變法實踐錄(續(xù)七)
14 陽中求陰
陰虛者養(yǎng)陰，以及陰雖虛而陽弱見證不顯者，只滋其陰，不予補陽，此乃常法。然而《內(nèi)經(jīng)》中早有陰陽互根之說，亦即“陽根于陰，陰根于陽?！敝侮巶C者，若單純養(yǎng)陰而不及陽，不僅“孤陰不生”，且常服陰柔之品，難免有傷中之變。因此，陰虛者當以養(yǎng)陰為主，同時也要輔以補陽，所謂“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。張景岳氏深知這一生化關(guān)系的重要性，在提出補陰者“必于陽中求陰”外，又創(chuàng)制了左歸丸，在用大隊熟地黃、山茱萸、枸杞、龜版膠、山藥、牛膝補腎滋陰的基礎(chǔ)上，再輔以鹿角膠和菟絲子補陽，做到寓剛于柔，生化有源，以達“陰平陽秘”之境地。
臨床體會，陰虛之初，可以不必顧陽。但陰虛日久不復，只要面不紅，顴不赤，舌不絳，舌體不干癟，口不苦，雖渴而不欲飲，或飲水無多，大便不燥結(jié)，脈不甚數(shù)；如為肝陰虛者，無火旺頭痛、目澀痛；心陰虛者，無舌糜碎；肺陰虛者，無痰中夾血、痰少而粘或咳嗆少痰；腎陰虛者，無骨蒸潮熱、陽強、夢遺者。于滋陰方中，參以扶陽之品，可收事半功倍之效。陽中求陰的治法，尤其適用于久久滋陰而遲遲難以康復者。
〔例〕沈某某，女，23歲。1997年5月7日診。七載前患流行性腦脊髓膜炎，經(jīng)治后壯熱即退，神識亦清，惟仍呼頭痛，甚于前額、右顳及腦后之分，至深秋后，頭痛始漸止。近七年來，每屆春分季節(jié)頭痛即作，入夏則痛勢增劇，秋分后痛勢漸緩，入冬后頭痛暫停。其痛也，起于辰巳之際，其勢隱隱，午刻則痛增而脹，日哺后其痛即緩。眩暈耳鳴，兩目干澀，口干不多飲，夜寐欠安，腰府酸楚，大便干結(jié)，小溲色黃，月經(jīng)量多，經(jīng)期頭痛尤甚。脈虛數(shù)，舌偏紅不燥、質(zhì)胖嫩邊有齒痕、苔薄白。迭進杞菊地黃丸、二至丸、天麻鉤藤飲等，雖能使頭痛輕減，但不能根治。余接診后，既認定肝腎陰傷，虛風上擾的病機，又考慮到有舌體胖嫩、舌畔齒痕等陰虛及陽之象，采用寓陽于陰，“于陽中求陰”法，改用左歸丸加味。處方：生地黃、熟地黃(砂仁3g拌)、石決明、川芎各15g，山萸肉、甘枸杞、菟絲子、懷牛膝、桑葉、菊花、嫩鉤藤各10g，懷山藥、龜鹿二仙膠(燉化沖入)各12g。5劑。5月12日復診：服前方頗合病機，頭痛僅在右顳一處，且痛勢十去其六，夜寐亦安，前方去山藥，加煅磁石30g。5劑。三診時頭痛已止，它恙亦相繼輕減，復診方續(xù)服10劑。四診時除偶有耳鳴、稍覺腰酸外，余無不適，于復診方中加制首烏、FC5A豆衣、明天麻、川斷肉制成丸劑服，并囑明年初春復診。1998年2月27日診。自述1997年服湯藥后，不僅較往年提前4個月停止頭痛，且迄今未發(fā)，一切已若常人。仍用四診時丸方作預防用。1999年春再服前丸方，頭痛均未發(fā)作。2000年停服丸方，癥情穩(wěn)定。
