來源：張維維 宋銀枝 姚欣艷.國(guó)醫(yī)大師熊繼柏治療不明原因發(fā)熱臨床經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 2020,40(01),5-8
DOI:10.3969/j.issn.1674-070X.2020.01.002
不明原因發(fā)熱是指持續(xù)發(fā)熱2～3周以上，體溫≥38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、查體和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍未能明確診斷的發(fā)熱。臨床將不明原因發(fā)熱的病因分為五大類：感染、非感染性炎性反應(yīng)、腫瘤、其他疾病和未明熱。其中感染、非感染炎性反應(yīng)和腫瘤為其中的主要病因。西醫(yī)在此類疾病的治療上，往往束手無策，不得已而采用診斷性治療的方法，但診斷性治療療效不明確，不良反應(yīng)多，容易造成藥物熱、二重感染、肝腎功能損害等其他不可預(yù)計(jì)的后果，是臨床的疑難危重癥。中醫(yī)獨(dú)特的辨證論治，治療不明原因發(fā)熱的患者，收效往往更高。
國(guó)醫(yī)大師熊繼柏，行醫(yī)60余年，執(zhí)教經(jīng)典課程40余年，具有扎實(shí)的中醫(yī)理論功底及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其在疑難病的救治中，辨證準(zhǔn)確、選方精準(zhǔn)、療效顯著。筆者現(xiàn)將侍診中親歷的諸多不明原因發(fā)熱的救治驗(yàn)案介紹如下。
不明原因發(fā)熱的原因大致分為兩類：（1）感受外邪。如感受風(fēng)寒，入里化熱，太陽陽明合并或陽明熱盛、少陽濕熱，或感受溫?zé)嶂?，如風(fēng)溫、春溫、暑溫，熱入營(yíng)血等；（2）臟腑虛損，陰陽失調(diào)。常見證型以陰虛發(fā)熱為主。
熊教授認(rèn)為，不明原因發(fā)熱屬于疑難危重證候，歸類于中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱的范疇。中醫(yī)在辨治此類疾病上有顯著優(yōu)勢(shì)。對(duì)于此類急癥的辨證，熊繼柏教授強(qiáng)調(diào)首先要抓發(fā)熱的特點(diǎn)，辨清疾病的本質(zhì)和病證的關(guān)鍵所在。如果發(fā)熱惡寒同時(shí)出現(xiàn)，提示邪在肺衛(wèi)之表；往來寒熱，提示邪在少陽；發(fā)熱不惡寒，表示病位較深，往往提示感受風(fēng)寒化熱入陽明，或溫病邪熱已入氣、營(yíng)、血；午后發(fā)熱，多見于濕熱內(nèi)蘊(yùn)；日晡潮熱，伴有腹脹便秘，乃實(shí)熱內(nèi)結(jié)腸腑；發(fā)熱夜甚，往往提示熱入營(yíng)血；夜熱早涼，提示溫病后期，邪留陰分。與此同時(shí)，還需注意發(fā)熱的主要兼癥，往往可對(duì)病邪性質(zhì)進(jìn)一步的定性。如出現(xiàn)口苦，多提示合并有火；若出現(xiàn)斑疹、出血，多提示邪熱入營(yíng)血、熱迫血行；若合并抽搐，多為肝經(jīng)熱盛，引動(dòng)肝風(fēng)。其次，辨證時(shí)尤其要注重舌脈并參，因?yàn)樯嘞蠛兔}象，往往反映了疾病的本質(zhì)。舌淡、苔薄、脈細(xì)，往往提示為虛證；舌紅絳，多提示熱入營(yíng)血；苔黃膩或厚膩，提示病邪已轉(zhuǎn)化為濕熱入里。
臨床過程中，不明原因發(fā)熱的常見證型如下：（1）太陽少陽合并發(fā)熱。癥見：先惡寒后發(fā)熱、熱后自汗、心煩、口苦，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：和解少陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。代表方柴胡桂枝湯。（2）陽明熱盛。癥見：壯熱，汗出，口大渴，腹脹，便秘，舌紅，苔薄黃，脈洪大。治以通腑泄熱。代表方大承氣湯加減。（3）少陽濕熱。癥見：發(fā)熱，入夜尤甚，口苦，苔黃膩，脈滑。治以清熱利濕。代表方蒿芩清膽湯。（4）熱入血分。癥見：身熱夜甚，口干不欲飲，心煩，甚則神昏，斑疹隱隱，舌絳，脈細(xì)數(shù)。治法：清營(yíng)泄熱涼血。代表方犀角地黃湯或清營(yíng)湯。（5）陰虛內(nèi)熱。癥見：自覺發(fā)熱，以手足心熱明顯，口干，咽干，納可，夜寐一般，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。治法滋陰清熱。代表方清骨散加減。
