妊娠小便淋痛
妊娠期間出現(xiàn)小便頻、急、淋漓澀痛癥狀者，稱為“妊娠小便淋痛”，又稱“子淋”、“妊娠小便難”。
本病最早見于漢代《金匱要略．婦人妊娠病脈證并治》，“妊娠小便難”，并有“當(dāng)歸貝母苦參丸主之”的記載。但對(duì)其病因病理未加詳盡論述。隋代巢元方《諸病源候論》首載“子淋”一名，并明確指出淋證病位在．腎與膀胱，還論述了二者間的關(guān)系和淋證發(fā)病機(jī)理，如“淋者，腎虛膀胱熱故也，腎虛不能制水則小便數(shù)也，膀胱熱則水行澀，澀而且數(shù)，淋漓不宣?！倍焉镄”懔芡粗园l(fā)生是由“妊娠之人，胞系于腎，腎患虛熱成淋”，即是說(shuō)子淋與妊娠期腎水養(yǎng)胎的生理狀態(tài)有關(guān)，病本在腎虛，病之標(biāo)在膀胱有熱，此觀點(diǎn)為后世醫(yī)家所推崇，對(duì)本病的治療具有指導(dǎo)意義。唐朝孫思邈在《備急千金要方》中已有治療子淋的單方記載，即葵子一升，以水三升，煮取二升，分再服?！懂a(chǎn)寶》則以葵子、芍藥、黃芩、茯苓、車前子組方治療“妊娠患淋，小便澀不利，小腹水道熱痛?！彼未愖悦鳌秼D人大全良方》也持《諸病源候論》之觀點(diǎn)，治療主張用“六味地黃湯加車前子或知柏治之?！薄蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》中云：“妊娠胞系于腎，淋久不止，腎水虧損，小腸為心之腑，水火不交必心神煩悶， 口燥咽干以致胎動(dòng)”，此是襲“胞脈系于腎”之說(shuō)，又從腎與心、小腸討論了三者病變與子淋發(fā)生的關(guān)系，對(duì)妊娠小便淋痛久而不已可引起胎動(dòng)不安的預(yù)后有一定的認(rèn)識(shí)。明代王肯堂著《胎產(chǎn)證治》云：“子淋，亦濕熱……因膀胱積熱以致淋漓作痛，”其濕熱之邪致病的觀點(diǎn)，在病因上有了重大突破，后《濟(jì)陰綱目》引萬(wàn)全論治子淋之說(shuō)，主張“病既不同，治療有別也?！迸R證須分清病本，分別采用“熱者清之，燥者潤(rùn)之，壅者通之，塞者行之”的不同治療法則。清代張璐《張氏醫(yī)通》集妊娠小便淋痛病因病機(jī)之大成，歸納有“腎與膀胱虛熱”、“肺氣虛”、“小腸熱”、“肺虛膀胱熱而氣化不行”、“肝經(jīng)濕熱”、“膏粱厚味勞役所傷”、“脾胃氣虛”諸多因素，選方六味丸、腎氣丸、生脈散、導(dǎo)赤散、加味逍遙散等亦較為切用?！短ギa(chǎn)秘書》所云“妊娠小便淋漓，此由調(diào)攝失宜，酒色過(guò)度，傷損榮衛(wèi)致令子宮氣虛而然”，又為子淋的病因病機(jī)提出了新論?！渡蚴吓戚嬕{正》則認(rèn)為“妊婦得此是陰虛熱熾，津液耗傷者為多，不比尋常淋漓皆由膀胱濕熱郁結(jié)也。”“非一味苦寒勝濕淡滲利水可治?！笔棺恿艿牟∫虿C(jī)和論治進(jìn)一步得到了充實(shí)。
西醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)認(rèn)為小便頻、急、疼痛是泌尿系統(tǒng)(尿路)感染的常見癥狀，尤其是下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)的主要臨床表現(xiàn)。女性發(fā)病率明顯高于男性，其男女比率為1：9。研究表明女性自出生后隨年齡增長(zhǎng)，尿路感染發(fā)病率大約每10年增加1％，15~30歲達(dá)高峰。妊娠期由于生理及解剖變化，如黃體酮分泌增多，使輸尿管張力降低，蠕動(dòng)減弱，增大之子宮壓迫輸尿管與膀胱，使尿流不暢，細(xì)菌容易繁殖，故使妊娠期尿路感染的發(fā)病率明顯高于非妊娠期，可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、敗血癥，甚至誘發(fā)急性腎功能衰竭。而且某些可供選擇的藥品對(duì)胎兒有一定影響，治療受一定限制。所以十分重視對(duì)孕期患尿路感染的防治。
