筆者師從全國(guó)名中醫(yī)楊震主任醫(yī)師，為黃元御長(zhǎng)安學(xué)術(shù)流派第七代學(xué)術(shù)傳承人。跟師以來(lái)對(duì)楊老師的“相火氣機(jī)學(xué)說(shuō)”的應(yīng)用體悟深刻?，F(xiàn)介紹其治療肝硬化腹水陰虛相火型案例一則。
肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，多因濕熱毒邪長(zhǎng)期蘊(yùn)積體內(nèi)，纏綿日久，傷及臟腑，耗傷氣血，從而引起氣、血、水相互膠結(jié)的本虛標(biāo)實(shí)證。肝、脾、腎受損、氣血水互結(jié)于腹中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“鼓脹”病名，其實(shí)相關(guān)病名還有大腹水腫和石水，其中對(duì)石水的論述有“肝腎脈并沉為石水”等。《諸病源候論·水蠱候》提出鼓脹的病機(jī)是“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停聚，在于腹內(nèi)”?！鹅`樞》曰：“腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄毒霸廊珪?shū)·氣分諸脹論治》篇說(shuō)：“單腹脹者名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿而中空無(wú)物，其像如鼓，故名鼓脹?！?/p>
醫(yī)案實(shí)錄
張某，男，60歲。2017年4月17日初診：患者以“反復(fù)腹脹、納差、尿少5 年，加重1月”為主訴住院。5年前因肝硬化，上消化道大出血，在外院救治，予經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPS），止血搶救，血止出院。出院后因大量飲酒導(dǎo)致病情進(jìn)展，出現(xiàn)大量腹水、黃疸，膽紅素400mo1/L，在某醫(yī)院行“人工肝治療”“保肝、利尿、支持等治療”，病情好轉(zhuǎn)出院。后多次因腹水、上消化道出血、肝性腦病等在市某醫(yī)院住院治療。近日再次出現(xiàn)腹脹、納差、尿少等癥，在該院住院治療，肝功白蛋白 25g/L，予保肝、利尿、對(duì)癥治療，呋塞米40mg靜脈注射1次/日，輸注人血白蛋白，放腹水治療，仍腹脹如鼓，尿量600ml左右，考慮有肝腎綜合征傾向，單純西醫(yī)治療不理想。為求中西醫(yī)結(jié)合治療來(lái)診?？滔拢焊姑浢黠@，尿少，乏力、納差，口干，夜休差，大便成形，1次/日。舌質(zhì)黯紅、少苔，舌下絡(luò)脈迂曲，脈革。
體格檢查：血壓：105/61mmHg。老年男性，神志清，精神差，面色晦滯，全身皮膚、鞏膜中度黃染?？梢?jiàn)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣。口唇色黯。腹膨隆，腹圍 95cm，全腹無(wú)明顯壓痛，肝、脾觸診不滿意，肝區(qū)叩擊痛（–），移動(dòng)性濁音（+），腹壁靜脈曲張，雙下肢中度凹陷性水腫。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科病史，否認(rèn)藥物及食物等過(guò)敏史。輔助檢查：心電圖：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。B超：肝硬化，脾大（厚55m，長(zhǎng)136mm，門(mén)靜脈9mm），膽囊水腫，大量腹水。（2017年4月15日本院檢查）
診斷：（肝腎陰虛型）鼓脹（西醫(yī)稱為①失代償期肝硬化，慢性肝功能衰竭，脾功能亢進(jìn)，低鉀血癥；②TIPS術(shù)后；③頑固性腹水）。
