文|爻爻
編輯|小湯
高血壓和慢阻肺均為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有對(duì)高血壓和慢阻肺病名的記載，近代醫(yī)家和研究學(xué)者根據(jù)其臨床癥狀和特征，通常將高血壓歸屬于“眩暈”、“頭痛”范疇，將慢阻肺歸為“肺脹”范疇。歷代醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了不同的階段，且各有特色。
歷史上最早在殷商時(shí)期的甲骨文上就有對(duì)“疾首”的記載，后來的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn)對(duì)“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”等的記載。
《靈樞·衛(wèi)氣》則首次提出“上虛則?！?，發(fā)展到東漢，張仲景開始運(yùn)用六經(jīng)辨治法辨治頭痛，金元醫(yī)家李東垣首次將頭痛分外外感和內(nèi)傷論治，并首創(chuàng)“清空膏”等方劑。明代著名醫(yī)家張景岳指出“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”，認(rèn)為眩暈多由虛導(dǎo)致。
清代著名醫(yī)家葉天士博采眾家之長(zhǎng)，認(rèn)為“陽化內(nèi)風(fēng)”而致眩，同時(shí)將“痰、火、虛”致眩理論融會(huì)相貫。
中醫(yī)認(rèn)為肺脹是由多種以咳、喘、痰多為主癥的慢性肺疾病發(fā)展遷延，最終導(dǎo)致肺氣脹滿、失于斂降的復(fù)雜病證，其病名最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所記載，《靈樞·脹論》論述“肺脹者，虛滿而喘咳”。
首次記載肺脹的咳、喘、滿三大特征與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢阻肺穩(wěn)定期主要臨床表現(xiàn)極為相似。漢·張仲景在《金匱要略》論述了肺脹兼有煩躁的臨床表現(xiàn)，“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。
明·龔?fù)①t在《壽世保元》中對(duì)肺脹氣喘、肋間隙凹陷等癥狀的描述基本符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢阻肺典型癥狀和體征說。
清·李用梓也在《證治匯補(bǔ)》中提出“肺脹者，動(dòng)則喘滿，氣急息重，或左或右不得眠者是也”，認(rèn)為活動(dòng)會(huì)加重喘促，或可影響睡眠，并且這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢阻肺導(dǎo)致肺功能降低的表現(xiàn)一致。
中醫(yī)對(duì)高血壓并沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家對(duì)高血壓的病因病機(jī)各有論述，但大部分醫(yī)家認(rèn)為高血壓是內(nèi)因與外因相互作用的結(jié)果，內(nèi)因大體可分為先天稟賦不足、年老體虛、體質(zhì)等，外因則有飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失常等。
近代醫(yī)家對(duì)高血壓病機(jī)的認(rèn)識(shí)角度各不相同，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為高血壓的基本病機(jī)特點(diǎn)是臟腑功能失調(diào)、陰陽失衡，也有少數(shù)醫(yī)家認(rèn)為高血壓病機(jī)可分為髓海不足、腦失所養(yǎng)，氣虛血瘀、久病入絡(luò)等。
中醫(yī)認(rèn)為慢阻肺病因有內(nèi)因、外因兩種，內(nèi)因主要為本虛和標(biāo)實(shí)，本虛以肺虛為主，可累及心、肝、脾、腎四臟，標(biāo)實(shí)以痰、瘀為主，外因則為外感六淫，主要誘因是外感風(fēng)寒。病機(jī)方面可概括為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。
其中在疾病初期雖然臨床表現(xiàn)以標(biāo)實(shí)為主，但虛為其發(fā)病的內(nèi)在條件，因此本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)貫穿疾病全程。
