疏肝祛瘀和胃使邪卻
（一）有關(guān)無黃疸型慢性肝炎的論治
找中醫(yī)看病的肝炎患者中，更多的是無黃疸型肝炎，其中也有急性肝炎，但多數(shù)則為慢性患者，其病程長，病情多變，治療起來頗費心神。《靈樞?五邪》篇有“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內(nèi)，行善掣節(jié)，時腳腫。取之行間，以引脅下，補三里以溫胃中，取血脈以散惡血，取耳間青脈以去其掣”的記載，頗似對無黃疸型肝炎的證治論述。胡老治肝炎，即宗其義，確有良驗。胡老譯釋這段論述認為，前段是述其證，后段是論其治。肝炎患者多有肝脾腫大則脅中痛，肝區(qū)在右，本應(yīng)右脅痛，劇則涉及于脾，故兩脅中痛。寒中，即胃中寒，因肝病傳脾，胃不和而寒停于中。惡血，即瘀血。惡血在內(nèi)者，肝藏血而主疏泄，肝病氣郁，血液凝滯，因致惡血在內(nèi)。行善掣節(jié)者，謂下肢酸軟，行動則覺關(guān)節(jié)牽掣不利，由氣滯血瘀所致。時腳腫者，由于胃虛有寒，不能制水。取之行間，以引脅下者，謂刺行間穴，用瀉法以疏肝。補三里以溫胃中者，謂剌足三里穴，用補法以溫胃中寒。取血脈以散惡血者，謂以針剌放血以散瘀血。取耳間青脈以去其掣者，謂放耳間靜脈血以治行則掣節(jié)。此原是論述有關(guān)針灸的治療大法，但其理也很近于內(nèi)科的證治。
基于以上的論述，結(jié)合臨床觀察，慢性無黃疸型肝炎病的形成，多為氣郁而瘀，治療既宜疏肝又須祛瘀。胃為生之本，肝病每使胃不和，治宜和之，和者當重視其胃氣，不可使胃氣有傷。胃氣衰者，病必不除，胃氣敗則死。因此，疏肝、祛瘀、和胃三者，為治慢性肝炎的原則大法。不過胡老特別強調(diào)：具體證治，還須細辨方證，他一再指出：方證者，方藥的適應(yīng)證，此本出自仲景書，為用經(jīng)方的準則。論中有桂枝湯證、柴胡湯證，柴胡湯證中又有小柴胡湯方證、大柴胡湯方證、柴胡桂枝干姜湯方證等，這些柴胡湯方證均有疏肝作用，然各有一定的適應(yīng)證，如使用正確則得效益彰，如果用得其反，不但無益，反而有害。治療肝炎，必須依據(jù)癥狀辨方證，然后選用適應(yīng)的方藥，才能治好肝炎。
(二）常見方證
無黃疸型肝炎的方證常見以下幾個：
1、柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證：胸滿脅痛，渴而不嘔，身倦乏力，下肢酸軟，或肩背痛，或腰痛，或頭暈，大便偏干，舌苔白，脈弦細。
柴胡八錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣三錢，桂枝三錢，干姜二錢，白芍六錢，當歸三錢，川芎二錢，丹參一兩，茯苓四錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉六錢，炙甘萆三錢，茵陳蒿八錢。
加減法：
⑴、若上證見肝區(qū)痛劇者，加王不留行三錢、蔥須三錢，旨在活血疏肝止痛；
⑵、口舌干燥而煩渴不已者，加生石膏一兩半；
⑶、肝功巳正常，而證猶不了了者，上方去丹參、茵陳蒿，適證加減他藥，繼服至癥狀消除為止。
2、小柴胡湯合當歸芍藥散、茯苓飲方證：胸脅苦滿，心下逆滿，痞硬，惡心，噫氣，甚則吞酸，胃脘疼，不能食，大便時溏，舌苔白膩，脈弦細。
柴胡八錢，黨參三錢，黃芩三錢，半夏四錢，枳實三錢，陳皮一兩，生姜三錢，白芍六錢，當歸三錢，川芎三錢，茯苓四錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉六錢，丹參一兩，茵陳蒿八錢，大棗四枚，炙甘草二錢。
加減法：
⑴、肝區(qū)痛甚者，加王不留行三錢、苦桔梗二錢，旨在活血理氣止痛；
⑵、口渴明顯者，加白茅根五錢。
3、小柴胡丹參茵陳甘草湯方證：食欲不佳，或無明顯不適，但肝功不正常，小兒肝炎多見本方證。
柴胡八錢，黨參三錢，黃芩三錢，半夏四錢，丹參一兩，茵陳蒿八錢，生姜三錢，大棗四枚，炙甘草三錢。
加減法：
⑴、腹脹明顯或有噯氣者，加陳皮一兩，理氣和胃降逆；
⑵、大便干而不爽者，加白術(shù)五錢，健中和胃。
4、四逆散合當歸芍藥散方證：胸脅及心下滿，時有眩悸，肝區(qū)隱隱痛，不嘔不渴，腹脹或痛，小便不利而大便溏頻，舌苔薄白，脈弦。
柴胡四錢，白芍六錢，當歸三錢，枳實四錢，川芎三錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉六錢，炙甘草三錢，茯苓四錢。