[病因病機(jī)]
一、病因
1．實(shí)熱 又分兩類。
(1)心火偏亢：平素機(jī)體陽(yáng)氣偏盛；或嗜食辛辣之品蘊(yùn)生內(nèi)熱，又兼孕后陰血下聚供養(yǎng)胎元而失于上承，以致心火偏亢。
(2)濕熱下注：生活失攝，洗浴不潔，濕熱之邪內(nèi)侵于膀胱；或因恣食膏粱厚味而釀生濕熱；或脾虛濕盛，郁久化熱；或肝經(jīng)濕熱下注流于膀胱。
2．陰虛 素體陰虧，孕后血聚胎元，陰津愈虛；或食辛辣太過(guò)，更傷陰分，虛熱內(nèi)生，熱灼于膀胱。
二、病機(jī)
本病因熱而致膀胱氣化失司，水道不利，故發(fā)淋證。臨床有虛實(shí)兩類，實(shí)證居多。但隨病情轉(zhuǎn)歸不同可有本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)錯(cuò)雜之變，臨證須詳細(xì)審之。
1．實(shí)熱
(1)心火偏亢：孕后機(jī)體陽(yáng)氣相對(duì)偏盛，心火失濟(jì)更致陽(yáng)亢，心與小腸相為表里。心經(jīng)之火，移熱于小腸，傳人膀胱，津液內(nèi)灼，氣化失常，水道不暢，故令小便頻急淋痛。若失治則熱盛耗陰又易轉(zhuǎn)化為虛熱子淋。
(2)濕熱下注：孕期失于慎戒，致濕熱之邪內(nèi)侵，蘊(yùn)結(jié)于膀胱，州都失司，遂發(fā)子淋。日久不愈則津液內(nèi)傷，以致虛實(shí)夾雜。
2．陰虛
腎陰虧虛，相火亢盛，臟病及腑，移熱于膀胱，脬為熱灼，津液澀少，致水道不利故發(fā)小溲淋漓澀痛。此種證型病勢(shì)雖輕，但由于熱灼不解則陰虧日甚，以致纏綿難愈。濕熱型子淋與西醫(yī)之尿路感染頗為相似?，F(xiàn)代研究表明，其發(fā)生原因與機(jī)體抵抗力減弱、尿道解剖及生理特點(diǎn)的改變和內(nèi)環(huán)境的異常密切相關(guān)。感染途徑以上行感染為主，其次為血行感染。由于女性尿道短而寬，括約肌薄弱，細(xì)菌易于侵入，而尿道口與
陰道口、肛門靠近，通常情況下如不注意外陰清潔，擦便習(xí)慣不良(大便后不應(yīng)向前擦肛門)細(xì)菌被帶人尿道口周圍而引起感染，在妊娠期因生理改變，如黃體酮分泌增多以致尿流不暢，更易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，誘發(fā)尿路感染。
[診斷與鑒別]
一、診斷要點(diǎn)
1．病史 實(shí)證子淋患者，或素體陽(yáng)盛或有嗜食辛辣助陽(yáng)肥甘厚膩之物的飲食習(xí)慣，或衛(wèi)生習(xí)慣不良，亂用洗浴用具之后招致濕熱之邪內(nèi)侵。虛證者多與腎陰素虛有關(guān)，或孕后有嗜食傷陰之物史。
2．臨床表現(xiàn) 妊娠期突然出現(xiàn)小便頻急，滴漓澀痛。因其發(fā)病機(jī)理不同，虛實(shí)有別，其伴隨證候亦異。如心火偏亢者可兼見面赤心煩，口舌生瘡，或舌尖紅，苔薄黃而干，脈細(xì)滑數(shù)；陰虛子淋者可見兩顴潮紅，午后潮熱，手足心熱，心煩不寐，大便干結(jié)，舌紅苔黃而干，脈細(xì)數(shù)而滑。若火熱與濕熱之邪內(nèi)灼陰絡(luò)，則可致溲血俱出而呈血尿。
