三 仁 湯 (《溫病條辨》卷1) [組成] 杏仁五錢(12g) 飛滑石六錢(18g) 白通草二錢(6g) 白蔻仁二錢 (6g) 竹葉二錢(6g) 厚Sb--錢(6g) 生薏苡仁六錢(18g) 半夏五錢(10g) [用法]甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服(現(xiàn)代用法：水煎服，日3 次)。 [功用]宣暢氣機(jī)，清利濕熱。 [主治]濕溫初起及暑溫夾濕證。頭痛如裹，惡寒，身重疼痛，肢體倦怠，午后身熱，口干不渴，或渴不欲飲，痞悶脹滿，或脹或痛，納差泛惡，便溏不爽，小便短赤，面色淡黃，舌苔白膩，脈弦細(xì)而濡等。 [病機(jī)分析] 本方證屬濕溫初起，濕重?zé)彷p,衛(wèi)氣同病之候。肺主氣屬衛(wèi)，衛(wèi)陽為濕邪阻遏，故現(xiàn)惡寒。濕郁衛(wèi)表，清陽被阻，故頭痛如裹，即葉桂所謂“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清”(《外感溫?zé)嵴摗?。熱處濕中，為濕所遏，故雖發(fā)熱而身熱不揚(yáng)。濕熱交蒸，濕為陰邪，其性粘滯，濕遏熱伏，阻滯三焦，留戀氣分，其發(fā)熱以午后為甚。濕性重著，客于肌表，故身重肢倦。濕濁中阻，津不上承，故口干而不欲飲。濕遏氣機(jī)，中州運(yùn)化失常，故痞悶腹脹，納差泛惡，便溏不爽。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故小便短赤。舌苔白膩，脈弦細(xì)而濡，均為濕熱之象。 [配伍意義] 本方為濕溫初起，濕重?zé)彷p之證而設(shè)。吳瑭曾云：“濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已?！薄拔┮匀蕼p開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化”(《溫病條辨》卷 1)。濕邪傷人，常波及三焦而致上焦肺氣不宣，中焦脾氣不運(yùn)，下焦腎與膀胱氣化失常，病癥繁多，若僅施以苦辛溫燥之劑，每易助熱化燥，如純用苦寒清熱之品，易致脾傷濕留，、惟宜芳香苦辛，輕宣淡滲，宣暢氣機(jī)，分解濕熱。本方以三仁為君藥，其中杏仁苦溫宣暢上焦肺氣，使氣化則濕亦化，此即開上。黃元御云：“肺主藏氣，降于胸膈而行于經(jīng)絡(luò)，氣逆則胸膈閉阻而生喘咳，臟病而不能降，因此痞塞，經(jīng)病而不能行，于是腫痛。杏仁疏利開通，破壅降逆，善于開痹而止喘，消腫而潤燥，調(diào)理氣分之郁，無以易此”(《長沙藥解》卷3)。白蔻仁辛溫，芳香化濕，行氣寬中，宣暢脾胃，轉(zhuǎn)樞中焦，振復(fù)運(yùn)化水濕之機(jī)，此即暢中。薏苡仁甘淡寒，利濕清熱而健脾，疏導(dǎo)下焦，使?jié)駸釓男”愣?，此即滲下。陳嘉謨?cè)疲骸稗曹尤?，去濕要藥也?《本草蒙筌》卷1)。三仁分入三焦，宣發(fā)肺氣以開水源，燥濕化濁以復(fù)脾運(yùn)，淡滲利濕以疏水道，使氣機(jī)宣暢，濕祛熱清。濕熱交阻，下焦水道不利，宜清宜利，而且治濕不利小便，非其治也，故配伍滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，利濕清熱，疏導(dǎo)下焦，使?jié)裼谐雎?，其中滑石兼能解暑，竹葉輕靈透發(fā)，既可利濕，又能清透濕邪所化之熱，使熱透于外，濕滲于下，三藥共為臣藥。半夏燥濕和胃，止嘔除痞，對(duì)嘔惡尤為適宜。厚樸行氣化濕，對(duì)濕困中焦，脘悶納呆，惡心嘔吐均宜。二藥又可使寒涼之品清熱而不礙濕，共為佐藥。原方用甘瀾水煎，乃取其甘淡質(zhì)輕靈動(dòng)，有利于滲濕。徐大椿云：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法”(錄自《臨證指南醫(yī)案》卷5)。本方藥性子和，無溫燥辛散太過之弊，有宣上暢中滲下，上下分消之功，寓啟上閘，開支河，導(dǎo)水下行之理，可使氣暢濕行，暑解熱清，脾運(yùn)復(fù)健，三焦通暢，諸證自除，誠為濕溫濕重?zé)彷p之證的良方。 本方選用輕靈宣暢利竅之品，集芳香化濕、淡滲利濕、苦溫燥濕于一體，更兼以宣展氣機(jī)，使上焦津氣暢行無阻，中焦水濕運(yùn)化自如，下焦?jié)裥白杂谐雎?，體現(xiàn)了以除濕為主，清熱為輔的立方宗旨。 本方因以杏仁、白蔻仁、薏苡仁三仁作方中君藥，故方名“三仁湯”。 [臨床運(yùn)用] 1．證治要點(diǎn) 本方主治濕溫初起，或暑溫挾濕，濕重于熱之證。臨床以胸悶，午后身熱，體倦身重，脘腹不適，舌苔白膩，脈濡為證治要點(diǎn)。 2．加減法 濕溫初起，衛(wèi)分癥未罷，有惡寒現(xiàn)象者，可加藿香、香薷、佩蘭以解表化濕。若濕重于熱，癥見嘔惡，脘痞較重，舌苔垢膩，可加蒼術(shù)、石菖蒲、草果以芳 化燥濕。若熱重于濕，癥見身熱口渴，滿悶，心煩嘔惡，或汗出不解，、繼而復(fù)熱，邪熱尚不深重者，可加連翹、黃芩、黃連以清熱祛濕。若熱盛濕阻，癥見高熱，汗多，身重，面赤，口渴，心煩，可去半夏、厚樸，加生石膏、知母、蒼術(shù)以瀉火兼除濕。若熱盛傷津，癥見口渴，唇焦，苔黃而干，舌邊尖紅，可去厚樸、半夏，加天花粉、麥冬以生津止渴。 3．本方現(xiàn)代常用治淺表性胃炎，胃竇炎，急、慢性結(jié)腸炎，黃疸型肝炎，腸傷寒，腎盂腎炎，布氏桿菌病，關(guān)節(jié)炎等見有濕熱證候者。 ?！?[使用注意] 濕溫初起，邪氣留戀氣分，病勢(shì)雖緩而纏綿難愈，稍有失治，?？勺兩鷫牟』蜻w延時(shí)日，故吳瑭提出三點(diǎn)禁忌：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。”唯以辛苦芳香，輕宣淡滲之法，宣暢氣機(jī)，利濕清熱，方屬愜當(dāng)。這里所說禁汗，主要是指濕溫病初起不可誤作傷寒而投辛溫發(fā)汗解表，否則可致心神受傷，并不排除宣化表濕之法以解在表之濕邪，故既有不可汗之告誡，．復(fù)有得汗始解之治法。誠如喻昌所說：“凡治濕病，禁發(fā)其汗，而陽郁者不微汗之，轉(zhuǎn)致傷人，醫(yī)之過也。濕家不可發(fā)汗，以身本多汗，易致亡陽，故濕溫之證，誤發(fā)其汗，名曰重暍，此為醫(yī)之所殺，古律垂戒深矣。其久冒風(fēng)涼，恣食生冷，乃至以水灌汗，遏抑其陽者，不微汗之，病無從解?！秲?nèi)經(jīng)》謂：當(dāng)暑汗不出者，秋風(fēng)成瘧，亦其一也，不當(dāng)汗者反發(fā)其汗，當(dāng)微汗者全不取汗，因噎廢食，此之謂矣”(《醫(yī)門法律》卷4)。所說禁下，主要是不可誤作腑實(shí)而早予攻下，否則可致脾氣下陷，濕熱內(nèi)漬而生變。若濕熱化溫，與燥屎結(jié)于腸道時(shí)，亦當(dāng)用下法，但濕熱內(nèi)結(jié)的下法宜輕宜緩，誠如葉桂所說：“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕”(《外感溫?zé)嵴摗?。所說禁潤，主要是指不可誤認(rèn)為陰虛而濫用滋陰，否則可致濕濁中阻而膠結(jié)難解，若后期化燥陰傷者，亦可用滋陰之法。本方是宣、化、利并舉之劑，常有邪盡遂傷氣陰之虞，故中病即止，不宜久服，若濕已化燥者，亦不宜使用。 [源流發(fā)展] 三仁湯之名，首見于吳瑭《溫病條辨》卷1，原書云：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！比蕼m為吳氏治療濕溫病在上焦的主方，但從該方的組方思路及藥物選擇來看，則可溯源而至葉桂醫(yī)案。有報(bào)道云：“在《指南》(按：指《臨證指南醫(yī)案》)與《未刻本葉氏醫(yī)案》中，運(yùn)用三仁湯竟達(dá)60余案。其中與《條辨》 (按：即《溫病條辨》)三仁湯8味藥物相同7味的有2案，相同6味的有6案(其余均為相同4—5味)……。這8案，都是吳鞠通制訂三仁湯的主要依據(jù)(1j，，。葉氏治濕，對(duì)濕阻上焦者，多用芳香淡滲之品開肺氣，通膀胱；對(duì)濕滯中焦者，常以苦溫燥濕之品以運(yùn)化之。如《臨證指南醫(yī)案》卷5。濕．馮案載：“舌白，頭脹，身痛，肢疼，胸悶，不食，溺阻，當(dāng)開氣分除濕，飛滑石、杏仁、白蔻仁、大竹葉、炒半夏、白通草?！蓖頋耖T又載：“某，汗多身痛，自利，小溲全無，胸腹白疹，此風(fēng)濕傷于氣分，醫(yī)用血分涼藥，希冀熱緩，殊不知濕郁在脈為痛，濕家本有汗不解。苡仁、竹葉、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草?！睂⒍胶隙橐唬ボ蜍?，即三仁湯的七味藥缺厚樸。而厚樸又為葉氏治濕的常用藥。綜觀《臨證指南醫(yī)案》濕門中52案內(nèi)，應(yīng)用厚樸者竟高達(dá)18案。從《溫病條辨》所闡述的適應(yīng)證來看，也正是葉氏醫(yī)案中所述之證。而吳瑭《溫病條辨》 三仁湯的原文和自注中一大段文字，亦可由《臨證指南醫(yī)案》卷5邵新甫的按語中覓得原始依據(jù)：“天之暑熱一動(dòng)，地之濕濁自騰，人在蒸淫熱迫之中，若正氣設(shè)或有隙，則邪從口鼻吸人，氣分先阻，上焦清肅不行，輸化之機(jī)，失于常度，水谷之精微，亦蘊(yùn)結(jié)而為濕也……人身一小天地，內(nèi)外相應(yīng)，故暑病必挾濕者，即此義耳?！乇皻獗?，濕勝熱蒸，當(dāng)此時(shí)候，更須防患于先……蓋暑濕之傷，驟者在當(dāng)時(shí)為患，緩者于秋后為伏．氣之疾。其候也，脈色必滯，口舌必膩，或有微寒，或單發(fā)熱，熱時(shí)脘痞氣窒，渴悶煩冤，每至午后則甚，人暮更劇，熱至天明，得汗則諸恙稍緩，日日如是……然是病比之傷寒，其勢(shì)覺緩，比之瘧疾，寒熱又不分明，其變幻與傷寒無二，其愈期反覺纏綿，若表之，汗不易徹，攻之，便易溏瀉，過清則肢冷，嘔惡，過燥則唇齒燥烈。每遇秋末，最多是癥……不比風(fēng)寒之邪，一汗而解，溫?zé)嶂畾猓稕黾窗?。夫暑與濕，為熏蒸粘膩之邪也，最難驟愈，若治不中竅，暑熱從陽上熏，而傷陰化燥，濕邪從陰下沉，而傷陽變濁，以致神昏耳聾，舌干齦血，脘痞嘔惡，洞泄肢冷，棘手之候叢生，竟至潰敗莫救矣?！笨梢哉f，吳瑭是汲取了葉桂的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自己的體會(huì)而創(chuàng)立了三仁湯。由于葉桂臨證往往信手遣藥而不名方，使人不易效法。三仁湯的問世，對(duì)繼承葉氏的經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)溫病治療學(xué)的發(fā)展，具有積極的意義。 三仁湯所揭示的芳香宣透、行氣化濕之法，已成為后世治療濕溫初起濕重?zé)彷p證的基本治法。參照此方化裁出新者不乏其例。如方出《醫(yī)原》卷下，名見《濕溫時(shí)疫治療法》的藿樸夏苓湯，就是在三仁湯的基礎(chǔ)上，去滑石、竹葉，加藿香、豬苓、茯苓、澤瀉而成，原治“濕氣內(nèi)蘊(yùn)，氤氳濁膩”等證，現(xiàn)多用治濕溫初起邪遏衛(wèi)氣之證，成為化濕解表的代表方?！陡凶C輯要》卷4和解之劑中亦有一首藿樸夏苓湯，與本方相比，組成上少通草，多豆豉一味，解表之功尤勝一籌。慶云閣《醫(yī)學(xué)摘粹》尚有一首三仁湯，該方以輕清宣散之桑葉易吳氏方中溫燥之厚樸，主治濕溫頭痛惡寒，身重疼痛，舌白或渴，午后身熱，脈浮虛者。 三仁湯的劑型，除傳統(tǒng)湯劑外，尚有成藥三仁合劑方便使用(《重慶市中藥成方制劑標(biāo)準(zhǔn)》1965年版)：每ml含生藥1g，每瓶裝100ml，口服，每次20—30ml，每日3 次。 [疑難闡釋] 1。關(guān)于“惡寒” 《溫病條辨》三仁湯自注說：“頭痛惡寒，身重疼痛，有似傷寒，脈弦濡，而非傷寒矣?！睆拇硕挝淖址治?，前面說有“頭痛惡寒，身重疼痛”的表證，后又說“非傷寒”，這里所說的“頭痛惡寒”是濕熱病邪遏郁肌表的衛(wèi)分證。表證具有惡寒、頭身疼痛等臨床表現(xiàn)，感邪之初，傷寒和濕溫病均可出現(xiàn)，吳瑭自注所言“頭痛惡寒，身重疼痛”，當(dāng)是濕溫病表證的具體表現(xiàn)，這種表現(xiàn)與傷寒表證是不同的：①太陽傷寒多在冬季發(fā)病，為風(fēng)寒之邪外襲所致。本方證候發(fā)病多在長夏濕盛之際，乃感受濕溫病邪所致。②太陽傷寒頭痛較重，惡寒發(fā)熱亦較劇，還多見周身骨節(jié)疼痛。本方證候頭痛較微，以頭脹為主，其發(fā)熱以“身熱不揚(yáng)”為特點(diǎn)，其身痛亦較太陽傷寒輕，而以周身困重為主。③太陽傷寒病來勢(shì)較急，去之亦速。本方證候病勢(shì)緩，去之亦緩，病程較長。即吳瑭所云“病難速已”。④太陽傷寒或無汗或出汗較多，汗出而熱解，熱退而邪去，脈浮或脈浮緊。本方證候是若有汗出則量少而粘，脈象浮而細(xì)軟或濡。這些表現(xiàn)與傷寒之發(fā)熱惡寒自是不同，不可混淆。從三仁湯的使用情況分析，有無邪在衛(wèi)分均 可使用，不必強(qiáng)求“惡寒”一癥。 2．關(guān)于氣化與濕化 氣化是指三焦之氣的流行宣化。三仁湯的組方宗旨在于宣暢氣機(jī)，使氣化則濕亦化。氣化功能主要關(guān)乎肺、脾、膀胱(腎)，肺的宣降功能自如，脾的運(yùn)化功能健全，膀胱氣化功能正常，則濕邪自無容身之所。濕邪阻滯，勢(shì)必影響有關(guān)臟腑的氣化功能。本方之所以能治濕熱病濕邪偏重，是因?yàn)槠浣M方立意注重調(diào)整氣化功能，宣化于上，運(yùn)化于中，滲利于下，達(dá)到除三焦之濕的目的。不僅可用于濕溫濕勝熱微之證，亦可用于內(nèi)傷雜病氣機(jī)不暢，濕熱阻滯者。 3．關(guān)于濕熱與陰虛 濕溫濕遏熱伏，午后身熱，狀若陰虛，但并非陰虛。陰虛證常見舌紅少苔，或兩顴發(fā)赤，五心煩熱，口干喜飲。此證反見“舌白不渴”，“面色淡黃”，自然不是陰虛。濕溫病纏綿，病難速已，惟宜芳香苦辛，輕宣淡滲，使?jié)駸岱窒Ｈ粢詾殛幪摱米剃幹?，濕為粘滯陰邪，二陰相合，以柔?jì)柔，遂成痼結(jié)不解之勢(shì)，務(wù)予注意。 … 4．關(guān)于祛濕與清熱 濕熱病，濕熱膠結(jié)，濕郁熱蒸，彌漫于三焦，熱處濕中，極難速愈。由于熱以濕為依附，濕不去則熱難清，故祛除濕邪，使?jié)駸岱蛛x，乃是治療濕熱病的關(guān)鍵。對(duì)濕戀氣分，郁遏不達(dá)者，不可以苦辛溫燥之劑化濕，以防其熱益熾。對(duì)于濕熱并重之證，雖可投苦寒之品以清其熱，然又不可過用苦寒直折其熱，以防傷及脾陽，以致濕不得解。故本方選用滑石、通草、薏苡仁、竹葉既清熱又能祛濕之品，而厚樸、半夏燥濕，又以清熱藥抑其性，終達(dá)熱清濕祛終之目的。 5．關(guān)于治上焦與治中焦 三仁湯由宣暢氣機(jī)、化濕、燥濕、利濕藥組成。