7 肺脹
肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多，煩躁，心慌等。其病程纏綿，時輕時重，日久則見面色晦暗，唇甲紫紺，腕腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候。
肺脹病名首見于靈樞?！鹅`樞?脹論》篇說：“肺脹者，虛滿而喘咳?！薄鹅`樞?經(jīng)脈》篇又說：“肺手太陰之脈。。。。。。是動則病肺脹滿膨膨而喘咳?！薄督饏T要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇指出本病的主癥為“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”。此外在《痰飲咳嗽病》篇中所述之支飲，癥見“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”，亦與本病相類似?！吨T病源候論?咳逆短氣候》記載肺脹的發(fā)病機理是由于：“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆，短乏氣也?！焙笫泪t(yī)籍多將本病附載于肺痿、肺癰之后，有時亦散見于痰飲、喘促、咳嗽等門，在認識上不斷有所充實發(fā)展。如《丹溪心法?咳嗽》篇說：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，提示病理因素主要是痰、瘀阻礙肺氣所致。《張氏醫(yī)通?肺痿》篇說：“蓋肺脹實證居多”，《證治匯補?咳嗽》篇認為肺脹：“又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當參虛實而施治?！闭f明對肺脹的辨證施治當分虛實兩端。
由于本病是臨床常見的老年性疾病，病理演變復(fù)雜多端，還當與咳嗽、痰飲（支飲、溢飲）等互參。注意與心悸、水腫（喘腫）、喘厥等病證的聯(lián)系。
病因病機
本病的發(fā)生，多因久病肺虛，痰濁潴留，每因再感外邪誘使病情發(fā)作加劇。
（1）久病肺虛 如內(nèi)傷久咳、支飲、哮喘、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，痰濁潴留，氣還肺間，日久導(dǎo)致肺虛，成為發(fā)病的基礎(chǔ)。
（2）感受外邪 肺虛衛(wèi)外不固，外邪六淫每易反復(fù)乘襲，誘使本病發(fā)作，病情日益加重。
病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。因肺主氣，開竅于鼻，外合皮毛，主表，衛(wèi)外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘。久則肺虛而致主氣功能失常。若肺病及脾，子耗母氣，脾失健運，則可導(dǎo)致肺脾兩虛。肺虛及腎，肺不主氣，腎不納氣，可致氣喘日益加重，吸入困難，呼吸短促難續(xù)，動則更甚。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛治節(jié)失職，久則病及于心。心陽根于命門真火，如腎陽不振，進一步導(dǎo)致心腎陽衰，可以出現(xiàn)喘脫等危證。
病理因素主要為痰濁水飲與血瘀互為影響，兼見同病。痰的產(chǎn)生，病初由肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁愈益潴留，喘咳持續(xù)難已。久延痰從寒化成飲，若病程中復(fù)感風(fēng)寒，則可成為外寒內(nèi)飲之證。感受風(fēng)熱或痰郁化熱，可表現(xiàn)為痰熱證。如痰濁壅盛，阻塞氣道或肺虛不能吸清呼濁，清氣不足而濁氣有余，濁邪害清，痰蒙神竅，則可發(fā)生煩躁、嗜睡、昏迷等變證。若痰熱內(nèi)郁，熱動肝風(fēng)，可見肉~、震顫，甚則抽搐；或因動血而致出血。
痰、飲、水、濕同出一源，俱屬津液停積而成，又每見可相互轉(zhuǎn)化。如陽虛陰盛，氣不化津，痰從陰化為飲為水，飲留上焦，迫肺則咳逆上氣，凌心則心悸、氣短；痰濕困于中焦，則納減嘔惡，腕腹脹滿，便溏；飲溢肌膚則為水腫尿少；飲停胸脅、腹部而為懸飲、水臌之病。
