內(nèi)傷發(fā)熱
內(nèi)傷發(fā)熱是以內(nèi)傷為病因，氣血陰陽虧虛．臟腑功能失調(diào)．氣血痰濕郁滯為基本病機(jī)的發(fā)熱?！闫鸩【徛〕梯^長。臨床多表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的低熱，有時(shí)也可以表現(xiàn)為高熱．有的患者僅僅表現(xiàn)為自覺發(fā)熱，或…身烘熱，或時(shí)覺熱氣上沖，或五心煩熱。用溫度計(jì)測(cè)量體溫并不高于正常。這些表現(xiàn)，也屬于內(nèi)傷發(fā)熱范圍。內(nèi)傷發(fā)熱是由于內(nèi)傷雜病所致，為了與外感邪氣引起的發(fā)熱區(qū)別，古人也稱之為雜病發(fā)熱。
發(fā)熱與熱證是兩個(gè)不同的概念．發(fā)熱是表現(xiàn)在外的癥狀，熱證是將一系列具有亢旺表現(xiàn)的相夭癥狀經(jīng)過綜合、歸納，用八綱辨證的方法概括出來的一種證候．在各種各樣的熱證中，有的可以有發(fā)熱的癥狀表現(xiàn)，有的則沒有發(fā)熱的癥狀表現(xiàn)．比如僅僅表現(xiàn)為口干苦、尿黃赤、舌質(zhì)紅、苔黃燥等。這樣的臨床表現(xiàn)。可以診斷為熱證，但不能診斷為發(fā)熱．
臨床表現(xiàn)
內(nèi)傷發(fā)熱一般起病緩慢，詢伺病史時(shí)患者往往不能明確地?cái)⑹鲩_始發(fā)熱的時(shí)間。其熱勢(shì)一般不高。以低熱多見，有時(shí)也可在病程中出現(xiàn)中等度發(fā)熱或者高熱．其熱型可以呈持續(xù)性低熱，午后潮熱，夜熱阜涼，畏寒發(fā)熱，或者平素一般不發(fā)熱或熱勢(shì)不高．每遇勞累后則出現(xiàn)發(fā)熱或使發(fā)熱加重，或者病人自覺五心煩熱、一身烘熱、熱氣上沖而測(cè)體溫并不升高。在發(fā)熱的同時(shí)，伴見氣血陰陽虧虛或氣血痰濕郁滯的證候，如短氣乏力，食少便溏、心悸眩暈、腰膝酸軟、形寒祛冷、胸悶嘔惡等等，以及相應(yīng)的舌脈征象。內(nèi)傷發(fā)熱是由于臟腑氣血陰陽失調(diào)的多種疾病引起的一個(gè)共同的臨床表現(xiàn)，一般來說，多有引起發(fā)熱的原發(fā)病，如癌瘤、血液病、結(jié)締組織疾病，內(nèi)分泌疾病、慢性感染性疾病、功能性疾病等等。因此，內(nèi)傷發(fā)熱除上述臨床表現(xiàn)外，還必然具有相應(yīng)的原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。但臨床所見，長期反復(fù)或持續(xù)的發(fā)熱往往是某種疾病的信號(hào)．患者多是由于出現(xiàn)了原因不明的發(fā)熱，用治療外感發(fā)熱的方法不愈時(shí)，才去醫(yī)院作進(jìn)一步檢查，從而發(fā)現(xiàn)原發(fā)病。因此，我們對(duì)于原因不明的發(fā)熱應(yīng)該引起重視，除了用中醫(yī)四診收集到的資料進(jìn)行診斷辨證外，還應(yīng)該利用現(xiàn)代科學(xué)手段和檢測(cè)儀器進(jìn)行有關(guān)的檢查．以便及早明確引起發(fā)熱的原因。這樣對(duì)于提高療效，判斷預(yù)后都是非常重要的。
[診斷要點(diǎn)]
①起病緩慢，病程較長：有臟腑氣血陰陽虧虛或氣血痰濕郁結(jié)的病史，如飲食勞倦、失血、大病久病之后、情志抑郁、跌仆損傷、積聚等等?；蛘咴诎l(fā)熱癥狀出現(xiàn)以后找到相應(yīng)的原發(fā)病。
?、谝园l(fā)熱為主要癥狀。其熱勢(shì)多為低熱，少數(shù)可以表現(xiàn)為高熱。其熱型可以表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱或者發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，可以是午后潮熱、夜熱早涼、畏寒發(fā)熱，五心煩熱，一身烘熱、熱氣上沖等等。用溫度計(jì)測(cè)量體溫升高或不升高。
?、勰芘懦飧邪l(fā)熱。
[病機(jī)分析]
內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，其病的形成，有一個(gè)發(fā)生、發(fā)展過程。如果機(jī)體較長時(shí)間處于氣血陰陽虛損或者氣血痰濕郁滯的狀態(tài)．積漸而使體內(nèi)陰陽失調(diào)，就會(huì)產(chǎn)生發(fā)熱。由于引起體內(nèi)陰陽失調(diào)的病因不同，病機(jī)也不盡相同。歸納起來，不外陰虛、血虛，氣虛，陽虛以及氣郁、瘀血和痰濕郁滯等情況。
