張玉珍是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，著名中醫(yī)婦科學(xué)家羅元愷教授學(xué)術(shù)繼承人。張教授從醫(yī)40載，擅長治療婦科疑難雜癥，立方遣藥，獨(dú)具匠心，尤其治療卵巢早衰頗有效驗(yàn)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
1 病機(jī)特點(diǎn)為腎脾虧虛，肝郁血瘀
卵巢早衰是指已建立規(guī)律月經(jīng)的婦女，40歲以前由于多種原因所致卵巢功能衰竭，常伴有促性腺激素水平上升和雌激素水平下降，臨床表現(xiàn)為不同程度潮熱多汗、陰道干澀、性欲下降等絕經(jīng)前后癥狀。本病病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，治療頗為棘手。卵巢早衰是一較長期發(fā)展的病理過程，是卵巢功能減退漸至衰竭的最終結(jié)局，也是中醫(yī)學(xué)腎陰陽精血虧損的嚴(yán)重結(jié)果，如《素問·五常政大論》日： “陰精所奉其人壽，陰精所降其人天”。《景岳全書》又云： “及其甚也，則四臟相移，必歸脾腎”， “五臟之傷，窮必及腎，此源流之必然，即治療之要著。”因腎主生殖，經(jīng)水出諸腎，脾為氣血生化之源，經(jīng)血同源，卵巢早衰主要表現(xiàn)為閉經(jīng)，故腎脾虧虛是卵巢早衰的病機(jī)特點(diǎn)。同時(shí)，由于卵巢早衰病程長，治療困難，并見不孕、陰道干澀、性冷淡等癥，常導(dǎo)致夫妻關(guān)系緊張，家庭生活不和諧，因此，患者易肝氣郁結(jié)且貫穿本病始終。無論腎脾虧虛或肝氣郁結(jié)，均可致虛滯不通或氣滯不暢而出現(xiàn)血瘀。張教授認(rèn)為，卵巢早衰病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，往往是臟腑、氣血津精、天癸、沖任、胞宮先后受病，互為因果，其病機(jī)特點(diǎn)是腎脾虧虛、肝郁血瘀，導(dǎo)致天癸竭，任虛沖衰，胞宮失養(yǎng)，斷其源流，而發(fā)為本病。根據(jù)病機(jī)又有肝腎陰虛血瘀、脾腎陽虛血瘀及血枯瘀阻之不同。
2 補(bǔ)腎培土，先后天同調(diào)
《內(nèi)經(jīng)》云： “因其衰而彰之，形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味?！睆埥淌诨诖死碚?，抓住卵巢早衰病機(jī)特點(diǎn)，以補(bǔ)腎健脾為調(diào)治本病首要治法。因腎為先天之本，主生殖，如《素問·上古天真論》云： “女子七歲，腎氣盛，??二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”；脾為后天之本，為氣血生化之源，經(jīng)血同源，故脾腎為產(chǎn)生月經(jīng)之本， 《景岳全書·婦人規(guī)》指出： “調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣”。補(bǔ)腎以益先天之陰精或補(bǔ)益腎氣為主，佐以助陽之品，使陰生陽長，腎氣充盛，精血俱旺，天癸泌至，月經(jīng)自調(diào)。常選用歸腎丸加減，或酌加血肉有情之品以填精助陽；健脾則以大補(bǔ)元?dú)?，益血之源，使脾氣健運(yùn)，生化有源，血海充盈，常選四君子湯加味。
3 疏肝兼柔肝。養(yǎng)血寓活血
臨床所見卵巢早衰多表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕以及圍絕經(jīng)期癥狀，甚至有患者因陰道干澀無法進(jìn)行性生活而就診，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康，因此，部分患者精神壓力大，出現(xiàn)情緒低落、抑郁、煩躁，甚至喪失生活信心。張教授認(rèn)為，患者久病出現(xiàn)不同程度肝氣郁結(jié)，木郁克土則加重脾虛，氣血生化受阻，形成惡性循環(huán)。因此治以補(bǔ)腎健脾需輔以疏肝理氣，養(yǎng)血柔肝。疏肝則以開郁行氣為主，然肝體陰而用陽，肝血不足則血海乏源，血枯則經(jīng)閉，故疏肝行氣需佐以養(yǎng)血柔肝，使肝氣得疏，肝體得養(yǎng)，血海蓄溢有常，則月經(jīng)可調(diào)；卵巢早衰病機(jī)特點(diǎn)以虛為主， “虛則無有不滯” ，故在健脾補(bǔ)腎、疏肝養(yǎng)血時(shí)輔以活血化瘀，以利氣血流通，使“血脈循流，病不得生”，符合《內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)?，以令和平”之原則，常選用柴胡、香附、郁金、山茱萸、白芍、當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤等。