高血壓因其病因病機(jī)復(fù)雜，因此近代醫(yī)家對(duì)其辨證論治各有論述，盧靜等人對(duì)各中醫(yī)名家治療高血壓病作出歸納總結(jié)，根據(jù)病機(jī)可將高血壓大體分為肝陽上亢、痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)停、肝腎陰虛、腎陽虛衰、氣陰兩虛、陰陽兩虛七種證型，并根據(jù)病位不同從肝、腎等論治。
歷代醫(yī)家對(duì)慢阻肺的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)大致相同，但對(duì)其臨床辨證論治尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。王鵬等研究后總結(jié)出慢阻肺穩(wěn)定期本虛多為肺腎氣虛、肺脾氣虛等，標(biāo)實(shí)多為痰、瘀，治療上補(bǔ)氣化痰藥、活血化瘀藥使用最多。
黃牧華統(tǒng)計(jì)分析后總結(jié)出慢阻肺基礎(chǔ)證候?yàn)榉文I氣虛證，因此治療應(yīng)以補(bǔ)益肺腎為主。
納入研究的197例患者中，以痰瘀互結(jié)證最多見，占總?cè)藬?shù)的27.42%，氣虛血瘀證占18.78%，痰濁內(nèi)阻證占16.75%，氣陰兩虛證占16.24%，陰虛陽亢證占10.66%，肝陽上亢證占10.15%。
可見老年高血壓合并慢阻肺患者以痰瘀互結(jié)證和氣虛血瘀證的占比較高，大致符合老年人本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，痰、瘀是其主要的病理因素，本虛以氣虛、陰虛為主。老年人因其年老體虛，五臟功能俱虛，尤其因慢阻肺帶來的肺功能顯著降低而導(dǎo)致明顯的氣虛。
脾氣虛則機(jī)體津液水谷失于正常運(yùn)化，而致痰濁內(nèi)生，形成痰濁內(nèi)阻證；氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行而致血瘀，形成氣虛血瘀證；病程日久痰瘀交阻、久病入絡(luò)，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)證；
氣為血之帥，氣虛則血虛，加之痰瘀日久化熱，耗氣傷陰，終成氣陰兩虛證；老年肝腎陰虛，肝陰虧虛，肝火上炎，形成肝陽上亢證；陰虛而不斂陽，形成陰虛陽亢證。
老年高血壓合并慢阻肺患者，男性占69%，女性占31%，男女比例2.2:1，可見男性占大多數(shù)，這可能與男性吸煙比例大有關(guān)系。在中醫(yī)證候分布上，男性和女性均以痰瘀互結(jié)證最多，男性肝陽上亢證最少，女性肝陽上亢和陰虛陽亢證同樣少。
但經(jīng)X2檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，各證型之間男女的構(gòu)成比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所研究的197例患者中，60?69歲年齡段的患者痰濁內(nèi)阻證多見，70?79歲年齡段的患者主要集中于痰瘀互結(jié)證，80歲以上的老年患者則以氣陰兩虛證者居多。
經(jīng)方差分析示，各證型間年齡比較差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中除痰濁內(nèi)阻證與肝陽上亢證、痰瘀互結(jié)證與陰虛陽亢證比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余組間兩兩比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且氣陰兩虛證組患者平均年齡最大。
高血壓病程和慢阻肺病程最長(zhǎng)的均為氣陰兩虛證，最短的均為痰濁內(nèi)阻證。經(jīng)方差分析示，高血壓病程和慢阻肺病程在各證型間均有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
其中除痰濁內(nèi)阻證與肝陽上亢證、痰瘀互結(jié)證與陰虛陽亢證比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余組間兩兩比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
由此可見，高血壓合并慢阻肺患者氣陰兩虛證的年齡最大，病程最長(zhǎng)，且隨著年齡的增長(zhǎng)和病程的延長(zhǎng)，中醫(yī)證型逐漸由實(shí)證向虛證進(jìn)展，這與老年患者由實(shí)轉(zhuǎn)虛、本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)特點(diǎn)相符合。
