40.三叉神經(jīng)痛
三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)出現(xiàn)劇烈的陣發(fā)性疼痛，歷時數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。疼痛可自發(fā)，也可由輕微的刺激“扳機點”起，如表情肌的運動、微笑，輕微的觸摸面部，微風(fēng)的吹拂，頭部的轉(zhuǎn)動以及說話、洗臉、刷牙、漱口等均會引起疼痛發(fā)作?！鞍鈾C點”可能是一個，也可能是兩個以上，此點常位于牙齦、牙齒、上下唇、鼻翼、口角及頰部粘膜等處。疼痛如電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。發(fā)作時患者為減輕疼痛而做出各種特殊的動作，如咬緊牙關(guān)、連續(xù)咀嚼、咬唇、伸舌等，病程可呈周期性發(fā)作，發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。有的患者發(fā)作與氣候有關(guān)，春冬季節(jié)易發(fā)。有的因疼痛發(fā)作時用力揉搓面部皮膚，可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉，有時甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。本病以中老年人多見，多數(shù)為單側(cè)性。
三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機制目前尚不明確，認識也不一致，但根據(jù)臨床實踐、顱腦手術(shù)所見、病理解剖及動物實驗結(jié)果等，對其病因有些推論和假說，其中比較主要的有中樞病變學(xué)說、周圍病變學(xué)說。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因可能為顱中窩和顱后窩的顱內(nèi)病變，鼻源性和耳源性的顱底蛛網(wǎng)膜炎、腦血管動脈瘤。
依據(jù)病史和疼痛的部位、性質(zhì)，發(fā)作表現(xiàn)，一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難。查找“扳機點”對判斷疼痛的分支及疼痛涉及的范圍有重要意義。必要時做診斷性封閉。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛其疼痛常不典型，呈持續(xù)性，角膜反射的減低或喪失是較有意義的體征，也有出現(xiàn)痛覺、溫覺與觸覺障礙等。
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療，首選藥物治療有卡馬西平、苯妥英納等。如藥物治療無效時，可考慮用封閉療法、理療、組織療法、注射療法、半月神經(jīng)節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù)。在上述幾種療法無效時可考慮手術(shù)療法。
中醫(yī)學(xué)稱本病為“面痛”、“腦風(fēng)”、“偏頭風(fēng)”。中醫(yī)認為感受風(fēng)毒之邪，循經(jīng)絡(luò)而上犯巔頂，阻遏清陽之氣，絡(luò)道不通，氣血凝滯而不行；又脾胄虛弱，氣血生化不足，腦髓脈絡(luò)失于滋養(yǎng)；或腎水不足，水不涵木，肝陽升動太過，盛旋于上；或情志不和，郁怒傷肝，氣郁化火，上犯巔頂所致。臨床治療時充分清外感與內(nèi)傷，其次再辨虛實。外感面痛，起痛突然，痛勢劇烈，但外邪一去常痛止如常，多屬實證，治法以疏風(fēng)清熱散寒為主。內(nèi)傷面痛，起病緩慢，痛勢較輕，不易速去，遇勞常發(fā)，多屬虛證，治法以扶正為主。亦有按經(jīng)絡(luò)循行路線和疼痛部位酌加引經(jīng)藥物。
1.[處方名稱]加味芍藥甘草湯
[功能主治]功能緩急定痛，寧心安神。主治三叉神經(jīng)痛。
[處方組成]白芍30克、炙甘草30克、酸棗仁20克、木瓜10克，水煎服。
[辨證加減]無
[療程療效]治療42例，女性38例，男性4例；年齡39-45歲10例，46-55歲28例，56-67歲4例；第二支第三支疼痛30例；病程最長8年，最短2年。服本方7-25劑后疼痛全部緩解，隨訪1年未復(fù)發(fā)者30例；半年后復(fù)發(fā)，但發(fā)作次數(shù)減少，疼痛明顯減輕者12例。