正常情況下，人體陰陽處于“陰乎陽秘”的相對(duì)平衡狀態(tài)。如果陰虛，陽就相對(duì)亢盛，陽盛則熱。朱：丹溪《格致余論．惡寒非寒病。惡熱非熱病論》說：“陰虛則發(fā)熱，夫陽在外為陰之衛(wèi)。陰在內(nèi)為陽之守?！幰汉纳ⅲ枱o所附，遂致浮散于肌表之間而惡熱也?！薄毒霸廊珪鹱C》也說：“陰虛者能發(fā)熱，此以真陰虧損，水不制火也?！标幘澨摰脑?，可以由于先天稟賦不足、素體陰虛、熱病久病、誤用過用溫燥藥物損傷陰液，或起居不慎，嗜欲無節(jié)，真精耗損，使陰IIH失衡，陰虧則陽亢而發(fā)熱。人身血液，其本屬陰。如果各種原因引起急慢性失血，或者久病心肝血虛，或者脾虛化源不足，都可以引起血虛?！蹲C治匯補(bǔ)。發(fā)熱》說：。血屬陰，血虛不能配陽，陽亢即發(fā)熱?！毖撊站?，必?fù)p及陰，其病機(jī)可以逐步演變?yōu)殛幪摪l(fā)熱。陰虛發(fā)熱和血虛發(fā)熱都是由于陰血虛少，陽氣相對(duì)亢盛引起的，因此都屬于虛熱。血虛發(fā)熱主要涉及心、肝兩臟， 陰虛發(fā)熱可以涉及心、肝、肺、腎四臟。
關(guān)于氣虛引起發(fā)熱的病機(jī)，李東垣在《脾胃論》中說道：。脾胃虛衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)．脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！币饧丛谡Ｉ砬闆r下，脾胃元?dú)獬渥?；則五運(yùn)正常，不會(huì)發(fā)熱。如果脾胃元?dú)馓撍?，中氣下陷，下焦相火乘虛上犯，火熱?nèi)郁，就產(chǎn)生發(fā)熱。引起脾胃氣虛的原因，多見于飲食刁沛、勞倦內(nèi)傷、憂愁思慮或久病正虛等等。氣屬陽，血屬陰。如果氣虛日久，損及脾胃之陽?；蛘哚t(yī)者一見發(fā)熱，便妄用寒涼之藥，傷及陽氣。陽虛則陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽，虛陽浮越于外而發(fā)熱。《景岳全書?；鹱C》說：。陽虛者，亦能發(fā)熱，此以元陽敗竭。火不歸源也．”氣虛發(fā)熱和陽虛發(fā)熱，都是由于人體陽氣虛衰，致使機(jī)體臟腑功能失調(diào)引起的，因此也都屬于虛熱、假熱證．氣虛發(fā)熱的病位，主要在脾胃。陽虛發(fā)熱則涉及脾腎兩臟，以腎為主。
由氣血痰濕郁滯引起的發(fā)熱，其病機(jī)又有不同。氣郁發(fā)熱，多由于肝氣郁結(jié)，五志之火內(nèi)生．也就是氣有余便是火，氣郁化火之謂。其病因多與情志因素有關(guān)．涉及臟腑主要是肝，亦可見于心。病性多屬實(shí)證。氣郁化火日久，必然傷陰，成為陰虛火旺，虛實(shí)挾雜的證候。人體津血的正常運(yùn)行，全賴氣機(jī)的流暢疏達(dá)。今氣機(jī)郁滯， 日久必然導(dǎo)致血行不暢，滓液停積，形成瘀血，痰濕。瘀血，痰濕停積于內(nèi)，又可以反過來影響氣機(jī)的運(yùn)行，使氣機(jī)更加郁滯。氣、瘀、痰、濕壅遏，形成或者加重發(fā)熱。此外，氣虛不運(yùn)、寒凝經(jīng)脈、跌仆損傷、各種出血都可以引起瘀血內(nèi)停：飲食失調(diào)、憂思傷睥，脾虛不運(yùn)，氣不化津，也可以使津液停積而為濕為痰。瘀血、痰濕阻滯， 日久形成瘀血發(fā)熱和痰濕發(fā)熱。其中痰濕發(fā)熱的病位主要涉及到脾。氣郁發(fā)熱，瘀血發(fā)熱，痰濕發(fā)熱初起多為實(shí)證， 日久氣血陰陽耗傷，可以形成虛實(shí)夾雜的證候。
以上數(shù)種病因可以單獨(dú)致病，也可以幾種病因交相為患，同時(shí)致病。例如氣郁血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛等。從病機(jī)轉(zhuǎn)化來看，久病往往由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由輕轉(zhuǎn)重。尤其來血發(fā)熱日久，損及氣、血、陰、陽，可以分別兼見氣虛、血虛、陰虛、陽虛。它如氣郁日久傷陰耗氣，形成氣郁陰虛、氣郁氣虛發(fā)熱。氣虛日久，病損及陽，形成陽虛發(fā)熱。