濕熱病證，有偏于上焦、中焦、下焦的不同病理機(jī)轉(zhuǎn)，吳瑭在三仁湯后自注：“濕溫較諸溫，病勢(shì)雖緩而實(shí)重，上焦最少，病勢(shì)不甚顯張，中焦病最多，以濕為陰邪故也，當(dāng)于中焦求之”(《溫病條辨》卷1)。三仁湯列于上焦篇，那么三仁湯到底是偏治何部位濕熱病證呢?從吳瑭本意來看，本方既列于上焦篇，當(dāng)屬治療上焦?jié)駸嶂畡o疑。上焦?jié)駸嶙C候發(fā)生于濕溫初起階段，由濕熱邪氣自口鼻而人，侵襲于肺，肺氣宣降失司，以致衛(wèi)外功能失常，水液代謝障礙引起。臨床以惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，頭身重痛，脈濡等為主要特征。因濕邪為患，易傷脾胃，故又兼見胸悶脘痞、納呆不饑等癥。吳氏所述三仁湯主治證候與此基本一致。 ． 濕溫治法，病在上焦者，以宣肺化濕為主；病在中焦者，以疏運(yùn)化濕為主；病在下焦者，以滲利祛濕為主。由于濕熱之邪易于彌漫三焦，故以上治法常兼施并用?！^三仁湯之配伍，雖宣上、暢中、滲下三焦同治，以兼顧濕邪彌漫之特點(diǎn)，但重點(diǎn)卻在宣開上焦肺氣一一吳氏組方首先用杏仁五錢。因肺為華蓋，其位最高，主一身之氣，外合皮毛，肺氣宣通，則氣行濕化，內(nèi)外之濕自可分消。吳氏對(duì)三仁湯的作用闡述得很清楚： “三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”(《溫病條辨》卷1)。據(jù)此可知，三仁湯立方宗旨重在宣暢肺氣，而不在調(diào)治中焦。 但是亦有認(rèn)為三仁湯偏治中焦病變者，如秦伯未云：“三仁湯為濕溫證的通用方，它的配合，用杏仁辛宣肺氣以開其上，蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通以降其中，苡仁、通草、滑石淡滲濕熱以利其下，雖然三焦兼顧，其實(shí)偏重中焦”(《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》)。濕熱病以脾胃為病變中心，上焦證候最少，且病勢(shì)不顯，即使是疾病初起階段，亦可有中焦癥狀。三仁湯本為輕宣淡滲之劑，方中既有蔻仁、半夏、厚樸之化濕暢中，又有苡仁之健脾利濕，而杏仁的配伍，又取氣化濕亦化之義，故濕溫邪留氣分，病在脾胃，濕邪偏勝者投之，亦甚合拍。因此，無論是病在上焦，還是病在中焦，只要是濕重?zé)彷p之證，均為本方的適用對(duì)象。 6。關(guān)于甘瀾水 甘瀾水在《金匱玉函經(jīng)》作“甘爛水”，又名勞水，即把水放在盆內(nèi)，用瓢將水揚(yáng)起來，倒下去，如此多次，待水面上有無數(shù)水珠滾來滾去即成?！秱摗?5條茯苓桂枝甘草大棗湯后云：“作甘瀾水法，取水二升，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。”而甘瀾水的應(yīng)用最早見于《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯。三仁湯何以對(duì)用水如此講究呢?從甘瀾水功能來看，《本草品匯精要》引《名醫(yī)別錄》云：“甘爛水，主霍亂及人膀胱，治奔豚藥用殊勝?！眲⑽奶┎⒄f：“仲景治奔豚之藥用甘爛水煎，以杓揚(yáng)之而緩其奉然之性，故曰甘也。水上有珠數(shù)千顆相逐，其光燦然，故151 爛也。蓋腎屬水，恐水從類而助邪，故揚(yáng)之使其無力不能助矣”(《本草品匯精要》卷 6)。甘瀾水還能“使水氣下行，不再上逆”(中醫(yī)研究院《金匱要略語譯》)。同時(shí)將水反復(fù)揚(yáng)之，也“可去其水寒之性”(李培生主編《傷寒論講義》)。從所治病證看，本方主治濕熱為患病證，用方目的是使?jié)駸岱窒?。利用甘瀾水的下走之?shì)，可促使?jié)裥巴庑?，加?qiáng)其他利濕藥物的作用。 7．關(guān)于禁汗 濕溫初起，頭痛頭重，惡寒，倦怠，身體困重，乃因濕傷肌表，衛(wèi)陽被遏所致。從其癥狀表現(xiàn)來看，既與太陽病的表實(shí)證相似，亦有類于溫?zé)岵〉男l(wèi)分證。但在治療上由于濕為陰邪，其性粘膩，非若寒邪之用辛溫一汗可解，溫邪之用辛涼一表可退。若誤發(fā)其汗，則濕熱蒸騰于上，蒙蔽清竅，出現(xiàn)神昏、耳聾、目瞑等變證。然而由于濕熱現(xiàn)在肌表，舍解表之法，又不能除在表之邪，葉桂提出“在衛(wèi)汗之可也” (《葉香巖外感溫?zé)崞??！堆ι诐駸岵∑吩疲骸皾駸嶙C，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味，頭不痛者，去羌活。”從其選藥來看，均是解表發(fā)汗之品。看來，濕溫初起，邪在肌表，汗法在所必需，但當(dāng)以微汗為是。吳瑭提出禁汗，只不過是禁用辛溫大發(fā)其汗。在具體用藥時(shí)，結(jié)合濕熱合邪特性，宜選用輕清透達(dá)、芳香宣化之品，如藿香、佩蘭、香薷、蘆根、竹葉、大豆黃卷、牛蒡子之類。 8．關(guān)于禁下 濕溫病侵犯脾胃，致中焦氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，出現(xiàn)脘腹痞滿，脹悶不舒，大便失常，切不可誤以為胃腸腑實(shí)而投苦寒攻下，否則致脾陽受損，脾氣下陷，遂致洞泄不止。但若濕熱化燥，胃腑結(jié)實(shí)，或者濕熱挾滯，交阻胃腸，此時(shí)又當(dāng)及時(shí)攻下。王士雄說：“惟濕未化燥。腑實(shí)未結(jié)者，不可下耳，下之則利不止。如已燥者，亟宜下奪，否則垢濁熏蒸，神明蔽塞，腐腸爍液，莫可挽回”(《溫?zé)峤?jīng)緯》薛生白濕熱病篇)。薛雪對(duì)濕熱化燥，邪結(jié)胃腑而成陽明腑實(shí)者用承氣湯急下存陰，而吳瑭對(duì)濕熱病證有腑實(shí)證者亦用通下法。《吳鞠通醫(yī)案》卷1濕溫篇中載王某一案：非溫?zé)岫藵駵?，先用生姜瀉心湯、玉女煎合犀角地黃湯。因面赤，舌黃大渴，脈沉，肢厥，十日不大便，轉(zhuǎn)矢氣，譫語，下癥也，先用小承氣湯，又用調(diào)胃承氣湯、增液承氣攻下，后用復(fù)脈法治之而愈?？梢姖駵夭⒉灰桓沤?。 9．關(guān)于禁潤 濕溫病邪在衛(wèi)氣，常出現(xiàn)午后身熱，狀若陰虛，這是由于濕為陰邪，自旺于陰分所致。由于濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)郁滯，不能敷布津液上承，尚可見有口渴。此種口渴是渴不多飲。若誤以為午后熱甚為陰虛征象，口渴為津液耗傷，而投柔潤之 品，兩陰相合，必將造成病邪膠結(jié)難解之勢(shì)。所以吳瑭告誡后人對(duì)于濕溫病當(dāng)禁潤。但禁潤也不是絕對(duì)的。假若濕熱化燥，耗血?jiǎng)友?，陰液劫傷時(shí)，滋陰法又當(dāng)應(yīng)用，如《薛生白濕熱病篇》35條：“濕熱證，口揭，苔黃起刺，脈弦緩，囊縮舌硬，譫語，昏不知人，兩手搐搦，津枯邪滯，宜鮮生地、蘆根、生首烏、鮮稻根等味?！憋@然，濕溫禁潤并非一成不變的清規(guī)戒律。若濕邪停滯者，固不可妄投柔潤，以免助邪。在具體應(yīng)用時(shí)，對(duì)柔潤之品，不宜用滋膩性太強(qiáng)者，一般可選用麥冬、玉竹、石斛、沙參、蘆根等。 [方論選錄] 1．