痰濁蘊肺，病久勢深，肺氣郁滯，不能治理調(diào)節(jié)心血的循行，“心主”營運過勞，心氣、心陽虛衰，無力推動血脈，可見心悸、脈結(jié)代，唇、舌、甲床紫紺，頸脈動甚。肺脾氣虛，氣不攝血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，為調(diào)血之臟，心脈不利，肝臟疏調(diào)失職，血郁于肝，瘀結(jié)脅下，則致癥積。
從上可知，病理因素之間互有影響和轉(zhuǎn)化，如痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為水；痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為痰；瘀阻血脈，“血不利則為水”。但一般早期以痰濁為主，漸而痰瘀并見，終至痰濁、血瘀、水飲錯雜為患。
病理性質(zhì)多屬標實本虛，但有偏實、偏虛的不同，且多以標實為急。感邪則偏于邪實，平時偏于本虛。早期多屬氣虛、氣陰兩虛，由肺而及脾、腎；晚期氣虛及陽，以肺、腎、心為主，或陰陽兩虛，但純屬陰虛者罕見。正虛與邪實每多互為因果，如陽氣不足，衛(wèi)外不固，易感外邪，痰飲難~；證屬陰虛者則外邪、痰濁易從熱化，故虛實諸候常夾雜出現(xiàn)，每致愈發(fā)愈頻，甚則持續(xù)不已。
類證鑒別
肺脹與哮證、喘證均為咳而上氣、喘滿為主證，有其類似之處。區(qū)別言之，肺脹是多種慢性肺系疾病日久積漸而成；哮是反復(fù)發(fā)作性的一個獨立病種；喘是多種急、慢性疾病的一個癥狀。
從三者的相互關(guān)系來看，肺脹可以隸屬于喘證的范疇，哮與喘病久不愈又可發(fā)展成為肺脹。此外，肺脹因外感誘發(fā)，病情加劇時，還可以表現(xiàn)為痰飲病中的“支飲”證。凡此俱當聯(lián)系互參，掌握其異同。
辨證論治
肺脹的主要癥狀為咳逆上氣，痰多，胸悶，喘息、動則加劇，甚則鼻煽氣促，張口抬肩，目脹如脫，煩躁不安。病情輕重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒熱表證。危重者可見心慌動悸，面唇紫紺，肢體浮腫，吐血、便血，譫妄，嗜睡昏迷，抽搐，厥脫等候。
辯證總屬標實本虛，但有偏實、偏虛的不同。一般感邪時偏于邪實，平時偏于本虛。偏實者須分清風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濁（水飲）、痰熱；偏虛者當區(qū)別氣（陽）虛、陰虛的性質(zhì)，肺、心、腎、脾病變的主次。治療應(yīng)抓住治標、治本兩個方面。標實者，根據(jù)病邪的性質(zhì)，分別采取祛邪宣肺（辛溫或辛涼），降氣化痰（溫化、清化），溫陽利水（通陽、淡滲），甚或開竅、熄風(fēng)、止血等法。本虛者，當以補養(yǎng)心肺、益腎健脾為主，或氣陰兼調(diào)，或陰陽兩顧。正氣欲脫時則應(yīng)扶正固脫，救陰回陽。
（1） 痰濁壅肺
【癥狀】咳嗽痰多，色白粘膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著，怕風(fēng)易汗，腕痞納少，倦怠乏力，舍質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈小滑。
【證候分析】肺虛脾弱，痰濁內(nèi)生，上逆于肺，則咳嗽、痰多色白粘膩；痰從寒化成飲，則痰成泡沫狀；肺氣虛弱，復(fù)加氣因痰阻，故短氣喘息，稍勞即著；肺虛衛(wèi)表不固則怕風(fēng)、易汗；肺病及脾，脾氣虛弱，健運失常，故見腕痞納少，倦怠乏力。舍質(zhì)偏淡、苔濁膩，脈小滑乃肺脾氣虛，痰濁內(nèi)蘊之候。
【方藥】蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯、六君子湯加減。前二方功能降氣化痰平喘，但蘇子降氣湯偏溫，以上盛兼有下虛，寒痰喘咳為宜；三子養(yǎng)親湯偏降，以痰濁壅盛，肺實喘滿，痰多粘膩為宜；六君子湯健脾燥濕化痰，偏補，以脾虛兼有痰濕者為宜，可作為癥情穩(wěn)定時之調(diào)治方。痰多胸滿不能平臥加葶藶子瀉肺祛痰；肺脾氣虛，易汗、短氣乏力，痰量不多，酌加黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、茯苓健脾益氣，補肺固表。
