楊栗山升降散原治溫病“表里三焦大熱”諸癥，根據(jù)諸多老中醫(yī)、特別是趙紹琴趙老的經(jīng)驗，只要見有氣機郁滯諸證升降散加減用之，均有良效。應(yīng)用該方加味治療寒熱如瘧、口渴不已、咽喉腫痛、陽萎盜汗、狂亂躁煩、神經(jīng)質(zhì)癥、盆腔炎癥、斑疹搔癢等癥，也取得很好的療效。茲簡述于下：
熱郁少陽 寒熱不已
袁XX ：男，51歲，農(nóng)民。惡寒發(fā)熱間作，頭痛泛惡不已，延綿已十月有余，中西藥治療不斷。身熱38度，頸背筋脈拘緊，兩手無名指、小指發(fā)麻，納眠尚調(diào)，大便不暢，苔薄黃膩，脈弦細滑帶數(shù)。熱郁少陽，三焦氣機不暢。治宜清疏肝膽，調(diào)暢氣機。方擬柴胡、黃芩、法半夏、片姜黃、白僵蠶各10克，蟬衣、片姜黃、薄荷各6克，竹茹、枳殼、蔓荊子各12克，大黃、甘草各5克。服5劑，寒熱除，頭痛、手指麻木不作。一周后午后略有低熱，腰背肩胛酸滯，舌紅苔薄，脈細弦。少陽郁熱已解，陰血也見虧損。續(xù)清余邪，佐以養(yǎng)陰退虛熱。銀柴胡、地骨皮、白僵蠶、秦艽各10克，蟬衣、片姜黃各6克，生首烏、制女貞、枸杞子、川楝子各12克，生甘草5克，紅棗10枚。7劑，未再來診。
按：外感失治，邪留不去，纏綿少陽，樞機受阻，以致寒熱間作，頭痛泛惡，太少陽經(jīng)氣不利，則項背肩胛拘緊，兩手無名、小指麻木不適；苔薄黃膩，脈細弦滑帶數(shù)，此少陽郁熱、痰濁內(nèi)滯之征。治用小柴胡湯清疏少陽，合升降散疏理氣機，加薄荷、蔓荊子疏風(fēng)散熱，竹茹、枳殼利痰下氣。肝膽氣機流暢，表里營衛(wèi)協(xié)和，外邪無滯留之地。然郁熱延綿數(shù)月，營陰暗灼于里，寒熱除而午后微熱，腰背酸滯，郁熱傷陰，肝腎已虧。復(fù)診于升降散疏調(diào)氣機的基礎(chǔ)上加滋補肝腎、養(yǎng)陰退虛熱之品，邪去陰復(fù)，肝腎得以充養(yǎng)，諸癥消除。
痰熱壅滯咽喉腫痛
錢XX：男，43歲，農(nóng)民。咽喉梗塞，如有物阻，吞吐不去，甚于半年前淋雨感冒，西藥消炎滴注、中成藥潤喉利咽，用之無數(shù)，終無大效。診見咽喉紅腫，濾泡壅塞，咯痰白沫，納少便解不暢，苔白滑膩，脈來細緩。此濕郁氣阻，釀痰成濁。治宜疏調(diào)氣機、芳化痰濕。蟬衣、姜黃、陳皮、木蝴蝶6克，白僵蠶、杏仁、苦桔梗、蘇梗、茯苓、蒼術(shù)、厚樸、牛蒡子各10克，甘草各5克。服7劑，咽喉稍感爽利，但局部紅腫、濾泡未平，苔膩，脈細、重按弦數(shù)。濕滯見松，郁熱已現(xiàn)，當(dāng)清疏并進。山豆根、白僵蠶、黃芩、茯苓、竹茹、黛蛤散（包）、桔梗、牛蒡子各10克，蟬衣、姜黃、木蝴蝶、蘇梗各6克，甘草5克。再14劑，咽喉紅腫見退，梗阻不適輕減；原方去姜黃，加玄參，咽喉不適緩解；前方再去山豆根、蟬衣，加生谷麥芽、炙枇杷葉各12克以鞏固。
