韓X，女，51歲，2014年10月30首診。
失眠15年
15年前起出現(xiàn)失眠，3-4h/d，7年前起出現(xiàn)耳鳴，現(xiàn)伴有頭暈，頭痛，脫發(fā)，口干，心悸，心煩躁擾入夜尤甚，大便調(diào)。月經(jīng)尚規(guī)律，行經(jīng)腹痛，月經(jīng)量多，色暗，有血塊。G1P1，其一女體健。脈沉細(xì)短，苔薄質(zhì)暗。自訴貧血20余年。
辯證屬于沖任虛寒，瘀血阻滯，治以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀，處方以溫經(jīng)湯合四烏賊骨一藘?nèi)阃琛?/p>
吳茱萸4g肉桂6g炮姜10g半夏30g
丹皮15g麥冬15g黨參15g炙甘草10g
阿膠10g當(dāng)歸15g白芍15g薏苡仁60g
川芎15g茜草15g海螵蛸30g7劑，水煎服
2014年11月6日二診，夜寐漸安，頭痛止，脈細(xì)弦滑，苔薄質(zhì)暗，原方加減鞏固，調(diào)服一個月余。
2015年4月，遇該患者女兒，詢問患者停至今余諸癥安，失眠明顯改善，基本每日可睡6-7小時。
【按】該患者為中年女性，以頑固性失眠為主訴，但是綜合該患者癥狀，尤其抓住行經(jīng)腹痛，量多，色暗，有血塊，辨證屬于沖任失調(diào)，胞宮虛寒，瘀血阻滯。沖任虛寒，不能濡養(yǎng)清竅，可見頭暈，頭痛，脫發(fā)，瘀血阻滯，新血不生，營陰內(nèi)傷，陰虛生內(nèi)熱，熱擾心神，故見心悸，心煩躁擾入夜尤甚，失眠；津液不能上乘，故口干。脈沉細(xì)短，苔薄質(zhì)暗，亦為沖任虛寒，瘀血阻滯的見證。
溫經(jīng)湯出自《金匱要略·婦人雜病病脈證并治第二十二》“問日：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”。從原文中所敘述可得，
婦人五十歲左右，沖任虛衰，天癸將竭，此時病下利數(shù)十日不止，推究病因，因于曾經(jīng)流產(chǎn)，瘀血停留少腹所致?！按瞬賻隆?，“帶下”指廣義的婦科疾病。因瘀血停留于少腹，故有腹?jié)M里急；營陰耗傷，陰虛生內(nèi)熱，故見傍晚發(fā)熱，手心熱。瘀血不去，新血不生，津液不能上濡，故見口干?？傊瑴亟?jīng)湯證既有瘀，又有虛；既有虛寒，又有虛熱，屬于虛實(shí)兼夾、寒熱錯雜的證候，其主要病機(jī)還是虛寒血瘀。
方中以吳茱萸為君，王好古認(rèn)為：“吳茱萸辛、苦、熱，氣葉俱厚，陽中陰也。半浮半沉，入足太陰經(jīng)血分，少陰、厥陰經(jīng)氣分。”“沖脈為病，逆氣里急，宜此主之?！眳擒镙切翢釡刂?，疏肝燥脾，暖沖脈，祛里急，善治下腹疼痛。臣以歸、芍養(yǎng)血調(diào)血；川芎為血中氣藥，升陽開郁，行血活瘀；人參補(bǔ)脾肺之氣，以助生化氣血；桂枝溫經(jīng)通脈，配白芍能調(diào)和營衛(wèi)緩急定痛，配吳茱萸溫經(jīng)散寒。又以丹皮瀉血中伏火，通脈祛瘀；麥冬清心除煩，潤肺化痰；阿膠養(yǎng)肝滋腎，止血祛瘀；半夏和胃健脾降沖逆之氣，止嘔煩，甘草補(bǔ)脾胃，和諸藥，共為佐藥。以生姜辛溫行陽，宣行經(jīng)絡(luò)為使藥。全方以溫為主，重點(diǎn)在于“血得溫則行”，妙用溫養(yǎng)之藥而不攻瘀，通過溫通以使瘀血去，新血生，血脈通利。溫養(yǎng)中又有補(bǔ)氣健中、滋陰養(yǎng)血、清虛熱，使寒熱并用，諸癥自除。
后世醫(yī)家宗此，以溫經(jīng)湯為治療婦科調(diào)經(jīng)之祖方，代有發(fā)揮。如《備急千金翼方》云此方“治崩中下血，出血一斛，服之即斷。或月經(jīng)來過多，及過期不來，服之亦佳方。”《太平惠民和劑局方》載本方“治沖任虛損，月候不調(diào)，或來多為斷，或過期不來，或崩中去血，過多不止，又治曾經(jīng)損娠，瘀血停留，少腹急痛，發(fā)熱下利，手掌煩熱，唇干口燥，及治少腹有寒，久不受胎?！爆F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，本方可促進(jìn)黃體生成素分泌，降低催乳素分泌量；可改善實(shí)驗性虛寒型血瘀大鼠血液流變學(xué)指標(biāo)；能增強(qiáng)耐力，延長小鼠冷水游泳時間；可促進(jìn)造血；鎮(zhèn)痛等。目前臨床中，多用于血分虛寒而經(jīng)血不調(diào)的諸癥?；蛐薪?jīng)多不斷，或過期不來，或崩中漏下過多不止。又可治曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血停留，少腹急痛，發(fā)熱下利，手掌煩熱，唇干口燥。及少腹有寒，久不受胎者。