3．婦科檢查 生殖器官檢查無(wú)急性炎癥發(fā)現(xiàn)。胎兒發(fā)育狀況正常。
4．輔助檢查 除臨床癥狀外，同時(shí)具備如下指標(biāo)之一，即可確定尿路感染之診斷。
(1)清潔中段尿培養(yǎng)菌數(shù)≥105／ml；
(2)清潔中段尿鏡檢白細(xì)胞>5個(gè)/HP，且涂片找到細(xì)菌者；
(3)清潔中段尿正規(guī)方法離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，如細(xì)菌>1個(gè)/油鏡視野。
(二)鑒別
1．轉(zhuǎn)胞 即妊娠小便不通，雖可見小便不利，或尿頻量少，但無(wú)尿道澀痛之感，而是以膀胱中尿液潴留小腹脹急為主癥， 日尿總量明顯減少。尿檢驗(yàn)一般無(wú)明顯異常。子淋則以尿少淋澀頻急疼痛為主癥，尿檢驗(yàn)有白細(xì)胞增多，或有膿細(xì)胞，甚而還可有紅細(xì)胞出現(xiàn)，并可查見細(xì)菌。
2．妊娠遺尿 雖也有尿意頻數(shù)，滴瀝不禁，但無(wú)小便困難、澀痛和小腹拘急感，只是小便不能控制而自行排出，即自遺而不覺(jué)之。尿液檢驗(yàn)無(wú)異常。而子淋除小便頻急淋漓外，還有尿中澀痛小腹拘急之苦，尿液檢查可發(fā)現(xiàn)明顯異常。
[辨病論治]
有的病人發(fā)病急驟，除主癥外尚無(wú)其他明顯伴隨癥狀，亦可在把握病機(jī)的前提下，進(jìn)行辨病論治，以防延誤治療。
1．經(jīng)驗(yàn)方(《全國(guó)中醫(yī)驗(yàn)方集錦》)
組成：大青葉50g，海金沙25g，金錢草50g。
本方有清熱通淋作用。用于妊娠期間尿頻、尿急、尿道灼熱疼痛。方中大青葉清熱解毒，人心胃二經(jīng)，可清心火祛小腸膀胱之熱；海金沙甘咸性寒，人膀胱、小腸，長(zhǎng)于利尿通淋；金錢草亦人膀胱之經(jīng)，可清熱解毒，利尿排石。三藥合用清膀胱蘊(yùn)熱，利尿通淋，于單純淋痛無(wú)明顯兼證者最宜。
2．二鮮飲(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)
組成：鮮藕節(jié)120g，鮮茅根120g。
本方有清熱涼血，利尿通淋之功。用于妊娠小便淋痛，尿液深黃或黃赤者。將鮮藕節(jié)洗凈切片，鮮茅根洗凈切碎，同煮取汁，代茶頻飲。
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
本病以妊娠期突發(fā)小便淋漓澀痛為主證，生育年齡婦女早婚多產(chǎn)或多次人工流產(chǎn)者更易發(fā)病。體質(zhì)偏陽(yáng)盛者常見心火偏亢和濕熱下注兩型。此屬實(shí)熱證，尿時(shí)疼痛明顯，尿量少色黃或深黃或黃赤，發(fā)病多急驟，并可有發(fā)熱、心煩、面赤，舌尖紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)等。如素體陰虛，內(nèi)熱移于膀胱，脬為熱灼者，則尿時(shí)澀痛不爽，灼熱刺痛，或尿后始痛，尿液量少色黃不深，并見形瘦，顴紅，午后潮熱，五心煩熱，舌紅苔薄黃而干，脈細(xì)數(shù)等。此以昔有失血傷陰者多見，或由實(shí)熱證遷延日久而成。
二、治療原則
治療應(yīng)以虛者補(bǔ)之、實(shí)者泄之為常法，而虛實(shí)夾雜者則應(yīng)補(bǔ)泄并施，或分標(biāo)本緩急圖治，總以清利通淋為主，不可苦寒通利太過(guò)，以免內(nèi)動(dòng)胎元，致成殞墮，終以恢復(fù)膀胱藏津液氣化而出的生理機(jī)能為總則。