按：慢性咽炎因雨濕外襲而甚，咽喉梗塞不適，楊氏升降散也治“咽喉腫痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者”。該患痰濕氣阻，郁熱內(nèi)伏，先擬升降散去大黃疏調(diào)氣機、升陽散火、祛風(fēng)勝濕，合四七湯理氣化痰、平胃散芳香化濕，加杏仁、木蝴蝶肅肺平肝，桔梗、甘草宣肺利咽。氣機一轉(zhuǎn)，脾運有權(quán)，濕痰漸化，而郁熱未清，癥勢未減。復(fù)診再以山豆根、黃芩、黛蛤散、木蝴蝶清肝肺伏火，茯苓、竹茹滲濕滌痰，升降散升清降濁、疏利氣機，獲效甚速。后二診酌加潤肺助脾之品，意在固護濕火戕傷之氣陰。
濕熱內(nèi)壅 口渴不已
邱XX：女，75歲，退休職工，2000年3月診。素體基本健康，近時來杭幫助照看愛孫，感覺疲乏，時有頭痛，胃納少味，夜來口干，數(shù)次起來喝水，影響睡眠。苔薄黃膩，脈來弦細，沉取搏指有力。方擬蒼術(shù)白虎湯合升降散加葛根、白芷、焦三仙、茅蘆根各10克。服7劑，口渴減，胃納增，頭痛偶作，原方再7劑，前癥更有好轉(zhuǎn)，但脘腹作脹。三診見黃苔不見，白膩依然，脈雖弦但來勢已緩，原方去生石膏、茅根，減大黃，加厚樸、陳皮各10克，平地木15克，原法增損又服14劑，諸癥漸去。
按：該患年事已高，氣陰兩乏，易地勞累，三焦氣滯，濕熱內(nèi)留，清陽不升，濁陰不降，津不上承，風(fēng)陽上竄，以致頭痛、夜來口干。治以蒼術(shù)白虎湯清陽明濕熱，合升降散調(diào)三焦氣機。卑氣機暢行，熱減風(fēng)陽平熄，濕祛津得上承，藥中肯肇。復(fù)診原方守進，石膏、大黃等寒涼之品滯礙中陽，故見脘脹。略作加減扶持胃氣，脘脹即除，諸癥亦復(fù)不見。
熱郁濕滯 陽痿盜汗
徐XX，男，43歲，職工，2000年1月診。素嗜酒醴，形體肥豐，寐劣盜汗，濕透內(nèi)衣，神疲乏力，苔白根膩，脈來弦細，按之有力。擬玉屏風(fēng)散合蒼術(shù)白虎湯加藿佩、碧桃干、糯稻根、升麻，服7劑盜汗少，仍寐劣神疲；坦言半年來陽物難舉，性事不能，屢服腎寶、御蓯蓉乏效。問診得悉曾因換崗心情不快，而寐劣性事淡漠，漸致陽事不用。苔薄根膩，脈仍弦細，前方去石膏、知母、碧桃干、升麻，合升降散加柴胡、川楝子各10克。服7劑，夜寐稍寧，陽物不應(yīng)，改擬升降散、三妙丸合右歸丸加減：蒼術(shù)、黃柏、片姜黃、僵蠶、鹿角霜、茯苓、萸肉各10克，蟬衣5克，杜仲、巴戟肉、懷牛膝、石蓮肉、車前子各12克。服7劑寐已寧，陽事亦有起色；原法加減又服14劑，精神大振，房事基本滿意。囑續(xù)五子衍宗丸鞏固。
按：該患盜汗陽痿由氣虛肝郁、腎虧濕熱下滯所致。首診僅訴盜汗神疲，據(jù)舌脈授以益氣固表、燥濕除熱；取效寄望醫(yī)者，坦誠隱疾；又詢得肝郁氣滯緣由，雖有腎虛之本，但三焦氣機不調(diào)，僅以補腎無濟于事?！秲?nèi)經(jīng)》說：“思想無窮，所顧不得，意淫于外，入房太過，宗筋馳縱，發(fā)為筋痿”。方擬升降散調(diào)暢三焦之氣，三妙丸清利下焦?jié)駸?，合右歸丸補腎填精壯陽，方見效應(yīng)。陽痿由房事傷腎為多見，但濕熱下滯為數(shù)不少，更有肝郁氣滯或肝膽濕熱者，臨癥當(dāng)細辨之。
