二、蓄血證：
表邪不解入里，結(jié)于下焦血分，稱“蓄血證”。
(一)輕證：
原文106、太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。
解詞：(1)如狂——指神志錯(cuò)亂，較發(fā)狂輕。
(2)少腹急結(jié)——指少腹疼痛、脹滿或拘急不舒。
語(yǔ)譯：太陽(yáng)病不解，邪熱內(nèi)傳，結(jié)聚于膀胱所在的下焦，出現(xiàn)較嚴(yán)重的心神不寧，是為太陽(yáng)蓄血證。證屬初起，若能自行下血，祛除瘀血，使熱邪無(wú)所依附，則病可愈。若不能自行下血，則須治療。因其為蓄血初起，若有表證當(dāng)先解表；表證已解，只有以少腹急結(jié)為典型表現(xiàn)的蓄血證者，可用桃核承氣湯治療。
提要：論述蓄血輕證的證治。
成因：太陽(yáng)表邪不解，循經(jīng)入腑化熱，和血結(jié)于下焦。
分析：太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂——A表邪尚存；B邪熱隨經(jīng)入里，與血相結(jié)于少腹而見(jiàn)少腹急結(jié)；C心藏血，血舍神，血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。邪熱入里，結(jié)于血分，心神被擾，故神志如狂。D病在下焦血分，膀胱氣化正常，故小便通利。
少腹急結(jié)——血、熱互結(jié)于下焦，致少腹拘急。
以上病情，有以下兩種轉(zhuǎn)歸：
(1)血自下,下者愈——邪結(jié)較淺，血熱亦輕，蓄血自下，瘀血隨血泄而自愈。
注：關(guān)于“血自下,下者愈”的機(jī)轉(zhuǎn)：是哪里下血？前賢較少論及。郝萬(wàn)山說(shuō)：“個(gè)人推測(cè)，或病人原有痔瘡，此時(shí)因熱邪所迫而發(fā)生便血；或病人適逢經(jīng)期來(lái)潮，因有熱邪所迫而經(jīng)量增多；或原有泌尿系病變，因熱邪所迫而見(jiàn)尿血。這都可能出現(xiàn)熱隨血泄，病可自愈的機(jī)轉(zhuǎn)”。
(2)血熱互結(jié)較深，血不能自下，蓄血已成，當(dāng)治以活血攻瘀。但需注意：
A、表證不解，不能攻里，恐外邪內(nèi)陷。當(dāng)先解表；
B、表證解，但見(jiàn)少腹急結(jié)，小便自利等里證，可攻下，用桃仁承氣湯。
辯證要點(diǎn)：少腹急結(jié)，小便自利，其人如狂，或發(fā)熱，午后或夜間為甚，舌紅苔黃或有瘀斑，脈沉澀。
病機(jī)：血熱互結(jié)于下焦（注：下焦——泛指膀胱、胞宮、小腸、大腸）
治法：瀉下瘀熱。
方藥：桃核承氣湯。
桃仁五十個(gè)（去皮尖），大黃四兩，桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），芒硝二兩。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火。先食（先食——即飯前空腹之時(shí)）溫服五合，日三服。當(dāng)微利。
現(xiàn)代用法用量：桃仁7g，大黃20g，桂枝10g，炙甘草10g，芒硝10g。
上藥水煎取汁，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火。飯前空腹溫服，日三服。當(dāng)微利。
方解：硝黃草—通下瘀熱
桃仁——化瘀活血
桂枝——溫通血脈。
諸藥合用，通瘀泄熱。
現(xiàn)代應(yīng)用：用于治療周期性精神病、精神分裂癥、腦血管意外、腦外傷后遺癥、糖尿病、高血脂、慢性前列腺炎、盆腔瘀血等，以少腹急結(jié)、神志如狂、小便自利、舌紫暗為辯證要點(diǎn)。
臨床應(yīng)用：
(1) 正用：太陽(yáng)蓄血證；以小腹急結(jié)，小便自利，至夜發(fā)熱、心煩、譫語(yǔ)，脈沉澀有力為典型表現(xiàn)。
(2)借用：用本方的活血化瘀作用治療各種瘀血證。如用本方治療婦女血瘀痛經(jīng)，瘀血頭痛，失眠等神經(jīng)精神疾病。
臨床體會(huì)：刑錫波說(shuō)：“傷寒熱邪陷入下焦，常見(jiàn)的有兩種證侯：一為熱結(jié)膀胱，一為熱入血室。從條文的敘述，可以看出論中的熱結(jié)膀胱，即熱入血室的變文。膀胱之部位，與血室同屬下焦。如熱結(jié)膀胱其人小腹痞硬，小便不利。今患者小便通利，其人如狂，如狂之侯與《傷寒論》145條之暮則譫語(yǔ),如見(jiàn)鬼狀相似。凡如狂、譫語(yǔ)、如見(jiàn)鬼狀等，都屬于熱入血室。熱血凝滯而成死血，方產(chǎn)生這種精神錯(cuò)亂的癥狀，故用桃仁承氣湯以活血破瘀，即可霍然而愈。如果熱血結(jié)瘀膀胱，小腹蓄水，決不會(huì)有神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。因此，熱結(jié)膀胱，其人如狂，乃熱入血室之變文。從臨床實(shí)踐中，可以證明這個(gè)問(wèn)題”。
