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第二節(jié) 調(diào)和肝脾法 [概述] 肝主疏泄，脾主運化，脾生血而肝藏血，肝脾兩臟，關(guān)系密切。肝的疏泄功能正常，則脾胃升降適度，納化有權(quán)，氣血能生，化源有資，肝亦得氣血之滋養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的疏泄作用。若肝的疏泄功能失常，太過或不及，皆可影響脾胃的生理功能，而出現(xiàn)肝脾不調(diào)之證，當(dāng)脾虛失運，氣血生化不足，久之也導(dǎo)致肝血不充，肝體失養(yǎng)，肝脾不調(diào)，而形成病機上的惡性循環(huán)。此外，脾虛失運，水濕內(nèi)停，濕邪內(nèi)蘊，影響肝膽疏泄，膽汁不循常道，溢于肌腠，而形成黃疸，濕熱黃疽，肝氣失疏，又可影響脾胃氣機升降，也可出現(xiàn)肝脾不調(diào)之證。可見，肝脾兩臟，在生理上相互為用，在病理上互相影響，治療之法當(dāng)以肝脾同治，調(diào)和肝脾。故本法常選用疏肝調(diào)脾或清利濕熱的藥物，如柴胡，郁金、薄荷、白芍、木香，當(dāng)歸，茯苓、茵陳、田基黃、虎杖、山梔子、甘草等組成方劑。以治肝脾不和所致諸證。凡脅肋脹痛，精神抑郁，脘痞不舒，胸悶嘔吐，胃脘疼痛，腸鳴腹瀉，女子不月，經(jīng)行腹痛，乳脹乳癖，濕熱黃疽，臌脹腹水等因肝脾不凋．肝脾同病者，皆可用本法來治療。 (常用方劑) 1．逍遙散(哎太平惠民和劑局方}) 本方由柴胡、炒當(dāng)歸、白術(shù)，白芍，白茯苓各30克，炙甘草15克。為粗末，每服9~15克，與生姜、薄荷少許煎服，近時多作湯劑服．功能疏肝解郁，健脾養(yǎng)血，主治肝郁血虛證。 本方由四逆散衍化而來，為肝郁血虛證而設(shè)。故方以柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸，白芍補血和營，養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術(shù)、甘草健脾補中，助當(dāng)歸，白芍調(diào)氣和血，少許薄荷味辛入肝，助柴胡疏肝解郁，生姜調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，成為疏肝解郁，和營養(yǎng)血的常用方劑。 2．芍藥甘草湯(《傷寒論)) ． 本方由白芍30克，甘草9克組成。功能平肝，解痙，止痛。主治肝脾不和，腹中拘急而痛，或筋脈失養(yǎng)，手足拘攣等證。 腹中拘攣疼痛，實由肝陰不足或肝脾不和所致。故方以白芍、甘草同配，平肝緩急，解痙止痛，且白芍與甘草，酸甘化陰，養(yǎng)肝血，益脾陰，對胃痛，腹痛喜按，因于攣急作痛者投之頗為合拍。 此外，當(dāng)歸芍藥散，四逆散，越鞠丸，以及柴芍六君子湯，逍遙六君子湯、痛泄耍方等，皆體現(xiàn)了肝脾同治，調(diào)和肝脾的配伍形成，臨證可根據(jù)不同病證，加減選用． [主治病證) 1．脾虛肝郁(消化性潰瘍) 脾虛肝郁消化性潰瘍，在臨床上表現(xiàn)較為復(fù)雜，既有脾虛，又有肝郁的癥狀。本型在消化性潰瘍病中比較多見，筆者觀察，脾虛肝郁多見于潰瘍病活動期。臨床以胃脘脹痛，走竄不定，連及兩脅，口苦而干，脈弦細為主要表現(xiàn)。筆者常用自擬健脾疏肝胃痛湯(黨參，茯苓，柴胡，白芍、元胡、兒茶，甘草)為主，泛酸加瓦楞子，腹脹加厚樸花，痛甚倍白芍，血瘀加丹參、赤芍，納差加生谷芽，腹脹加炒谷芽，脅痛加佛手，橘葉。肝郁化熱， 加黃芩、炒山梔，蒲公英，治療脾虛肝郁型消化性潰瘍，每獲良 好。 2。黃疸． 黃疽的辨證，一般以熱重于濕，濕重于熱，濕熱并重進行辨 證論治，但也不可忽視肝郁脾虛。臨床觀察，本病在發(fā)展變化的 過程中，肝郁脾虛者并不少見．此即黃坤載云；“其病起于握土， 而成于風(fēng)木．”其證身目色黃，黃不光亮，胸脘痞悶，困倦乏力， 納呆食少，便稀不爽，小便短黃，舌苔白膩，或黃白相兼，脈孺 緩或弦滑。治宜調(diào)和肝脾，利濕退黃。逍遙散去當(dāng)歸，加茵陳， 虎杖、田基黃、秦艽，郁金。 、 3．經(jīng)行腹痛 經(jīng)行腹痛，乃指婦女在行經(jīng)前后或月經(jīng)期間，小腹及腰部疼 痛，甚則劇痛難忍，隨月經(jīng)周期發(fā)作．臨床一般以氣滯血瘀，寒 濕凝滯，氣血虛弱，肝腎虧損四型辨證論治，而脾虛肝郁者很少 提及。就臨床而言，此型痛經(jīng)并不少見。其證經(jīng)來提前，精神不 舒，胸悶脅脹，食納不香，、腰酸帶下?