情感神傷 狂亂躁煩
劉X：女，43歲，病退職員，2001年7月診。大學(xué)畢業(yè)自由戀愛遭父母反對，另給擇婿成婚，育有一子。妹妹充當(dāng)?shù)谌邔?dǎo)致其精神失常，屢治屢發(fā)，雖離婚碾轉(zhuǎn)終與心上人（初戀情人）結(jié)合，病情仍難以控制。兩年前病退來杭，丈夫悉心安慰照應(yīng)，病情仍有反復(fù)。曾住身心病房調(diào)治兩月，出院帶維思通、氯氮平、氯硝安定、博樂欣等7種安神抗焦慮藥品。來診時神情木納，頭痛寐劣，訴癥情緒亢奮，舌紅苔黃根膩，脈象弦細而沉數(shù)。肝郁火炎，激惹神經(jīng)，治宜清肝瀉火，鎮(zhèn)靜安神。方擬龍膽瀉肝湯合當(dāng)歸龍薈丸意：龍膽草、川連、柴胡各6克，黃芩、炒梔子、蘆薈、當(dāng)歸、車前子、生地、辰麥冬、酸棗仁各10克，龍齒、牡蠣各12克，通草3克。服7劑，頭痛減，情緒稍寧；大便仍結(jié)，二三日一解。原方去川連、當(dāng)歸、車前，加蟬衣3克，白僵蠶、大黃各6克，片姜黃10克。服7劑，西藥用氯硝安定每日2粒，也勉強能夠入睡。原方再14劑，大便暢行，有時西藥僅每晚1粒，睡眠尚安，面部晦色明顯退去。苔轉(zhuǎn)薄膩，脈來弦細，原方再去蘆薈、大黃、牡蠣，加天竺黃、竹茹各10克，太子參12克。又服14劑，情緒基本穩(wěn)定，睡眠亦可，但每晚1粒氯硝安定未能免去。后外出省親，中藥暫停。
按：患者初戀受阻，婚姻又遭第三者插足，精神受到極大打擊。原本性格倔強，郁怒化火，無法消遣，沖擊神經(jīng)，精神錯亂。西藥雖能控制一時，長久服用難免毒副作用。首診以龍膽瀉肝湯加減清疏肝膽郁火，安定情緒。二診據(jù)其苔膩便結(jié)，脈來弦細而數(shù)，斷為郁熱內(nèi)甚，三焦氣機失調(diào)，合升降散疏調(diào)氣機，清肝瀉火，獲效顯著。
神經(jīng)質(zhì)癥 人格使然
史XX：女，69歲，退休職員，1999年5月診。生性拘謹，從事商業(yè)會計數(shù)十年，職業(yè)習(xí)慣促使其辦事一絲不茍。退休后血壓偏高，習(xí)練太極拳十余年未綴，身體反覺康健。后因盲目運氣，內(nèi)氣逆亂，突然頭昏目眩，不能自持，以練功偏差由女兒扶持來診。服養(yǎng)陰平肝、鎮(zhèn)逆潛陽方21劑痊愈。2000年1月又晨練后時有烘熱、肢厥、躁煩來診。訴癥煩多，以為練功偏差又現(xiàn)，焦躁緊張，但納佳便調(diào)寐可，擬丹梔逍遙散加減不應(yīng)。舌紅苔薄，脈弦細按之有力。拘謹內(nèi)向性情導(dǎo)致多疑善感，內(nèi)郁不伸，氣機不調(diào)。著重心理疏導(dǎo)排解偏差不治的憂慮，方擬四逆散、升降散合甘麥大棗湯加減：柴胡、僵蠶、姜黃各6克，白芍、雞血藤、川楝子、牛膝、木瓜、紅棗各10克，淮小麥30克，蟬衣、大黃各3克，生甘草5克。服用10余劑，諸癥漸消，但不多時烘熱、多慮又起，前方去川楝、牛膝，加丹皮、地骨皮、合歡皮各12克，斷續(xù)服藥半年余，焦慮情緒大減；偶爾仍有氣逆、太息，脈雖弦細但來勢已緩。郁熱久羈，肺失治節(jié)，百脈失養(yǎng)，仿百合病治法，原方去丹皮、地骨皮，加百合、生地、夏枯草各15克，隔天一劑又服藥30余劑，延綿年余漸愈。