分析：以養(yǎng)陰派著稱的朱震亨氏，于《丹溪心法》頭痛門中，將頭痛在性質(zhì)上分為痰、火、感冒、風熱、氣虛、血虛、氣血俱虛諸型，部位上又分為正偏、六經(jīng)諸型，沒有明確地標立陰虛頭痛。朱氏立論，對后世影響很大。盡管明代張介賓氏于《景岳全書》中有“陰虛頭痛”的記載，而同時代龔廷賢氏的《萬病回春》及清代程鐘齡氏的《醫(yī)學心悟》、張璐的《張氏醫(yī)通》，以至集體創(chuàng)作的《醫(yī)宗金鑒》諸書，論述基本上脫胎于《丹溪心法》。然而臨床上的頭痛病例，屬陰虛者并不少見。本例頭痛起于春溫之后，而溫為陽邪，最易傷陰，此其一。其二，發(fā)病季節(jié)為起于春，劇于夏，緩于秋，止于冬。發(fā)作時間為起于辰，劇于午，緩于酉。這類春夏劇、秋冬瘥，白晝劇、暮夜瘥的特點，乃陰傷的明證。因為春夏屬陽、秋冬屬陰，晝?yōu)殛?、夜為陰。病陰虛者，理應遇陰則安，逢陽則甚。所以《景岳全書.傳忠錄》云：“考之《中藏經(jīng)》曰：陽病則旦靜，陰病則夜寧。陽虛則暮亂，陰虛則朝爭……陰虛喜陰助，所以朝重而暮輕”。此說甚是。其三，有目干澀、耳鳴、腰酸、便干，以及虛數(shù)之脈、偏紅之舌等見癥，陰虛頭痛的診斷可以成立。問題是數(shù)年來迭進滋陰熄風之品雖能獲效，但不能制止復發(fā)。余從舌體胖嫩及舌畔有齒痕等辨證上考慮到此乃陰虛及陽之象，改用左歸丸為基本方于陽中求陰，且方中龜鹿二仙膠為血肉有情之品，切合癥情，亦為有效因素之一。
附記：先父華國公曾云：“入之有生，唯陰陽二氣調(diào)和而已矣”?！熬蛯嵶C而言，此盛則彼衰，故‘陰勝則陽病，陽勝則陰病’。就虛證而言，往往陽病及陰，陰病及陽。實證治法，陰勝者消陰扶陽，投四逆湯；陽勝者抑陽毓陰，與玉女煎。虛證治法，陽弱者溫陽顧陰，腎氣丸、右歸飲可供選用；陰傷者滋陰和陽，左歸丸、生脈散隨證施治”。其含意是：證無分虛實，均以調(diào)和陰陽二氣為前提。不同的是，實證宜一抑一揚，并以消陰、抑陽為主，以扶陽、毓陰為輔；虛證則陰陽兩補，于陰中求陽、于陽中求陰。上述治病須調(diào)陰陽二氣的思想，尤其對較復雜、疑難疾患，與夫危重急證等更為適用?，F(xiàn)將42年前與先父討論一腎炎患者病情的談話錄之于后，以資佐證。1958年，余任教于河北中醫(yī)學院，暑假回鄉(xiāng)探親時，曾治一高血壓型腎炎病員，自思辨證尚稱妥貼，而所擬治法與選用方藥亦無不當之處。奈何迭投杞菊地黃、知柏地黃等方，以及牡蠣、女貞子、夏枯草、山梔、鉤藤等滋陰潛陽涼肝諸藥，連進20余劑，結(jié)果始效而終不效。當時也曾思及張景岳關(guān)于“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之論，無如患者脈象虛數(shù)，舌質(zhì)紅絳而苔凈，面唇色紅，且長期大便干結(jié)，小便色黃，更有甚者，月必夢遺7～8次，全無半點肢清、便溏等見證，似此補陽藥焉能出手?遂于先父病榻前求教。先父云：“舌燥否?”我答以尚未。先父繼云：“舌畔有些微齒印否?”我仍答以亦未。先父又云：“小溲頻數(shù)否?”我答以果然。先父云：“此腎陽虧虛之萌也。患者年甫弱冠，正陽氣方張之際，與老年陽衰者不同；前此偏投滋膩填補，其如氤氳彌漫，離照被隱，陽不用事何!《內(nèi)經(jīng)》有‘陽生陰長’之義，須知陽以陰為根，陰以陽而生。若一味滋陰，則孤陰不生。此刻若參養(yǎng)陽之品，事必可為。然鹿茸輩峻補非宜，桂附大熱更欠穩(wěn)妥，還以平補為是，可用景岳左歸飲重加補骨脂，寓扶陽于養(yǎng)陰之中，意在陽中求陰”。后遵此意立方，續(xù)服10余劑而諸癥日隱。世人皆好滋陰而不顧及其陽，善乎楊泰基氏之說曰：“試觀大易，以陽剛喻君子，以陰柔喻小人，若使陰道長則陽道消，何以輔相裁成，躋斯人共登壽域?以方位論，五谷利在東南；以歲時論，百卉敷榮春夏。由此推之，天包乎地，氣先于血，元陽實生生之本，亟宜保護”(《吳醫(yī)匯講》)。誠哉斯言!