痰從寒化為飲，外感風(fēng)寒誘發(fā)，喘咳痰多粘白泡沫，見表寒里飲證者，宗小青龍湯意加麻黃、桂枝、細辛、干姜散寒化飲。飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱。
（2） 痰熱郁肺
【癥狀】咳逆喘息氣粗，煩躁，胸滿，痰黃或白，粘稠難咯?；蛏頍嵛汉泻共欢?，溲黃，便干，口渴舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。
【證候分析】痰濁內(nèi)蘊化熱，痰熱壅肺，故痰黃、粘白難咯；肺熱內(nèi)郁，清肅失司，肺氣上逆，則喘咳氣逆息粗，煩躁，胸滿，便干，溲黃；復(fù)感外邪，風(fēng)熱犯肺，故見發(fā)熱微惡寒，有汗不多等表證；口渴，舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)均為痰熱內(nèi)郁之征。
【治法】清肺化痰，降逆平喘。
【方藥】越婢加半夏湯、桑白皮湯加減。前方宣肺泄熱，用于飲熱郁肺，外有表邪，咳喘上氣，目如脫狀，身熱，脈浮大；后方清肺化痰，用于痰熱壅肺，喘急胸滿，咳吐痰黃，或粘白稠厚者。痰熱內(nèi)盛，膠粘不易咯吐者加魚腥草、瓜蔞皮、海蛤粉、 硝清熱滑痰利肺；痰鳴喘息，不得平臥加射干、葶藶子瀉肺平喘；痰熱傷津，口干舌燥，加花粉、知母、蘆根以生津潤燥；陰傷而痰量已少者，酌減苦寒之味，加沙參、麥冬等養(yǎng)陰。
（3） 痰蒙神竅
【癥狀】神志恍惚，譫妄，躁煩不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體~動，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舍質(zhì)暗紅或淡紫，脈細滑數(shù)。
【證候分析】痰迷心竅，蒙蔽神機，故見神志恍惚，譫妄，燥煩，撮空，嗜睡，昏迷；肝風(fēng)內(nèi)動則~動抽搐；肺虛痰蘊故咳逆喘促而咯痰不爽。苔白膩或淡黃膩，脈細滑數(shù)為痰濁內(nèi)蘊之象；舍暗紅或淡紫乃心血瘀阻之征。
【治法】滌痰、開竅、熄風(fēng)。
【方藥】滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。滌痰湯可滌痰開竅，熄風(fēng)止痙，用于痰迷心竅，風(fēng)痰內(nèi)盛，神識昏蒙，嗜睡，痰多，肢體~動者，藥用半夏、茯苓、橘紅、膽星，滌痰熄風(fēng)，身熱，煩躁，譫語，神昏，苔黃舌紅者，加葶藶子、天竺黃、竹瀝；肝風(fēng)內(nèi)動，抽搐加鉤藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明顯，唇甲紫紺加丹參、紅花、桃仁活血通脈；如皮膚粘膜出血、咯血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。
（4） 肺腎氣虛
【癥狀】呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸悶，心慌，形寒汗出，舌淡或黯紫，脈沉細數(shù)無力，或有結(jié)代。
【證候分析】肺腎兩虛，不能主氣、納氣，故呼吸淺短，聲低氣怯，張口抬肩，不能平臥；寒飲伏肺，腎虛水泛則咳痰色白如沫，咯吐不利；肺病及心，心氣虛弱，故心慌動悸，形寒，汗出；肺失治節(jié)，氣不帥血，氣滯血瘀，則見舌淡或黯紫，脈沉細虛數(shù)或結(jié)帶。
【治法】補肺納腎，降氣平喘。
【方藥】平喘固本湯，補肺湯加減。前方補肺納腎，降氣化痰，用于肺腎氣虛，喘咳有痰者；后方功在補肺益氣，用于肺氣虛弱，喘咳短氣不足以息者。藥用黨參（人參）、黃芪、炙甘草補肺；冬蟲夏草、熟地、胡桃肉、坎臍益腎；五味子斂肺氣；靈磁石、沉香納氣歸元；紫菀、款冬、蘇子、法半夏、橘紅化痰降氣。肺虛有寒，怕冷，舍質(zhì)淡加肉桂、干姜、鐘乳石；兼有陰傷，低熱，舌紅苔少加麥冬、玉竹、生地；氣虛瘀阻，頸脈動甚，面唇紫紺明顯，加當歸、丹參、蘇木活血通脈。如見喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補氣納腎，回陽固脫。病情穩(wěn)定階段，可常服皺肺丸。