涂某某，女，45歲。常德石門人。2011年12月18日初診。此次因反復(fù)崩漏低熱半年就診?；颊哂诎肽昵耙虻蜔?、崩漏就診于湘雅醫(yī)院，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，經(jīng)治療后（具體治療藥物不詳），發(fā)熱崩漏未見緩解，遂來熊教授門診就診。現(xiàn)癥見：發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.5℃左右，崩漏，經(jīng)血色紅，未見明顯血塊，每次月經(jīng)持續(xù)時(shí)間約10～20 d，可見周身散在斑疹，壓之不褪色，觸之不礙手，面色萎黃，精神疲乏，心中煩，納食一般，夜寐欠安，小便可，大便干。舌紅，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)。辨證為沖任虛損，血分有熱。治法：補(bǔ)益沖任，清熱解毒，涼血止血。方擬犀角地黃湯合加味膠艾湯：生地黃30 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，水牛角20 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，荊芥炭10 g，阿膠珠15 g，艾葉炭10 g，熟地黃炭20 g，地榆炭30 g。20劑，水煎煮，分兩次溫服。
2012年1月10日復(fù)診，訴發(fā)熱已退，仍有崩漏，出血量較前明顯減少，月經(jīng)持續(xù)時(shí)間較前減少，夜寐較前好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)?？紤]目前血分之熱已除，沖任虛損為主。氣為血之帥，久病耗氣，擬以加味膠艾湯加參再進(jìn)20劑。當(dāng)歸10 g，白芍15 g，熟地黃炭20 g，川芎5 g，黃芩10 g，荊芥炭10 g，阿膠珠15 g，艾葉炭10 g，炙甘草10 g，西洋參6 g，地榆炭30 g。后隨訪，患者發(fā)熱未再復(fù)發(fā)，崩漏明顯好轉(zhuǎn)。
按語：本案急性淋巴細(xì)胞白血病患者，長(zhǎng)期崩漏，面色萎黃，血虛之體。但本病患者此次以長(zhǎng)期低熱為主要癥狀，伴見斑疹，舌紅。考慮為邪熱直入血分的表現(xiàn)。因正氣已虛，故表現(xiàn)為低熱。熱內(nèi)陷營(yíng)血，下則灼傷陰絡(luò)，上則擾亂心神。故可見心煩，崩漏。葉天士云：“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！彼煲韵堑攸S湯為主方，犀角地黃湯出自《瘟疫論》，方中水牛角涼血清心解毒，為君藥。生地黃甘苦寒，涼血滋陰生津，既可助水牛角涼血止血，又防傷陰；赤芍、牡丹皮瀉熱散瘀，有涼血散血之意。又因本病患者長(zhǎng)期崩漏，血虛之體，故以加味膠艾湯，補(bǔ)氣血，固沖任。膠艾湯出自《太平惠民和劑局方》，“膠艾湯，治勞傷血?dú)?，沖任虛損，月水過多，淋瀝漏下……沖任氣虛，不能制約”。20劑后，發(fā)熱已退?；颊甙l(fā)熱退后，患者仍有崩漏，熱本耗傷津液，長(zhǎng)期崩漏，氣隨血脫，故擬加味膠艾湯加參，加強(qiáng)其補(bǔ)氣攝血之功。
病案1熊某某，女，26歲。2011年12月9日初診。此次因反復(fù)低熱6月就診?；颊咴V近6月來反復(fù)低熱，未測(cè)量體溫。自覺發(fā)熱，以手足心熱為主，入夜尤甚，口干，咽干，納可，夜寐一般。舌紅，苔薄，脈細(xì)。辨證為肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾。擬以清虛熱為治法。選方清骨散：生地黃20 g，銀柴胡10 g，胡黃連5 g，地骨皮15 g，知母10 g，青蒿10 g，秦艽10 g，炒鱉甲30 g，甘草6 g。15劑，水煎煮，分兩次溫服。2011年12月28日陪其他病人看病時(shí)，訴前次就診服藥后低熱即退。
病案2聶某，女，16歲。2005年7月13日初診。反復(fù)發(fā)熱1月余。訴從2005年6月4日感冒后開始出現(xiàn)發(fā)熱，反復(fù)多次就診于西醫(yī)院，診治后癥狀未見緩解?，F(xiàn)癥見：每日午后發(fā)熱，入夜不減，晨起后發(fā)熱可自行消退，體溫最高時(shí)可高達(dá)38.5℃左右，兼咳嗽，微煩。診見舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證為陰虛發(fā)熱。治以滋陰清熱。選方清骨散：銀柴胡10 g，胡黃連5 g，秦艽10 g，炒鱉甲30 g，地骨皮10 g，青蒿10 g，知母10 g，杏仁10 g，川貝8 g，甘草6 g。5劑，水煎煮，分兩次溫服。再診時(shí)告知服上方至第4劑，低熱痊愈。
按語：《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“陰虛則內(nèi)熱。”《證治匯補(bǔ)·陰虛發(fā)熱》記載：“陰血既傷，陽氣獨(dú)盛，發(fā)熱不止，向晚更甚?！北净颊甙l(fā)熱，入夜尤甚，典型的陰虛內(nèi)熱之象。清骨散來自明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，專治陰虛內(nèi)熱、虛勞骨蒸，以骨蒸潮熱、形瘦盜汗、咽干口渴、舌紅、脈細(xì)數(shù)為治療要點(diǎn)。方中銀柴胡能清骨髓之熱，治虛勞之骨蒸；地骨皮、胡黃連、知母均入陰分，而清伏熱于里；青蒿、秦艽均具辛散功用，能宣內(nèi)伏之熱而出于表；更以鱉甲滋陰潛陽，補(bǔ)益肝腎，又引諸藥入里；甘草調(diào)和脾胃，以免寒涼滋膩之味損傷脾胃之氣。配合成方，共奏清骨退蒸，滋陰潛陽之功。
