運用仲景方治療痹證！
高社光系河北省雞澤縣中西醫(yī)結合醫(yī)院主任醫(yī)師，是河北省第三批中醫(yī)帶徒指導老師、河北省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導老師。擅治疑難雜癥，尤以治療痹證效果頗佳。茲就其靈活選用仲景方治療痹證的經(jīng)驗舉隅如下。
1 類風濕關節(jié)炎
張某，女，45歲。2004-11-24初診。2年來因受雨淋而致關節(jié)酸痛沉重，疼痛部位固定不移，而以兩肩及指關節(jié)關節(jié)為著，有晨僵現(xiàn)象。經(jīng)某醫(yī)院查紅細胞沉降率(ESR)43 mm/h，類風濕因子(+)，診為類風濕關節(jié)炎。服芬必得、瑞貝林及中藥數(shù)十劑，未見明顯好轉。診見：近日來天氣陰雨連綿，患者雙肩關節(jié)酸痛加劇，周身困重，日晡益甚，惡風寒而無汗，未發(fā)熱，自覺氣短，納呆不饑，大便偏稀，舌淡紅，苔白膩，脈濡而小數(shù)。關節(jié)痛處不移，沉重酸痛，顯系濕痹。患者脾虛濕困，然惡風寒而無汗，知其表邪尚在。治宜祛風散寒，健脾除濕。擬麻黃加術湯合麻杏薏甘湯加味。藥用：麻黃3 g，桂枝9 g，杏仁9 g，羌活9 g，白術9 g，薏苡仁12 g，陳皮6 g，半夏9 g，甘草3 g。水煎服，日1劑。
二診，服藥4劑，微汗出，惡寒除，而疼痛稍減。但罹病兩載，脾虛濕困，氣血已衰，治宗原法。原方去陳皮、半夏，加黃芪15 g、五爪龍20 g、防風12 g、防己12 g、炒谷芽20 g、炒麥芽20 g以增補脾益氣、祛風除濕之力，7劑。
三診，藥后關節(jié)疼痛大減，晨僵現(xiàn)象已不明顯，納食有增，大便已成形。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細。上方略有進退，進藥60余劑，諸癥消失，查ESR 15 mm/h，類風濕因子(-)。隨訪1年未復發(fā)，臨床告愈。
按：本案為風寒濕邪在表之痹證，其主癥為周身痛重，惡風寒而無汗，胸悶不饑，大便偏稀，與《金匱要略·痙濕椴÷鮒ぶ蔚詼》“濕家身煩痛，可與麻黃加術湯發(fā)其汗為宜……”和第21條“病者者一身盡痛，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”主癥相似，故選二方加減祛風散寒、健脾除濕獲效。
2 關節(jié)腔積液
齊某，女，56歲，農民。2004-06-14就診。雙膝關節(jié)腫痛1年余。西醫(yī)診斷為關節(jié)滑膜炎、雙側膝關節(jié)積液，久治不愈，病情日漸加重，雙膝關節(jié)腫大積水，右側尤甚，局部微有發(fā)紅熱感，陰雨天加重，行走困難，伴見全身乏力、酸重，微惡風寒，時有汗出，飲食、睡眠、二便如常，舌偏紅苔黃膩，脈虛無力。證屬風濕痹阻，衛(wèi)表不固，久郁化熱。治宜益氣固表，清熱利濕。方用防己黃芪湯加味：黃芪30 g，蒼術12 g，白術12 g，防己12 g，防風12 g，五爪龍20 g，黃柏15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚。水煎服，日1劑。7劑。服藥后膝關節(jié)腫痛減輕，余癥明顯好轉，舌淡紅，苔白微膩，脈較前有力。上方稍有變化又進30劑，諸癥消失。隨訪6個月病未復發(fā)。
按：本例關節(jié)腫痛，局部微有紅腫灼熱，陰雨天加重，舌偏紅苔黃膩，表現(xiàn)為濕郁化熱之證；兼有身重乏力、汗出惡風等風濕表虛證。《金匱要略·痙濕椴÷鮒ぶ蔚詼》曰：“風濕，脈浮，身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之?！惫蔬x防己黃芪湯以益氣除濕固表，加四妙散清熱利濕，佐制乳香、制沒藥以活血消腫止痛。藥證合拍，取效甚佳。
3 痛風性關節(jié)炎
