三、柴胡桂枝干姜合當(dāng)歸芍藥散類方證
柴胡桂枝干姜湯方
柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），炙甘草二兩。
折現(xiàn)代量：柴胡125，桂枝45，干姜30，瓜蔞根60，黃芩45，牡蠣30，炙甘草30。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)后汗出便愈。
方解：本方是小柴胡湯去半夏加栝樓根的變劑。黃芩苦寒，伍干姜之辛溫以理微結(jié)。栝樓根之潤得牡蠣之收，更能止渴。桂枝甘草治氣沖并兼和外。人參補(bǔ)中、大棗雍滿均非微結(jié)所宜，故去之。故此治柴胡去半夏加栝樓湯證，氣上沖有陽微結(jié)或外不和者。
小柴胡湯治半表半里陽證即少陽病，而本方治半表半里陰證即厥陰病，其主要變化在干姜。
原文解讀：《傷寒論》147條、傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
解讀：傷寒五六日，雖已發(fā)汗，病不解則常轉(zhuǎn)入少陽柴胡證。醫(yī)不祥查，又誤用下法，使邪熱內(nèi)陷，雖胸脅滿未去，但已陽微結(jié)，即指津液傷而大便硬。津液不下，故小便不利。津液虛少，熱更傷津致燥，故渴而不嘔。氣沖于上，故但頭汗出。往來寒熱，心煩，為柴胡證未解，宜柴胡桂枝干姜湯主之。
注：陽微結(jié)——胡希恕先生說：“即陽氣（津液）內(nèi)竭的大便硬結(jié)癥。祥見陽明病篇，互參自明”。
方證要點：本方證是半表半里虛寒厥陰證，以四肢厥冷、口干或苦，大便干，小便不利等為主證。
從以上兩條可看出，本方與小柴胡湯都用于半表半里病，但小柴胡湯治療陽熱證，而本方則用寒多微有熱或但寒不熱證，也就是半表半里陰證。
馮老依八綱釋六經(jīng)，認(rèn)為本方證當(dāng)有便干，即“陽微結(jié)”，《胡希恕講傷寒雜病論》指出：“大便微結(jié)者，可用本方，大便正常服本方可致微溏”。
陰證不得有熱，但半表半里不同于少陰和太陰邪有直接出路，無熱證出現(xiàn)。而厥陰病邪無直接出路，故很容易寒郁化熱，故常見上熱下寒，而但寒不熱者很少見，這就是本方治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱的主要原因。張秋水治瘧慣用本方隨證加減，無不應(yīng)手取效。不過臨床不只用于瘧疾，一些慢性病常出現(xiàn)本方證，如四肢發(fā)涼，厥冷而同時有口苦咽干者。久久不愈的無名低熱，一般的慢性病，用本方或其加味和合方療效頗佳。
讀后體悟：本方屬半表半里陰證厥陰病方。臨床有以下特點：1、既有四肢發(fā)涼，身倦乏力，下肢酸軟之虛寒表現(xiàn)；2、亦有頭汗或上身愛出汗，口苦咽干，久治不愈之低熱，口渴等少陽郁熱癥狀；3、并見胸脅滿微結(jié)之少陽樞機(jī)不利證、小便不利之三焦失暢水飲內(nèi)停的癥狀。
當(dāng)歸芍藥散：
當(dāng)歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤，川芎半斤。
上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。
方解：芍藥緩急止痛，歸芎調(diào)經(jīng)血并兼補(bǔ)虛，苓術(shù)澤瀉利小便而逐水氣，故治血虛血瘀及水濕停滯的腹中急痛證，其人或冒眩，或心下悸，或小便不利而有血虛水盛的表現(xiàn)者。
原文解讀：《金匱要略.婦人妊娠病》第5條、婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之。
解讀：婦人懷孕而腹中急痛，當(dāng)亦屬血虛水盛的胞阻，以本方治之。
《金匱要略.婦人雜病》第17條、婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。
解讀：婦人腹中諸疾痛，多屬虛寒痰飲瘀血所致，宜本方主之。
方證要點：本方證是里虛寒太陰證，以腹痛拘急，頭暈心悸，小便不利為主證。
以上兩條所述證治很不完備，本方主藥芍藥，伍以當(dāng)歸、川芎，其治瘀血性腹中急痛當(dāng)無問題。因本方有大量蒼術(shù)、澤瀉等利尿藥，應(yīng)有頭冒眩、心下悸和小便不利等痰飲證侯，不可不知。
讀后感悟：本方主治婦人妊娠期血虛水盛的腹中急痛及婦人腹中諸疾痛。其基本病機(jī)是血虛血瘀，水濕停滯。屬里虛寒太陰證。含有兩組癥狀：1、婦女妊娠期腹中急痛，或非妊娠婦女腹痛而拘急等血虛失養(yǎng)和血瘀失暢癥狀；2、有頭暈心悸，小便不利的水飲內(nèi)停表現(xiàn)。