三、分證論治 使用方法：先按下面對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù) 根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”判斷所用的藥方的療效。
1．心火偏亢證
(1)．臨床見證：孕婦小便頻數(shù)，艱澀而痛，小腹拘急，尿少色深黃或黃赤，并見面赤心煩，甚者口舌生瘡，舌尖紅，苔黃而干，脈細(xì)滑而數(shù)。
心火偏亢，移熱于腑，內(nèi)傳膀胱，則膀胱氣化不利，水道失暢，故小便艱澀疼痛，頻急，小腹拘急。膀胱津液為熱所灼，故尿少色深黃或黃赤。心火上炎則面赤，熱擾心神則煩。舌為心之苗竅，心火偏亢血分有熱則口舌生瘡。舌紅苔黃干，脈細(xì)數(shù)均為心火偏亢灼傷津液之征。
(2)辨證依據(jù)：
?、偎伢w陽(yáng)盛，或又嗜食辛辣之物。
②突發(fā)小便頻急艱澀疼痛，小腹拘急，尿少色深黃或黃赤。
?、勖娉嘈臒?。
?、苌嗉t苔黃而干，脈細(xì)滑數(shù)等。
(3)治法與方藥：
治法：清心泄火，潤(rùn)燥通淋。
?、?span id="c9ozetgccsir" class="STYLE21">導(dǎo)赤散(《小兒藥證直訣》)
組成：生地、木通、淡竹葉、甘草梢。
本方有清心利尿之功。用于心經(jīng)熱盛，移熱于小腸，內(nèi)傳膀胱，證見小便短赤，尿時(shí)刺痛及心煩口渴，口舌生瘡等證。方用生地清熱涼血、養(yǎng)陰為主藥；木通、竹葉清心降火而利尿，導(dǎo)熱下行，使熱自小便而出為輔；甘草梢清熱泄火又調(diào)和諸藥為使。全方共奏泄火通淋、養(yǎng)陰潤(rùn)燥之功，正因該方既清心利尿而不傷陰分，又泄火除熱無(wú)苦寒傷胃伐中之慮，其配伍清潤(rùn)相合，至為巧妙，故臨床應(yīng)用效果堪佳。
如見患者口干，舌苔黃干少津明顯，表明內(nèi)火亢盛，陰液內(nèi)灼，可加玄參、麥冬以增滋陰補(bǔ)水之力，而降上亢之心火。小溲熱痛甚者，可酌加山梔子、金錢草、車前草清利通淋。熱傷陰絡(luò)尿中帶血者，酌加大小薊、白茅根、藕節(jié)以涼血止血。口舌生瘡者，酌加丹皮、黃連以清心涼血。
?、?span id="c9ozetgccsir" class="STYLE21">當(dāng)歸貝母苦參湯加味(《中西醫(yī)結(jié)合雜志》1986(3)：181)
組成：當(dāng)歸、川貝母、苦參、生梔子、黃芩、黃柏、淡竹葉。
每日1劑，水煎兩次，早晚分服。7天為一療程。治療妊娠膀胱炎52例，治愈49例(占94％)，顯效3例(占6％)，其中病程最長(zhǎng)者5例，服5劑痊愈，病程最短者l例。服3劑而愈。
2．濕熱下注證
(1)臨床見證：孕婦突感小便頻數(shù)而急，尿黃赤，艱澀不利，灼熱刺痛，伴見面色垢黃，口干不欲飲，胸悶納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
濕與熱搏，蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化失職，水道不利，故小便頻數(shù)而急，尿黃赤，艱澀不利。灼熱刺痛，內(nèi)有濕熱之氣熏蒸于上，故面色垢黃，濕熱阻滯于中焦，津液不得上承，故口干不欲多飲。濕困脾胃，中宮運(yùn)化失常則胸悶納少，舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)皆為濕熱內(nèi)盛之象。