華岫云：“濕為熏濁有質(zhì)之邪，若從外而受者，皆由地中之氣升騰，從內(nèi)而生者，皆由脾陽之不運(yùn)，雖云霧露雨濕，上先受之，地中潮濕，下先受之。然霧露雨濕，亦必由地氣上升而致。若地氣不升，則天氣不降，皆成燥癥也，何濕之有?其傷人也，．或從上，或從下，或遍體皆受，此論外感之濕邪，著于肌軀者也。此雖未必即人于臟腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。更當(dāng)察其兼癥，若兼風(fēng)者，微微散之，兼寒者佐以溫藥，兼熱者佐以清藥，此言外受之濕也。然水流濕，火就燥，有同氣相感之理，如其人飲食不節(jié)，脾家有濕，脾主肌肉四肢，則外感肌軀之濕，亦漸次人于臟腑矣。亦有外不受濕，而但濕從內(nèi)生者，必其人膏粱酒醴過度，或嗜飲茶湯太多，或食生冷瓜果及甜膩之物，治法總宜辨其體質(zhì)陰陽，斯可以知寒熱虛實(shí)之治，若其人色蒼赤而瘦，肌肉堅(jiān)結(jié)者，其體屬陽，此外感濕邪，必易于化熱，若內(nèi)生濕邪，多因膏粱酒醴，必患濕熱、濕火之癥。若其人色白而肥，肌肉柔軟者，其體屬陰，若外感濕邪，不易化熱，若內(nèi)生之濕，多因茶湯生冷太過，必患寒濕之癥。人身若一小天地。今觀先生(葉桂)治法，若濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢(shì)下行之理也?！?(錄自《臨證指南醫(yī)案》卷5) ’ 2．吳瑭：“頭痛惡寒，身重疼痛，有似傷寒，脈弦濡，則非傷寒矣。舌白不渴，面色淡黃，則非傷暑之物偏于火者矣。胸悶不饑，濕閉清陽道路也。午后身熱，狀若陰虛者，濕為陰邪，陰邪自旺于陰分，故與陰虛同一午后身熱也。濕為陰邪，自長夏而來，其來有漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已。世醫(yī)不知其為濕溫，見其頭痛惡寒身重疼痛也，以為傷寒而汗之，汗傷心陽，濕隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆，內(nèi)蒙心竅則神昏，上蒙清竅則耳聾目瞑不言。見其中滿不饑，以為停滯而大下之，誤下傷陰，而重抑脾陽之升，脾氣轉(zhuǎn)陷，濕邪乘勢(shì)內(nèi)漬，故洞泄。見其午后身熱，以為陰虛而用柔藥潤之，濕為膠滯陰邪，再加柔潤陰藥，二陰相合，同氣相求，遂有錮結(jié)而不可解之勢(shì)。惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。濕氣彌漫，本無形質(zhì)，以重濁滋味之藥治之，愈治愈壞。伏暑濕溫，吾鄉(xiāng)俗名秋呆子，悉以陶氏《六書》法治之，不知從何處學(xué)來，醫(yī)者呆，反名病呆，不亦誣乎!再按：濕溫較諸溫，病勢(shì)雖緩而實(shí)重，上焦最少，病勢(shì)不甚顯張，中焦病最多，詳見中焦篇，．以濕為陰邪故也，當(dāng)于中焦求之。”(《溫病條辨》卷工) 3．南京中醫(yī)學(xué)院：“本方用杏仁苦溫，善開上焦，宣通肺氣。蔻仁芳香苦辛，能宣中焦，和暢脾胃。苡仁甘淡，益脾滲濕，疏導(dǎo)下焦；配以半夏、厚樸苦溫除濕；通草、滑石、竹葉清利濕熱；共成宣化暢中，清熱利濕之功。 濕溫初起，邪氣留戀氣分，形成濕遏熱伏之象，若僅與苦辛溫燥之劑以化濕，則熱 益熾，或單用苦寒直折其熱，則濕仍留，惟宜芳香苦辛，輕宣淡滲，流暢氣機(jī)之品，使三焦宣暢，濕熱分清，尤其是濕甚于熱者，最為得當(dāng)。至于暑溫挾濕而用此者，亦屬同一機(jī)轉(zhuǎn)。”(《中醫(yī)方劑學(xué)講義》) 4．成都中醫(yī)學(xué)院：“這是用治濕溫邪留氣分，濕勝熱微的方劑。其證頭痛惡寒，身重疼痛，與傷寒表證近似，但傷寒表證，其脈當(dāng)浮，此證脈弦細(xì)而濡，則非傷寒脈象。再者，此證與傷寒表證雖然都有惡寒見證，但惡寒的程度亦略有不同。此證是陽為濕遏而惡寒，僅微有惡寒現(xiàn)象，不如傷寒傷于表的惡寒劇烈；濕留肌肉，則身重疼痛，阻礙清陽上升，反為濕濁蒙蔽，故頭昏重痛；脾為濕困，濕阻中焦，運(yùn)化失司，故胸悶不饑；午后氣溫較高，體內(nèi)熱邪得天時(shí)之助，則濕熱交蒸而午后身熱；至于苔白不渴，面色淡黃，又為濕勝熱微的確據(jù)。方中杏仁辛開苦降，開肺氣，啟上閘；蔻仁芳香化濕，與厚樸、半夏同用，燥濕化濁之力頗強(qiáng)；苡仁、滑石；通草皆甘淡滲濕之品，使?jié)裥皬南露?；用竹葉、滑石略事清熱。數(shù)藥合用，則辛開肺氣于上，甘淡滲濕于下，芳香燥濕于中。上述三組藥物，分而言之，各有用意；合而觀之，則辛開芳化，亦為除濕而設(shè)。然本方為治濕溫的常用方，濕重于熱者宜。”(《中醫(yī)治法與方劑》) 5。湖北中醫(yī)學(xué)院：“本方主治濕溫初起，濕重于熱者。蓋濕為陰邪，其性氤氳粘滯，濕熱留戀氣分，交蒸不解，形成濕遏熱伏之象。此時(shí)，若僅以苦辛溫燥之品以化濕，濕雖去而熱愈熾，若單用苦寒之劑以清熱，熱雖清而濕仍留，惟宜投以芳香苦辛，輕宣淡滲之品，使?jié)駸岱窒】捎?。本方以‘三仁，為主藥，其中杏仁苦溫，能輕開上焦而宣暢肺氣，肺主一身之氣，為水之上源，氣化則濕化；白蔻仁芳香苦辛，具行氣化濕之功，可宣暢中焦而和脾胃；薏苡仁甘淡，能滲利濕熱，以疏導(dǎo)下焦，使?jié)駸岵⌒皬男”愣?。半夏、厚樸能行氣化濕，消脹除滿，合白蔻仁以暢中和胃；竹葉、通草、滑石淡滲利濕，助薏苡仁清利濕熱。諸藥合用，宣上、暢中、導(dǎo)下之功俱備，用之可使清氣升，濁陰降，熱透于外，濕滲于下，彌漫三焦之濕熱得以分解，是濕溫初起之主要方劑。 又濕溫初起，忌用發(fā)汗、攻下、滋陰等法。誤用辛溫發(fā)汗，可致濕熱上蒙清竅；攻下過早，易損脾胃陽氣；誤用滋膩柔潤之品，更使?jié)駸釡换?。此即吳氏所謂濕溫初起治療上的三大禁忌。但必須注意，所謂“三禁”，乃就濕溫初起的辨證而言，要防止 “三誤”，就必須以“舌白不渴”、四字為特點(diǎn)，抓住這一關(guān)鍵，再四診合參，全面分析，方能正確使用三仁湯，而不致為疑似癥狀所迷惑而誤投方藥。”(《古今名方發(fā)微》) [評(píng)議] 華岫云結(jié)合其師葉桂的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為濕阻上焦者，宜開肺氣，通膀胱。吳瑭提出，肺主一身之氣，氣化則濕亦化。兩者皆以宣肺化濕為論治重點(diǎn)。關(guān)于方中君藥，諸家均認(rèn)為是杏仁、白蔻仁、薏苡仁，但三仁之中尤以杏仁為重要。至于本方所治病證，諸家皆認(rèn)為是濕溫初起濕重于熱之證。在辨證方面，湖北中醫(yī)學(xué)院認(rèn)為應(yīng)抓住“舌白不渴”這一關(guān)鍵，根據(jù)臨床體會(huì)，不論何病，只要舌苔厚膩，辨證屬濕熱為患者，均可投之。 [驗(yàn)案舉例] 1。濕溫 《吳鞠通醫(yī)案》卷1：初十El，某，六脈俱弦而細(xì)，左手沉取數(shù)而有力，面色淡黃，目白睛黃。自春分午后身熱，至今不愈。曾經(jīng)大瀉后，身軟不渴，現(xiàn)在雖不 泄瀉，‘大便久未成條，午前小便清，午后小便赤濁。與濕中之熱之苦辛寒法。飛滑石六錢，茵陳四錢，蒼術(shù)炭三錢，云苓皮五錢，杏仁三錢，晚蠶砂三錢，生苡仁五錢，黃芩二錢，白通草一錢五分，海金沙四錢，山連一錢。煮三碗，分三次服。十三日，于前方內(nèi)去蒼術(shù)炭，加石膏，增黃連、黃芩。 