[處方來源]浙江省椒江市中醫(yī)院黃冬度。
[處方備注]芍藥甘草湯早經(jīng)研究證實，對痙攣而引起的疼痛有良好的止痛效果，且鎮(zhèn)靜作用也十分明顯，但應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛者則為數(shù)甚少。黃氏在此基礎(chǔ)上伍入舒筋通絡(luò)的木瓜和寧心安神的酸棗仁，臨證取得了良好的療效
2.[處方名稱]陣痛湯
[功能主治]功能健脾滲濕，溫陽利水，舒經(jīng)通絡(luò)。主治三叉神經(jīng)痛。
[處方組成]豬苓15克、茯苓15克、澤瀉12克、桂枝12克、木防已9克，制成片劑。每日服2次，每次8片。
[辨證加減]無
[療程療效]治療162例，病期最短者半小時，最長者32年；病變部位右側(cè)91例，左側(cè)61例，雙側(cè)1例，9例記載不詳。結(jié)果治愈63例，占38.9%；顯效41例，占25.3%；好轉(zhuǎn)45例，占27.8%；無效13例，占8.0%。總有效率為92.0%。
[處方來源]豫醫(yī)科大第一附院神經(jīng)內(nèi)科馬奎云
[處方備注]馬氏認為三叉神經(jīng)痛患者舌苔多白厚膩，重患側(cè)面部腫脹，屬于濕證。濕邪遏滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則疼痛。本方有直接的利水滲濕作用，其作用機理可能是通過利尿消除病變部位水腫，擴張血管，改善血液循環(huán)，以及直接鎮(zhèn)靜、解痙、鎮(zhèn)痛等綜合作用。(
3.[處方名稱]愈痛散
[功能主治]功能祛風(fēng)活血，鎮(zhèn)痙止痛。主治三叉神經(jīng)痛。
[處方組成]白附子100克、川芎200克、白芷200克、全蝎150克、僵蠶200克，上藥分別研成藥末，過100目篩，攪拌均勻。每日服2次，每次2克，以熱酒調(diào)服。10天為1療程。
[辨證加減]無
[療程療效]治療50例，男性27例，女性23例。治愈(疼痛完全消失，3個月內(nèi)無復(fù)發(fā))33例，顯效(疼痛基本消失，觀察期間仍有輕微發(fā)作，但不影響工作)13例，有效(疼痛程度減輕，發(fā)作次數(shù)減少)2例，無效(癥狀無改善，或在服藥期間稍有改善)2例。
[處方來源]侯景媛。
[處方備注]服藥時采用熱酒調(diào)服，能引藥入絡(luò)，動靜配合，血氣兼顧，痹清竅通，疼痛則愈
4.[處方名稱]川芎止痛湯
[功能主治]功能祛風(fēng)止痛，活血化瘀。主治三叉神經(jīng)痛。
[處方組成]川芎20-30克、荊芥10-12克、防風(fēng)10-12克、全蝎10-12克、地龍15-25克、細辛3-6克，水煎服。重者每日2劑。
[辨證加減]抽痛劇烈，遇冷即發(fā)，喜熱善熨等寒重證，加炙附子20-30克、蓽撥10-13克；痛如火燎，或脹痛如裂遇熱痛甚，得涼痛減的熱重證，加生石膏20-30克、黃芩12克、黃連9克；便干者加大黃15克；痛如錐刺，日久不愈，手握揉痛處稍得舒適的瘀重證，加赤芍12-15克、丹參30克、五靈脂12克；抽搐疼痛，顴紅煩熱，急躁易怒的陰虛證，加生地、天麻、龜版各15克、黃柏12克、知母12克。
[療程療效]治療86例，首次發(fā)病者49例，反復(fù)2次以上者37例。服藥最少6劑，最多36劑。緩解44例，占51.2%：顯效32例，占37.2%；有效6例，占7.0%；無效4例，占4.6%?？傆行蕿?5.4%。
[處方來源]蔣森。
[處方備注]本方以川芎為主藥，取其祛風(fēng)止痛，活血化瘀之效；佐荊芥、防風(fēng)、細辛以助祛風(fēng)止痛之力；伍全蝎、地龍以成搜風(fēng)通絡(luò)之功。以此作為治療三叉神經(jīng)痛基本方，頗為合拍。三叉神經(jīng)痛雖以風(fēng)瘀為主，然患者差異尚多，故蔣氏又針對四種不同類型，提出了加減原則，一方多用，符合中醫(yī)辨證論治原則。
5.[處方名稱]防風(fēng)湯
[功能主治]功能祛風(fēng)活血，鎮(zhèn)痙止痛。主治三叉神經(jīng)痛。
[處方組成]防風(fēng)30-60克、生白芍30-120克、白蒺藜30-60克、蔓荊子30克、鉤藤30-60克、露蜂房30克、全蟲15克、當(dāng)歸20克、丹參60克，水煎服。10天為1療程。
[辨證加減]防風(fēng)、生白芍、白蒺藜、鉤藤一般用小量，病情重者可用大量。
