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作者丨常怡勇

點(diǎn)滴狀銀屑病

特征：點(diǎn)滴型銀屑病屬于癥狀比較輕微的銀屑病類型，一般以初發(fā)患者居多，最明顯的特點(diǎn)就是初期癥狀主要表現(xiàn)為患者全身或局部會(huì)出現(xiàn)小紅點(diǎn)或者紅色丘疹，皮損表面可見有少量的白色鱗屑，一部分患者會(huì)伴發(fā)自覺程度不同的瘙癢癥狀。

此時(shí)一定要對(duì)點(diǎn)滴狀銀屑病加以重視、及時(shí)治療，否則在三到四個(gè)月內(nèi)紅色點(diǎn)疹就會(huì)迅速增多蔓延，大大增加治療難度。

治療：治療以外用藥或光療為主。

1.維生素D3衍生物他卡西醇：適用于急性點(diǎn)滴狀銀屑病，他卡西醇外用通常每天2次，適量涂抹在患部。銀屑病患者涂抹后的病灶部位的皮膚進(jìn)行電子顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)角質(zhì)層蛋白模型的形成及表皮透明角質(zhì)蛋白顆粒層的形成等傾向于正常角化。

對(duì)3666例他卡西醇軟膏使用者進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)110例(3.0%)163件不良反應(yīng)。主要癥狀有瘙癢31例(0.8%)、皮膚發(fā)紅19例(0.5%)、刺激感18例(0.5%)、微痛感15例(0.4%)等。

他卡西醇可與弱效糖皮質(zhì)激素（如地奈德軟膏、氟輕松乳膏等，適用于輕度及中度皮損包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位，可以短時(shí)較大面積使用，必要時(shí)可以長(zhǎng)期使用）或中效糖皮質(zhì)激素(如氫化可的松/糠酸莫米松/丙酸氟替卡松軟膏/哈西奈德乳膏/鹵米松乳膏等，適合輕中度皮損，可以連續(xù)應(yīng)用4～6周，12歲以下兒童連續(xù)使用盡量不超過2周；面部連續(xù)用藥盡量不超過1周，不應(yīng)大面積長(zhǎng)期使用）聯(lián)用或單用，也可與光療聯(lián)合。

2.糖皮質(zhì)激素：可選用弱效或中效糖皮質(zhì)激素，也可與他卡西醇或光療聯(lián)合。

3.光療：聯(lián)合保濕劑、糖皮質(zhì)激素或維生素D3衍生物療效更好。

另外，部分點(diǎn)滴狀銀屑病患者與鏈球菌感染相關(guān)，扁桃體切除可能會(huì)改善病情、延長(zhǎng)緩解期、提高療效。系統(tǒng)治療包括抗生素和中醫(yī)中藥等。維A酸類和免疫抑制劑治療有效，但需慎重。

特征：斑塊狀銀屑病多數(shù)是由于遺傳或慢性炎癥所引起的，以肘、膝、頭皮和下背部尤多見，也稱為慢性斑塊狀銀屑病。斑塊狀銀屑病多發(fā)生在年紀(jì)較大、病程較長(zhǎng)的患者中，相比點(diǎn)滴性銀屑病治療難度更大。

斑塊狀銀屑病皮損面積較大，呈圓形或扁平斑塊狀，似錢幣大小或更大，也可多個(gè)相鄰皮損相互融合成大片不規(guī)則的地圖狀。

斑塊狀銀屑病的主要特征是皮損邊界清晰，周圍無炎癥性紅暈，也無明顯的點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，皮損表面有較厚的鱗屑，部分患者皮損部位損害表面可有皸裂和出血。也有少數(shù)慢性斑塊狀銀屑病的病勢(shì)可加重或出現(xiàn)點(diǎn)滴狀銀屑病皮疹。

治療：輕度斑塊狀銀屑病患者以局部治療為主，大多能有效控制病情。

外用制劑包括維生素D3衍生物、維A酸類、中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素(如丙酸氯倍他索乳膏、醋酸雙氟拉松乳膏等，適用于重度、肥厚性皮損。一般每周用藥不應(yīng)超過50克，連續(xù)用藥不應(yīng)超過2～3周，盡量不用于12歲以下兒童，不應(yīng)大面積長(zhǎng)期使用；一般不應(yīng)在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用）及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（是一類免疫抑制劑，如他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏。

近年的研究發(fā)現(xiàn)這類藥物對(duì)銀屑病和特應(yīng)性皮炎等同樣有效，外用療效接近糖皮質(zhì)激素卻不會(huì)導(dǎo)致皮膚萎縮，他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏有望成為外用糖皮質(zhì)激素在銀屑病治療中的替代藥物）等。局部光療也可選用。

單一用藥不良反應(yīng)明顯或療效不好時(shí)，可選擇兩種或多種藥物交替或聯(lián)合。常用聯(lián)合方案包括：維生素D3衍生物+鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素+維生素D3衍生物、糖皮質(zhì)激素+維A酸類等。

中重度患者需系統(tǒng)治療或光療。藥物包括維A酸類、免疫抑制劑(如MTX（甲氨蝶呤）、環(huán)孢素、雷公藤制劑)和生物制劑等。系統(tǒng)治療可聯(lián)合局部用藥以提高療效。皮損廣泛者可采用光療。

紅皮病銀屑病多因?qū)こＰ耘Ｆぐ_急性進(jìn)行期應(yīng)用刺激性較強(qiáng)藥物或長(zhǎng)期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物，停藥或減量方法不當(dāng)所致。