按語：本案乃濕熱之證。吳氏所用苦辛寒法，系三仁湯合黃芩滑石湯加減而成。后因濕減熱增，故于原方去性溫之蒼術(shù)加性寒之石膏、芩、連以清熱。對(duì)此濕熱病證， “徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，只宜“宜氣利小便”，使“氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清矣”(《溫病條辨》卷2)?？梢姡袣?、利小便乃治療濕熱病證的重要方法。 2。暑溫 《清代名醫(yī)醫(yī)案精華．吳鞠通醫(yī)案精華》：前日左關(guān)獨(dú)浮而弦，系少陽頭痛，因暑而發(fā)，用清膽絡(luò)法。茲左關(guān)已平其半，但緩甚，舌苔白厚而滑，胸中痞悶，暑中之熱已解，而濕尚存也。議先宣上焦氣分之濕。生薏仁、飛滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、廣郁金、旋覆花、廣皮、白通草、茯苓皮÷白蔻仁。 按語：此案因感受暑邪后致少陽頭痛，吳氏用清除膽熱法，熱邪雖退，濕邪尚存，形成典型的熱輕濕重證。治法雖曰宣上焦，但處方以三仁開上、暢中、導(dǎo)下，又用藿香梗助白蔻仁芳香化濕醒脾，陳皮行氣燥濕，旋覆花利氣下行，使氣行則濕化，半夏燥濕，郁金開郁，滑石、通草、茯苓皮利濕，全方集化濕、燥濕、滲濕于一體，乃針對(duì) “濕尚存”而設(shè)。就主次而言，似略偏重于滲下，而且由于杏仁之開上，發(fā)揮了啟上閘的作用，因而更有利于水濕之下行，猶如提壺揭蓋之法，可謂妙哉。 3．濕溫 《張聿青醫(yī)案》卷2：鮑左。時(shí)病之后，濕熱未清，熏蒸陽明，晡后微熱，有時(shí)凜寒，胸中欲咳稍舒，濕郁后榮衛(wèi)不宣，宜輕宣肺氣，氣化則濕亦清也。杏仁、蔻仁、赤白苓、竹茹、橘皮、鮮佛手、薏仁、通草、豬苓、白殘花。二診：宣化氣濕，暮熱頓退，而昨晚又覺微熱，咳嗽痰不爽，濕熱未清，兼感新風(fēng)，宜為疏化。前胡、杏仁、橘紅、赤豬苓、象貝、炒白薇、蔞皮、生薏仁、豆蔻花。三診：胸中漸舒，咳亦減，然暮熱時(shí)退時(shí)來，陽明濕蒸，再為清化。制半夏、蔻仁、豬苓、通草、冬瓜子、生薏仁、杏仁、赤白茯苓、滑石塊、白殘花。四診：濕蒸陽明，濕邪旺于陰分，至暮身熱，宣肺氣，淡滲濕，熏蒸既解，暮熱已退，’擬和中醒脾，谷氣既旺，津氣自復(fù)。制半夏一錢五分，茯苓三錢，通草八分，藿香二錢，生熟谷芽各三錢，生于術(shù)一錢五分，薏仁三錢，豬苓一錢五分，白殘花七分，橘白一錢。五診：培土和中，胃納稍起，前法再為擴(kuò)充。黨參二錢，法半夏一錢五分，黑豆衣三錢，炒于術(shù)二錢，茯苓三錢，橘白一錢，炒白薇一錢五分，女貞子三錢，生熟谷芽各二錢，佩蘭葉一錢五分?！?按語：此案因感受時(shí)病致濕熱未清，出現(xiàn)日晡后微熱，正所謂“午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫”(《溫病條辨》卷1)。治宜“輕宣肺氣，氣化則濕亦清也”。一診用三仁取三焦同治，但以宣上為主，又用橘皮、鮮佛手、白殘花行氣，赤白苓、通草、豬苓利濕，故二診時(shí)“暮熱頓退”。由于濕熱未清，加之新感風(fēng)邪，故加用前胡宣散，又將豆蔻仁改豆蔻花，更宜于宣上。三診、四診時(shí)因新感癥除，仍以三仁為主，與其他祛濕藥同施。五診時(shí)因濕邪已退，胃氣尚未全復(fù)，則以培土和中以圖根本。本案用藥輕靈，因證變通，重在舒展氣機(jī)，宣化濕濁，示人以治濕之法度規(guī)矩。 4．小兒風(fēng)水 《中醫(yī)雜志》 (1980，12：63)：某男，8歲。半月前發(fā)寒熱，咽痛咳 嗽，現(xiàn)上癥已除，但晨起面目浮腫，尿少，神疲乏力，納食不佳，面膚蒼白少華，目胞浮腫，雙足按之微陷，舌質(zhì)正紅，苔白而膩，脈沉緩。尿檢：尿蛋白+++，紅細(xì)胞++，顆粒管型+。以三仁湯加減：杏仁6g，白蔻仁3g，苡仁30g，通草6g，淡竹葉 6g，滑石粉15g，法半夏6g，厚樸6g，赤小豆30g，茯苓皮15g。3劑。尿量大增，浮腫已減，精神振作，病情好轉(zhuǎn)。加黃芪9g，服藥工3劑。藥后浮腫全消，舌脈正常。 按語：此案因邪留氣分，肺氣失宣，脾不制水，水濕泛濫肌膚而成水腫，投以三仁湯使上焦宣暢，中焦運(yùn)轉(zhuǎn)，下焦通利，水腫消退。 5。濕溫 《福建中醫(yī)藥》(1983，1：16)：某男，47歲。旬日前自感不適，惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，食欲不振，發(fā)熱逐日升高，午后更甚，面色蒼黃，肌膚灼熱，微汗，體溫上下午波動(dòng)在38．2—39℃之間，手足心熱，頭暈重如裹，胸脘痞悶，口中粘膩，胃納呆，喜熱飲，腹部不適，便溏溲赤，脈濡數(shù)，舌苔黃膩。狀類陰虛潮熱，乃濕阻熱伏之象。病雖遷延多日，邪仍留戀氣分。以三仁湯加減：苦杏仁、白蔻仁(后下)、半夏、厚樸、郁金、黃芩各6g，茯苓、淡竹葉各9g，薏苡仁12g，六一散(布包)15g。以此方加減，共服7劑后病愈。 按語：本案抓住濕阻熱伏之病機(jī)，三仁湯宣上、暢中、滲下，并加郁金、黃芩、茯苓等以增行氣清熱利濕之力，故能獲愈。 6．高熱 《新中醫(yī)》(1984，8：19)：某女，52歲。外感1周未解，現(xiàn)寒顫高熱，咳嗽更劇，腹痛腹瀉，伴尿頻，尿急，尿痛，體溫超過41℃，神志朦朧，時(shí)有譫語，高熱不退，汗出粘手，面赤油垢，頭重痛如裹，脘腹脹痛，泛惡嘔吐，瀉下水樣便，肛門灼熱，溲頻滴瀝，疼痛難解，口渴不欲飲，舌胖嫩邊尖紅，苔黃厚而膩，脈滑數(shù)，診斷為左下肺炎，急性胃腸炎，急性泌尿系感染。乃感受外邪，又飲食所傷，濕熱之邪阻遏氣分，彌漫三焦，以三仁湯化濕清熱。白蔻仁、法半夏、厚樸各6g，滑石18g，竹葉、木通、杏仁各lOg，銀花、苡仁、連翹各15g。3劑后，．熱退正常，再隨證加減。共服藥 1周后，以王氏清暑益氣湯5劑善后而愈。 按語：此案西醫(yī)診斷為肺炎、急性胃腸炎、泌尿系感染，聯(lián)系到中醫(yī)的濕熱彌漫三焦之證，采用宣暢三焦，上下分消，清熱利濕之法，三仁湯甚為合拍，故能獲愈。 7．滑精 《陜西中醫(yī)》 (1986，8：361)：某男，58歲。反復(fù)滑精30余年，無夢(mèng)而滑，發(fā)作前有時(shí)覺陰莖根部及小腹微痛，事后覺頭昏疲乏無力，現(xiàn)顏面潮紅，夜晚煩熱難眠，體胖，口干不欲飲，小便晨清午后黃灼熱，大便稍干，苔白膩，脈滑數(shù)。杏仁、白蔻仁、厚樸、藿香梗、法半夏、淡竹葉各10g，薏苡仁30g，茯苓、滑石各12g，通草5只。2劑后諸證好轉(zhuǎn)，再進(jìn)3劑，諸證消除。 按語：此案因下焦?jié)駸後j釀，擾亂精室氣機(jī)而滑精，雖屬下焦病變，但醫(yī)者抓住濕熱為患這一病機(jī)關(guān)鍵，用三仁湯三焦同治，竟?fàn)柅@效。 8。不寐 《江蘇中醫(yī)雜志》(1987，7：317)：某男。年近花甲，罹不寐疾滿月，通宵達(dá)旦8天，服安定類藥僅獲片刻寐睡之功，且晝有舟船之暈，平素嗜酒解愁，口苦口臭，渴不欲飲，脘腹痞脹，大便不爽，小便不暢，舌胖嫩紅，苔白灰膩，脈弦滑。擬宣通三焦，疏化痰濁。杏仁15g，白蔻仁lOg，薏苡仁30g，川樸、通草各6g，滑石18g，半夏、竹葉、生梔子、豆豉、郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志各lOg。