加減法：
⑴、肝區(qū)痛者，加王不留行三錢、三棱二錢、莪術(shù)二錢，理氣活血止痛；
⑵、肝功不正常者，加丹參一兩、茵陳蒿八錢；
⑶、肝脾腫大者，加鱉甲三錢、龜板三錢；
⑷、面部色素沉著，或下肢皮膚色素沉著、黑斑、瘀斑明顯者，合用大黃蟄蟲丸。
5、大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證：胸脅苦滿，心下急，微煩欲嘔，肝區(qū)痛劇，GPT偏高，舌苔黃，大便干燥。
肝炎本多虛證，尤以血虛水盛多見，但在漫長病變過程中，或因氣滯血瘀而實，或因外邪相加而實，故時有呈現(xiàn)大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證者，當適證應(yīng)用。
柴胡八錢，半夏四錢，黃芩三錢，枳實三錢，白芍三錢，桂枝三錢，桃仁三錢，丹皮三錢，茯苓三錢，大棗四枚，生姜三錢，茵陳蒿八錢，大黃二錢。
加減法:
⑴、若遇有里實燥結(jié)甚者，可加芒硝三錢沖服；
⑵、而大便偏溏者，可去大黃；
⑶、肝功不正常者，可加丹參一兩、茵陳蒿八錢。
讀后感悟：胡老對肝病的方證分類既切合臨床實際，又簡捷實用。
(三）驗案
例3、伊某，女，26歲，病案號4216。
初診日期：1979年5月18日。自1976年4月起肝功一直不正常，經(jīng)中西藥治療不見好轉(zhuǎn)，后在本院門診以清熱利濕、活血解毒法治療半年多亦未見效果。査肝功：TTT8，單位，TFT(++），GPT766單位〈正常值100)，HBsAg1：32。主要癥狀：下肢酸軟，右脅疼痛，惡心，噯氣，納差，夜間腸鳴，月經(jīng)前期，舌苔薄微黃，脈弦細。證屬肝郁血虛，水飲停滯，治以疏肝理氣，養(yǎng)血利水，與柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加減。
柴胡六錢，黃芩三錢，生牡蠣三錢，天花粉四錢，桂枝三錢，干姜二錢，白芍三錢，川芎三錢，王不留行三錢，丹參一兩，茵陳蒿八錢，茯苓五錢，蒼術(shù)三錢，炙甘草三錢。
結(jié)果：上藥服三劑，因出現(xiàn)尿頻、尿痛、尿急，改服豬苓湯加生苡仁三劑，癥除。又因惡心腹脹，大便溏等，改服小柴胡湯合茯苓飲六劑，惡心腹脹消失，大便轉(zhuǎn)常，再投與初診時原方加減，服用二月。12月17日査肝功正常。
讀后感悟：右脅痛伴下肢軟是柴胡桂枝干姜湯證；脅痛伴噯氣、納差、月經(jīng)異常是當歸芍藥散證。以后的豬苓湯、小柴胡合外臺茯苓飲皆是隨證施治。
例4、索某，男，25歲。病案號43609。
初診日期：1978年5月8日。自1977年4月診斷為肝炎，GPT—直波動在300—600單位，曾經(jīng)住院服西藥治療一年無效。本月査肝功：GPT600單位以上，膽紅質(zhì)定量1,6毫克%，TTT10單位，TFT(+），HBsAg1:32。主要癥狀：乏力，肝區(qū)痛，常咽痛，小便黃，舌苔薄白，脈弦數(shù)。胡老診脈后指出：此證雖病久且見乏力，乍看為虛，但細看脈證，實為肝郁偏實熱之證，故擬以疏肝祛瘀、淸熱利濕之法，與大柴胡湯合桂枝茯苓丸茵陳蒿湯：
柴胡六錢，黃芩三錢，白芍三錢，大棗四枚，半夏四錢，桂枝三錢，大黃二錢，生姜三錢，枳殼三錢，桃仁三錢，丹皮三錢，茯苓四錢，炙甘草二錢，茵陳蒿八錢。結(jié)果：上藥加減服用三個月，咽痛已，肝區(qū)痛偶現(xiàn)。査肝功：GPT143單位，TTT(-)TFT(-），膽紅質(zhì)定量0.9毫克%，HBsAg1:32。但大便轉(zhuǎn)溏，乏力腹脹明顯，說明邪實去，而本虛明顯，證為血虛水盛為主，故與柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加減，藥用：柴胡六錢，桂枝三錢，黃芩三錢，天花粉四錢，生牡蠣四錢，干姜二錢，炙甘草二錢，白芍三錢，川芎三錢，當歸三錢，蒼術(shù)三錢，澤瀉三錢，丹參一兩，茵陳蒿八錢，茯苓四錢。又服一個月，癥狀消失，肝功正常，HBsAg（-)。
讀后感悟：乏力一癥，在活動性肝病中常見，乏力伴見尿黃、便秘的多為實證、熱證；乏力伴見畏寒、便溏等癥狀者，多為虛證、寒證。本例肝炎乏力而兼見肝區(qū)痛，咽痛、小便黃、脈弦數(shù)，故胡老辯為肝郁偏實熱而用大柴胡湯合桂枝茯苓丸，意在清肝熱，理肝郁，散血滯。
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