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當歸四逆加吳茱萸生姜湯

【原文】

    若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。《傷寒論》（352）

【組成與用法】

當歸三兩  芍藥三兩  甘草二兩，炙  通草二兩  大棗二十五枚，擘  桂枝三兩，去皮  細辛三兩  生姜半斤，切  吳茱萸 二升

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服（一方，水酒各四升）。

【功效】溫經散寒。

【醫(yī)案】

1．痛經

初診：2005年8月18日。宋某，30歲，未婚，痛經5年，每于經期第三天痛經劇烈，手足寒逆，渾身冷汗，伴嘔吐，經色暗，夾血塊，月經周期定，7天凈。帶下不多，二便正常。7月份過食楊梅之后一直胃脘作脹，納差。末次月經7月25日來潮。舌淡紅，苔薄白，脈細。

治法：溫經散寒，調氣和中。

方劑：當歸四逆加吳茱萸生姜湯合半夏厚樸湯。

當歸12g  炒白芍12g  炙甘草6g  通草5g  大棗6個  桂枝6g  細辛5g  生姜5片  吳茱萸4g  半夏10g  厚樸10g  蘇葉5g  茯苓10g，7劑。

二診：2005年8月29日。月經于8月22日來潮，經量可，無痛經，今已凈，嘈雜易饑，大便少，舌脈如上。

治法：補益脾胃。

參苓白術散（《和劑局方》）去砂仁，加何首烏12g，5劑。

三診：2005年9月30日。月經9月25日來潮，未再出現(xiàn)痛經。

以后連續(xù)隨訪3個月經周期，痛經消失。

2．經期過長

初診：2006年2月24日。葉某，36歲，月經1月29日來潮，至今27天未凈，經量不多，經色紫暗，小腹隱痛，伴腰酸痛，乏力。經前腰骶酸痛，胃寒怕冷，納可，二便正常。生育史：1-0-3-1。尿妊娠試驗陰性。舌淡紅，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血。

治法：溫經和血止血。

方劑：當歸四逆加吳茱萸生姜湯加減。

當歸6g  炒白芍12g  桂枝6g  通草4g  炙甘草6g  大棗5個  細辛3g  炮姜5g  吳茱萸3g  益母草15g  香附炭6g  茜草炭10g，3劑。

二診：2006年2月27日。陰道出血今凈，腰部酸痛，舌脈如上。

治法：溫補腎氣。

方劑：八味腎氣丸加味。

淡附片3g  桂枝3g  熟地12g  山茱萸12g  淮山藥15g  茯苓12g  澤瀉10g  丹皮6g  杜仲12g  菟絲子12g  續(xù)斷12g  巴戟天12g，3劑。

三診：2006年3月2日。腰痛減輕，惡心。舌淡紅，苔薄白，脈細。

治法：溫中健脾益腎。

方劑：理中湯加味。

黨參15g  炒白術12g  炮姜6g  炙甘草6g  鹿角膠（烊沖）10g  杜仲12g  仙鶴草20g  荊芥炭10g，4劑。

四診：2006年3月7日。帶下如水量多，腰痛，小腹偶痛，舌脈如上。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，宮頸光滑，宮體后位，活動，質地中等，壓痛，兩側附件壓痛，兩側子宮骶骨韌帶觸痛。西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎。

治法：溫脾調氣，清理濕熱。

方劑：薏苡附子敗醬散合四逆散加味。

薏苡仁30g  淡附片6g  敗醬草20g  柴胡10g  炒白芍10g  枳殼10g  炙甘草6g  蒲公英20g  紅藤20g  大薊15g  小薊15g，7劑。

【方劑比較】

當歸四逆加吳茱萸生姜湯比當歸四逆湯增加了溫中止痛，理氣燥濕的吳茱萸和散寒止嘔的生姜，因此具有更強的溫經逐寒，蠲飲止嘔之力。錢天來曰：“若其人平素內有久寒者，又為客寒所中，其痼陰冱寒，難于解散，故更加吳茱萸之性燥苦熱，及生姜之辛熱以泄之，而又以清酒輔助其陽氣，流通其血脈也。”