；蛲聻a交作，經(jīng)行腹痛， 以脹為主．舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。治宜舒肝解郁，調(diào)和肝脾． 逍遙散加減。有熱者加丹皮、炒梔子，兼腎虛腰痛者加菟絲子， 川續(xù)斷，有瘀血者，加澤蘭，桃仁． 4．經(jīng)行吐瀉 《靈樞。經(jīng)脈篇》云：“是肝所生病者，胸滿嘔逆，殆泄。”肝為 剛臟，性喜條達而主疏泄，體陰用陽。若情志不舒，失其條達之 性，不盡疏泄之能，則肝氣郁滯，犯及脾土，脾胃受傷，納化失 常，升降失司，則經(jīng)來時吐瀉并作。此亦《金匱>“見肝之病，知 肝傳脾”之謂。治宜調(diào)和肝脾，健脾止瀉，逍遙散合參苓白術(shù)散 加減。 ． ‘ 5．經(jīng)行乳脹 本病的發(fā)生，責(zé)在肝，關(guān)乎脾。蓋乳頭屬厥陰肝經(jīng)，乳房屑 陽明胃經(jīng)，脾與胃互為表理，脾胃虛弱，、肝郁氣滯，橫逆犯脾， 循經(jīng)上干于乳部，經(jīng)前乳脹作矣。治宜調(diào)和肝脾，行氣導(dǎo)滯，藥如柴胡、香附、郁金、合歡皮、炒枳殼、黨參。炒白術(shù)，當(dāng)歸、香櫞，路路通，橘核，橘葉，陳皮，茯苓，甘草等。 6．舌體囊腫 肝脈絡(luò)舌體，脾脈絡(luò)舌旁，脾虛則生痰，肝郁則氣滯，痰郁凝于舌體，其病發(fā)生，此亦。怪病多痰”之謂。治療宜用健脾調(diào)肝，軟堅散結(jié)法?？捎枚悳游?。藥如半夏、茯苓、陳皮，川貝、浙貝、甘草、柴胡、桔梗、生牡蠣、丹參等。筆者曾用上述方法，治療一例舌左側(cè)前緣二分之一處舌體囊腫，連服30余劑，舌上腫塊消失。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。 [臨證心得) 脾虛易致肝乘，肝病最易傳脾．人乃有機整體，五臟之間相互聯(lián)系。既病之后，若失于調(diào)理，病邪可影響脾胃。誠如《金匱要略》指出；“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！辈娬{(diào)肝虛在“補用酸，助用焦苦”的同時，當(dāng)“益用甘味之藥調(diào)之?！鄙w甘能益脾，調(diào)和中氣，脾胃俱旺，不僅可以預(yù)防病邪傳變，防止肝來侮之，而且化源漸充，肝虛得養(yǎng)，有勘于肝病恢復(fù)，一舉兩得。 臨床觀察，脾虛肝乘，肝病傳脾所致的肝脾不和，常反映出腹痛一證。從部位而言，當(dāng)屬于脾之病變，但從病機而論，乃肝病影響于脾。所以，臨床常以疏肝理氣的柴胡、郁金，川棟子，清肝的黃芩，黃連，梔子，平肝的白芍，健脾和中的茯苓，半夏，白術(shù)、甘草之類組成方劑而治之。 肝脾不和之腹痛，當(dāng)分虛實而論。脾虛所致者，以腹部拘攣性作痛為特點。這是因為，脾虛不能養(yǎng)肝，肝乘虛而犯脾，以致腹部拘攣作痛。治療此證時，當(dāng)一面補脾益氣，以防肝氣來犯，另一方面又要養(yǎng)肝平木，使肝木不橫強，用這種方法來治療肝脾不和腹痛，確有可靠療效。如芍藥甘草湯，柴芍六君子湯，當(dāng)歸芍藥散，逍遙散等都體現(xiàn)了肝脾同調(diào)的配伍形式。筆者體會，在使用調(diào)和肝脾法的藥物配伍上，要注意到肝脾兩臟的具體情況，突出重點。以脾虛為主者，則重點在補脾，兼以治肝，如柴芍六君子湯，若以肝氣橫逆為主，則重點在柔肝，兼治其脾，如四逆散，如肝脾并重，又以肝脾同調(diào)，逍遙散是也。臨床常用的越鞠丸，治療肝脾氣郁，胸脅痞滿，飲食減少或月經(jīng)不調(diào)，脘腹疼痛者，也是調(diào)和肝脾，肝脾同治的例子。 此外，在遣方用藥時，還耍照顧到肝脾兩臟的生理特性，因肝主疏泄，以氣為用，脾主升清，乃氣機之樞扭，肝郁氣滯，氣機不暢，又可導(dǎo)致氣郁、濕郁，血滯等兼病。因此，若兼氣郁者，疏肝理氣之品當(dāng)佐之，兼濕郁者，燥濕，芳化、淡滲，兼血瘀者，配入活血化瘀之品，則療效更好。 至于肝病實證，以致橫逆犯脾引起的腹痛，多兼氣郁、和肝脾郁熱，又當(dāng)以疏肝、清肝為重，加入和胃清腸藥物，如近代應(yīng)用的“清胰湯”(柴胡，胡黃連，白芍，木香，延胡索，生大黃、芒硝)中的芒硝、大黃治療急性胰腺炎，上腹部劇痛而持久者，便是體現(xiàn)了這種配伍方式。 總之，肝脾不和的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，有寒有熱。有虛有實，臨證當(dāng)根據(jù)肝脾兩臟的具體情況來配伍組方，才能達到調(diào)和肝脾之目的。