近年來用現(xiàn)代科學(xué)的檢測(cè)手段對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱作了大量研究工作。發(fā)現(xiàn)內(nèi)傷發(fā)熱患者的紅細(xì)胞、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、巨噬細(xì)胞吞噬率、吞噬指數(shù)、皮泡液巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)，血清ISG含量均比正常值低下．說明內(nèi)傷發(fā)熱患者有不同程度的貧血，細(xì)胞免疫及體液免疫低下。患者巨噬細(xì)胞溶酶體消化率高于正常值。說明其巨噬細(xì)胞溶酶體裂解及細(xì)胞內(nèi)含物，如內(nèi)源性致熱原的擇放程度比正常人明顯增高，從而引起發(fā)熱。西醫(yī)將發(fā)熱分為致熱原性和非致熱原性兩大類。前者又分為傳染性發(fā)熱(包括微生物、寄生蟲及其產(chǎn)物引起的外源性致熱原所致的發(fā)熱)和非傳染性發(fā)熱(如組織損傷．壞死，白細(xì)胞破壞，腫瘤，自身抗原、半抗原等發(fā)生免疫反應(yīng)時(shí)形成的抗原抗體復(fù)合物，淋巴因子，某些激素及其代謝產(chǎn)物，這些因素激活吞噬細(xì)胞溶酶體，產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原所致的發(fā)熱)。后者與上述關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱患者體內(nèi)的細(xì)胞免疫及體液免疫功能低下，巨噬細(xì)胞溶酶體消化率高于正常，釋放內(nèi)源性致熱原增多的結(jié)論淚符。說明中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱與西醫(yī)內(nèi)源性致熱原引起的發(fā)熱相類。這些研究，為中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱的客觀存在以及它的病理機(jī)制的研究找到了物質(zhì)基礎(chǔ)，進(jìn)一步證實(shí)了中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱是由于人體氣血陰陽虧虛．或氣血痰濕郁滯，臟腑功能失調(diào)所致的理論的正確性。
[辨證論治] 使用方法：先對(duì)癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效。
內(nèi)傷發(fā)熱一般病情比較復(fù)雜，在體質(zhì)虛弱的基礎(chǔ)上出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)，或者夾以氣郁，瘀血、痰濕諸多因素。加上年齡、性別、病因、病程的不同，以及地域環(huán)境，患病季節(jié)、經(jīng)治情況的差異，致使內(nèi)傷發(fā)熱的臨床表現(xiàn)千差萬別。因此，臨床辨證及治療也不可一概而論。首先應(yīng)該根據(jù)患者的病史、癥狀，脈象來辨明發(fā)熱的屬虛屬實(shí)。虛者，辨明氣虛、血虛、陰虛，陽虛以及所屬臟腑：實(shí)者，辨明氣郁、血瘀，痰濕的偏重，分別予以不同的治療。能夠診斷出引起發(fā)熱的原發(fā)病時(shí)，應(yīng)該同時(shí)治療原發(fā)病。由于內(nèi)傷發(fā)熱一般病程較長，多屬久病積漸而成，有的可以持續(xù)數(shù)年不愈。因此治療時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)守病機(jī)，合理用藥，不能妄求速效。常見的內(nèi)傷發(fā)熱主要有以下八種情況。
l。陰虛發(fā)熱
陰虛內(nèi)熱，其病在陰分，是陰精虧損，不能守?cái)筷枤猓枤庀鄬?duì)偏旺產(chǎn)生的內(nèi)熱。這與陽盛則外熱完全不同，所以陰虛發(fā)熱是虛熱。表現(xiàn)為午后或夜間發(fā)熱，體溫升高多呈低熱，也有高熱?；蛘邇H僅表現(xiàn)為自覺手足心發(fā)熱，或全身烘熱上沖，而體溫并不升高。由于熱自內(nèi)生， 向外散發(fā)，所以表現(xiàn)為骨蒸潮熱。入睡后， 陽當(dāng)內(nèi)守?，F(xiàn)陰虛陽無所附，汗液隨陽外泄，出現(xiàn)盜汗。虛火上炎，擾動(dòng)心神，出現(xiàn)心煩、少寐、多夢(mèng)。虛火旺者，津虧失潤，出現(xiàn)口干咽燥、尿少便結(jié)。舌質(zhì)紅，干燥少津或有裂紋。苔少或光亮無苔，俗稱鏡面舌。脈細(xì)數(shù)。