(2)辨證依據(jù)：
?、偎靥N(yùn)濕熱，或恣食甘膩，或孕期衛(wèi)生失慎。
?、谕话l(fā)小便頻數(shù)而急，尿黃赤，艱澀不利，灼熱刺痛。
?、勖嫔更S，口干不欲飲，胸悶納少，或有發(fā)熱惡寒。
?、苌嗉t，苔黃膩，脈滑數(shù)。
(3)治法與方藥：
治法：清熱利濕通淋。
?、?span id="c9ozetgccsir" class="STYLE21">加味五淋散(《醫(yī)宗金鑒》)
組成：黑梔子、赤茯苓、當(dāng)歸、白芍、黃芩、甘草梢、生地、澤瀉、車前子、木通、滑石。
原方清熱利尿，主治孕婦小便頻數(shù)澀痛，小腹拘急之子淋證。惟滑石一味性滑利易動(dòng)胎，故應(yīng)審慎用之。
②通關(guān)丸加味(《浙江中醫(yī)雜志》1985(11、12)：494)
組成：黃柏(淡鹽水炒)、知母(淡鹽水炒)、蒲公英、忍冬藤、白花蛇舌草各20—30g，肉桂5g，竹葉lOg。
除2例無(wú)效，其余均臨床癥狀消失，小便化驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性，其中服1—3劑者34例，4—7劑16例，8一lO劑6例。治愈率達(dá)98％以上。
?、?span id="c9ozetgccsir" class="STYLE21">金錢草沖劑(《新中成藥遍覽》)
本方有清熱利濕，利尿通淋作用。用于泌尿系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、膽結(jié)石、腎炎浮腫、黃疸者。
每次15g，溫開水沖服，每日3次，7天為一療程。
3．陰虛證
(1)．臨床見證：妊娠數(shù)月，小便頻數(shù)淋漓，灼熱刺痛，尿液量少，色深黃。伴見形體消瘦，兩顴潮紅，午后潮熱，手足心熱，心煩不寐，大便干結(jié)，舌紅苔薄黃而干，脈細(xì)滑數(shù)。
腎陰不足，相火偏旺，又移熱于膀胱，津液虧耗，則水道不利，故小便淋漓而痛，量少，色深黃。津傷腸道失潤(rùn)故大便干結(jié)。虛火上炎，則顴紅潮熱。陰虛內(nèi)熱蘊(yùn)擾心神，故五心煩熱而不寐。舌紅、苔薄黃少津、脈細(xì)滑數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。
(2)辨證依據(jù)：
①素體陰虧或失血日久損傷營(yíng)血史。
?、谛”泐l數(shù)淋漓灼熱刺痛，量少色深黃。
?、埏E紅，午后潮熱。
④舌紅，苔薄黃而干，脈細(xì)滑數(shù)。
(3)治法與方藥：
治法：滋陰潤(rùn)燥，通淋。
?、?span id="c9ozetgccsir" class="STYLE21">知柏地黃湯(《癥因脈治》)
組成：熟地、山茱萸、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、知母、黃柏。
原方滋補(bǔ)腎陰，清泄相火。主治陰虛火旺之潮熱盜汗諸癥。本病選用是取其滋陰益腎，清降內(nèi)火除病之本。使火平水足，津液復(fù)生，淋痛自除。
若煩熱小便灼澀疼痛甚者，加入麥冬、五味子、車前草增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱利尿之功，既熱去而陰不傷之意。
?、?span id="c9ozetgccsir" class="STYLE21">地膚子飲(《婦科秘方》)
組成：地膚子連莖葉15g。
本方主治孕婦患淋，小便熱痛而數(shù)。
[其他療法]
一、飲食療法