本法除此以外，尚能治跌打損傷，內(nèi)有瘀血停留，以及一切因瘀血而造成之疾患，用此方加減施治，都有較好的療效。
案18——腰扭傷后便秘
戴某，男，70歲，2007年2月診。
因不慎摔倒，扭傷腰部，疼痛難忍，在五里川醫(yī)院X光攝片腰椎正常，經(jīng)常規(guī)治療后疼痛減輕出院。一天后感小腹拘急脹滿，大便秘結(jié)。在本地輸液、服藥（藥不祥）3天不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，其女邀余診治。
刻診：大便3日未行，小腹拘急脹滿，夜尿次頻而量不多，舌質(zhì)暗紅，苔微黃，脈弦滑。辯證為腰扭傷后瘀、熱互結(jié)于下焦，大腸傳導(dǎo)失職。治以通下瘀熱。方用桃仁承氣湯。
桃仁10g，大黃10g（后下），桂枝12g，甘草10g，芒硝（分2次沖服）10g，地鱉蟲(chóng)10g。水煎服，2劑。
服1劑大便得通，夜尿減少，小腹脹滿減輕。2劑服完，證若失。
余澤潤(rùn)按：急性腰扭傷后突現(xiàn)便秘、少腹?jié)M、夜尿頻多，舌暗紅苔黃。為腰扭傷后瘀、熱互結(jié)于下焦，瘀阻氣機(jī)，影響大腸傳導(dǎo)則便秘；前列腺充血增生，壓迫尿道則夜尿頻多。用桃仁承氣湯通下瘀熱，使下焦蓄血除而諸證皆愈。（門生曹建朝醫(yī)案）
案19——肩周炎
李某，男，64歲，2013年8月2日診。
主訴：左肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限一天。
患者自訴：“一天前干活后，突感左肩關(guān)節(jié)劇烈疼痛，上臂不能抬舉，晚上翻身都感到困難”。詢其既往沒(méi)有類似病史，平素體健無(wú)病，飲食、二便正常。
刻診：型體健壯，膚色黑黃，肌肉堅(jiān)緊，語(yǔ)音洪亮。左肩部紅腫，疼痛，活動(dòng)受限，局部肌肉緊張有壓痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈和緩。
診斷：肩凝癥。
先用西藥治療。
強(qiáng)的松龍針2ml，局部封閉一次。
龍血竭膠囊4粒，3次/日，用4天。
芬必得膠囊2粒，2次/日，用2天。
伸筋丹5粒， 3次/日，用7天。
8月4日二診：患者訴疼痛難忍，稍一活動(dòng)即喊叫疼痛，上臂僅能抬25度左右。因用西藥不能控制，要求用中藥治療。
余根據(jù)其勞動(dòng)后肩部疼痛，病起突然，局部紅腫有壓痛、肌肉緊張，辯證為：肩關(guān)節(jié)周圍紉帶損傷，瘀熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯不通。治宜化瘀瀉熱，通絡(luò)止痛。方選桃核承氣湯化裁治之。
桃仁12g，桂枝15g，赤芍12g，大黃15g，甘草12g，芒硝（烊化）10g，當(dāng)歸12g。3劑，水煎服。每日1劑。
8月7日患者找我治療胃病，余問(wèn)及其“肩凝癥”，患者喜形于色說(shuō)：“上次的藥真是神效，服2劑就減輕大半，3劑服完疼痛全失，就是服藥后每天拉稀便3次”。
按：桃核承氣湯治療肩凝癥不是我的經(jīng)驗(yàn)，是當(dāng)時(shí)看了《經(jīng)方論劍錄》里的驗(yàn)案才知道本方能治療肩凝癥。本案患者因病起突然，無(wú)證可辯。余據(jù)其劇痛，體健，病程短，應(yīng)為干活時(shí)用力不當(dāng)，使肩關(guān)節(jié)周圍紉帶損傷，致局部瘀熱互結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻滯不通所致。因其與桃核承氣湯病機(jī)相類似，不妨用桃核承氣湯用來(lái)一試，果收意外之效。分析本方對(duì)肩凝癥出現(xiàn)奇效的原因，個(gè)中道理，余不得而知?？赡苷缰R床家余國(guó)俊先生所說(shuō)的“無(wú)論經(jīng)方時(shí)方屬高效者，其間藥味及劑量的排列組合，化合協(xié)同之妙處，尚屬于必然王國(guó)，現(xiàn)在還難以徹底窺見(jiàn)其奧秘”。這也許這就是經(jīng)方的神奇吧？還望同行高人予以分析點(diǎn)評(píng)。
（學(xué)友余傳廣醫(yī)案）
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