治療原則以滋陰清熱為主。。壯水之主，以制陽光”，。陰虛之熱者，宜壯水以平之”．只要糾正了陰虛的一面，陰能斂陽，陰平陽秘，發(fā)熱臼退。但是，對(duì)于陽氣亢旺而化火者，在滋陰的同時(shí)還應(yīng)加入清虛熱的藥抑其火勢(shì)， 以免火熱更傷陰液。陰液更傷則火勢(shì)愈急，火勢(shì)角急則陰液愈傷，形成惡性循環(huán)。只有滋其不足之陰，瀉其有余之火，方能取效。特別對(duì)：廠熱病后期傷陰耗液，形成陰虛發(fā)熱的患者，在養(yǎng)陰的同時(shí)更要注意兼清余熱。常用方劑如清骨散、青蒿鱉甲湯．前方治療骨蒸勞熱， 以清退伏藏于陰分的虛熱為主，滋陰為次。方中銀柴胡、胡黃連、地骨皮、秦艽、青蒿、知母清虛熱，除骨蒸；只有鱉甲一味略事滋陰清熱。
臨證時(shí)可以加入天麥冬、生熟地，增強(qiáng)滋陰的功效。后方滋陰的力量強(qiáng)于前方，藥用鱉甲、生地滋陰，青蒿、知母、丹皮清陰分之熱。全方配伍精當(dāng)，是臨床常用的滋陰清熱的有效方劑．兩方之中，青蒿的用量根據(jù)熱勢(shì)的高低決定，成人可以用30~60克，后下或另火沸水下藥，待再沸后去火泡服。如果久煎，有效成分就會(huì)消失。加減：陰虛甚者，加生地．玄參，制首烏；虛火甚，上擾心神，出現(xiàn)心煩、失眠、多夢(mèng)，加酸棗仁，柏子仁，夜交藤：盜汗、加牡蠣，浮小麥、糯稻根：兼氣虛，出現(xiàn)頭暈、氣短，乏力，加北沙參、麥冬、五味子；兼血虛，癥見頭暈、唇甲無華，加當(dāng)歸、芍藥、生地。
除上述常用方劑外，根據(jù)陰虛發(fā)熱涉及臟腑的不同，還可以選用不同的基礎(chǔ)方劑。例如心陰虛，兼見心悸怔忡，手足心熱甚，脈促者，選用加減復(fù)脈湯，天王補(bǔ)心丹：肺陰虛，兼見干咳少痰、咳血者，選用清燥救肺湯、百合固金湯；胃陰虛，兼見口干欲飲、納差便結(jié)，或口舌生瘡等，選用沙參麥冬湯、益胃湯；肝陰虛，常見眩暈、肉困、脅痛、脈弦者，選用一貫煎、歸芍地黃湯；腎陰虛，、兼見腰膝酸軟、遺精脫發(fā)者，選用六味地黃丸，知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸等。
2．血虛發(fā)熱
各種急慢性失血、脾虛化源不足，久病心肝血虛，都可以引起血虛發(fā)熱。血本屬陰，但血虛與陰虛是不同的。血僅指運(yùn)行于脈管中的紅色物質(zhì)，而陰包括精血津液、組織結(jié)構(gòu)．所以陰的概念大于血．由于精血同源、津血同源，精血津液可以在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。因此，血虛日久，可以發(fā)展為陰虛。在證候上，血虛發(fā)熱表現(xiàn)為持續(xù)低熱、頭暈眼花．身倦乏力，記憶力減退、思想不集中、心悸不寧，女性月經(jīng)量少或經(jīng)閉，面色唇甲無華。舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血。血虛引起的發(fā)熱，其治療必當(dāng)養(yǎng)血，使血液充足，發(fā)熱也就消失了。但是，血的生成雖然來源于水谷精微，而水谷精微的生成又要依靠脾胃的運(yùn)化功能。脾胃消化吸收食物中的精微，再經(jīng)心、肺一系列氣化作用，才能化為血．這就是《靈樞．決氣篇》所說的。中焦受氣取汁，變化而赤，是為血?！币虼?，對(duì)于血虛發(fā)熱的治療，在養(yǎng)血的同時(shí)還必須加入益氣藥，才能使臟腑功能旺盛，血液生化無窮。常用方劑如歸脾湯，當(dāng)歸補(bǔ)血湯。前方益氣養(yǎng)血，寧心安神，方中四君子湯加黃芪健脾益氣，當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)血，酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神，木香理氣，使補(bǔ)而不滯。后方用黃芪益氣，當(dāng)歸養(yǎng)血?？梢杂糜谘摪l(fā)熱輕證，心脾癥狀不明顯者，或作為益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)方。發(fā)熱較甚，可酌加銀柴胡、白薇等清退虛熱；由于心主血，汗為心之液，汗是津液所化生，津血同源，因此治療血虛發(fā)熱切忌用有發(fā)汗作用的藥物，以免更傷津血。血虛較甚，損及陰精，出現(xiàn)熱勢(shì)增高，形體消瘦，發(fā)枯膚燥，口千津少，甚至舌質(zhì)嫩紅、光亮無苔，當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)精血為治，酌加熟地，枸杞子，制首烏、阿膠等藥；由慢性失血引起的發(fā)熱。如呆出血未止，‘可酌加三七粉、