（5） 陽虛水泛
【癥狀】面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，喘咳，咯痰清稀，腕痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質(zhì)黯，脈沉細。
【證候分析】肺脾腎陽氣衰微，氣不化水，水邪泛濫則面浮，肢體盡腫；水飲上凌心肺故心悸、喘咳、咳痰清稀；脾陽虛衰，健運失職則腕痞納少；寒水內(nèi)盛，故怕冷，尿少；陽虛血瘀則面唇青紫，舍質(zhì)黯；脈沉細，舌胖，苔白滑為陽虛水停之征。
【治法】溫腎健脾，化飲利水。
【方藥】真武湯合五苓散加減。前方溫陽利水，用于脾腎陽虛之水腫；后方通陽利水，配合真武湯可加強利尿消腫的作用。藥用附子、桂枝溫腎通陽，茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健脾利水，赤芍活血化瘀。若水腫勢劇加沉香、黑白丑、萬年青根行氣逐水；血瘀甚，紫紺明顯，加澤蘭、紅花、北五加皮化瘀行水。
預(yù)后轉(zhuǎn)歸于體質(zhì)、年齡、病程及治療的及時與否均有關(guān)系。一般來說，因本病多屬積漸而成，病程纏綿，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，難期根治。故《證治匯補?咳嗽門》說：“若肺脹壅遏，不得臥眠，喘息鼻煽者難治?！迸R證所見，尤其是老年患者，發(fā)病后若不及時控制，極易發(fā)生變端。如見氣不攝血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰迷心竅，肝風(fēng)內(nèi)動，譫妄昏迷，震顫、抽搐；或見喘脫，神昧，汗出，肢冷，脈微欲絕者，乃陰陽消亡危重之候。
在預(yù)防方面，應(yīng)重視原發(fā)病的治療。防止經(jīng)常感冒、內(nèi)傷咳嗽遷延發(fā)展成為慢性咳喘，是預(yù)防形成本病的關(guān)鍵。即病之后，更應(yīng)注意保暖，秋冬季節(jié)，氣候變化之際，尤需避免感受外邪。一經(jīng)發(fā)病，立即治療，以免加重。平時常服扶正固本方藥增強正氣，提高抗病能力，禁忌煙酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水腫者應(yīng)進低鹽或無鹽飲食。
結(jié)語
肺脹是多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成。臨床以喘咳上氣，胸悶脹滿，心慌等為主證。病久可見面唇紫紺，身腫，甚或昏迷、抽搐以至喘脫等危重證候。根據(jù)其癥狀表現(xiàn)與咳喘、痰飲、心悸、水腫、喘厥等證有關(guān)。
病因以久病肺虛為主，由于反復(fù)感邪，而使病情進行加重。病位在肺，繼則影響脾、腎，后期及心。病理性質(zhì)多由氣虛、氣陰兩虛發(fā)展成為陽虛，在病程中且可形成痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物。標本虛實常相兼夾或互為影響。最后因邪盛正虛，而致發(fā)生氣不攝血，痰蒙神竅，或喘脫等嚴重變端。
治療當根據(jù)感邪時偏于邪實，平時偏于正虛的不同，有側(cè)重地分別選用扶正與祛邪的不同治法。
臨床常見痰濁壅肺，痰熱郁肺，痰蒙神竅，肺腎氣虛，陽虛水泛等五個證候。各證?？苫ハ嗉鎶A轉(zhuǎn)化。臨床既虛掌握其辨證常規(guī)，又要根據(jù)其錯雜表現(xiàn)靈活施治，其中以痰蒙神竅，肺腎氣虛，陽虛水泛尤為危重，如不及時控制則預(yù)后不良。
老年、久病體虛的后期患者，每因感邪使病情惡化，但因正氣衰竭，無力抗邪，正邪交爭之象可不顯著，故凡近期內(nèi)咳喘突然加劇，痰色變黃，舍質(zhì)變紅，雖無發(fā)熱惡寒表證，亦要考虛有外邪的存在，應(yīng)注意痰的色、質(zhì)、量等變化，結(jié)合全身情況，綜合判斷。
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