5劑后好轉(zhuǎn)。又加澤瀉、白術(shù)．5劑痊愈． 按語：酒客蘊(yùn)濕，酒濕又致痰生，肝郁化火，濕熱痰火上擾神明，故采用通三焦，化痰濁，清濕熱之法，以收寐安之功。 9．黃疸 《北京中醫(yī)》 (1987，3：58)：某男，14歲。乏力，納差已10天，目黃、尿黃，時(shí)上腹痛，繼而全身皮膚發(fā)黃，晨起惡心，嘔吐，大便溏而不暢，舌邊尖紅，苔灰膩，脈弦滑。黃疸指數(shù)30U，谷丙轉(zhuǎn)氨酶280U。診為急性黃疸型肝炎，證屬濕熱蘊(yùn)于三焦，郁而發(fā)黃。治宜開暢氣機(jī)，清利濕熱。白蔻仁6g，薏苡仁12g，杏仁6g,厚樸9g，法半夏12g，大腹皮lOg，茵陳15g，虎杖15g，通草3g，滑石20g,淡竹葉6g。服藥18劑，肝功能正常，諸證消失。 按語：本案乃濕熱蘊(yùn)于肝膽，郁滯三焦，蘊(yùn)而發(fā)黃，投三仁湯宣化三焦，開暢氣機(jī)，清利濕熱，使氣機(jī)暢通，濕熱之邪祛除，肝膽疏泄正常，黃疸濕熱自退。 lO．耳聾 《陜西中醫(yī)》(1988，6：269)：某男，52歲。1月前因感寒濕而致頭痛，鼻塞，身重，耳聾，胸脘痞悶，食納乏味，咳嗽聲重，咯痰不爽，煩躁失眠，苔黃膩，脈滑數(shù)。素喜酒食。處方：杏仁lOg，薏苡仁30g，滑石15g(鮮荷葉包煎)，白蔻仁 (后下)、淡竹葉、通草、川厚樸、遠(yuǎn)志、郁金各6g，法半夏、膽南星、石菖蒲各lOg。 5劑后諸證好轉(zhuǎn)，再進(jìn)8劑，諸證消失。 按語：本案乃因素喜酒食厚昧，致濕飲停聚，痰濁內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，加之感受寒濕，內(nèi)外濕邪相引，濕熱痰濁上犯，蒙蔽清竅，而致耳聾，應(yīng)用宣通氣機(jī)，清化濕熱，滌痰開竅而獲良效。 11．盜汗 《江蘇中醫(yī)》(1991，7：22)：某女，53歲。夜寐出汗，寤則漸止，已1 周。汗出淋漓，浸濕衣被，每晨必?fù)Q衣褲，汗出淅淅惡寒，周身不舒，口干口苦，大便干結(jié)，2—3日一行，小便稍黃，舌苔白膩，根部微黃，脈滑數(shù)有力，形體豐腴。乃濕熱內(nèi)蒸，迫津外出。治以清熱利濕，宣化氣機(jī)。杏仁、薏苡仁、茯苓、滑石、法半夏、黃芩、連翹、瓜蔞皮仁、丹皮各lOg，白蔻仁(后下)3g，茵陳12g，川樸6g，牡蠣 (先煎)，糯稻根須各30g。服6劑，盜汗止。 按語：本案盜汗病證屬實(shí)，乃濕熱所致。濕熱熏蒸，人于陰分，陰液不得內(nèi)守，被迫外出而為盜汗。治療不宜滋陰斂汗，而應(yīng)清利濕熱，熱清則濕無所戀，濕化則熱無所附，故能取效。 12．泄瀉 《北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》(1991，3：54)：某男，56歲?；悸越Y(jié)腸炎10多年，此次因天熱食甜瓜發(fā)病，腹痛泄瀉，每日稀便6—7次，無里急后重。胃脘滿悶，惡心，尿黃少，灼熱不暢，脈弦滑數(shù)，苔白膩。檢查：糊狀便，沉渣中有少許白細(xì)胞，乃胃腸挾有濕滯，升降失司，清濁不分。治以芳香化濁，利濕止瀉。杏仁6g，白豆蔻 lOg，薏苡仁18g，葛根15g，黃連lOg，黃柏lOg，厚樸6g，清夏lOg，甘草6g。3劑后大便次數(shù)減少，脘悶納呆，再加焦三仙、蒼白術(shù)，調(diào)理10劑而康復(fù)。 按語：三仁湯除用治濕溫、暑濕證外，對(duì)某些雜病亦有卓效。本案素來脾土虛弱，加之外邪侵襲，飲食不節(jié)，致脾失運(yùn)化，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，濕熱阻塞氣機(jī)，以致泄瀉。三仁湯給體內(nèi)濕邪以出路，故獲效。 13．關(guān)格 《河北中醫(yī)》(1993，2：38)：某男，76歲。七日未解大便，腹部脹滿且痛，手不可近，坐臥不安，腸鳴轉(zhuǎn)氣，不欲進(jìn)食水，進(jìn)食即嘔吐，精神倦怠，口不渴，舌苔白厚而膩，脈弦滑。乃中焦氣滯濕阻，脾不運(yùn)，胃不降，腑氣不通，而致關(guān)格。杏 仁lOg，白蔻仁12g，薏苡仁15g，厚樸15g，半夏lOg，通草lOg，滑石15g，竹葉 lOg，藿香log，佩蘭lOg，竹茹log，大黃(后下)log，萊菔子20g，甘草6g。l劑頓服。大便下，痛止，去大黃，再進(jìn)2劑，諸證豁然。 按語：三仁湯為祛濕清熱，宣暢氣機(jī)之方，臨床應(yīng)用之時(shí)要著眼一個(gè)“濕”字，觀舌苔厚膩即可投予本方。此案雖非吳瑭所說濕溫證，但作者抓住舌苔異常，投1劑竟獲奇效。 ． [臨床報(bào)道] 一、內(nèi)科 (一)傳染病 1．黃疽型肝炎 以三仁湯加味治療急性黃疸型肝炎72例。病人黃疽指數(shù)12— 150U，谷丙轉(zhuǎn)氨酶57—200U以上，其中200U以上者51例。處方：杏仁、白蔻仁、厚樸、半夏、秦艽各6g，飛滑石、竹葉、丹參各lOg，通草3g，生薏苡仁、茵陳、虎杖各15g。重癥劑量加倍，兒童用量酌減。療程最短者17天，最長者49天，平均治療 24．2天。結(jié)果：痊愈64例(癥狀消失，肝功能正常)，顯效7例(癥狀消失，肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶或黃疸指數(shù)l項(xiàng)正常)，無效1例L2j。 2．傷寒、副傷寒 以本方加減治療本病27例，患者傷寒血清凝集試驗(yàn)均為陽性?；痉剑罕毙尤?一lOg，白蔻仁3—4g，薏苡仁15~20g，川厚樸3—6g，淡竹葉1O一 12g，滑石15~30g，山梔子10一12g，小兒量酌減。有衛(wèi)分表證者，加防風(fēng)6一lOg；濕重于熱，午后熱甚，脘痞便溏，苔白滑膩，脈濡滑者，選加藿香lOg，法半夏6g，通草6g；熱重于濕，持續(xù)發(fā)熱煩渴腹脹，舌邊紅，苔黃微膩，脈滑數(shù)者，選加生石膏 30g，知母lOg，黃連5g；濕熱并重，高熱汗出不解，口苦咽干，脘悶不饑，大便不爽，苔黃膩，脈滑數(shù)者，選加柴胡10一15g，黃芩10一12g，連翹12—15g；大便隱血者，側(cè)重清熱涼血止血，加地榆炭15—30g，側(cè)柏葉10—12g，銀花炭12—15g；后期熱傷氣陰，用竹葉石膏湯加減以益氣生津，清除余熱。服藥2—3天內(nèi)體溫下降者20例，5 天內(nèi)體溫正常者25例，消化道癥狀1周內(nèi)完全改善者2例，2周內(nèi)完全改善者9例，3 周內(nèi)完全改善者5例，4周內(nèi)完全改善者1例L3j。 (二)呼吸系統(tǒng)疾病 慢陸肺心病 用三仁湯加味治療本病32例，患者表現(xiàn)為心悸喘促，呼吸短促，動(dòng)則喘息加重，氣怯聲低，嗜睡，納呆，脘腹不適，頭暈身倦，痰多呈白色清稀，量多，舌質(zhì)紫黯或邊有瘀點(diǎn)，苔白厚滑膩，脈弦滑或沉數(shù)細(xì)弱。均為肺脾兩虛，濕濁中阻型。處方為：杏仁12g，白豆蔻8g，薏苡仁30g，厚樸9g，通草9g，半夏lOg，竹葉12g，滑石30g，藿香9g，蘆根30g，枳實(shí)lOg，黃芪24g。水煎服，12劑為1療程。結(jié)果：痊愈(心悸胸悶癥狀消失，咳嗽氣喘緩解，食欲睡眠正常，舌苔正常，脈滑有力，1年內(nèi)無復(fù)發(fā))21例，占65．