?
中醫(yī)書友會第683期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
如果你接到ICU的會診邀請，情況如下：
患者男，72歲，退休男教師。有高血壓、腦梗塞及其后遺癥、皮層下動脈硬化性腦白質(zhì)病、腦萎縮、老年癡呆、帕金森、冠心病、糖尿病、褥瘡等長期疾病，住院期間又發(fā)生肺炎、呼吸性酸中毒、胸膜炎（胸腔積液）、心包炎（心包積液）、膽結(jié)石并發(fā)膽囊炎、腹膜炎、結(jié)腸炎、水電解質(zhì)紊亂（低血鉀）、休克、呼吸衰竭及呼吸性酸中毒、心衰、腎衰、中毒性或代謝性腦病、腎結(jié)石、尿路感染、霉菌性口腔炎、重度貧血、重度營養(yǎng)不良與低蛋白血癥、藥物性皮疹等，共30多種疾病和并發(fā)癥。
（一）會診單描述（ICU病房出具）
患者“腹瀉6小時，意識喪失5小時，于2006年5月3日15時入院。門診急診室入院診斷：‘感染性休克？急性胃腸炎？肺部感染；高血壓??；動脈硬化性腦病；陳舊性腦梗塞；帕金森病?！朐汉蟪霈F(xiàn)呼衰、心衰，現(xiàn)予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。”請姚梅齡教授會診。（在會診期間發(fā)現(xiàn)患者尚有“腎衰”）
（二）會診診治記錄：
1、四診：
望診：患者神昏，目瞑，翻眼發(fā)現(xiàn)目上視、瞳仁正常，吸粗略促，面瘦削、顴骨高突、眼眶凹陷，面色略彌黃垢膩、顏略隱紅，唇干略紅、皺裂掀起、哈欠較頻，呃逆陣作；舌（未伸）微顫，質(zhì)淡紅，略干皺，苔白偏厚略腐膩；吸氣時胸高，消瘦而肋骨凸出；腹較脹滿，腹無青筋；四肢瘦削，大肉脫盡，手掌大小魚際幾平，臀部骨凸，臂微攣，雙手內(nèi)翻而勾曲、拇指內(nèi)拘、食指微曲、余三指僵直，間作手振，右手甚；小便短、黃、濁而失禁（假性導(dǎo)尿）；大便溏，色深（醬黃）或青黃、失禁、便時微努責(zé)；吸痰器所吸痰少、痰濃，黃白相間；鼻孔分別插有輸氧管和鼻飼管。
聞診：喉中有時痰聲漉漉，偶嗆咳，咳時喉中有痰聲；間呻吟、或作壓抑性嘆息，按腹時呻吟聲高；呃逆聲較高；似無腸鳴漉漉。
問診（家屬代答）：患者于受涼后發(fā)病，先發(fā)熱，繼腹瀉，瀉后1小時即昏迷，四肢冷?，F(xiàn)在口干似渴（以口水潤口時、以棉簽蘸滿水放入患者口中時患者會吮吸咂嘴）；易嗆咳；偶干嘔；大便日十余行，每次量少，有時伴努責(zé)。
切診：
（1）身熱膚干（T：38℃）；
（2）舌捫之無津；
（3）心下及腹偏硬，按之痛（手欲拒，伴呻吟甚），以心下、右脅下及右腹為甚；
（4）四肢肌肉萎軟；然指拘急稍有力；
（5）脈：六脈無根，數(shù)，略弦澀；右浮，中取微硬略空虛，沉取不應(yīng)指；左略沉細(xì)，沉取亦不應(yīng)指，尺沉、沉取反無脈。
你敢接診這樣的患者嗎？
你心中有什么樣的應(yīng)對措施？
姚梅齡教授是怎么治療的呢？
這位患者后來怎樣了？
下面是該病例治療情況的梗概。
【接診醫(yī)生】
姚梅齡（國家級名中醫(yī)、江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室主任，點(diǎn)擊可查看詳細(xì)介紹）
姚梅齡（1944-），江西南昌人，博士生導(dǎo)師，國家級名中醫(yī)，江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院執(zhí)行院長，江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室主任，姚梅齡全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室教授。