特征：此外，膿皰性牛皮癬在膿皰消退過程中，亦可出現(xiàn)紅皮病。本病約占牛皮癬的1%。初起時(shí)在原有牛皮癬皮損部位出現(xiàn)潮紅，迅速擴(kuò)延成大片，最后全身呈現(xiàn)彌漫性潮紅浸潤(rùn)，在彌漫性潮紅浸潤(rùn)中，常有片狀正?！捌u”，為本病的特征之一。常伴有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適等。

治療：紅皮病型銀屑病需要系統(tǒng)治療。藥物包括維A酸類、MTX、環(huán)孢素和生物制劑等。阿維A及MTX對(duì)紅皮病型銀屑病長(zhǎng)期療效好，但起效較慢，逐漸減量可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。病情重、不穩(wěn)定的患者推薦使用環(huán)孢素或生物制劑。

膿皰型銀屑病是銀屑病中較少的一種類型，約占銀屑病病的0.69%，臨床上通常分為泛發(fā)性膿皰型銀屑病和掌蹠型銀屑病。

特征：泛發(fā)性膿皰型銀屑病以四肢屈側(cè)及皺襞處較多，也可累及全身，皮損初發(fā)為在急性炎癥紅斑的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)多數(shù)密集針頭至粟粒大小無菌性表淺膿皰，附有少量菲薄鱗屑。膿皰迅速增多，相互融合成大片膿糊狀或成為環(huán)形紅斑狀，但其下又可再發(fā)新的膿皰，常因接觸摩擦等外因，使膿皰破裂形成糜爛結(jié)痂。

掌蹠膿皰型銀屑病皮損主要侵及掌蹠部，損害為對(duì)稱性紅斑，上有多數(shù)針頭至粟粒大膿皰，皰壁較厚，不易破潰，約經(jīng)十天左右可以干涸，結(jié)褐色痂，痂脫落后可出現(xiàn)小片鱗屑，鱗屑下又有新的膿皰出現(xiàn)，可侵及整個(gè)掌蹠部，經(jīng)過緩慢，易周期性發(fā)作。

治療：泛發(fā)性患者可選維A酸類、MTX、環(huán)孢素和生物制劑等。阿維A是泛發(fā)性膿皰型銀屑病的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，在急性病情控制后逐漸減至小劑量維持。對(duì)于重癥患者，可選用生物制劑或環(huán)孢素作為初始治療，待病情控制后可改用維A酸類或MTX維持。

糖皮質(zhì)激素能夠快速控制膿皰蔓延、緩解全身癥狀，但使用須謹(jǐn)慎，建議只在病情特別嚴(yán)重、危及生命，且其他措施療效不佳或有禁忌的情況下慎重選用。推薦與阿維A或免疫抑制劑聯(lián)合，取得滿意療效后逐漸減量至停用。

局部用藥以保護(hù)為主，膿皰未破時(shí)可用爐甘石洗劑減輕腫脹，膿皰破后以清潔皮膚為主。局限性膿皰型銀屑病除局部治療外，也可參考使用系統(tǒng)治療。

特征：關(guān)節(jié)病型銀屑病是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，有銀屑病皮疹并伴有關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運(yùn)動(dòng)障礙。部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延，易復(fù)發(fā)。晚期可有關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

約75%的患者皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，同時(shí)出現(xiàn)者約15%，皮疹出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎后的患者約10%。該病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為30～50歲，無性別差異，但脊柱受累以男性較多。

治療：關(guān)節(jié)病型銀屑病治療目的是控制炎癥、預(yù)防關(guān)節(jié)損傷和失能。應(yīng)充分評(píng)估患者的關(guān)節(jié)損害類型及嚴(yán)重程度。治療包括適當(dāng)休息，避免過度勞累加重關(guān)節(jié)損傷，鼓勵(lì)適度關(guān)節(jié)功能鍛煉。

系統(tǒng)藥物包括非甾體類抗炎藥、MTX和生物制劑等。雷公藤制劑和白芍總苷可減輕關(guān)節(jié)炎癥狀。

非甾類抗炎藥（NSAIDs）：適用于輕、中度活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎者，具有抗炎、止痛、退熱和消腫作用，但對(duì)皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。治療劑量應(yīng)個(gè)體化，只有在一種NSAIDs足量使用1～2周無效后才更改為另一種。

避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用。老年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的患者，宜服用選擇性COX-2抑制劑如塞來昔布，以減少胃腸道的不良反應(yīng)。

NSAIDs的外用制劑有多種，如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等，可供選用。

MTX：對(duì)皮損和關(guān)節(jié)炎均有效，可作為首選藥。可口服，肌注和靜注，開始每周一次，如無不良反應(yīng)、癥狀加重者可逐漸增加劑量每周一次，待病情控制后逐漸減量，維持量每周一次。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

環(huán)孢素：美國(guó)FDA已通過將其用于重癥銀屑病治療，對(duì)皮膚和關(guān)節(jié)型銀屑病有效。FDA認(rèn)為一年內(nèi)維持治療，更長(zhǎng)期使用對(duì)銀屑病是禁止的。常用量起始至維持量遵醫(yī)囑。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)，血肌酐和血壓等。

雷公藤制劑：具有抗炎止痛及免疫抑制雙重效應(yīng)，對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚缺乏研究。主要不良反應(yīng)是性腺抑制（如男性不育、女性閉經(jīng)），還可引起胃腸道反應(yīng)（如納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）及骨髓抑制，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降等。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能。

白芍總苷（TGP）：系中草藥—白芍的有效提取成分，具有抗炎和雙向免疫調(diào)節(jié)作用，應(yīng)用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）治療多年，能減輕關(guān)節(jié)炎癥狀、改善其病情，且不良反應(yīng)少，并有保肝作用，可以作為關(guān)節(jié)病型銀屑病輔助治療藥物。主要副反應(yīng)有腹痛、稀便、納差等。