6％；顯效(心悸、胸悶、咳嗽、氣喘基本緩解，頭暈身倦，脘腹不適癥狀明顯緩解，食欲增進(jìn)，但活動(dòng)后仍氣喘，舌脈正常，半年內(nèi)無復(fù)發(fā))7 例，占21．9％；好轉(zhuǎn)(心悸、氣喘、頭暈身倦、嗜睡納呆等癥狀改善，舌苔薄白或黃微膩，遇傷風(fēng)、情志因素，勞累或進(jìn)食不當(dāng)癥狀再現(xiàn))4例，占12．5％。 (三)消化系統(tǒng)疾病 胃腸炎 以三仁湯加味治療急性胃腸炎300例。藥物：杏仁lOg，白蔻仁lOg，薏 苡仁30g，滑石15g，竹葉lOg，厚樸15g，通草15g，制半夏lOg，木瓜15g，石韋20g，白芍15g，神曲20g，焦楂15g，甘草5g。結(jié)果：服藥2劑痊愈60例，服藥4劑痊愈 140例，服藥6劑痊愈81例，服藥8劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)19例，有效率100％L52。 (四)泌尿系統(tǒng)疾病 1．腎盂腎炎 治療腎孟腎炎25例(急性15例，慢性1O例)，女21例，男4例，病程在3個(gè)月以內(nèi)者12例，6—18個(gè)月以內(nèi)者10例，5年以內(nèi)者3例，癥狀表現(xiàn)多有腰痛，尿頻，尿急，尿道澀痛，口干不欲飲，胸悶不知饑，或惡寒發(fā)熱，身重疼痛。舌苔白膩者21例，黃膩者4例，脈象濡數(shù)者16例，濡緩者9例。尿常規(guī)化驗(yàn)，25例均有不同程度的蛋白、膿細(xì)胞、紅細(xì)胞。尿培養(yǎng)：大腸桿菌16例，產(chǎn)氣桿菌6例，鏈球菌3例。以三仁湯加減治療：杏仁12g，白蔻仁5g，苡仁30g，、法夏lOg,厚樸6g，通草5g，滑石30g，甘草5g，茯苓12g，連翹12g，竹葉lOg。濕重者，加藿香、佩蘭各 12g；熱重者，加黃芩12g，苦參30g，銀花30g，金錢草30g；往來寒熱，加柴胡15g，黃芩18g；尿道澀痛者，加車前子15g(布包煎)，琥珀末lOg(另包沖服)，黃柏20g，小薊20g；腰痛甚，加杜仲15g，木瓜12g，狗脊(去毛鹽水炒)20g；尿菌難消失者，加馬齒莧30g，金錢草30g，連翹30g。煎服，每日1劑。結(jié)果：痊愈(臨床治愈后恢復(fù)工作，隨訪半年以上未復(fù)發(fā))13例，臨床治愈(癥狀、體征消失，尿常規(guī)檢查恢復(fù)正常，導(dǎo)尿或清晨第1次清潔中段尿連續(xù)培養(yǎng)3次均為陰性)7例，好轉(zhuǎn)(癥狀消失，繼而改方易法治愈)5例。平均癥狀消失時(shí)間為6．4天，平均尿轉(zhuǎn)陰時(shí)間為22．4天。 2．急性腎炎 以本方加味治療急性腎炎68例，均有浮腫，且頭痛身重，咳嗽咯痰，胸腹脹悶，納呆乏力，渴不欲飲，小便渾濁，舌質(zhì)紅，苔黃膩或白膩，脈濡緩。處方：杏仁、滑石、丹參各12g，薏苡仁、益母草各15g，白蔻仁8g，厚樸、半夏、‘淡竹葉各lOg，通草6g。若浮腫甚者，加車前子、大腹皮；血尿或尿中紅細(xì)胞多者，加白茅根、小薊；尿蛋白多者，加芡實(shí)、山藥、蟬蛻；血壓升高者，加夏枯草、鉤藤。68例中痊愈52例，癥狀和體征消失，多次尿檢正常，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)u例，癥狀和體征消失，尿蛋白微量，鏡檢紅細(xì)胞或管型少許；無效5例，癥狀和體征及尿檢均無改善或加重?？傆行蕿?2．6％。治療時(shí)間最長66天，最短者12天，平均18天 (五)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病 濕痹 以加減三仁湯內(nèi)服，配用穴位貼敷，治療濕痹96例，療效滿意。患者平均年齡36．7歲，病程1個(gè)月至3年，平均1．9年，均符合4個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肢體關(guān)節(jié)沉重酸痛，屈伸不利，陰雨天加重。②肢體關(guān)節(jié)有不同程度的腫脹或麻木。③舌質(zhì)淡，苔白厚膩或黃膩，脈沉濡或沉滑。④血沉25mm／h以上，抗“0”500單位以上。處方：杏仁、白蔻仁、半夏、木瓜、獨(dú)活、川牛膝各lOg，薏苡仁、忍冬藤、郁金、醋元胡各 30g，萆蘚、厚樸各15g。兼寒邪關(guān)節(jié)涼痛者加細(xì)辛、桂枝各lOg，濕邪較重者加防己、木通各lOg，血沉快或抗“?！备哒呒踊⒄?、寒水石各15g，氣血虛者加黃芪、雞血藤各30g，病程久者酌加烏梢蛇、全蝎、蜈蚣等。膝踝關(guān)節(jié)發(fā)痛者，第3煎取汁2000ml 左右熏洗患處，配合穴位貼敷，用白芥子、元胡各30g，甘遂、防己、木通、川芎各 15g，研末以陳醋調(diào)膏外敷穴位，每次貼3—8小時(shí)。96例中56例痊愈，癥狀消失，功能活動(dòng)正常，隨訪1年未復(fù)發(fā)；20例顯效，癥狀消失，化驗(yàn)指標(biāo)正常，遇陰雨天或受涼后有復(fù)發(fā)；13例有效，癥狀減輕，但仍需服藥維持；7例無效，癥狀無改善，化驗(yàn)指 標(biāo)高于正常范圍。 (六)其他 1。持續(xù)性高熱 應(yīng)用三仁湯加減治療持續(xù)性高熱30例，其中男23例，女7例， 平均年齡12。8歲，病程2月一3年，平均4。4月，發(fā)病以春秋、長夏季節(jié)多見，初發(fā) u例，反復(fù)發(fā)作1 9例，體溫多在38—41℃之間，均作血、尿、糞常規(guī)及血沉、抗 “?！薄⒎蔬_(dá)氏及外斐氏試驗(yàn)、蛋白質(zhì)電泳等檢查，其中除13例(兒童)輕度貧血，8例 血沉增快以外，余皆正常。治以三仁湯加減為主，藥用杏仁15g，生薏苡仁、滑石各 18g，通草、白蔻仁、竹葉、厚樸各6g，半夏lOg。發(fā)熱不退加生石膏、柴胡、金銀花、 連翹，口干不欲飲加知母，濕熱盛兼暑加香薷、藿香、黃連。并可酌加滑石、苡仁用 量，熱毒熾盛選加山豆根、板藍(lán)根、紫草、蒲公英。療程最短者3天，最長者28天， 平均7．3天。28例臨床癥狀完全消失而獲臨床治愈，2例好轉(zhuǎn)。一般服藥3—5劑后癥 狀明顯減輕，5—7劑后癥狀消失。 2．高山反應(yīng) 本病通常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、頭暈、煩躁、失眠、胸悶、心悸、倦 怠、惡心、嘔吐、衄血等，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肺水腫和高原昏迷。治療50例，基本方為： 杏仁lOg，飛滑石20g，白蔻仁6g，白通草6g，生苡仁20g，淡竹葉6g,厚樸6g，半夏 lOg，隨證加昧。結(jié)果：痊愈39例，服藥2劑后，主要癥狀基本消失；顯效6例，服藥 4劑后，主要癥狀基本消失；有效2例，服藥4劑后，自覺癥狀減輕，但主要癥狀仍存 在；無效3例，服藥4劑后，主要癥狀未得到緩解或加重?？傆行?6％1103。 二、外科 膽囊炎 以三仁湯為主治療膽系感染38例，其中急性膽囊炎1s例，慢性膽囊炎急 性發(fā)作20例，合并膽管結(jié)石7例，合并膽道蛔蟲5例?；痉剑盒尤省⑥曹尤?、厚樸、 半夏、竹葉各lOg，白蔻仁7g，通草5g，滑石35g。寒熱口苦者加柴胡、黃芩，脅痛者 加延胡索、郁金，腹脹嘔吐者加藿香、佩蘭，黃疸者加茵陳，厭食油膩者加山楂、麥 芽、神曲，大便困難加枳實(shí)。