按：該患生性拘謹內(nèi)向，辦事謹小謹微，甚至追求完美，不如意的些許小事都能讓她耿耿于懷，思慮不已。郁滯不伸，氣機不調(diào)，導(dǎo)致一系列無名的神經(jīng)癥狀；太極拳出偏僅誘因而已。治以四逆散疏肝解郁、升降散調(diào)理氣機，合甘麥大棗湯和中緩急、調(diào)節(jié)神經(jīng)；配合心理疏導(dǎo)解除精神顧慮，諸癥漸次緩解。該案用升降散取其“一升一降，內(nèi)外通和”，促使郁熱雜氣漸消。本例屢治屢復(fù)，延綿年余而痊，總因“未事而先意將迎，雖去而尚多留意”的人格氣質(zhì)使然。
濕熱彌漫三焦 腹痛顏面瘡癤
王XX：女，38歲，工人。十余年前產(chǎn)褥感染，身熱，惡露不凈，治未徹底，此后常有腹痛，婦科診斷為慢性盆腔炎。下腹隱痛，混身經(jīng)脈拘緊不舒，顏面瘡癤陳作，腳根刺痛，舌紅苔薄黃膩，脈來細弦?guī)?shù)。此濕熱彌漫三焦，氣機不利。治宜疏調(diào)氣機，清熱利濕，通利三焦。方擬柴胡、黃柏、赤芍、白僵蠶、地榆各10克，蟬衣、片姜黃、制大黃各6克，野菊花、紅藤各15克，土茯苓、米仁、忍冬藤各30克。服14劑，下腹摯痛減緩，大便較暢，經(jīng)脈拘緊未除，且下身搔癢。原方去柴胡、僵蠶、地榆、紅藤，加川楝子、臺烏藥、木瓜各10克，苦參15克。再14劑，顏面瘡癤平伏，氣色紅潤，搔癢亦除。唯腳根刺痛依然，原方去蟬衣、野菊花、米仁、大黃，加制女貞、枸杞子、雞血藤、五茄皮各12克。先后服藥40余劑，纏綿十余年之疾漸得消除。
按：產(chǎn)褥感染失治，罹有慢性盆腔炎癥，三焦?jié)駸釓浡?，氣機受阻。楊氏謂“升降散升清降濁，一升一降，內(nèi)外通和而雜氣流毒頓消?！惫蕯M升降散疏理氣機、清熱泄?jié)?，加柴胡、赤芍、野菊花清疏肝熱，地榆、紅藤、忍冬藤敗毒泄熱，米仁、土茯苓淡滲利濕。三焦氣暢，濕熱下泄，便暢痛緩。復(fù)診加川楝子、臺烏藥、木瓜理氣祛濕和營，緩經(jīng)脈拘急；苦參燥濕殺蟲，止下身搔癢。又濕熱久羈，肝腎精血受損，筋脈失養(yǎng)，腳跟刺痛，故后診加滋補肝腎、養(yǎng)血舒筋通絡(luò)之品，理虛扶羸。終以氣機暢活，濕熱無滯，營陰漸復(fù)而諸癥悉除。
濕熱浸淫 斑疹瘡癢
沈XX：男，65歲，漁民。素體濕熱痰濁內(nèi)盛，有多發(fā)性眩暈之癥。因服西藥治眩致過敏反應(yīng)，先有混身藥疹，用西藥抗過敏緩解；繼而四肢手足斑疹紅腫，搔癢流水，灼痛異常，納食少味，兩便赤澀，舌紅苔厚膩粘，脈來弦滑。濕郁火淫，宜勝濕泄火、涼血祛風(fēng)。方擬赤芍、紫草各15克，白僵蠶、地膚子、白蘚皮各12克，蒼術(shù)、姜黃、干蟾皮各10克，野菊花、土茯苓各30克，蟬衣、大黃、草蔻仁各6克，甘草5克。服14劑，灼痛減而癢甚，手足皮膚燥裂，已無黃水流出，納食漸增。再擬涼血祛風(fēng)，原方去蒼術(shù)、草蔻仁、大黃，加丹皮、紫地丁、烏梢蛇各12克，續(xù)服21劑，手足皮疹平伏，結(jié)痂脫皮，搔癢減緩但未除。原方去姜黃、土茯苓，加白蒺藜、白扁豆，先后服藥50余劑，瘡疹消退，搔癢亦除。