1．竹葉粥(《老老恒言》) 竹葉鮮者30一45g(干品15—30g或淡竹葉30—60g)，生石膏30g，粳米lOOg，砂糖少許。先將竹葉洗凈，同石膏加水煎汁，去渣，放進(jìn)粳米煮成粥。每日食2—3次。適用于心火偏亢之子淋。
2．熟地黃粥(《百病飲食自療》)
組成：熟地20~30g，小薊10一15g，粳米lOOg，冰糖適量。
先將熟地、小薊煎汁去渣，與粳米同煮成粥，調(diào)入冰糖，日分2次服。適用于陰虛子淋。
二、外治法
組成：苦參30g，黃柏15g，石韋30g，瞿麥15g，蒲公英15g，小薊12g，土茯苓30g，車前草15g，冰片1．5g。
除冰片外，其余藥物用紗布包嚴(yán)，冷水浸泡1小時(shí)，煮沸15分鐘，提出藥包，取冰片半量隨即溶人，待藥液不燙時(shí)即可洗敷外陰，至藥冷棄之。藥包可重煮一次再溶入剩余冰片后同法。每次洗后臥床休息30分鐘最宜。每日l(shuí)劑，可連用3—5劑。
三、中西醫(yī)結(jié)合治療
凡癥狀重，效不佳者，可配合應(yīng)用西藥抗炎治療，以青霉素類和先鋒霉素類較為安全。若有胎動(dòng)不安者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)以及相應(yīng)的保胎措施。
[預(yù)防與調(diào)護(hù)]
一、預(yù)防
婦女妊娠后由于生理改變，容易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)病變，故預(yù)防極為重要。
1．勞逸適度，勿過(guò)久蹲、站，經(jīng)常取左側(cè)臥位。
2．保持心情愉快，以防木郁化火，克犯脾土致生濕熱。
3。忌食辛辣甘膩之物以防助濕生熱，傷耗陰精。
4．注意保持外陰清潔，采用正確的便后擦肛門的方式(由前向后擦)。
5．房事有節(jié)，防止病邪乘機(jī)侵入及腎氣耗損。
二、調(diào)護(hù)
1．體位 應(yīng)保持伸展舒適。尿路刺激癥狀明顯或伴發(fā)熱血尿者，應(yīng)臥床休息。多取左側(cè)臥位，有利于減少妊娠子宮對(duì)輸尿管、膀胱的壓迫，使尿液引流通暢。
2。多飲水及時(shí)排尿 應(yīng)鼓勵(lì)孕婦多飲水，人量不足可輸液以補(bǔ)充水分，使尿量保持在2000ml以上對(duì)尿路可起到?jīng)_洗引流作用。
3．禁食辛辣肥甘之物，多食新鮮菜果。
4．忌房事，每天用溫開水清洗外陰，或遵醫(yī)囑以藥液外洗。
[療效判定]
治愈：癥狀、體征消失。屬尿路感染的患者，或治療前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)異常者，須于治療后尿常規(guī)二次均正常，中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并于第2、6周復(fù)查尿菌一次均為陰性。
顯效：癥狀、體征消失。尿常規(guī)轉(zhuǎn)正常，尿細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽(yáng)性。
有效：癥狀消失，體征減輕，尿常規(guī)顯著改善，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)尚未轉(zhuǎn)陰性。
無(wú)效：癥狀體征均無(wú)明顯改善，尿菌定量檢查仍陽(yáng)性，或于第2、6周復(fù)查尿菌為陽(yáng)性，并為同一菌種。
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