而此案中，該年五十余女性，服此方加減一月余，15年失眠明顯改善，可見該方對于改善此類沖任虛寒，瘀血阻滯，虛熱內(nèi)擾的睡眠有明顯療效。失眠一證，自《內(nèi)經(jīng)》起就多有論述，其總的病機(jī)，不外陰陽失調(diào)，陽不入陰，心神被擾。該患者，一方面頭暈，頭痛，脫發(fā)，貧血20余年，沖任虛損，不能上濡清竅，心神失養(yǎng)，陽不入于陰則失眠。如《景岳全書·不寐》中所說：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心”。另一方面，心煩躁擾，入夜尤甚，（類似暮即發(fā)熱），其沖任虛損，陰虛內(nèi)熱擾神亦可致失眠。第三方面，經(jīng)行腹痛，量多有血塊，則血瘀可見，瘀血內(nèi)阻，阻礙營衛(wèi)運(yùn)行，陽不入陰，可致失眠。《醫(yī)林改錯》中云：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀?！惫示C合此三方面病機(jī)，為該患者辨證準(zhǔn)確，藥證相符，應(yīng)用溫經(jīng)湯治療此頑固性失眠有捷效的原因。
四烏賊骨一藘?nèi)阃枰娪凇端貑枴じ怪姓摗罚骸暗墼唬河胁⌒孛{支滿者，妨于食，病至則先聞腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，時時前后血，病名為何？何以得之？岐伯曰：病名血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭傷肝，故月事衰少不來也。帝曰：治之奈何？復(fù)以何術(shù)？岐伯曰：以四烏鲗骨，一藘?nèi)?，二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸為后飯，飲以鮑魚汁，利腸中及傷肝也?！痹摲接弥闻友?，經(jīng)水不利。烏鲗骨，即烏賊骨，又名海螵蛸，氣味咸溫下行，主女子赤白漏下及血枯經(jīng)閉。藘?nèi)悖窜绮?，氣味甘寒，能止血治崩，又能和血通?jīng)。麻雀卵，氣味甘溫，能補(bǔ)益精血，主男子陽萎不舉及女子帶下，便溺不利。鮑魚，氣味辛溫，能通血脈益陰氣，煮汁服之能同諸藥通女子血閉。故本方具有補(bǔ)養(yǎng)精氣血，強(qiáng)壯肺肝腎，活血通經(jīng)的作用。后世將其拓展，如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》為“婦女血崩”所設(shè)固沖湯（方由白術(shù)，黃芪，海螵蛸，茜草根，煅龍骨，煅牡蠣，山萸肉，白芍，棕櫚炭，五倍子組成），即由此方化裁。該方可用治如月經(jīng)過多，月經(jīng)先期，經(jīng)間期出血，崩漏及閉經(jīng)等婦科諸疾。
史老評語：失眠原因很多，中醫(yī)理論病理認(rèn)識之源《靈樞·營衛(wèi)生會第十八》：“衛(wèi)氣行于陽二十五度，行于陰二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止……夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰?！薄鹅`樞·邪竅第七十一》亦有表述：“治之奈何？……補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)……”所謂“法天地，順自然”是其不二法門。溫經(jīng)湯看似婦科調(diào)經(jīng)方，但其結(jié)構(gòu)兼顧虛實(shí)、氣血、陰陽、升降，尤其對絕經(jīng)期女性失眠，每有佳效，臨床可再觀察，積累。
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