按：魚腥為肴，酒蘗如飴，終年漁濕為伍。濕熱素盛，痰濁上泛，故多眩暈納遲；濕熱浸淫，發(fā)為斑疹搔癢；氣機阻滯，則兩便赤澀不暢?！逗疁貤l辨》升降散主治有“如斑疹雜出，有似丹毒風(fēng)瘡者”。治用升降散疏調(diào)氣機、除濕泄熱、涼血祛風(fēng)，加蒼術(shù)、白蘚皮、地膚子、土茯苓燥濕化疹，紫草、赤芍、野菊花涼血解毒，干蟾皮以毒攻毒、治濕淫瘡毒。熱泄?jié)耢?，氣機疏暢，灼痛減、滲水少，搔癢皮裂，血熱風(fēng)甚。后診去溫燥之蒼術(shù)、草蔻仁，加紫地丁、丹皮、烏梢蛇、白蒺藜涼血祛風(fēng)，白扁豆健脾利濕，搔癢漸平。濕熱久羈，來之亦漸，去之猶抽絲剝繭，服藥需有耐心。
心悟體會
通過長期臨床實踐，筆者對升降散的應(yīng)用也有些許體會：
1升降散是楊氏論治“溫病郁熱內(nèi)伏”十五方之“總方”，功能調(diào)氣機、泄郁火、化淤滯，祛風(fēng)勝濕、宣暢郁熱、滌邪解毒?！盎鹩舭l(fā)之”，近代醫(yī)家取其“升之、散之、揚之”之意，加減治療火郁之證。筆者臨床以此加減治療肝膽郁熱，或濕熱郁滯，或痰濕內(nèi)蘊，或三焦伏火等雜病諸證，無論身熱之有無、濕熱之孰重，但屬氣機不暢、邪郁不撤者，用之宣暢氣機、撤外清里，均有良效。
2 楊栗山制升降散治溫?zé)岵?，疏清結(jié)合，以清為主。故制方蟬衣、僵蠶、姜黃、大黃的用量分別為一、二、三、四錢，并用黃灑、蜂蜜各一兩調(diào)服。郁熱雜癥雖亦是疏清兼顧，但多的時候又是以疏為要，故大黃用量不必過重，3、5克即可；特別對虛實兼雜之癥，該方總的劑量還宜適當(dāng)減輕，方為合宜。
3 郁熱雜癥應(yīng)用升降散著重在疏調(diào)三焦氣機。熱郁、濕郁明顯，舌紅苔黃膩濁，脈來弦滑而數(shù)、或弦澀，據(jù)癥重用升降散加味無妨。若濕熱、氣郁癥狀并不突出，舌雖不紅、苔不膩黃，只要苔見薄黃、或黃白相兼，舌干不滑，脈象沉取有力，證兼三焦氣機不暢，升降散也可加減參用。北京三代御醫(yī)之后趙紹琴教授廣泛、靈活應(yīng)用升降散的經(jīng)驗對筆者啟發(fā)甚大。
4 筆者臨床應(yīng)用該方也有失誤的時候，出現(xiàn)不適反應(yīng)，主要為胃脘不適，甚則泛泛欲嘔。究之原因在于患者胃氣虧乏，或虛實兼雜之證用量偏重。酌情減輕劑量，或在飯后服藥可減輕不適反應(yīng)。對濕熱久郁者，一旦郁滯疏解，則配以柔肝斂陰，或扶脾助運，或氣陰兩顧，標(biāo)本兼治，善后鞏固，也很必要。臨床若認證不真，不能把握，當(dāng)避免濫用。
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