張某，男，53歲，干部。2004-03-25初診。右側第一跖趾關節(jié)、踝關節(jié)腫痛反復發(fā)作2年余?；颊咚叵彩掣嗔缓裎?，嗜食煙酒，于2002-02突然發(fā)生右側第一跖趾關節(jié)紅腫疼痛劇烈，伴右側踝關節(jié)輕度腫痛。某醫(yī)院檢查血清尿酸832 μmoI/L、白細胞計數(shù)(WBC)16×109/L，ESR 28 mm/h，診斷為急性痛風性關節(jié)炎。經(jīng)用秋水仙堿、消炎痛等藥治療腫痛緩解。每因勞累、飲酒等誘因可復發(fā)，病情逐漸加重，現(xiàn)已波及踝關節(jié)和膝關節(jié)，痛劇時關節(jié)功能活動受限，不能行走，近6個月發(fā)作次數(shù)增多，服用西藥及中藥湯劑數(shù)十劑未見好轉?？淘\：右側第一跖趾關節(jié)、踝關節(jié)腫痛劇烈，局部皮膚成黯紅色而熱，膝關節(jié)輕度疼痛。伴見頭痛頭暈，心胸煩悶，時有汗出，口渴喜冷飲，小便短黃，舌紅黯苔黃膩，脈弦滑小數(shù)。中醫(yī)診斷為痹證，證屬風濕痹阻，郁久化熱。治宜清熱通絡，祛風除濕。方選白虎加桂枝湯加味：生石膏30 g，知母12 g，桂枝10 g，粳米15 g，防己12 g，生薏苡仁30 g，土茯苓20 g，蠶砂(包煎)15 g，制乳香12 g，制沒藥10 g，烏梢蛇12 g，全蝎5 g，忍冬藤30 g，甘草10 g。7劑。水煎服，日1劑。囑患者注意休息、多飲水、清淡飲食、忌酒等。藥后諸癥明顯減輕，舌偏紅黯，苔薄黃微膩，脈弦細小滑。既見效機，宗法不更，原方去全蝎、忍冬藤、制乳香、制沒藥,加五爪龍20 g、生黃芪15 g、赤芍藥15 g、萆12 g、生谷芽20 g、生麥芽20 g。再進14劑諸癥基本消失。再以上方10劑配制蜜丸，每次20 g，日2次，以善其后。隨訪1年病未復發(fā)。
按：本例痛風既有風濕痹阻之骨節(jié)腫痛劇烈為主癥，又有熱盛內壅之心胸煩悶、汗出渴飲、尿黃等兼癥，舌脈也為風濕痹阻、久郁化熱之熱痹征象。本案諸癥與《金匱要略·瘧病脈證治第四》“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)痛煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”相符。故選白虎加桂枝湯清熱通絡除痹，加防己12 g、生薏苡仁30 g、土茯苓20 g、制乳香10 g、制沒藥10 g、烏梢蛇12 g、全蝎5 g、忍冬藤30 g祛風清熱利濕，活血通絡除痹。二診時諸癥有減，方中去全蝎、忍冬藤，加五爪龍、黃芪、萆醯紉災健脾祛濕通絡之功。如此頑癥痛風，用白虎加桂枝湯收功。
4 強直性脊柱炎
王某，男，26歲。2003-04-28初診。腰脊部疼痛3年，病起于田間勞作受雨淋而致。伴背腰強直，輕度彎曲， 后仰及左右轉動受限，雙臀部疼痛，行走困難，于2003-11在北京某醫(yī)院做腰椎CT檢查，示輕度骶髂關節(jié)炎伴骶骨端軟骨下骨硬化，查血清人類白細胞抗原B27(HLA睟27)陽性，ESR 25 mm/h，C卜從Φ鞍籽糶裕類風濕因子(-)，抗鏈球菌溶血素“O”(-)，診斷為強直性脊柱炎。3年來四處求醫(yī)，用中西藥物無數(shù)，病情仍不斷加重?？淘\：腰脊部疼痛怕冷冒涼氣，自覺如坐涼水盆中，晨僵現(xiàn)象明顯，腰髖部活動受限，反復感冒，伴身重乏力，怕風，多汗，納眠尚佳，大便偏稀，日1次，口不渴，納眠尚可，舌淡紅，苔白膩水滑，脈沉細。中醫(yī)診斷為痹證,證屬寒濕直中腰髖，痹阻經(jīng)絡。治宜散寒除濕，溫經(jīng)通絡。方用甘姜苓術湯加味：干姜10 g，茯苓15 g，白術15 g，炮附子8 g，黃芪15 g，五爪龍20 g，杜仲12 g，徐長卿15 g，炙甘草10 g。水煎服，日1劑。7劑。藥后癥狀無明顯減輕,惟覺腰部寒冷稍見好轉，舌脈同前。繼用上方14劑。藥后諸癥有所好轉，大便已成形，舌偏紅，苔薄白微膩，脈沉細。既見效機，效不更法。原方去附子，加生地黃15 g、狗脊15 g，再進30劑。藥后腰脊疼痛大減，臀部疼痛也明顯好轉，腰脊部寒冷感已微，腰髖部活動受限已不明顯，怕風汗出已止，感冒一直未發(fā)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。宗上方稍有出入，繼進100余劑，諸癥消失。囑增加營養(yǎng)，適當鍛煉，避居潮濕之地，防止感受風寒。于2005-02隨訪未見復發(fā)，且能參加農活勞動。