患者曾反復(fù)出血，導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，故加大益氣養(yǎng)血扶正力度，予甲苓飲合圣愈湯加減。處方：醋鱉甲（先煎）、生牡蠣（先煎）、白芍、麥冬、生地黃、茯苓、豬苓、鹽澤瀉、黨參各15g，醋龜板（先煎）、當(dāng)歸、阿膠（烊化）、川芎各10g，炙甘草6g，黃芪、白茅根各20g，澤蘭、鹽車前子（包煎）各30g，熟地黃12g。5劑，水煎400ml，早晚空腹溫服，日1劑。
2017年4月22日二診：患者尿量增加至2500ml左右，腹水明顯減少，腹圍 86cm。經(jīng)過(guò)治療腹脹明顯減輕，尿量增加，納食好轉(zhuǎn)，舌紅減輕，少苔漸變?yōu)楸“滋Γ嘞陆j(luò)脈迂曲，脈稍革，亦有所好轉(zhuǎn)，效不更方，加路路通15g，楮實(shí)子 10g，以滋腎利水，再服7劑。
2017年4月29日三診：出院前查房，患者無(wú)腹脹感，納食可，乏力不顯，舌質(zhì)黯紅、薄白苔，脈弦稍革。復(fù)查B超：微量腹水。繼服14劑以鞏固療效。
按：本案為終末期肝病，頑固性腹水，結(jié)合舌脈癥，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，證屬楊震主任醫(yī)師“六型相火”之陰虛相火型。治以養(yǎng)陰清熱、散瘀活血、行氣利水為法。選用楊震經(jīng)驗(yàn)自擬“甲苓飲”治療肝硬化腹水陰虛相火型。陰虛相火為楊震所劃分六型相火之一，肝腎之陰，悉具相火，人而同乎天，感物而萬(wàn)事出，有知之后，五者之性為物所感，不能不動(dòng)。謂之動(dòng)者，即《內(nèi)經(jīng)》煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。此案因患者反復(fù)出血，大量使用利尿劑，導(dǎo)致陰虛相火，病情復(fù)雜，治療棘手。甲苓飲方中生龜板滋陰益精，澤瀉利水滲濕泄熱為君藥；制鱉甲、生牡蠣助君藥養(yǎng)陰清熱、平肝息風(fēng)、軟堅(jiān)散結(jié)，阿膠助生龜板滋陰補(bǔ)血，豬苓助澤瀉利水滲濕共為臣藥；生地、麥冬養(yǎng)陰清熱，車前子、白茅根清熱利尿，生黃芪、茯苓益氣健脾利水，內(nèi)金健脾消食，白芍酸甘養(yǎng)陰共為佐藥；澤蘭酸斂入肝，利水通絡(luò)，引藥入經(jīng)為使藥。全方養(yǎng)陰清熱，軟堅(jiān)利水。食道靜脈曲張明顯伴有紅色，有出血風(fēng)險(xiǎn)，加用茜草、海螵蛸、百合、三七等，以抑酸和胃，降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。腹脹明顯，可加用大腹皮、冬瓜皮、桑白皮以行氣利水消脹；伴有雙下肢浮腫，加用防己、炒白術(shù)，取防己黃芪湯之意，以健脾利水。
終末期肝病患者本身存在整體狀況差，營(yíng)養(yǎng)不良，易出現(xiàn)肝性腦病等陰虛動(dòng)風(fēng)之象，宜加大扶正固本力度，聯(lián)合應(yīng)用三甲（牡蠣、鱉甲、龜版）三膠（鹿角膠、阿膠、龜版膠）、正元湯、圣愈湯。頑固性腹水患者長(zhǎng)期利尿，反復(fù)出血，有效血容量不足，導(dǎo)致尿少、腎功能衰竭、肝腎綜合征等并發(fā)癥，出現(xiàn)陰虛血瘀證，故治療多用增水行舟、滋陰潛陽(yáng)、活血利水之品。甲苓飲集傷寒、溫病方劑于一爐，古方今用，思路創(chuàng)新。全方滋陰而不斂邪、利水而不傷陰。遣方用藥，非一味祛邪，予以扶正祛邪。雖脹苦急，然不以利藥圖快，不用峻劑逐水，以免耗氣傷陰。破血逐瘀易傷正氣，故不用攻破克伐之品，散瘀而不傷脈絡(luò)，以防出血之變。本方養(yǎng)陰利水，散瘀清熱，使源清流暢，阻斷病勢(shì)，對(duì)減少上消化道出血、預(yù)防肝性腦病均有一定的作用。（石磊）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
（LQ）
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