從事中醫(yī)臨床教學(xué)和科研工作四十七年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，用純中藥治愈了不少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)的不治之癥和疑難疾病，對急性發(fā)熱性及感染性疾病的療效尤佳，近期內(nèi)重點(diǎn)開展支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫、內(nèi)科疾病所致癱瘓、紅斑狼瘡、皮肌炎、牛皮癬（銀屑病）等重大疾病診治門診。主要研究領(lǐng)域有：一、證的實(shí)質(zhì)與五大辨證綱領(lǐng)統(tǒng)一；二、疾病分類學(xué)原理準(zhǔn)則與方法；三、中醫(yī)鑒別診斷學(xué)；四、表證證治；五、三焦腑病證治；六、中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史；七、中藥煎煮規(guī)范；八、中醫(yī)診療程序規(guī)范；九、脈學(xué)及脈診儀的現(xiàn)代化研究；十、直接病因范疇中的寒濕的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究。 姚梅齡老師悉心鉆研整理其父姚荷生教授的遺稿，達(dá)16年之久，一直秉承父訓(xùn)，慎于著述，出版著述《中國古醫(yī)籍提要》、《臨證脈學(xué)十六講》，發(fā)表學(xué)術(shù)論文17篇。
2006年6月，姚梅齡老師的講習(xí)班開辦期間，恰巧一位學(xué)員的家人因腹瀉高熱昏迷數(shù)天而住進(jìn)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房，因患者已施人工呼吸，不便問診與望診，授課老師姚梅齡僅憑脈辨證，一劑藥后患者熱退神清，如此桴鼓之應(yīng)讓廣大學(xué)員驚嘆不已。這位患者名叫胡志生，也就是上面這個病案的主角。
【姚老師接診后的分享】
姚老師說：“該患者多年諸病纏身、病體衰竭、年逾古稀而又急性發(fā)病，導(dǎo)致30余種疾病及合并癥相繼發(fā)生，岌岌可危。由于該患者在極短時間內(nèi)先后住進(jìn)兩個三級甲等醫(yī)院救治，并經(jīng)ICU病房搶救1個月，用盡中西醫(yī)多種方案，結(jié)果一波三折危象叢生，致使科室醫(yī)生幾近束手，故邀請我會診。
后來我采用經(jīng)典理論指導(dǎo)，分五大步驟施用中藥，同時停用大部分西藥進(jìn)行治療，患者方轉(zhuǎn)危為安，且20余種病癥徹底治愈。從中可以看出，中醫(yī)的疾病觀與診治理念確有諸多的合理性與先進(jìn)性。今特結(jié)合我搶救其他危重病經(jīng)驗(yàn)，來談?wù)勛约簩τ诮?jīng)典理論指導(dǎo)臨床的點(diǎn)滴體會?！?/p>
（首診的過程及姚老思考的文字版，請下拉至本文底部）
8月21~23日，我們邀請了姚梅齡老師在北京舉辦“姚梅齡中醫(yī)傳承高級研修班——急危重癥及疑難病診療經(jīng)驗(yàn)”課程。在這三天時間里，姚老將主講上述急危重癥的診治經(jīng)過，層層剖析自己的思考過程，同時還有與姚老學(xué)術(shù)一脈相承、具備多年臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承弟子講解難治性發(fā)熱、過敏性鼻炎、哮喘等疑難病的診療經(jīng)驗(yàn)。