臨床驗案錄：
1、柴胡桂枝干姜湯加龍骨合當(dāng)歸芍藥散方證
腰背痛案：
陶某，女，48歲，2011年4月2日診。
訴因胃脘脹滿不適，納差，經(jīng)服外臺茯苓飲合五苓散加味后，胃脹減，納增，打嗝少，口甜已。現(xiàn)后背脹有針扎感，腰涼腰痛，右手小拇指涼，腰以下涼，腰痛，早上咽干痛，口常干苦，手腳一直涼，喝水覺咽喉堵，右脅下硬滿，尿頻，起夜多次，大便不規(guī)律，質(zhì)黏量少，舌淡苔白，脈沉弦細(xì)數(shù)無力。
辯六經(jīng)屬厥陰太陰合病，辯方證為柴桂干姜加龍骨合當(dāng)歸芍藥散方證。
柴胡12，黃芩10，天花粉12，龍骨15，生牡蠣15，桂枝10，炮姜10，當(dāng)歸10，白芍10，川芎6，蒼術(shù)15，澤瀉12，茯苓12，炙甘草6。7劑，水煎服，龍牡同煎，日1劑。結(jié)果：后背針扎感已。
按：腰涼腰痛、手腳涼、舌淡苔白，早上咽干痛、口常干苦、脈沉弦細(xì)數(shù)無力，為寒熱錯雜證，屬半表半里厥陰證；腰以下涼、酸痛、尿頻，大便不規(guī)律、質(zhì)黏量少，為太陰里寒證；舌淡苔白、脈沉弦細(xì)數(shù)無力，腰以下涼、酸痛，喝水覺咽喉堵、右側(cè)軀干不適，尿頻、夜尿頻為血虛水盛證。厥陰太陰合病兼血虛水盛，用本方炮姜易干姜以溫中祛飲。
關(guān)于腰背痛：馮老說，腰背痛不專屬表證，可見于表證、半表半里證、里證及合病。有表證者麻桂劑可用，如寒濕在里腎著湯多用；而腰背胸在人體中段，屬半表半里反較多，如屬厥陰病，每見胸腹腰痛，多屬上熱下寒、血虛水盛，常用柴桂干姜合當(dāng)歸芍藥散，清上溫下，養(yǎng)血利水。
讀后感悟：“腰背胸在人體中段，屬半表半里反較多，如屬厥陰病，每見胸腹腰痛，用柴桂干姜合當(dāng)歸芍藥散清上溫下，養(yǎng)血利水”馮老將腰背痛列為半表半里證，好經(jīng)驗！
2、柴桂干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加龍骨赤小豆當(dāng)歸湯方證
甲亢案：
張某，女，27歲，2011年2月24日診。
訴06年吃減肥藥后出現(xiàn)腹瀉乏力。09年做過一次人流手術(shù)，之后出現(xiàn)甲亢，心悸、突眼，眼皮出現(xiàn)黑色素沉著，手術(shù)前月經(jīng)周期為28—29天，術(shù)后變?yōu)?6天。現(xiàn)仍乏力，輕度眼腫及色素沉著，月經(jīng)周期準(zhǔn)，量少，無痛經(jīng)，身上干癢，下肢明顯，右耳背及臉上有痤瘡，口干喜飲，手足涼，易出汗，心悸，眠差，心情緊張時眼珠腫脹突出，納可，二便可，今日經(jīng)期第二日，舌淡苔白根膩，六脈沉細(xì)微弱。
辯六經(jīng)為厥陰太陰合病，辯方證為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加龍骨赤小豆當(dāng)歸湯證。
柴胡12，黃芩10，天花粉12，生龍牡各15，桂枝10，干姜6，當(dāng)歸10，白芍10，川芎6，蒼術(shù)10，澤瀉10，茯苓12，炙甘草6，赤小豆15。7劑，水煎服。
按：本案屬寒熱錯雜、虛實夾雜證?？诟上诧嫞缀钩?，心悸、眠差、耳面部痤瘡，腹瀉乏力、手腳涼、舌淡苔白根膩、六脈沉細(xì)微弱，屬厥陰太陰合病，同時又見血虛水盛，郁而化熱證；乏力、眼腫、眼部色素沉著，舌淡苔白根膩、六脈沉細(xì)微弱。此為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加龍骨赤小豆當(dāng)歸湯證。柴胡桂枝干姜湯加龍骨清上溫下，鎮(zhèn)靜安神，當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血活血利濕，赤小豆當(dāng)歸散利濕活血、排膿解毒，以消痤瘡。
3月3日二診：諸癥均好轉(zhuǎn)，舌、脈同前。
上方加菊花10。7劑。
結(jié)果：身癢已，痤瘡、心悸已。諸癥均減。
按：因眼腫、突眼，眼周黑印，故加菊花。
讀后感悟：本案既有半表半里，寒熱錯雜的虛寒厥陰柴胡桂姜湯證；又有血虛血瘀、水濕停滯的當(dāng)歸芍藥散證，因耳面部痤瘡加赤小豆當(dāng)歸散；因心悸、眠差加龍骨鎮(zhèn)靜安神。
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