15 補氣以生血
血虛者補血，是臨床上一定不易之法。但也有用上法治療欠效甚至失靈者。若增補氣藥于養(yǎng)血方中，以治久病傷及精血；或思虛過度，耗傷心血；或失血過多，或婦女崩漏血虛以作“復舊”之用，往往事半功倍。李東垣云：“血不自生，須得生陽氣之藥，血自旺矣”。于此可見，“氣藥有生血之功”。當歸補血湯中，黃芪量五倍于當歸，乃寓“陽生陰長”之意，決非無謂之舉。又如失血過多而致血脫者，本著“有形之血不能速生，無形之氣所當亟固”的論點，醫(yī)者亦常不理血而理氣，用獨參湯濃煎頻服，常能轉(zhuǎn)危為安。
血虛患者尚未出現(xiàn)氣虛見證時，在處方中可加一味用以治“虛勞諸不足”的山藥，取其既滋脾陰，又扶脾氣。因中氣健旺才能“取汁變化而赤”，扶脾氣正所以益血之源。對于已出現(xiàn)氣虛見證者，除山藥外，還須加“健脾運而不燥，滋胃陰而不濕”、“鼓舞清陽，振動中氣，而無剛燥之弊”的黨參，意在加強健中氣的作用。此外，號稱“為補氣諸藥之冠”的黃芪，也是這類常用藥之一。因為黃芪之功，在于補中州以資脾肺，資脾乃助長其氣血生化之源，資肺使肺能主一身之氣，肺氣旺則余臟之氣皆旺而血得再生。若氣血雙虧者，則當分清其虛在何臟而分別選方遣藥，如八珍、歸脾等可供選用。
補氣以生血法，可選四君子湯、保元湯、當歸補血湯為代表方，適用于血虛證候用補血法而鮮效，證見面色萎黃無華，頭目眩暈，心悸怔忡，神情疲憊，肢體困乏無力者。
〔例1〕馬某某，男，63歲。1993年3月9日診。類中兩月，神志雖清，而偏右手不能握，足不能步，癱軟無力，撫之欠溫，已成半身不遂之象。迭進主以養(yǎng)血活血、輔以祛痰通絡(luò)之劑，雖有小效，終不能起沉疴。審得左肢亦麻木，舌淡苔薄白，脈濡細。此證已經(jīng)血病及氣，病廢之肢，無血固不得濡養(yǎng)而難以恢復，而少氣則無以溫煦而血亦難以再生。治宜補氣以生血作治本之計，方用四君子湯合補陽還五湯出入。處方：潞黨參20g，冬白術(shù)、全當歸、赤芍、白芍、淡蓯蓉、炙地龍各10g，云茯苓、生黃芪各30g，熟地黃15g，紅花3g。15劑。藥后復診，右肢逐漸有力，扶杖能蹣跚行走數(shù)步，左肢麻木亦漸輕減，前方去紅花，加炙山甲片5g。15劑。此后癥情日有起色，三診加懷牛膝10g。續(xù)服15劑，即逐步恢復如常人。
分析：中風半身不遂患者，其病機多為本虛標實，尤以本虛為主的虛實夾雜證。本例的治療，初起一味養(yǎng)血活血，治血而不及氣，以致療效不顯?！毒霸廊珪?非風.論治血氣》篇云：“夫血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣。何也?蓋氣主動，無氣則不能動，不能動則不能舉矣……故筋緩者，當責之無氣”。今患者半身不遂，乃屬張氏所述“縱緩廢弛”，為“血中無氣”。據(jù)此，治療時采用四君子湯甘溫益氣，補陽還五湯重用黃芪補氣活血化瘀，熟地養(yǎng)血，守方續(xù)服一月有半，患肢既得血之濡養(yǎng)，又得氣之溫煦，正勝邪卻，瘀化絡(luò)通，氣血運行恢復而愈。
〔例2〕倪某某，女，30歲。1992年12月13日診。小產(chǎn)者再，陰血潛傷?？蜌q大產(chǎn)后亡血，爾后汛水始則錯后半月至兩旬，量少色淡，今竟經(jīng)停五月余，形體羸瘦，面色萎黃，神疲乏力，頭目眩暈，心悸怔忡，夜寐欠安，多夢，胃納不馨。脈沉細無力，舌淡、邊有齒痕、苔薄白。證屬血枯經(jīng)閉，由氣血虧損所致，遵損者益之之意立方。處方：潞黨參、生黃芪、云茯苓各20g，冬白術(shù)、菟絲子各10g，懷山藥12g，熟地黃(砂仁3g拌)15g，當歸身、川芎各6g，龍眼肉5枚。15劑。藥畢復診，胃納漸增，夜寐亦安，神情日振，它恙亦均好轉(zhuǎn)，昨晨汛水已潮，量亦增，色鮮，前方加清阿膠(溶化沖入)10g，黨參、黃芪各加至25g。15劑。此后用復診方制成丸劑續(xù)服，以鞏固療效。至1993年4月停藥，病告痊愈。
分析：本例患者由產(chǎn)后大失血，血?？仗?，沖任損傷而致閉經(jīng)。結(jié)合脈證判斷，當屬血虛經(jīng)閉?！毒霸廊珪?婦人規(guī).血枯經(jīng)閉》文中說：“一切無脹無痛，無阻無隔，而經(jīng)有久不至者，即無非血枯經(jīng)閉之候。欲其不枯，無如營養(yǎng)；欲以通之，無如充之。但使雪消則春水自來，血盈則經(jīng)脈自至。源泉混混，又孰有能阻之者”。這是說，用養(yǎng)血法治血虛經(jīng)閉，是正本清源之計?？紤]到氣與血原本渾然一體，相互依存，且氣藥有生血之功，補氣的目的仍在于補血。再者，本例已有血病及氣的見證，因而補氣以生血的治法更須采納，于是用氣血雙補法，方選八珍湯，并參入黃芪，又成當歸補血湯意。由于藥證相對，療效比較滿意。
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