仙鶴草、茜草、藕節(jié)，或者根據(jù)出血部位不同分別選用不同的止血藥；急性大出血引起的發(fā)熱，可以表現(xiàn)為高熱、汗出面赤、煩渴引飲、脈數(shù)。其癥者類似白虎湯證，但惟以脈不長實(shí)，病史各異可以為辨。此時(shí)若不及時(shí)止血，其證可急轉(zhuǎn)直下，成為氣隨血脫。亡陰亡陽的危證。因此應(yīng)急用生林注射液20毫升加入5 95葡萄糖250—500毫升靜脈滴注。或者用獨(dú)參湯(紅參或生曬參10一30克濃煎)頻服。此即。有形之血不能速生，無形之氣首當(dāng)急固”之謂。必要時(shí)可以配合輸血。
3．氣虛發(fā)熱
氣虛發(fā)熱病在氣分，病位主要在脾。脾氣虛弱，不能升浮而反下陷，屬于不足之證，故為虛熱。臨床表現(xiàn)除發(fā)熱外，有明顯的中氣不足的表現(xiàn)。如頭暈乏力、氣短懶言，食少便溏、便時(shí)有下墜感、自汗惡風(fēng)、易于感冒等．發(fā)熱表現(xiàn)為自覺發(fā)熱或體溫升高，熱勢(shì)可高可低，常在勞累后發(fā)生或加劇，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱。治宜益氣健脾，甘溫除熱。用意在培補(bǔ)脾胃、補(bǔ)益元?dú)?，使脾胃元?dú)獬渥?，陽氣得以行其升浮之功而不下陷、則發(fā)熱自除。常用方劑為補(bǔ)中益氣湯。此外，黃芪建中湯、保元湯、參苓白術(shù)散、六神湯、歸脾湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯，圣愈湯、人參養(yǎng)營湯等，均可隨證選用。
補(bǔ)中益氣湯是甘溫除熱的代表方。方中黃芪益中氣，升清陽，故重用為主藥；人參、白術(shù)．甘草益氣健脾，升麻、柴胡升舉清陽．共同輔助黃芪以成益氣升陽之功；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，陳皮利氣醒脾，使氣血充足，生化無窮。個(gè)別患者用上述常法治療不效，可于方中加雄黃6克，沖服，常常可以取得奇效．自汗較多，加牡蠣、浮小麥，糯稻根固表斂汗； 脾胃元?dú)獠蛔?，以致營管衛(wèi)不和， 經(jīng)常出現(xiàn)烘熱、怕風(fēng)、鼻塞、身酸痛不適、自汗，但汗后發(fā)熱怕風(fēng)等癥不減，脈象濡弱、證似感冒，但不是感冒。法當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)，甘溫除熱，方選小建中湯、黃芪建中湯。這種情況，多見于虛勞久病、老年氣弱的患者。脾胃元?dú)獠蛔?，影響運(yùn)化功能，稍有飲食不和，就出現(xiàn)或加重發(fā)熱，法當(dāng)補(bǔ)益中氣，健運(yùn)脾胃，方選參苓白術(shù)散、六神湯(四君子湯加淮山藥、扁豆)之類的甘溫方劑。若兼有脘腹脹悶不適，飲食難化等濁邪郁滯之證，可選用香砂六君子湯加山楂，雞內(nèi)金補(bǔ)脾利氣．這類證候多見于小兒，成人較少．脾胃元?dú)獠蛔?，致使氣血化源虧乏，在發(fā)熱的同時(shí)伴見氣血兩虛，法當(dāng)氣血雙補(bǔ)，方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯、人參養(yǎng)營湯、歸脾湯之類。腎藏五臟六腑之精，如果脾胃化源不足，影響到腎的陰精虧虛，形成腎陰不足，陰虛火旺的發(fā)熱，此時(shí)，疾病的性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生了根本的變化，就不再是甘溫除熱法治療的范圍了。
4．陽虛發(fā)熱
氣虛發(fā)熱重證，可以發(fā)展為陽虛發(fā)熱。脾胃氣虛， Ft久氣損及陽，脾病及腎。腎陽虛衰，火不歸原，虛陽外浮而發(fā)熱。由于腎陽虛衰，失于溫煦為其病本，故臨床表現(xiàn)為發(fā)熱而欲近衣取暖，伴見形寒怯冷、手足不溫，下利清谷、面色阬白、腰膝酸軟等真寒的癥狀。舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔白潤，脈沉細(xì)無力．一派真寒假熱、陰盛格陽的表現(xiàn)?！督饏T翼》說：。腎虛火不歸經(jīng)，游行于外，其證煩渴引飲，面赤、舌刺、唇黑、足心如烙、或冷如冰，其脈洪大無倫，按之微弱．宜八味腎氣丸之屬，導(dǎo)火下行是也。。
治療原則是；輕證溫補(bǔ)腎陽，引火歸原。重證回陽救逆。
