案例1 患者，男，65歲。20年前出現(xiàn)胸骨后疼痛(下段胸骨后)伴憋脹感，夜間平躺后多發(fā)，與活動(dòng)關(guān)系不明顯。多次行心電圖、心臟彩超等檢查未見(jiàn)明顯異常。按心血管疾病給予藥物口服治療，效果不明顯。行冠狀動(dòng)脈造影檢查也未見(jiàn)血管明顯狹窄。 患者發(fā)病時(shí)間斷伴有反酸、燒心(胸骨后和劍突后灼熱感)、噯氣、腹脹，偶有反食，1年前行胃鏡檢查見(jiàn)反流性食管炎、食管裂孔疝。 按胃食管反流病給予抗反流藥物(抑酸藥等)口服治療，上述癥狀均明顯緩解，停藥后癥狀逐漸復(fù)發(fā)。 后于我科行食管高分辨率測(cè)壓、食管pH-阻抗監(jiān)測(cè)并復(fù)查胃鏡，明確診斷為胃食管反流病合并食管裂孔疝。于腹腔鏡下行“食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)”治療，術(shù)后上述癥狀消失并停藥。 案例2 患者，男，58歲?；颊?3年前出現(xiàn)劍突后及左上腹部(劍突稍偏左)疼痛，餐后和夜間(凌晨)多發(fā)，按心血管疾病給予藥物治療，無(wú)明顯效果。患者病程中出現(xiàn)噯氣、反酸(間斷出現(xiàn)酸水反流至口腔、鼻腔)、反食、燒心(飲酒后多見(jiàn))。 9年前行胃鏡檢查見(jiàn)食管裂孔疝，開(kāi)胸行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后上述癥狀消失。1年后再次出現(xiàn)左上腹及劍突后疼痛，腹痛幾乎每天發(fā)作，間斷伴有反酸、燒心、噯氣，再次行胃鏡檢查見(jiàn)反流性食管炎LA-B、食管裂孔疝。 口服抗反流藥物(抑酸藥等)治療，癥狀部分緩解，不能完全控制，停藥癥狀復(fù)發(fā)。于我科行“腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)”治療，術(shù)后上述癥狀消失并停藥。 上述兩位患者均以胸部疼痛為主要癥狀就診，早期均按心血管疾病反復(fù)檢查并給予治療心血管疾病的藥物，但均無(wú)明顯效果。 最后確診為胃病(即胃食管反流病合并食管裂孔疝)，于我科行微創(chuàng)手術(shù)(即腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù))后癥狀消失并停藥。 這類(lèi)胃病患者在臨床上常被誤診為心血管疾病。 案例誤診原因分析 誤診的主要原因 一是食管裂孔疝、胃食管反流病引起的胸痛癥狀出現(xiàn)的部位與心源性胸痛的部位重疊，均主要表現(xiàn)為胸骨后疼痛。 二是目前專(zhuān)科化嚴(yán)重，專(zhuān)科之間缺乏交流，部分醫(yī)生對(duì)食管裂孔疝、胃食管反流病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致在采集病史時(shí)未采集胃食管反流相關(guān)癥狀，甚至直接認(rèn)為胸痛不可能與胃相關(guān)，即醫(yī)生對(duì)胃食管反流病認(rèn)識(shí)不夠。 三是醫(yī)學(xué)科普工作欠缺，導(dǎo)致患者不認(rèn)識(shí)、不了解胃食管反流病和食管裂孔疝，在與醫(yī)生講述病情時(shí)也不提及胃部和胃食管反流相關(guān)癥狀，甚至錯(cuò)誤表述等。 胃食管反流病診治知識(shí)介紹 胃食管反流病是胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括咽喉)和(或)肺導(dǎo)致的一系列癥狀、終末器官效應(yīng)和(或)并發(fā)癥的一種疾病。 典型癥狀包括燒心和反流。燒心是指胸骨后自下而上的燒灼感；反流是胃內(nèi)容物向咽喉、口腔流動(dòng)的感覺(jué)，可以是明確的反酸、反食，或反流物有苦味。 不典型癥狀有胸骨后疼痛、吞咽痛、吞咽困難、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等。部分胃食管反流病患者還存在食管外表現(xiàn)，如咳嗽、哮喘、咽炎、鼻炎、中耳炎、口腔潰瘍、牙侵蝕癥、眼干等，多達(dá)70余種癥狀，可涉及普外科、胸外科、心內(nèi)科、呼吸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科等諸多科室。 發(fā)病原因 胃食管反流病是一種多因素引起的疾病，包括抗反流功能減弱和反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用。 參與引起或增加反流的因素包括： ①胃食管交界處功能與結(jié)構(gòu)障礙，如下食管括約肌壓力下降、一過(guò)性下食管括約肌松弛、滑動(dòng)性食管裂孔疝等。 ②食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱，如食管清除時(shí)間延長(zhǎng)、上皮細(xì)胞間隙增寬等。 ③肥胖和飲食(暴飲暴食、吸煙、飲酒等)等生活相關(guān)因素削弱食管抗反流功能。 