從表9可以看出，有吸煙史、飲酒史的患者以痰瘀互結(jié)證者人數(shù)最多，氣陰兩虛證患者中吸煙、飲酒史比例最小，經(jīng)X2檢驗(yàn)，吸煙史與各證型間存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。飲酒史也與各證型間存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所納入的197例患者中平均吸煙指數(shù)為460.56±677.17，其中最大吸煙指數(shù)為3200支年，最小吸煙指數(shù)為0支年，氣陰兩虛證的吸煙指數(shù)均值明顯高于其他證候，經(jīng)方差分析示，吸煙指數(shù)在各證型間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
黃寶駒等的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙指數(shù)高的患者中醫(yī)證型多為肺腎氣陰兩虛證，葉玲等研究發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)與吸煙指數(shù)存在相關(guān)性，可見吸煙是老年高血壓合并慢阻肺的重要危險(xiǎn)因素，吸煙日久體內(nèi)煙毒邪物易釀生痰熱之病理產(chǎn)物，久則傷陰耗氣，形成氣陰兩虛證。
高血壓1級(jí)患者中人數(shù)最多的為痰濁內(nèi)阻證，高血壓2級(jí)和高血壓3級(jí)患者中人數(shù)最多的均為痰瘀互結(jié)證，經(jīng)X2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低危患者主要集中在痰濁內(nèi)阻證，中危、高危和很高?；颊咧饕刑叼龌ソY(jié)證。
經(jīng)X2檢驗(yàn)，可見各證型間危險(xiǎn)分層分布存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。痰瘀互結(jié)證的高血壓等級(jí)和危險(xiǎn)分層最高。研究發(fā)現(xiàn)痰瘀與血脂代謝異常、炎癥反應(yīng)、血粘度、微循環(huán)障礙等密切相關(guān)。
有學(xué)者提出痰瘀互結(jié)為高血壓的重要病機(jī)，其中痰和瘀既能相互影響，又能互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致高血壓遷延難愈并形成各種并發(fā)癥。
經(jīng)方差分析示，不同證型間在空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白均值比較中均存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，在方面，痰濁內(nèi)阻證和痰瘀互結(jié)證顯著高于其他四組證型；
在TC、LDL-C方面，痰濁內(nèi)阻證、肝陽上亢證、痰瘀互結(jié)證顯著高于其他三組證型；在HDL-C方面，痰濁內(nèi)阻證和痰瘀互結(jié)證顯著低于其他四組證型。中醫(yī)對(duì)高脂血癥的論述與“痰”、“瘀”類似。
老年人臟腑虛損，肝失疏泄、脾失運(yùn)化，氣血津液失于布散，造成機(jī)體痰濁集聚，肺腎氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，血行滯澀，痰瘀交阻于脈中，因此痰濁內(nèi)阻證和痰瘀互結(jié)證明顯表現(xiàn)為血脂異常。
相關(guān)研究證實(shí)，高脂血癥和HDL-C異常是高血壓和糖尿病的共同危險(xiǎn)因素,也是慢阻肺的一項(xiàng)重要指標(biāo)，血脂水平可成為慢阻肺死亡的預(yù)測(cè)因子。
通過方差分析檢驗(yàn)出，不同證型在血漿纖維蛋白原測(cè)定上存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中痰瘀互結(jié)證、痰濁內(nèi)阻證、氣虛血瘀證均值顯著高于其他三種證型，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血漿-D二聚體上均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
FIB是一種常見的凝血因子，其既是機(jī)體凝血和止血的重要因素，也是一種炎癥因子，與氣道炎癥、肺部損傷和動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)FIB與炎癥因子呈正相關(guān)，與肺功能呈負(fù)相關(guān).