張某某，男，72歲。2011年12月16日初診。訴反復(fù)發(fā)熱4月。近4月來反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，發(fā)熱前必惡寒，熱后自汗，每天發(fā)作數(shù)次，伴見精神疲乏，口苦，口不渴，心稍煩。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。曾就診于湘雅住院診治，考慮為血液系統(tǒng)腫瘤。經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)，遂來熊教授門診就診。辨證為太陽少陽合并。擬柴胡桂枝湯和解少陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。具體方藥：柴胡30 g，黃芩10 g，法半夏10 g，白芍10 g，大棗6 g，甘草g，西洋參6 g，桂枝6 g，生姜3片。10劑，水煎煮，分兩次溫服。2011年12月28日復(fù)診。訴高熱已退，仍有輕微惡寒，納食較差，舌脈同前。擬柴胡桂枝湯加焦三仙。后隨診未再出現(xiàn)發(fā)熱。
按語：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。”無論發(fā)熱多高，多久，只要有一分惡寒，就有一分表證。熊教授認(rèn)為[5]，對(duì)于急性外感病，首按六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營(yíng)血辨證法則進(jìn)行辨析。本例患者，寒熱往來，心煩，口苦，為少陽病的主癥。故此患者為太陽少陽合并，首選柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬切〔窈鷾瞎鹬M成。熊教授選用此方的經(jīng)驗(yàn)在于三大典型癥狀：先惡寒后發(fā)熱、熱后自汗、口苦不渴。惡寒發(fā)熱，表明有太陽證，熱后自汗，入里到少陽，但是沒有到陽明，因?yàn)闆]有大汗出，因?yàn)榭诓豢省Ｗプ∫陨咸攸c(diǎn)，柴胡桂枝湯往往奏奇效。
鐘某某，男，17歲。既往有急性淋巴細(xì)胞白血病病史。2011年7月3日初診。近1月來高熱，入夜尤甚，最高達(dá)40.8℃，口苦，時(shí)惡心欲吐，不惡風(fēng)，大便干。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為少陽濕熱。擬和解少陽，清膽利濕為治法，選方蒿芩清膽湯加減。具體方藥：青蒿10 g，黃芩10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，滑石10 g。10劑，水煎煮，分兩次溫服。2011年7月15日復(fù)診。訴高熱已退，仍有疲乏不適。后以六君子湯益氣化痰收功。
按語：《醫(yī)原·濕氣論》謂：“舌苔黃膩，濕熱明征?！薄秱刚啤げ焐啾孀C法》說：“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、營(yíng)衛(wèi)、氣血、表里、陰陽、寒熱、虛實(shí)，皆形于舌。故辨癥以舌為主，而以脈癥兼參之。”熊教授指出，“急性熱病中，多有內(nèi)熱壅盛或濕熱阻遏的諸多變化，于脈診往往難憑，而舌診較為準(zhǔn)確。據(jù)臨床所見，察舌在辨治急性熱病中具有見微知著的特殊作用。本病患者舌苔黃膩，提示病性為濕熱?！?/p>
熊教授常說，中醫(yī)的生命力在臨床。中醫(yī)治療慢性病要有守有方，治療急性病要有膽有識(shí)。堅(jiān)持辨證論治，臨證時(shí)根據(jù)病變的部位、性質(zhì)，邪正的虛實(shí)、盛衰，因證而立法，依法而選方，隨方而遣藥，真正貫穿理、法、方、藥的基本步驟，就能以常測(cè)變，得心應(yīng)手。
不明原因發(fā)熱是臨床上棘手的疑難病之一。西醫(yī)在此類疾病上，往往收效欠佳。內(nèi)傷發(fā)熱，起病較緩，病程較長(zhǎng)。準(zhǔn)確的辨證論治，合理的選方用藥，故而屢獲奇效。熊教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)診療疾病的過程是一個(gè)辨證論治的過程。熊教授認(rèn)為，中醫(yī)治療發(fā)熱疾病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱的患者，準(zhǔn)確的辨清病變的部位及病邪的性質(zhì)，合理的遣方用藥，是取效的關(guān)鍵。
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