按：本案其因其癥，實屬腎著之病?！胺蜓鼮槟I之府，勞作汗出，受冷感濕，寒濕留滯腎府，著而不去，故名腎著"。寒濕留滯腰部，痹阻經(jīng)絡，陽氣不行，則見體重，腰痛脹重著，腰痛冷如坐水中，口不渴等癥。正如《金匱要略》所謂：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之?！惫蔬x甘姜苓術湯溫經(jīng)散寒、除濕通絡以治腎著，加附子助干姜溫陽散寒；黃芪、五爪龍、徐長卿健脾益氣、除濕通絡；杜仲強腰脊、祛風濕。藥合病機，故收良效。
5 干燥綜合征
馬某，女，55歲，干部。2004-04-18就診?？谘鄹稍?年，伴全身關節(jié)疼痛3年?；颊哂?前年無明顯誘因出現(xiàn)口干、眼干、鼻腔干燥癥狀，起初僅為唾液減少，眼睛干澀，后逐漸加重，以至不能進干食，需飲水方能吞咽。于3年前開始出現(xiàn)全身關節(jié)疼痛癥狀，以手指關節(jié)為主，伴見雙膝、雙踝、雙肩及腕關節(jié)等，指關節(jié)腫脹變形，其他關節(jié)時有腫脹，行走時酸痛無力，按類風濕治療，病情始終未能控制。于2003-05到北京某醫(yī)院就診，查類風濕因子(RF)+，抗核抗體(ANA)(+)，ESR 34 mm/h，腮腺ECT檢查顯示腮腺無功能。診斷為干燥綜合征。給予強的松(起始劑量15 mg/日)等治療，口干稍有減輕，但全身關節(jié)疼痛仍無緩解，求診于余。診見：癥如上述，兼見畏寒肢冷，四末不溫，每遇寒冷或陰雨天痹痛加重，但干燥癥狀稍有好轉，遇熱或晴朗天氣痹痛稍緩，但干燥癥狀加重，漸致手指屈伸受限，日常生活難以自理。且有頭暈目眩，胸悶不舒，口渴不多飲，納食不香，大便溏薄，日3～4次，雙下肢微腫，形體瘦弱，舌紅有裂紋，無苔而干，脈沉細?；颊咚伢w氣陰兩虧，復因風寒濕邪痹阻肌肉骨節(jié)，郁久化熱而成諸癥。治宜溫經(jīng)祛風除濕，益氣滋陰清熱。方選桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10 g，赤芍藥12 g，白芍藥12 g，炒白術15 g，炮附子(先煎)10 g，防風10 g，干姜10 g，麻黃6 g，生石膏20 g，知母10 g，生地黃15 g，黃芪20 g，五爪龍20 g，烏梢蛇10 g,羌活10 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，炙甘草10 g。7劑。水煎服，日1劑。另處外洗方：制乳香15 g，制沒藥15 g，威靈仙20 g，伸筋草20 g，透骨草30 g，制川烏頭10 g，制草烏頭10 g，防風15 g，防己15 g。水煎洗手泡足，2日1劑，每劑洗4次，日2次，每次洗30 min。避風寒濕，小量頻飲暖水。藥后諸癥無明顯變化，舌紅有裂紋，無苔，脈沉細較前有力。守方再進15劑，諸關節(jié)疼痛明顯減輕，口、鼻、眼干燥癥狀稍減，大便仍不成形，日2～3次，余癥皆有好轉。舌紅有裂紋，苔少而干，脈弦細。既見效機，宗法不更，原方去羌活，加南沙參15 g，繼進30劑。藥后關節(jié)疼痛基本消失，畏寒肢冷大減，口鼻眼干燥諸癥明顯好轉，大便仍不成形，日2～3次，宗上法又調理2個月，口眼干燥明顯減輕，關節(jié)疼痛緩解，活動自如，舌偏紅，苔薄少津，脈弦細。按上方配制蜜丸每次20 g，日2次，以善其后。6個月后隨訪病情穩(wěn)定，已能做家務勞動。
按：干燥綜合征中醫(yī)無相應病名，路志正教授首次將其命名為“燥痹”。該病證候復雜，久治難愈，十分棘手?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹?！薄霸飫賱t干?！薄端貑栃C病原論》曰：“諸液枯涸，干勁皸裂，皆屬于燥?！北景赋跤嘘幗蛱澨撝稍镏T癥，久病不愈，陰損及陽，風寒濕邪乘虛流注于筋脈骨節(jié)，氣血運行不暢而致諸肢節(jié)疼痛、畏寒肢冷等癥；風寒濕痹阻，郁久化熱傷陰，使干燥諸癥漸漸加重。故選桂枝芍藥知母湯加減以祛風除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。加生石膏、生地黃助白芍藥、知母滋陰清熱；黃芪、五爪龍益氣健脾祛濕以堵水濕產生之源；烏梢蛇、羌活、制乳香、制沒藥以增祛風通絡、活血止痛之力。諸藥合力，相得益彰，使頑癥得以緩解。