可見慢阻肺因其肺功能降低，可通過FIB對(duì)血壓產(chǎn)生一定影響，在中醫(yī)證型上表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)證、痰濁內(nèi)阻證和氣虛血瘀證。
由表17可以看出，經(jīng)方差分析示，不同證型間在白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板方面均值比較存在差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在中性粒細(xì)胞上無明顯差異,其中痰瘀互結(jié)證組的WBC和PLT均值顯著高于其他證型，氣陰兩虛證和氣虛血瘀證的RBC、Hb均值顯著低于其他證型。
WBC是人體抗擊感染的重要細(xì)胞，PLT可有效反應(yīng)機(jī)體氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮損傷,研究發(fā)現(xiàn)WBC升高時(shí)，狹窄的肺毛細(xì)血管會(huì)發(fā)生一定程度的血管重構(gòu)，慢阻肺和高血壓的發(fā)生都與氧化應(yīng)激及慢性炎癥有關(guān)。
研究表明，痰瘀互結(jié)與炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷及血流變異常有密切關(guān)系，運(yùn)用化痰祛瘀法可有效改善機(jī)體炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙，并能顯著改善肺功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為RBC和Hb能夠反應(yīng)機(jī)體的貧血情況。
有研究證實(shí)，氣虛和血虛與紅細(xì)胞和血紅蛋白有一定相關(guān)性，紅細(xì)胞不僅是人體攜帶氧氣的重要物質(zhì)，還有效參與免疫調(diào)節(jié)，紅細(xì)胞和血紅蛋白下降會(huì)影響人體氣體交換，進(jìn)而影響中醫(yī)“氣”的生成。
“氣為血之帥，氣虛則血虛”，血為陰之物，形成氣陰兩虛之象，氣虛則血行滯澀，從而導(dǎo)致氣虛血瘀。臨床研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用益氣養(yǎng)陰法對(duì)控制血壓、改善肺功能和機(jī)體炎癥狀態(tài)方面療效顯著。
由表18可知，經(jīng)方差分析示，各中醫(yī)證候在C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白I方面無明顯差異，而在BNP上各均值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中氣陰兩虛證明顯高于其他各證型。BNP是一種由32個(gè)氨基酸共同組成的多肽，可反映出心功能不全的水平，被公認(rèn)為慢性心力衰竭的主要標(biāo)志物。
研究表明，氣陰兩虛證患者BNP水平顯著高于心肺氣虛證。中醫(yī)認(rèn)為老年人初起病機(jī)為心肺氣虛，患病日久則耗氣傷陰而成氣陰兩虛證，因此氣陰兩虛證BNP水平升高可反映出患者心功能水平降低。
以氣陰兩虛證組作為參考類別，結(jié)果示模型的似然比檢驗(yàn)，F(xiàn)BG、TG、HDL-C、FIB、WBC、RBC、Hb、PLT、BNP的P值均<0.05，且模型的擬合信息似然比PV0.05。結(jié)果顯示，F(xiàn)BG與痰瘀互結(jié)證明顯相關(guān)；
TG與痰濁內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證有明顯相關(guān)性；HDL-C與痰濁內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證、陰虛陽亢證明顯相關(guān)；WBC與痰濁內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證、陰虛陽亢證明顯相關(guān)；RBC與肝陽上亢證、痰瘀互結(jié)證、陰虛陽亢證明顯相關(guān)；
FIB與肝陽上亢證、陰虛陽亢證明顯相關(guān)；PLT與肝陽上亢證、痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證明顯相關(guān)；BNP與痰濁內(nèi)阻證、肝陽上亢證、痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證、陰虛陽亢證明顯相關(guān)。
說明以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是中醫(yī)證型分類的相關(guān)因素，可顯著影響分類結(jié)果，對(duì)中醫(yī)證型分類有參考意義。
高血壓和慢阻肺已逐漸成為嚴(yán)重危害老年人健康的常見慢性病，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)老年群體中高血壓合并慢阻肺已成為常見的疾病存在形式。
中醫(yī)將兩病分別歸為“眩暈”、“肺脹”范疇，本研究將老年高血壓合并慢阻肺患者辨證分為肝陽上亢證、痰濁內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證、陰虛陽亢證、氣陰兩虛證六種證型。