常用方劑如金匱腎氣丸、參附湯、四逆湯、通脈四逆湯． 輕證用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽，引火歸原。這是臨床最常用的溫補(bǔ)腎陽的方劑。方中重用桂枝、制附子溫補(bǔ)腎陽；用熟地、山萸肉、山藥等補(bǔ)腎之陰。這是遵照陰陽互根的原則；重證回陽救逆用參附、四逆輩。參附湯用炮附子15--60克，久煎二小時(shí)以上，紅參15克煎汁沖服。方中附子溫腎回陽，人參大補(bǔ)元?dú)舛让?。目前各地已有參附針用于臨床，一般用參附針20---40毫升加入59b%萄糖250~500毫升中靜脈滴注。每日二次．歷代醫(yī)家將脫證分為陽脫和陰脫，認(rèn)為陽脫用參附湯回陽救脫，陰脫用生脈散益氣救陰?，F(xiàn)代研究和臨床觀察認(rèn)為，不論陰脫陽脫，都以生脈散和參附湯合用，更有利于提高和穩(wěn)定血壓，改善休克狀態(tài)。這個(gè)結(jié)論，也更證明了中醫(yī)。孤陰不生，獨(dú)陽不長”、。陰陽互根。理論的正確性。此外．四逆湯(附子、干姜、甘草)、通脈四逆湯(四逆湯倍干姜)、通脈四逆加豬膽汁湯(大劑回陽救逆藥中加入少量清熱藥，為。甚者從之。的治法)都可以隨證選用。陽虛發(fā)熱輕證，可選用保元湯(人參、黃芪、肉桂、甘草)；脾腎陽虛，腹瀉便溏，加白術(shù)、干姜溫健中陽：陽虛氣弱，短氣甚者，加人參補(bǔ)益元?dú)狻?br> 5．氣郁發(fā)熱
氣郁發(fā)熱與情志因素關(guān)系密切，發(fā)熱多為低熱或潮熱，心煩易怒或精神沉悶抑郁，熱勢(shì)隨著情緒波動(dòng)而升高，精神愉快時(shí)下降。胸脅脹悶、口苦口干。婦女可見月經(jīng)不由于其病位主要在肝，故又稱為肝郁發(fā)熱．
治宜疏肝解郁，清肝泄熱
常用方劑：丹梔逍遙散。
本方用逍遙散疏肝解郁，丹皮、梔子清肝泄熱。使肝氣疏達(dá)，已生之熱邪清解，則諸證自消。因?yàn)槠洳≡诟?，肝的特點(diǎn)是體陰用陽．如果肝的陰血虧虛，陰不濟(jì)陽，則肝陽易于偏亢而發(fā)熱．逍遙散在用柴胡疏達(dá)肝氣的同時(shí)，還用了當(dāng)歸．、白芍養(yǎng)血柔肝，就是照顧到肝的這個(gè)生理特點(diǎn)。肝經(jīng)郁熱較甚，肝熱化火，證見面赤目紅、口千便結(jié)，舌質(zhì)紅者，加黃芩．膽草，或改用龍膽瀉肝湯清肝瀉火，此為急則治標(biāo)之法。先用苦寒藥折其火熱之勢(shì)，待火勢(shì)減后，再用疏肝清熱法治本；肝經(jīng)郁火傷陰，或陰虛之體而病肝郁發(fā)熱，出現(xiàn)發(fā)熱、胸脅疼痛、口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。既有肝經(jīng)郁熱．又有肝腎陰虛，虛實(shí)挾雜的證候．當(dāng)用滋水清肝飲。方中用六味地黃丸滋養(yǎng)肝腎之陰，丹梔逍遙散疏肝清熱，白術(shù)溫燥，于陰虛不宜，可去之。關(guān)于滋水清肝飲中用柴胡的問題，以前有些爭(zhēng)論。筆者臨床體會(huì)，柴胡在此疏肝解郁．用于滋水清肝飲中并無傷耗津液之弊。中年以上女性病人，可加浮小麥，大棗、益母草、鉤藤。
6．瘀血發(fā)熱
引起瘀血發(fā)熱的原因很多。除各種血證以及跌打損傷具有顯而易見的瘀血證候外，內(nèi)科常見的原因，諸如長期情志抑郁，氣病及血；久病大病之后，正氣不足，影響到血液運(yùn)行時(shí)，塒可引起血行瘀滯，壅而發(fā)熱．臨床表現(xiàn)為。身外涼，心里熱”，午后或前半夜發(fā)熱。其熱勢(shì)。晝輕夜重。，或自覺身體某些部位發(fā)熱．體溫升高或正常。常伴有口干咽燥又不欲飲水，即。但欲漱水不欲咽。?；蛞娦臒┰?，夜寐不寧，或軀干四肢有固定痛處或腫塊，女性患者可伴月經(jīng)不調(diào)，量少或經(jīng)閉，經(jīng)行腹痛，或夾瘀塊?；蛞娖つw粗糙，肌膚甲錯(cuò)，面色萎黃或黯黑?；蛞娚頍岫鴥勺阖世洹?、或白睛出現(xiàn)少許赤絡(luò)。唇舌略紫黯，舌上或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀?；騼H覺一身溫溫發(fā)熱，心煩不適而無其它任何見證。由于瘀血可由多種病因引起，瘀血可停于全身各個(gè)部位．其輕重程度差異很大。因此臨床表現(xiàn)多種各樣，各不相同。有的病人，由于長期情志抑郁或久病氣虛、血虛、陰虛之后出現(xiàn)發(fā)熱，用一般常規(guī)辨證論治的，方法效果欠佳時(shí)，雖然沒有明顯的瘀血證候，也要考慮到瘀血壅滯的可能．