少腹逐瘀湯與當歸四逆湯雖然兩方均可治療寒凝瘀滯引起的痛經，但少腹逐瘀湯為實寒結瘀，當歸四逆湯為虛寒夾瘀，前者腹痛的程度要較后者嚴重，臨床選方時當須注意。

【按語】

鄭重光曰：“手足厥冷，脈細欲絕，是厥陰傷寒之外證；當歸四逆，是厥陰傷寒之表藥耳?！庇纱丝梢?，當歸四逆湯是治療血虛寒郁而出現(xiàn)手足厥逆的溫通方劑。

在痛經之中，以寒與瘀致病者居多，兩者同病者不少，而寒中又有實寒與虛寒之別。當歸四逆湯用來治療虛寒夾瘀的痛經，有比較確實的療效。方中當歸苦辛甘溫，補血和血，配芍藥補血虛；桂枝辛甘而溫，溫經散寒，同細辛合除內外之寒；甘草、大棗甘味益氣健脾，既助歸、芍補血，又助桂辛通陽；其中通草味甘、淡，性微寒，通常只作為清熱利水通乳用，然該藥尚可通利經脈，《長沙藥解》稱其“通經閉”。當歸四逆加吳茱萸生姜湯較當歸四逆湯溫中散寒之力更強，因此對于痛經的療效更優(yōu)。日本的醫(yī)療用漢方制劑中就逕指此方可以治療“婦人下腹痛”。通常此方與其他活血化瘀藥物相伍，可以提高溫經止痛的療效。

當歸四逆湯案1、案2均為痛經，或發(fā)病時手足逆冷，或喜溫，經色紫暗，案1又因患子宮肌瘤，故以該方配合益母草、蒲黃、血竭、玄胡索、九香蟲，以增強活血化瘀止痛的作用，非經期即用活血消癥的方劑；案2還見納欠，每日晨瀉，舌淡脈細，脾陽不振之象尤著，一診用當歸四逆湯加延胡索、川楝子、蒲黃、五靈脂、九香蟲、益母草治療痛經之外，二診因其腹瀉不止，改用當歸四逆湯合赤丸以散寒止痛，合理中湯以溫中健脾，三診因經期方過，改用理中湯合桂枝附子湯以溫補脾陽，鞏固療效。

案3為月經后期，赤帶晦暗，時值春寒，大有《素問·離合真邪論》“天寒地凍，則經水凝泣”之象。《靈樞·病本》有“先寒而后生病者，治其本”之謂，故用當歸四逆湯以散其寒，加丹參、益母草、澤蘭、王不留行，以活血行經，但由于患者服藥方法和用藥劑量方面存在問題，延至三診時用當歸四逆湯加丹參30g、益母草30g、地鱉蟲10g、川牛膝30g，月經方正式來潮。

案4、案5為閉經，但均無所苦，案4B超檢查子宮內膜厚度僅有4mm，辨證無由，根據(jù)溫經湯治療閉經療效不菲的啟示，使用同樣具有溫經活血的當歸四逆湯加菟絲子、巴戟天、益母草、丹參、香附，以益腎行經，不意藥未盡劑，經水已轉。案5與案4不同，閉經時間1年，內膜厚度已達8mm，胃中寒冷，故可以一意溫而攻之，僅用當歸四逆湯加大劑量的益母草、川牛膝、丹參一診取效。以上兩案，足見溫經之法可稱治療閉經之大法。

案6為卵巢腫瘤，雖見經色鮮紅，經前乳腹發(fā)脹，似有郁熱之嫌，但察其月經經常衍期，經行下腹冷痛，再據(jù)舌脈之象，斷之為寒凝，似更能切中病機。故以當歸四逆湯加丹參、益母草、川牛膝、雞內金、香附，配以鱉甲煎丸，以溫經散寒，活血散結。用藥對證，效不更方，持之以恒，終使得卵巢腫瘤消散。

案7為小腹寒冷，該癥狀在婦科中有特殊的意義，往往是宮寒的一種外在表現(xiàn)，患者不孕，也緣于宮寒，故助孕之前，首先必須解決宮寒引起的小腹寒冷問題。用溫經通脈的當歸四逆湯合破陰回陽的白通湯，一診即知，三診時由于突發(fā)水瀉，改用溫陽滲濕的五苓散和行氣助運的平胃散加味治療，腹瀉止后，再用當歸四逆湯合白通湯治療而愈。

當歸四逆加吳茱萸生姜湯案1也為痛經，但其痛經和嘔吐的程度比之當歸四逆湯案尤甚，初診時又有脘脹納差等氣滯之象，故用當歸四逆加吳茱萸生姜湯以治痛經，用半夏厚樸湯調氣消滯。

案2為經期過長，量少色暗，小腹隱痛，胃冷，用當歸四逆加吳茱萸生姜湯改生姜為炮姜，加益母草和血，香附味辛、微苦，性平，能行氣止痛調經，《本草綱目》稱“炒黑則止血”，茜草味苦，性寒，具有涼血止血活血作用，經動物實驗證實茜草能明顯延長小鼠的凝血時間，而茜草炭能顯著縮短小鼠的凝血時間。（《現(xiàn)代中藥藥理與臨床》，王本祥主編，天津科技翻譯出版公司2004年出版）二藥炒炭之后，既有行氣活血之性，又添固澀收斂之功，用之可以雙全。