蔡小蓀婦科臨證善取通法的經(jīng)驗(yàn)
中醫(yī)之通法有廣義、狹義之分，狹義通法僅指下法，廣義“通”法則包括理氣、活血、解郁、散寒、通陽(yáng)、宣痹等多種治法。蔡小蓀教授根據(jù)女性生理病理特點(diǎn)，指出不論血寒、血熱、血虛、氣滯、氣虛、痰濁、濕邪等，其相伴病理或最終病理結(jié)局均呈現(xiàn)不同程度的氣滯血瘀，故蔡師在臨床上善用通法，每獲奇效。
一、痛經(jīng)有瘀，通以達(dá)之
痛經(jīng)之證，一般皆以止痛為主。蔡師則不單純止痛，強(qiáng)調(diào)辨證求因，主張“求因?yàn)橹鳎雇礊檩o”。認(rèn)為痛經(jīng)大多系經(jīng)血排出障礙，瘀滯不暢，引發(fā)疼痛。究其因由，或經(jīng)氣受寒，寒凝氣血，氣血瘀滯不暢；或肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，沖任不利，經(jīng)血不得暢行；或宿瘀內(nèi)結(jié)，內(nèi)膜異位，新血無(wú)以歸經(jīng)，瘀血不能排出；或脾氣虛弱，血行遲滯，經(jīng)血流通受礙。對(duì)此，蔡師以《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”為原則，治以“通法”為主，處以當(dāng)歸、牛膝、香附、延胡索、丹參、白芍各9g，川芎、紅花各4.5g為基本方。以養(yǎng)血通絡(luò)為大法，養(yǎng)血以四物湯溫養(yǎng)，使血得溫而行；通絡(luò)以牛膝、香附、丹參、紅花理氣活血，使瘀血去而新血生。蔡師指出：當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，可通血中之結(jié)；更喜加桂枝辛溫通散以增藥力。香附為氣中血藥，合延胡索為理氣行血止痛之品，可通氣分之郁，此乃借鑒古人“治血病必兼理氣”和“調(diào)經(jīng)以理氣為先”之說(shuō)。
對(duì)痛經(jīng)而言，兼證眾多。蔡師根據(jù)臨床兼證辨證加減：如寒凝瘀滯者，加溫通之木香、小茴香、吳茱萸、肉桂、煨姜等；如肝郁氣滯血瘀者，加行氣活血之乳香、烏藥、蘇木、金鈴子；如宿瘀內(nèi)結(jié)之膜樣痛經(jīng)者，用川牛膝、土牛膝、沒(méi)藥、失笑散，另加花蕊石、桂心、桃仁。古謂花蕊石可下胞衣死胎。在此，蔡師強(qiáng)調(diào)指出：痛經(jīng)之證病雖在血分，但調(diào)血諸法，皆當(dāng)以調(diào)氣為先導(dǎo)、為樞紐。故對(duì)痛經(jīng)之治，常用香附、烏藥、玄胡、郁金、路路通、川楝子以理氣通達(dá)。
二、癥瘕之疾，通消止崩
婦科癥瘕，一般都指子宮肌瘤，類似古書(shū)所說(shuō)之石瘕。石瘕者乃“寒氣客于子門(mén)，子門(mén)閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止”而成。其病機(jī)為血行不暢，血積不通，以致瘀血阻塞胞宮內(nèi)或胞絡(luò)外，影響沖任失調(diào)，終年累月愈積愈多，遂凝聚成癥瘕。然婦科常見(jiàn)之子宮內(nèi)膜異位癥亦屬?gòu)V義的癥瘕范疇，蓋異位之子宮內(nèi)膜受性激素的影響，也出現(xiàn)周期性的增生、出血，刺激局部組織纖維性增生，加之瘀血積潴，形成結(jié)節(jié)和包塊。蔡師對(duì)此類病癥亦采用通法，于經(jīng)凈后治以桂枝茯苓方（云茯苓12g，桂枝3g，赤芍、丹皮、桃仁各10g）加皂角刺30g、炙甲片9g、石見(jiàn)穿10g、鬼箭羽20g、莪術(shù)10g等，專以活血化瘀消癥。如體質(zhì)強(qiáng)壯者，可加大黃、芒硝涼血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，同時(shí)加白術(shù)以制約其烈性。也可用鮮大黃外擦或取汁外敷小腹部，其消炎活血止痛效果更佳。方中亦可加入黃藥子、鴉膽子、水蛭、地鱉蟲(chóng)以增消堅(jiān)搜剔之力。體質(zhì)虛弱者則加黨參以扶正祛邪。
