廣州中醫(yī)藥大學(xué) 李賽美教授
尊敬的各位同道，我們都是同學(xué)。仲景學(xué)說是中醫(yī)臨床的基石和精髓，對臨床各科都有普遍的指導(dǎo)價值。我們一個一個專題來探討，先從脾胃病開始，因為脾胃學(xué)說運(yùn)用最廣。肝病屬于消化系統(tǒng)疾病，小字輩只是講小小心得，題目叫做“仲景治肝特色與臨床發(fā)微”。
肝病在我國發(fā)病率非常高，中國是肝病大國。中國很多方面在世界領(lǐng)先，但“肝病大國”這頂帽子我們不需要戴！中國以乙型肝炎為主，日本以丙肝為主。由于疫苗的廣泛采用，下一輩都可以注射乙肝疫苗，應(yīng)該說可以將肝病完全阻斷和根除。而現(xiàn)行帶病毒，或患病者怎么辦？有人說，哪種病的廣告越多，哪種病療效就越差！大家知道現(xiàn)在肝病的廣告多，電臺、電視臺、報刊雜志，天天不停的宣傳“包治愈”就是這種狀況。確實肝病第一發(fā)病率高，第二沒有什么特異的治療方法，值得探討。然從另一個角度分析，這恰恰是我們中醫(yī)的優(yōu)勢病種！
中醫(yī)要發(fā)展，西醫(yī)行的，我們要趕上，尤其是急癥，中醫(yī)有很多方面同樣在吸納現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些成果。但是有一些病種，確實中醫(yī)有獨到的療效。
關(guān)于肝病的中醫(yī)優(yōu)勢，歷史悠久且不說，尤其在護(hù)肝，改善肝功能，調(diào)節(jié)免疫，抗病毒，抗肝纖維化，防癌變及改善癥狀等方面，具有整體調(diào)節(jié)、多靶效應(yīng)，這是大家公認(rèn)的。經(jīng)方班講的是仲景的理論與臨床運(yùn)用，從這個角度講肝病的防治也是張仲景一大貢獻(xiàn)。在這個小小的專題里，我分了幾個內(nèi)容：第一，張仲景治肝的特色；第二，臨床方面的個人體會；第三，注意事項，談?wù)勛约号R證心得，列舉了幾個案例。
一、關(guān)于仲景治肝的特色，概括為四個方面
1、外邪致病，首重濕熱
關(guān)于《傷寒論》論治黃疸，平常研究生考試，我們都出這個題“仲景退黃有幾大法？”嚴(yán)格來說有濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、蓄血發(fā)黃和火劫發(fā)黃。濕熱發(fā)黃，又分濕熱并重的茵陳蒿湯證，熱重于濕的梔子柏皮湯證。濕熱兼表的麻黃連翹赤小豆湯證?，F(xiàn)在七版教材又把小柴胡湯證歸入濕熱發(fā)黃第四大證型。濕熱發(fā)黃有四大法，張仲景方證辨證，一個方應(yīng)該說就代表了一個法，這個法是有它獨立的一個特質(zhì)，所以有人提出，張仲景113方代表了113法。寒濕發(fā)黃，張仲景說“于寒濕之中求之”，沒有出方藥，后世進(jìn)行了填補(bǔ)，但是也體現(xiàn)了一個大法?！昂疂裰星笾本褪菍徸C求因，審因論治，治以溫陽散寒，利濕退黃。另有火劫發(fā)黃、蓄血發(fā)黃，加起來退黃有七大法?！督饏T要略》提出黃疸有四：谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸。谷疸和酒疸與濕熱有關(guān)，女勞疸比較復(fù)雜，黑疸是黃疸發(fā)展的后期階段，作為疾病的一個轉(zhuǎn)歸。無論怎樣，我們看出來濕熱發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、火劫發(fā)黃、蓄血發(fā)黃都強(qiáng)調(diào)了外邪的概念。