治療原則以活血化瘀為主。瘀血發(fā)熱，病本在血行不暢，壅遏發(fā)熱。因此治當(dāng)活血化瘀，使已生之瘀血去除，血行流暢，則發(fā)熱自愈。常用方劑有血府逐瘀湯、復(fù)元活血湯、大黃廣蟲丸等。血府逐瘀湯是臨床最常用的活血化瘀方劑。此方不偏寒熱，凡屬疢血阻滯均可應(yīng)用。方中桃仁、紅花，川芎、牛膝活血祛瘀，治血分的瘀滯：枳殼、柴胡、桔梗、甘草調(diào)氣疏肝，意在氣為血帥，氣行則血行；肝為藏血之臟，若只活血而不養(yǎng)血，恐陰血受傷。故用當(dāng)歸、生地補(bǔ)血調(diào)肝，使活血而不耗血，理氣而不傷陰．復(fù)元活血湯在活血化瘀的基礎(chǔ)上，又能疏肝通絡(luò)．適用于跌打損傷引起的發(fā)熱，或瘀血阻滯引起的頭痛身熱等證。方中桃仁、紅花、大黃活血祛瘀，天花粉消跌仆瘀血，穿山甲透瘀通絡(luò)，配當(dāng)歸養(yǎng)血活血，柴胡疏達(dá)肝氣，甘草調(diào)和諸藥。特別注意其煎服法，為加酒同煎，更是加強(qiáng)活血通絡(luò)之力。大黃廑蟲丸善長于破癥瘕積聚。方中大黃<<本經(jīng)方謂其。破癥瘕積聚，推陳致新。，度蟲。逐瘀血，破血積堅(jiān)痞癥瘕”，二藥共為主藥。虻蟲。陰血積堅(jiān)痞癥瘕”，水蛭。破血癥積聚”，蠐螬治。惡血血瘀，桃仁治。瘀血血熱，癥．，干漆。破日久凝結(jié)之瘀血”，共助二藥破癥祛瘀。黃芩、杏仁清熱利氣，更有地黃、芍藥、甘草養(yǎng)血補(bǔ)虛，共呈攻補(bǔ)兼施之效。對(duì)于久病積聚引起的發(fā)熱最為適用．本方多用蟲類藥物，一般煉蜜為丸，以酒或水沖服。若改用湯劑，須注意用量及煎服法。熱勢(shì)較盛，加白薇、丹皮清熱涼血：肌膚甲錯(cuò)．形體消瘦，原方吞服鱉甲煎丸，每次lO克，一日三次。女性患者出現(xiàn)月經(jīng)量少或閉經(jīng)，加益母草、王不留行；久病氣虛．氣郁、血虛、陰虛發(fā)熱而療效欠佳者，可于原治療方劑中酌加活血化瘀藥，--N因久病多瘀，二則“既無瘀者，亦可借其流通之力。實(shí)者以散氣戶濕、痰之郁，虛者以行補(bǔ)藥之滯，而補(bǔ)藥之力愈大．
7．濕郁發(fā)熱
由于長期飲食失調(diào)，或者憂思?xì)饨Y(jié)，損傷脾胃而致。脾胃運(yùn)化功能受損，氣不化津而化水，水濕內(nèi)停，郁久化熱，出現(xiàn)發(fā)熱的證候。濕邪內(nèi)郁之發(fā)熱，表現(xiàn)為午后發(fā)熱，狀若陰虛．其熱勢(shì)以低熱為主，稱為身熱不揚(yáng)。但有時(shí)也可出現(xiàn)高熱．熱勢(shì)較高時(shí)可有出汗，但汗出而熱不解。伴有胸悶脘痞、口膩不食、嘔惡身重、渴不欲飲。舌苔白膩或黃膩，脈濡數(shù)。濕郁發(fā)熱雖然屬于內(nèi)傷發(fā)熱，但是，如果外界氣候環(huán)境溫暖潮濕，外濕侵襲，必然內(nèi)困脾胃。兩濕相合，更易發(fā)病或使發(fā)熱加重。治療原則以除濕清熱為主。常用方劑如三仁湯、藿樸夏苓湯、葉氏杏蔻橘桔法、越鞠丸等。
三仁湯中，杏仁宣肺除濕，善開上焦；蔻仁芳化濕濁，和暢中焦；苡仁健脾滲濕，疏導(dǎo)下焦。三藥共呈上中下三焦分消之勢(shì)。配半夏，厚樸運(yùn)脾燥濕，滑石、通草、竹葉清熱利濕．本方適用于濕郁發(fā)熱而熱勢(shì)較輕者。藿樸夏苓湯結(jié)構(gòu)與三仁湯基本相同，也適用于濕郁發(fā)熱，濕重?zé)彷p的情況．與三仁湯相比，突出了芳化燥濕之力。葉氏杏蔻橘桔法重在開宣中上二焦，利氣以除濕。適用于濕郁發(fā)熱初起之輕證。越鞠丸雖為治療氣、血、痰、濕、食火六郁而設(shè)，但實(shí)以肝脾郁結(jié)為其主要病機(jī)。若因肝脾郁結(jié)， 日久氣血痰濕食郁而發(fā)熱，均可應(yīng)用本方加減治療。用于濕郁為主的發(fā)熱患者，可加入苡仁．茯苓、杏仁合蒼術(shù)以除濕，梔子消熱，香附，川芎行氣活血、疏通郁結(jié)，神曲健運(yùn)脾胃，去除生濕之因。發(fā)熱較盛，舌紅脈數(shù)，酌加茵陳、黃芩、梔子、連翹、大青葉清解熱邪；嘔惡加竹茹、半夏、藿梗、陳皮和胃降逆。濕熱熏蒸肝膽，膽汁外溢出現(xiàn)黃疸，合用茵陳蒿湯清熱利濕退黃，或按黃疸辨證論治。
8．痰郁發(fā)熱