其中痊愈15例，癥狀消失，飲食恢復(fù)，追訪半年以上無 發(fā)作；好轉(zhuǎn)23例，肋痛減輕，腹脹改善，飲食恢復(fù)，大便通暢。 三、兒科、 1。水痘 以三仁湯治療水痘50例?；颊咂骄挲g4歲3個(gè)月，其中發(fā)熱17例，伴高熱驚厥1例，初診48例，轉(zhuǎn)治2例。臨床辨證時(shí)，風(fēng)熱偏盛者加銀花、連翹、蟬蛻，熱毒偏盛者加土茯苓、蒲公英，濕毒偏盛者加蒼術(shù)、茯苓。50例均痊愈，平均治療天數(shù)為4天。一般服藥l一3劑膚癢消失，水皰干癟而結(jié)痂，4—6劑痂落而愈。認(rèn)為水痘不僅有時(shí)邪風(fēng)毒為患，更有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，且濕重于熱。 2．嬰幼兒腹瀉 選取病例60例，隨機(jī)分為2組，治療組30例，年齡為3個(gè)月一2 歲，平均年齡u個(gè)月，腹瀉每天少于10次14例，每天10次以上16例。兩組病例均 有不同程度脫水，大便均呈蛋花樣或稀水樣，為急性感染性腹瀉。治療組用三仁湯加 味：杏仁6g，滑石lOg,通草5g，白蔻仁5g，竹葉5g，厚樸5g，生薏苡仁lOg，法半 夏6日，茯苓log，天香爐8g。熱盛加賁芩5g，濕盛加蒼術(shù)6g，積滯加布渣葉6g，口渴 加花粉8g。每日2劑，水煎服。對(duì)照組以西藥對(duì)癥處理。結(jié)果：全部治愈。治療時(shí)間， 治療組平均3．1天，對(duì)照組3．8天，經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理，有顯著意義(t，2．433，P< 0．05)[13]。 四、五冒科 1．急性卡他性中耳炎 以三仁湯治療急性卡他性中耳炎110例。處方：杏仁、竹葉、半夏各lOg，白蔻仁、厚樸、通草各6g，滑石、薏苡仁各20g。伴鼻塞者加麻黃、菖蒲，中耳腔積液較多者加澤瀉、車前子、葶藶子。結(jié)果：66例痊愈，癥狀及體征完全消失，聽力檢查正常；17例顯效，癥狀減輕70％以上，聽力接近正常；19例有效。癥狀減輕50％以上，鼓膜內(nèi)陷存在，積液基本消失；8例無效，治療前后癥狀及體征無變化(1‘]。 ， 2。白塞病 治療本病25例，其中中西醫(yī)結(jié)合治療組13例，對(duì)照組l2例。中西醫(yī)結(jié)合組中應(yīng)用三仁湯加減：杏仁15g，飛滑石18g，通草6g，半夏15g，白蔻仁6g，竹葉6g，厚樸6g，生薏苡仁18g，水煎，日服2次。眼底有改變者，加大豆黃卷、薏苡仁、雞內(nèi)金、山楂之類清利濕熱，宣暢氣機(jī)；El腔、陰部潰爛者，加苦參、黃柏以燥濕解毒，收斂潰爛。療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：①眼部視力恢復(fù)到發(fā)病前水平，前房積膿消失，屆光間質(zhì)及眼底情況同發(fā)病前；②眼外癥狀消失；③隨訪觀察1年內(nèi)未復(fù)發(fā)。顯效：①眼部視力改善，視力提高視力表上2行以上，前房積膿消失；②眼外癥狀消失；③隨訪1 年內(nèi)復(fù)發(fā)2次以下。無效：眼部及眼外癥狀雖然可以消失或緩解，但隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)3 次以上。結(jié)果，：13例中痊愈10例，占76。92％；顯效3例，占23。08％，有效率 100％。對(duì)照組工2例，痊愈3例，占25％；顯效4例，占33。33％；無效5例，占 41．67％，總有效率58．33％。中西醫(yī)結(jié)合組優(yōu)于對(duì)照組(P<0．OS)luj 3．慢性唇炎 治療本病10例，藥用三仁湯：生薏苡仁30g，杏仁12g，白蔻仁、厚樸、通草各6g，滑石15g，姜半夏，淡竹葉各9g。痊愈8例，唇部腫脹消退，無鱗屑，顏色正常；好轉(zhuǎn)2例，癥狀減輕，腫脹消退l“j。 五、皮膚科 丘疹樣蕁麻疹 本病多與內(nèi)蘊(yùn)濕熱，脾虛不運(yùn)有關(guān)，治以加減三仁化濕湯利濕健脾：杏仁3—6g，薏苡仁工0—15g，砂仁粉1．5—3g(兌服)，厚樸3—6g，法半夏5— 8g，茯苓8一lOg，通草3—6g，竹葉6—8g，冬瓜仁6一lOg，白鮮皮6—8g，地膚子3— 6g。結(jié)果：201例小兒患者中，服2劑痊愈者170例，因伴有外感、腹瀉、發(fā)熱而選加其它藥物者28例，服4劑藥仍不見效者3例“’j。 [附方] 1．藿樸夏苓湯 (《醫(yī)原》卷下) 杏仁二錢至三錢(6—9g) 蔻仁八分沖(3g) 半夏二錢至三錢(6~9g) 厚樸八分至一錢(2—3g) 藿梗一錢半至二錢(4．5—6g) 苡仁四錢至六錢(12—18g) 通草三錢或五錢(9—15g) 茯苓三錢至四錢(9—12g) 豬苓一錢半至兩錢(4．5—6g) 澤瀉一錢半至兩錢(4．5—6g) 先用通草煎湯代水，煎上藥服。功用：化濕解表。主治：濕溫初起，身熱惡寒，肢體倦怠，胸悶El膩，舌苔薄白，脈濡緩。 本方源自《醫(yī)原》卷下，但書中既無方名，又無用量用法，只在“濕氣論”中云：濕氣內(nèi)蘊(yùn)，氤氳濁膩，面色混濁如油，口氣濁膩不知味，或生甜水，舌苔白膩，以及膜原邪重，舌苔滿布，厚如積粉，板貼不松，脈息模糊不清，或沉細(xì)似伏，斷續(xù)不勻，神多沉困嗜睡者，治法總以輕開肺氣為主，藥宜體輕而味辛淡，辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚樸、藿梗，淡如苡仁、通草、茯苓、豬苓、澤瀉之類啟上閘，開支河，導(dǎo)濕下行以為出路。后《溫病時(shí)疫治療法》引之，始冠名曰“藿樸夏苓湯”，并加上了用量及用法。 本方以藿香芳化宣透，疏邪解表，化濕和中；厚樸、半夏、白蔻仁燥濕行氣，寬中快脾；杏仁輕開肺氣于上，使氣化濕行；茯苓、苡仁、豬苓、澤瀉淡滲利濕于下，使水道通暢，邪有去路。諸藥合用，可使表里之濕內(nèi)外分解。 本方與三仁湯均有三仁、半夏、厚樸、通草，都可宣上、暢中、滲下以除濕熱，皆治濕溫初起，邪遏衛(wèi)氣，表里合邪，濕重?zé)彷p之證。但本方尚配藿香、二苓、澤瀉，解表之功較勝，適用于表證明顯者；三仁湯另有滑石、竹葉，清熱之力略強(qiáng)，適用于濕漸化熱者。 2．黃芩滑石湯 (《溫病條辨》卷2) 黃芩三錢(9g) 滑石三錢(9g) 茯苓皮三錢(9g)大腹皮二錢(6g) 白蔻仁一錢(3g) 通草一錢(3g) 豬苓三錢(9g) 水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分溫三服。功用：清熱利濕。主治：濕溫邪在中焦，發(fā)熱身痛，汗出熱解，繼而復(fù)熱，渴不多飲，或竟不渴，舌苔淡黃而滑，脈緩。 本方以黃芩苦寒清熱燥濕，滑石、茯苓皮、通草、豬苓清利濕熱，白蔻仁、大腹皮化濕利水，兼以暢氣，使氣化則濕化。眾藥合用，則濕祛熱清，諸癥自解。 本方與三仁湯均用蔻仁、通草、滑石以清熱祛濕，治療濕溫。但本方尚配黃芩、二苓、大腹皮，為清熱化濕并施之劑，其清熱作用強(qiáng)于三仁湯，適用于邪滯中焦，濕熱并重，膠著不解者；三仁湯則用杏仁、苡仁、竹葉、半夏、厚樸，于化氣利濕之中佐以清熱，其祛濕作用優(yōu)于本方，適用于濕溫初起，濕重?zé)彷p之證。
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