4 未病先防，病愈防復(fù)
張教授認(rèn)為，臨床要重視患者月經(jīng)改變，因月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)過少、月經(jīng)延后、閉經(jīng)、性欲減退及出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀就診時(shí)，要注意卵巢早衰的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)有類似癥狀，必須對患者進(jìn)行詳細(xì)檢查，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，從而預(yù)防卵巢早衰。中年婦女面臨著家庭和事業(yè)的壓力，隨著時(shí)間推移，其卵巢功能漸趨衰退，如《素問·上古天真論》日： “女子??五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮，六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”。張教授認(rèn)為，中年婦女養(yǎng)生保健對于預(yù)防卵巢早衰至關(guān)重要，婦女應(yīng)從“五七”始即予以生活調(diào)攝，關(guān)注個(gè)人健康，婦女保健應(yīng)重視固本培根，調(diào)和腎中之陰陽，同時(shí)健運(yùn)后天脾胃，日常生活中需進(jìn)行適當(dāng)調(diào)護(hù)，必要時(shí)配合食補(bǔ)。卵巢早衰患者經(jīng)治療后痊愈，鞏固治療亦非常重要，當(dāng)患者恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)、諸癥消失，仍需繼續(xù)用藥，但可酌情減量，囑2～3天服1劑，或服用中成藥，如選用滋腎育胎丸、六味地黃丸等，以防止復(fù)發(fā)。
5 病案舉例
鐘某，30歲，已婚，2003年4月18日初診。月經(jīng)稀發(fā)1年余，停經(jīng)2月?；颊?年前因懷孕50天行人工流產(chǎn)，術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)用西藥行人工周期后月經(jīng)來潮，停人工周期2月則停經(jīng)，末次月經(jīng)為2月17日，孕2產(chǎn)1人流1。診見：腰膝酸軟，怕冷，陰道干澀，性欲淡漠，納差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈弦細(xì)。檢查內(nèi)分泌示：卵泡刺激素(FSH)47．7IU／L，黃體生成素(LH)23．14IU／L，催乳激素(PRL)5．8~g／L，雌二醇(Ez)230pmoL／L，孕酮(P)3．879nmoL／L，睪酮(T)1．09nmoL／L。診斷為卵巢早衰。證屬脾腎虧虛，肝郁血瘀，胞宮失養(yǎng)，治以補(bǔ)腎健脾，疏肝養(yǎng)血活血。處方：黨參30g，菟絲子、何首烏各20g，淫羊藿、當(dāng)歸、JII芎、仙茅、柴胡各lOg，肉蓯蓉、熟地黃、黃芪、白芍各15g。每天1劑，水煎服。守方加減治療4月后，月經(jīng)來潮、量少， 自覺陰道分泌物漸增多，性欲較前好轉(zhuǎn)。復(fù)查：FSH 22．87IU／L，LH 9．10IU／L，E2 399pmoL／L。繼續(xù)治療2月，月經(jīng)規(guī)律來潮，量可，4～5天干凈。檢測BBT呈雙相。
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