攻擊因素則以胃酸、膽汁、胃蛋白酶、胰酶等主要反流物質(zhì)刺激食管，使食管黏膜產(chǎn)生不同程度的炎癥反應(yīng)，上皮細(xì)胞增殖異常，影響食管的感知運(yùn)動(dòng)功能，誘發(fā)癥狀。 胃食管反流病與胸痛 胃食管反流是引起胸部疼痛的常見(jiàn)原因之一，是非心源性胸痛(NCCP)最常見(jiàn)的病因，診斷需先排除心源性胸痛。 大約70%的患者伴有典型燒心、反酸等反流癥狀，且這些反流癥狀高度提示為胃食管反流病相關(guān)的NCCP。 這些患者中，10%～70%內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)糜爛性食管炎，40%～60%有異常的食管酸暴露。其臨床特點(diǎn)是：胸痛經(jīng)常在餐后或臥位時(shí)發(fā)生，大部分患者服用抑酸藥物有效，以堿反流為主者服用抑酸藥效果差。 胃食管反流引起的胸痛還可能與以下機(jī)制有關(guān)：心臟和食管存在共同的痛覺(jué)傳入神經(jīng)——迷走神經(jīng)，兩者的痛覺(jué)纖維在T4～T5脊神經(jīng)處有交叉。 當(dāng)反流發(fā)生時(shí)，胃酸等反流物可刺激食管壁，同時(shí)食管對(duì)酸性和機(jī)械刺激的敏感性增加，從而使食管黏膜內(nèi)化學(xué)感受器興奮，產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)進(jìn)入T4～T5，反射性引起冠狀動(dòng)脈血流減少，最終引起類(lèi)似心絞痛的胸痛，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為“反射性心絞痛”。 食管裂孔疝診治知識(shí)介紹 食管裂孔疝是指胃或其他腹腔內(nèi)臟器通過(guò)擴(kuò)大的膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的一種常見(jiàn)腹內(nèi)疝?？砂l(fā)生于任何年齡，大多隨年齡增長(zhǎng)逐漸表現(xiàn)出癥狀，發(fā)病率一般隨年齡增長(zhǎng)而增加。 病因 可概括為三方面： 一是食管裂孔松弛增寬，固定腹段食管和胃的膈食管韌帶、膈胃韌帶等先天發(fā)育不良，更多是由于年齡增大，上述食管周?chē)g帶退變、松弛所致。 二是腹內(nèi)壓力增高，如肥胖、習(xí)慣性便秘、慢性咳嗽等許多導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高的疾病，以及妊娠、腹腔積液等均可使胃疝入膈肌之上。 三是疾病和創(chuàng)傷，慢性食管炎、食管下段憩室、潰瘍、腫瘤、胸椎后突、強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)刺激等可致食管縱向攣縮，逐漸將腹段食管和賁門(mén)拉進(jìn)胸腔，胃上部或賁門(mén)部手術(shù)和嚴(yán)重的胸腹部創(chuàng)傷，均可破壞正常的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致食管韌帶松弛，食管裂孔擴(kuò)大。 無(wú)論是先天或后天因素，還是疾病、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的膈食管裂孔擴(kuò)大、環(huán)繞食管周?chē)碾跫≥^薄弱等，均可使腹段食管、賁門(mén)和胃底隨腹壓增高，經(jīng)過(guò)寬松的食管裂孔進(jìn)入縱隔，進(jìn)而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改變。 食管裂孔疝患者有些無(wú)癥狀，有癥狀者主要有以下幾方面表現(xiàn)： 一是胃食管反流癥狀，表現(xiàn)為胸痛、胸骨后或劍突下燒灼感、反酸、反食、惡心、嘔吐、上腹脹、上腹痛等；疼痛的性質(zhì)為燒灼感或針刺樣痛，可放射至背部、肩部、頸部等處；進(jìn)食甜食、酸性食物、飲酒或平臥常可誘發(fā)或加重，尤以滑動(dòng)性食管裂孔疝多見(jiàn)。 二是壓迫癥狀，當(dāng)疝囊較大，壓迫心、肺、縱隔可產(chǎn)生氣促、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀；壓迫食管時(shí)可感覺(jué)在胸骨后有食物停滯或吞咽困難。 三是并發(fā)癥癥狀，如出血、反流性食管狹窄、疝囊崁頓等。 因此，食管裂孔疝引起的胸痛主要表現(xiàn)在胃食管反流刺激、疝囊壓迫癥狀或疝囊崁頓時(shí)。 小結(jié) 當(dāng)我們?cè)谂R床上遇到有胸痛、胸悶、憋氣、心悸等癥狀的患者時(shí)，要詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胃食管反流的癥狀，癥狀發(fā)作與飲食、體位是否相關(guān)。 在排除心源性胸痛后，應(yīng)考慮患者是否患有胃食管反流病和(或)食管裂孔疝的可能，應(yīng)完善相關(guān)檢查或給予抗反流藥物行診斷性治療，以防漏診、誤診。
作者：火箭軍總醫(yī)院胃食管反流病科 鄧昌榮
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