經(jīng)過臨床研究證明，中醫(yī)通過辨證論治，運(yùn)用中藥、針灸等治療在改善老年高血壓合并慢阻肺患者癥狀及預(yù)后上極具特色及潛力，可顯著提高老年患者的生活質(zhì)量。
通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析總結(jié)老年高血壓合并慢阻肺患者中醫(yī)證型分布規(guī)律及其與臨床各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系，為中醫(yī)臨床診療及預(yù)防提供切實(shí)可靠的理論依據(jù)。
本研究顯示：1、中醫(yī)證候分布：痰瘀互結(jié)證＞氣虛血瘀證＞痰濁內(nèi)阻證＞氣陰兩虛證＞陰虛陽亢證＞肝陽上亢證。
2、合并病分布：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。灸X梗死＞前列腺增生＞心律失常＞2型糖尿?。拘墓δ懿蝗韭晕秆祝竟琴|(zhì)疏松＞下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥＞慢性肺源性心臟病。3、各證型之間與性別差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4、各證型間年齡差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣虛血瘀證和氣陰兩虛證平均年齡明顯高于其他證型。5、各中醫(yī)證候與高血壓病程、慢阻肺病程之間均有顯著差異，氣虛血瘀證、氣陰兩虛證在高血壓病程和慢阻肺病程上明顯大于其他證型。
6、各中醫(yī)證候與吸煙史、飲酒史之間存在顯著差異，有吸煙史、飲酒史的患者以痰瘀互結(jié)證者人數(shù)最多。吸煙指數(shù)在各證型間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣陰兩虛證的吸煙指數(shù)均值明顯高于肝陽上亢證和陰虛陽亢證。
7、各中醫(yī)證候與高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層之間存在差異且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高血壓1級(jí)患者中人數(shù)最多的為痰濁內(nèi)阻證，高血壓2級(jí)和高血壓3級(jí)患者中人數(shù)最多的均為痰瘀互結(jié)證；低危患者主要集中在痰濁內(nèi)阻證，中危、高危和很高?；颊咧饕刑叼龌ソY(jié)證。
8、中醫(yī)各證候與各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間比較，不同證型間在FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、FIB、WBC、RBC、Hb、PLT、BNP均值比較中均存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中，在FBG、TG方面，痰濁內(nèi)阻證和痰瘀互結(jié)證顯著高于其他四組證型；
在TC、LDL-C方面，痰濁內(nèi)阻證、肝陽上亢證、痰瘀互結(jié)證顯著高于其他三組證型；在HDL-C方面，痰濁內(nèi)阻證和痰瘀互結(jié)證顯著低于其他四組證型；在FIB方面，痰瘀互結(jié)證、痰濁內(nèi)阻證、氣虛血瘀證均值顯著高于其他三種證型；
痰瘀互結(jié)證組的WBC和PLT均值顯著高于其他證型，氣陰兩虛證和氣虛血瘀證的RBC、Hb均值顯著低于其他證型；氣陰兩虛證BNP明顯高于其他各證型。
9、經(jīng)logistic回歸分析示，F(xiàn)BG、TG、HDL-C、FIB、WBC、RBC、Hb、PLT、BNP的P值均V0.05,且模型的擬合信息似然比PV0.05,說明以上實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是中醫(yī)證型分類的相關(guān)因素，可顯著影響分類結(jié)果。
本課題由于樣本量較少以及研究區(qū)域的相對(duì)局限，因此在統(tǒng)計(jì)學(xué)上不具備大數(shù)據(jù)的代表性，且部分老年人無法配合肺功能檢查或其肺功能檢查數(shù)據(jù)不具有參考意義，因此只能對(duì)老年高血壓合并慢阻肺的中醫(yī)證候與相關(guān)因素之間的關(guān)系作一定的初步探索。
故本次研究存在很多不足之處，希望今后能進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和研究范圍，納入更多臨床指標(biāo)，更需配合其他科學(xué)的研究方法如數(shù)據(jù)挖掘等，進(jìn)一步總結(jié)不同證型的用藥規(guī)律和治療效果，制定出更為規(guī)范的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，為臨床辨證治療提供更科學(xué)的理論依據(jù)。
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