痰和濕都是津液運(yùn)行障礙生成的產(chǎn)物，但是二者又有區(qū)別。一般認(rèn)為，濕是脾虛不能運(yùn)化水濕所生，而痰與肺、脾、腎三臟的水液代謝功能失常有關(guān)。自古有水停為濕，濕聚成痰的說法?？梢娞凳撬疂襁M(jìn)一步凝聚而成的又一病理產(chǎn)物。痰可以隨著氣的運(yùn)行到達(dá)全身各處，停積而為病。痰郁發(fā)熱，表現(xiàn)為低熱經(jīng)久不愈，或一身烘熱陣作，或患者自覺發(fā)熱如火燎，而體溫并不升高，或憎寒發(fā)熱，或肢體某些局部發(fā)熱難忍．常伴有身倦嗜睡、胸膈不快，惡心不食、渴欲熱飲、咽喉或有哽塞之感，或有流痰痞塊，女性病人可有白帶增多等證?！痘钊藭分^。中脘有痰，令人憎寒發(fā)熱，狀若傷寒。但頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)為異?！鄙噘|(zhì)正?；蚣t，苔膩，脈弦。治療原則為行氣清熱化痰。病本在痰，但痰為臟腑氣化不行，以致津液停聚而成，所以治當(dāng)行氣化痰。痰已化熱，又當(dāng)清解已生之熱邪。常用溫膽湯、導(dǎo)痰湯、越鞠丸加減。
溫膽湯臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，不僅可治發(fā)熱，凡有痰郁化熱機(jī)理的疾病均有良效。方中用二陳湯燥濕祛痰，理氣運(yùn)脾，使已生之痰去，又能消除生痰之源。枳實(shí)、陳皮行氣，竹茹清熱。共同體現(xiàn)化痰行氣清熱的法則。導(dǎo)痰湯用二陳湯為基礎(chǔ)，加行氣的枳殼，祛痰藥膽南星，溫胃散水的生姜，即”病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。之謂。全方組成強(qiáng)有力的祛痰方劑，適用于痰甚而熱不甚的情況。熱勢(shì)較甚，加黃芩、黃連、梔子．大匝不爽，加白術(shù)、萊菔子。婦女白帶增多，加苡仁。
以上是臨床常見的八種內(nèi)傷發(fā)熱．此外尚有一些發(fā)熱，不屬于典型的內(nèi)傷發(fā)熱，也不屬于典型的外感發(fā)熱。比如暑傷氣陰發(fā)熱、傷食食復(fù)發(fā)熱，瘡毒發(fā)熱等。在這里有必要提及以備參考。
暑傷氣陰發(fā)熱，多發(fā)生于盛暑炎夏季節(jié)，是由于長期感受暑熱或高溫，氣陰耗傷而成。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱早晚低，中午高，即外界氣溫高時(shí)體溫升高，肌膚灼熱。早晚氣候涼爽時(shí)，發(fā)熱自行減退．伴見頭痛頭暈、口渴自汗、心煩尿赤、倦怠乏力、納差消瘦，舌紅少津。治當(dāng)益氣養(yǎng)陰清熱。輕證用生脈散(用太子參代人參)加沙參、知母，蘆根、黃芪、甘草。重證用東垣清暑益氣湯。西瓜有。天生白虎湯”之稱，夏季多食西瓜對(duì)本證有預(yù)防及治療作用。這里所指的傷食發(fā)熱，并非典型的飲食自倍，損傷脾胃之證。而是素體脾胃虛弱，飲食不和所致的發(fā)熱．治療選用保和丸、參苓白術(shù)散，枳術(shù)丸之類，健脾消食清熱．瘡毒發(fā)熱，不是指肌表所生的瘡毒，是指慢性膿腫，或局部腫痛又有發(fā)熱的證候。按照其它方法治療效差，可以考慮按瘡毒發(fā)熱論治。這種發(fā)熱，是熱毒壅滯，痰凝血瘀，與氣T6L搏結(jié)，血敗肉腐，壅遏發(fā)熱。治療自當(dāng)清熱解毒，分化痰瘀，益氣托毒。方選仙方活命飲合黃芪六一散。臨床對(duì)于瘡毒發(fā)熱以及手術(shù)后低熱不退，有一定作用．
內(nèi)傷發(fā)熱可由氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)、氣血痰濕郁滯中之一種病因引起，也可由其中幾種病因引起。后者在治療寸，不可拘泥于其中某…種治法方藥，應(yīng)當(dāng)有是證，用是藥。靈活變通。
內(nèi)傷發(fā)熱由于引起的病因不同，病程長短．病勢(shì)輕重不同，其預(yù)后也有不同，一般說來，屬于功能性發(fā)熱的預(yù)后較好，屬于嚴(yán)重器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤，血液病等引起的預(yù)后較差。內(nèi)傷發(fā)熱多有正氣不足，病程較長，病情復(fù)雜的特點(diǎn)，因此在辨證治療的同時(shí)．良好的調(diào)護(hù)對(duì)疾病的好轉(zhuǎn)、治愈有積極的意義。內(nèi)傷發(fā)熱患者應(yīng)該適當(dāng)休息，避免過勞，高熱患者臥床休息。保持心情舒暢。飲食宜清淡，易于消化又富有營養(yǎng)，針對(duì)不同的病因和病人的體質(zhì)，采用相應(yīng)的食物療法．如陰虛發(fā)熱患者，可適當(dāng)服用冰糖銀耳羹，或用黑木耳、紅棗、冰糖適量，加入粳米中熬粥，早晚服。脾胃氣虛者，可用人參，山藥、苡仁、紅棗適量，加入粳米中熬粥，能補(bǔ)中益氣，健脾除濕。
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