所以說，仲景治療黃疸的主導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)了外邪致病，而且首重濕熱，從他的組方比例看來，濕熱為重。我們也談到了《金匱要略》的黑疸，谷疸、酒疸也與濕熱有關(guān)。 仲景治黃的幾個方在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用?，F(xiàn)在，不僅僅是中醫(yī)知道用，西醫(yī)院的傳染科沒有哪一位醫(yī)生不知道中醫(yī)有個茵陳蒿湯，而且還制成了茵梔黃注射液。廣東省西醫(yī)院中肝病實力最強(qiáng)的是中山三院，是廣東省肝病的重點專科，我也去會過診，那里的醫(yī)生都會開中藥，應(yīng)該說沒有我們開得地道，但這說明我們中醫(yī)是受歡迎的。這是強(qiáng)調(diào)了外邪致黃，袪邪為主是仲景學(xué)說的一大特色。
2、樞機(jī)為本，重暢氣機(jī)
《傷寒論》重六經(jīng)辨證，前面我們的專家教授都給了大家作了很好的啟發(fā)。從《傷寒論》來講，少陽的病位是膽與三焦。六經(jīng)辨證，有同學(xué)說“六經(jīng)辨證就是經(jīng)絡(luò)辨證”這是絕對錯誤的！六經(jīng)辨證是一個非常大的體系，包含了臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化、正邪、氣血陰陽以及疾病發(fā)展的階段，還有治法、方藥、調(diào)護(hù)在內(nèi)的綜合性臨床辨證論治體系，關(guān)鍵是“綜合性”。所以六經(jīng)辨證是所有中醫(yī)辨證體系的基礎(chǔ)。我們后來的八綱辨證、衛(wèi)氣營血、三焦辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證等，都與六經(jīng)辨證相關(guān)。所以實際上中醫(yī)臟腑的概念是包含了，同樣西醫(yī)的病位概念也在包含之列，只是中醫(yī)臟腑概念比西醫(yī)更廣泛。
我最近聽一個老師說，他要講講臟腑。為什么要講呢？其實中醫(yī)的臟腑是有形的，中醫(yī)有解剖的概念，很早以前就有了。所以我們說少陽病除了足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)，也包含了膽、三焦之腑。關(guān)于厥陰病的病位，我們一般講厥陰肝，也跟心包有關(guān)，在講到它的生理、病理時候，同樣包含了西醫(yī)學(xué)肝膽系統(tǒng)的疾病，大家看看是不是這樣？
我們治肝病，比較多用的是少陽病方，柴胡劑最多，厥陰病烏梅丸證也是較多見的。從證候的描述來看，張仲景所講的少陽病“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”，還有厥陰病“消渴，氣上撞心，胸中疼熱，饑而不欲食”，這些癥狀與我們所觀察到的肝膽病變消化道的癥狀是相吻合的，還有肝區(qū)的局部表現(xiàn)“胸脅苦滿”，對相關(guān)的并發(fā)癥也做了細(xì)微的探討，如我們所講的柴胡證系列。
厥陰病有寒熱錯雜證，厥陰寒證、厥陰熱證，厥陰病的吐、利。對厥陰病的討論是最多的，疑點也是最多的。有些老師說，怎么厥陰病出現(xiàn)“嘔噦下利”？這就是中醫(yī)講的肝膽脾胃，生理與病理相關(guān)的理論：肝木克土，肝木乘土，土壅反侮肝木。肝氣犯胃，胃氣上逆則嘔吐；肝木乘土，脾虛寒濕下注則下利，肝膽與脾胃緊密相連，所以在厥陰病篇才有這么多相關(guān)病證。