子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜異位癥者在月經(jīng)期可出現(xiàn)出血過(guò)多，狀似崩漏，蔡師強(qiáng)調(diào)此時(shí)不能單純固澀止血，宜“求因?yàn)橹?，止血為輔”，尤其是子宮內(nèi)膜異位癥之出血，乃緣于宿瘀內(nèi)結(jié)，經(jīng)血雖多，瘀仍未消，故腹痛不減，治療仍以化瘀為主，乃通因通用之變法。處方為炒當(dāng)歸9g，丹參6g，赤芍、白芍各9g，生蒲黃30g，血竭3g，花蕊石15g，熟川軍9g，益母草9g，仙鶴草20g，震靈丹12g。出血甚者加三七末，氣滯加香附，腹痛加延胡索，寒凝加艾葉，氣虛加黨參、生黃芪。值得一提的是，蔡師重用生蒲黃可達(dá)30至60g，取其活血化瘀、通利血脈之功，化瘀而止血，通利而固澀。此外喜用震靈丹，亦取其止血行血之功。此皆宗通因通用之旨，通消兼顧，共達(dá)瘀消止崩之目的。
三、不孕育腎，以通促孕
蔡師認(rèn)為，不孕癥不論腎虛、氣血虛弱、氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)、痰濕內(nèi)阻諸因，究其病機(jī)均系胞脈塞而不通。誠(chéng)如經(jīng)云：“月事不來(lái)者，胞脈閉也。”關(guān)于胞脈，《內(nèi)經(jīng)》曰：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中”，“沖脈、任脈皆起于胞中”。朱丹溪云：“陰陽(yáng)交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮。一系在下，上有兩歧，一達(dá)于左，一達(dá)于右。”此所謂兩歧與系胞之脈相合，恰似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之輸卵管。輸卵管通暢是受孕的先決條件。臨床上不孕癥多見(jiàn)輸卵管阻塞、積水或痙攣，或通而欠暢。其他尚有腎虛氣弱、肝郁、痰凝等。不孕原因復(fù)雜，但病機(jī)均為胞脈塞而不通，因此治療不孕，不論何種類型，蔡師均重視育腎通絡(luò)，非通莫達(dá)，以通促孕。具體采用分期治療：
在經(jīng)凈后服育腎通絡(luò)的孕Ⅰ方：云茯苓12g，大生地10g，石楠葉10g，懷牛膝10g，仙靈脾12g，桂枝3g，路路通10g，公丁香2.5g。如兼痰濕脂豐，輕者加菖蒲、半夏、白芥子、制南星等燥濕化痰藥，重者立化痰消脂方（陳皮5g，半夏5g，茯苓12g，石菖蒲5g，白芥子3g，制南星5g，蒼術(shù)10g，炒白術(shù)10g，海藻10g，夏枯草10g）化痰通絡(luò)；兼寒濕者，去生地，加蒼術(shù)、艾葉、吳茱萸、艾附暖宮丸等溫宮散寒通絡(luò)；兼濕熱瘀滯，輕者加敗醬草、紅藤、鴨跖草清熱化瘀，重者擬清熱化瘀方（茯苓12g，桂枝3g，柴胡3g，赤芍10g，敗醬草30g，丹皮10g，鴨跖草20g，川楝子10g，紅藤15g，玄胡索10g，川牛膝10g）清熱化瘀通絡(luò)。待癥輕或消失后再予育腎助孕三方周期治療。兼經(jīng)血瘀滯者，如子宮內(nèi)膜異位癥之不孕，經(jīng)后服內(nèi)異IV方（茯苓12g，桂枝3g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，莪術(shù)12g，留行子10g，炙穿山甲10g，皂角刺30g，鬼箭羽20g）14～21劑，參育腎法；若兼內(nèi)生殖系統(tǒng)結(jié)核者，經(jīng)后服“抗癆方”（丹參12g，百部10g，留行子10g，山海螺15g，魚(yú)腥草12g，功勞葉15g，夏枯草12g，皂角刺20g，懷牛膝10g，生地10g，路路通10g），參育腎法；兼炎性輸卵管阻塞者，服通絡(luò)方（皂角刺30g，留行子10g，月季花4.5g，地龍10g，降香片5g），參育腎法。以上諸方均要經(jīng)凈后服，重在通絡(luò)。
在排卵期則改服溫腎助陽(yáng)、育腎培元之劑（云茯苓12g，生地、熟地各10g，仙靈脾12g，巴戟肉10g，鹿角霜10g，女貞子10g，懷牛膝10g，黃精10g，石楠葉10g）合河車(chē)大造丸。溫腎助陽(yáng)藥中，仙靈脾、巴戟肉均具疏散風(fēng)濕之效，補(bǔ)而不滯；鹿角霜?jiǎng)t生用散瘀行血，熟用強(qiáng)精活血，具活血行血之效；地黃更具有“通血脈”之功，加之牛膝之“走而能補(bǔ)，性善下行”，促使溫腎助孕，不悖溫通之意。
綜上所述，蔡師針對(duì)婦科病機(jī)，治療上善用通法，其中包括溫通、寒通、宣通、補(bǔ)通、瀉通諸法。
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