[療程療效]治療64例，痊愈(連續(xù)服藥痛止后，不再復(fù)發(fā))12例，顯效(連續(xù)服藥后疼痛基本控制，但停藥數(shù)天或幾個月仍有反復(fù))38例，有效(服藥后疼痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少)14例。
[處方來源]河南省中醫(yī)學(xué)院禹縣門診部牟敬周。
[處方備注]牟氏重用防風(fēng)，防風(fēng)潤而不燥，驅(qū)風(fēng)而止痛。編者認為風(fēng)邪為致病之要素，風(fēng)邪襲入，竄入經(jīng)絡(luò)，阻遏氣血，致使局部經(jīng)氣不通，血脈瘀阻，疼痛乃作。欲治本病，必以驅(qū)風(fēng)通脈，風(fēng)邪祛，氣血活，津液復(fù)，則痛止。本方獨特之處在于重用祛風(fēng)之品。(
6.[處方名稱]三叉湯
[功能主治]功能祛風(fēng)散寒，清熱通絡(luò)。主治三叉神經(jīng)痛。
[處方組成](1)川芎30克、白芷30克、蔓荊子30克、生石膏30克、山梔6克、青黛6克、膽南星6克、蟬蛻6克、姜黃12克，水煎服。用于風(fēng)火型。(2)川芎30克、白芷30克、制川烏9克、藁本9克、細辛3克、蓽撥12克、甘草6克，水煎服。用于風(fēng)寒型。(3)川芎30克、桃仁9克、紅花9克、地龍9克、半夏9克、防風(fēng)9克、制水蛭9克、蜈蚣4條、姜黃15克，水煎服。用于久痛入絡(luò)型。
[辨證加減]無
[療程療效]治療120例，病程最長者30年，最短2周。治愈92例，好轉(zhuǎn)20例，無效8例。服藥最少4劑，最多48劑。
[處方來源]黑龍江省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院盧方。
[處方備注]盧氏將三叉神經(jīng)痛分為風(fēng)火型、風(fēng)寒型、久痛入絡(luò)型3型，分別采用祛風(fēng)清熱、祛風(fēng)散寒、祛風(fēng)通絡(luò)藥治療，符合中醫(yī)“同病異治”的辨證思想。3方均以川芎為主藥，且用量30克，取其辛溫走竄，散風(fēng)止痛。川芎所含的四甲基吡嗪與辨證施治所用藥物相結(jié)合，通過調(diào)整血管舒縮功能，以解除顱底動脈對三叉神經(jīng)的壓迫。
7.[處方名稱]地玄石膏湯
[功能主治]功能涼血清熱，通絡(luò)止痛。主治三叉神經(jīng)痛。
[處方組成]生地30克、玄參30克、生石膏30克(打碎先煎)、杭芍24克、羌活6克、沒藥15克、細辛3克、升麻3克，水煎服。
[辨證加減]偏上頜部病甚者加川芎；偏下頜部痛甚者加知母；面部肌肉反射性抽搐者加鉤藤、蜈蚣；目赤流淚者加菊花、黃芩。
[療程療效]治療31例，顯效24例，好轉(zhuǎn)7例。
[處方來源]山東省陵縣人民醫(yī)院王道慶。
[處方備注]本方對肝腎陰虧、陰虛火旺，或血熱郁火，或火盛傷陰、上犯巔頂之三叉神經(jīng)痛的中老年病人較為適宜。
8.[處方名稱]顱痛寧方
[功能主治]功能祛風(fēng)通絡(luò)，活血止痛。主治三叉神經(jīng)痛。
[處方組成]川芎、蓽撥，二者比例為2：1，采用水醇法提取，制成注射液，每毫升約含生藥2克，每日3次，每次4毫升，肌肉注射。
[辨證加減]無
[療程療效]治療182例，男性76例，女性106例。顯效(劇烈疼痛明顯緩解或控制，可正常生活和工作)152例，占83.5%；有效(疼痛發(fā)作減輕，疼痛持續(xù)時間變短，疼痛次數(shù)減少，間隔時間變長，可做進食、說話、洗漱等動作)24例，占13.2%；無效(疼痛無緩解，須采用其他措施止痛者)6例，占3.3%。總有效率為96.7%，遠期有效率為92.2%。一般3天見效。
[處方來源]黑龍江省中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院盧方。
[處方備注]盧氏在治療三叉神經(jīng)痛的長期臨床實踐中，篩選出大劑量川芎與蓽撥配伍是取得療效的關(guān)鍵藥物。取川芎辛溫走竄，上行頭目，下行血海；蓽撥辛散風(fēng)邪，兩藥相配，共奏祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛之功。經(jīng)藥理研究證明本方有良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，對血管性頭痛也有較好療效
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