少陽從部位言為表里之樞。少陽的位置究竟放在哪里？同學(xué)常提出這樣的問題：按照《傷寒論》的理解是先表證、半表半里證、再到里證，怎么先太陽，后陽明，再到少陽？已經(jīng)到了里證，然后退到了半表半里？講不清楚了。結(jié)合臨床實際，張仲景這種提法是有道理的，少陽不但是表里之樞，也是陰陽之樞，因為少陽這個門檻沒把好，病證將由陽轉(zhuǎn)陰，由實轉(zhuǎn)虛，而為太陰病、或少陰病、厥陰病。厥陰為陰盡陽生之臟，這與肝的疏泄，膽的升發(fā)有關(guān)。少陽病的病證較多，柴胡證的方證特別多，厥陰病有寒熱錯雜、單純的寒證、單純的熱證，這些都是結(jié)合臨床提出來的。肝膽病，病位在少陽和厥陰，這里也突出了一個概念：肝膽之病，首重調(diào)暢氣機(jī)。厥陰病，“陰陽之氣不相順接便為厥”，為什么不相順接？由于邪氣的阻隔，氣機(jī)阻滯或能量不夠，陽氣不能布散故出現(xiàn)四肢厥冷。
3、瘀血阻絡(luò)，活血退黃
這是一個很好的思路。我們臨床上常見到一些論文，論“蓄血發(fā)黃”病機(jī)，常提到張仲景濕熱發(fā)黃的原文“瘀熱在里”，這個“瘀”，不是瘀血的“瘀”。在太陽蓄血證，講到抵當(dāng)湯、桃核承氣湯可以治療發(fā)黃，這個才是真正的反映了“蓄血發(fā)黃”，活血退黃的證據(jù)。反過來《傷寒論》原文講的“瘀”是“郁滯”的意思。張仲景活血退黃思路在臨床上指導(dǎo)意義很大。現(xiàn)行肝病活血化瘀療法，其實不是我們后人新創(chuàng)。我參加過國家“八五”肝病攻關(guān)項目，當(dāng)時由北京三零二醫(yī)院的汪承柏教授牽頭。汪教授重用活血治療慢性重癥肝炎取得了突破，慢性重癥肝炎日本死亡率是90%以上，在我國卻降到了40%。五十個百分點，得益于早用、重用活血化瘀。汪教授講課時，一定要提到張仲景“蓄血發(fā)黃”理論對臨床的指導(dǎo)價值，我覺得這是非常實在的。
我的碩士論文也是探討活血化瘀法對肝病的指導(dǎo)意義。大家都知道，慢性肝炎有肝掌、蜘蛛痣、白睛紅絲赤縷、舌下絡(luò)脈瘀滯、肝脾腫大等，這些都是血瘀的表征。我們常強(qiáng)調(diào)急性肝炎是濕熱為患，急性肝炎要不要活血呢？我們在臨床上做了對照研究：一組清熱解毒為主，一組在清熱解毒基礎(chǔ)上加活血化瘀藥。結(jié)果證明，加活血化瘀組的療效更好，不但療程短，乙肝表面抗原陰轉(zhuǎn)率高，而且療效持久，復(fù)發(fā)率低。所以我們覺得這個理論不得了，對于臨床產(chǎn)生了非常好的效果。中醫(yī)肝病大家關(guān)幼波教授提出“治黃必治血，血活黃自退”，尤其是慢性肝炎、重癥肝炎特別強(qiáng)調(diào)活血化瘀?？傊?，活血化瘀法是貫穿于病毒性肝炎全程的治療大法。這個觀點在臨床上得到了同行認(rèn)同。
4、雜病雜治，治肝實脾
《金匱要略》有句至理名言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”。肝病易傳脾，治脾能實肝，實踐證明，疏肝理脾法在臨床上運(yùn)用非常多，也取得很好的療效。我們不要以為“病毒性肝炎”只是“毒”，其實扶助正氣非常重要。有些肝病患者，過服寒涼而致脾胃損傷，脾胃一虛，病證從陽證轉(zhuǎn)為陰證，可能對他的愈后產(chǎn)生不良影響，所以“見肝實脾”理論在臨床上有非常重要的價值。
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