診斷： 1、辨證分析： （1）數(shù)年來手振腿顫、眩暈肢癱——素體有肝風(fēng)內(nèi)動； 病起于受風(fēng)寒，繼而下利急迫，現(xiàn)仍便時努責(zé)、其色青黃，后則臂攣神昏——表風(fēng)內(nèi)陷陽明，后則陷肝與心包； 目上視、舌微顫，臂微攣，雙手及指拘急僵直，手振，脈略弦，右浮均主風(fēng)，且經(jīng)脈臟腑均有風(fēng)； （2）溏泄后神昏（淺昏迷），面色彌黃垢膩，苔白偏厚略腐膩，腹較脹滿，臂手持續(xù)拘攣、四肢肌肉萎軟，小便不利而濁，大便溏而頻下利，脈澀——濕； （3）喉中痰聲漉漉，吸痰器吸出黃白相間濃痰，10天后犯肺炎住院，咳痰，出院后仍有咳痰，神昏（痰蒙心包）——痰； （4）身熱、吸粗略促胸高，面色隱紅，唇略紅、小便黃、大便色醬黃、痰黃，脈數(shù)——熱（主要在氣分）； （5）神昏——邪氣（風(fēng)濕痰熱）內(nèi)閉心包； （6）初起20分鐘即瀉一次，現(xiàn)失禁，結(jié)合面瘦削、大肉幾乎脫盡（肋骨凸起、臀部骨突、四肢瘦削、手掌大小魚際幾平）。哈欠與呃逆頻作等氣陷脾敗癥狀，理應(yīng)考慮脾氣下陷下脫； （7）二便失禁，結(jié)合唇干皺裂掀起，口干，舌干皺、捫之無津，身瘦膚干熱，左脈略細(xì)而左尺無根，甚至脈澀，則尚考慮陰液下脫，若結(jié)合（5）（6）兩條，其病機(jī)的癥結(jié)，應(yīng)屬“內(nèi)閉下脫”，而非經(jīng)治醫(yī)院所考慮的單純“下脫”證； （8）腹脹滿，便時努責(zé)，大便青黃，脈略弦，加之大肉脫盡、呃逆陣作、腹脹硬、六脈無根、右脈微硬而略空虛，則應(yīng)判為土敗木賊（木克土）； （9）咳、喉中痰聲漉漉但吸出痰少，吸氣用力（胸高），壓抑性嘆息——屬痰濕犯肺的同時郁閉了上焦焦膜； （10）患者時呃逆，偶干嘔，腹脹滿而硬、按之痛，結(jié)合病因辨證，當(dāng)診斷為中焦焦膜濕熱氣結(jié)，熱迫而不利不暢； （11）大便溏，小便不利，少腹小腹亦脹滿，可見其下焦焦膜亦濕熱壅結(jié)，結(jié)合（9）（10）兩條，當(dāng)知患者尚患有結(jié)胸，病涉上、中、下三焦焦膜，而以中焦為主； （12）患者咳嗽氣促，喉中痰聲漉漉，咳時喉中有痰聲，咳后可吸出痰，可見其肺氣失降（甚至小便不利都與此有關(guān)），再結(jié)合下一條，則應(yīng)考慮其尚有因表氣仍閉所致的肺氣失宣； （13）患者因受外寒起病，因治療一直未用解表藥（甚至用冰敷）而邪氣內(nèi)陷，現(xiàn)發(fā)熱時卻身無汗，應(yīng)當(dāng)考慮其“表仍未解”，雖然里熱導(dǎo)致的氣陰枯竭證，也可身灼熱無汗，但此時患者似屬陰液下脫而大虛，尚未到枯竭的地步，所以其無汗似應(yīng)屬表氣仍閉（為濕邪所閉遏），而不屬于陰枯無汗源。 綜上所述，從中醫(yī)角度來認(rèn)識，本病亦甚復(fù)雜：病因有風(fēng)、濕、痰、熱；病機(jī)有邪閉心包而氣陰下脫、焦膜（因邪）氣結(jié)、木克土、肺失宣降、表氣閉阻；病所主要為肺、心包、上中下三焦焦膜、肝、脾、腎，同時還涉及大腸。 2、診斷結(jié)論： （1）風(fēng)濕痰熱內(nèi)閉厥陰，脾腎氣陰下脫； （2）土敗木賊（木克土）； （3）濕熱結(jié)胸，三焦受病而以中焦為主； （4）肺失宣降，表氣仍閉。 預(yù)后： 從中醫(yī)角度來看，本病證亦屬極危證。 首先，患者所現(xiàn)的死癥即有：哈欠頻作（氣脫）；久病與重病中的呃逆陣作（脾敗、或木克土）；右脈略硬（即不柔和——無胃氣脈）；六脈無根（無胃氣脈）；大肉脫盡、大小魚際幾平（無胃氣）；左尺不應(yīng)指（亦為無根脈——腎陰將枯竭）。 其實(shí)，其昏迷就是重證，何況其還曾陽氣暴脫過（肢厥大汗而無脈——休克）；其他如邪氣內(nèi)結(jié)中焦而又反下利無度，亦屬難治。 總之，毫無疑問，本病預(yù)后不良，危殆已極。 治療： （1）治則：先開閉救脫，以冀萬一；后隨證治之。 （2）方藥：至寶丹合生脈散： 朝紅參（天字號）10g 麥冬12g 五味子8g （加水1000ml，煮開后繼用小火煮沸120分鐘，取汁約500～600ml，每次20～50ml頻頻由鼻飼管注入胃中，每日一劑，連服兩日） 另：至寶丹（同仁堂1998年產(chǎn)）每日一顆半，搗碎于上藥汁中使勻，同上藥連灌兩日） （3）宜忌：建議最好停止冰敷。 治療結(jié)果： 服藥后發(fā)熱退至37～37.5℃左右。 腎衰、心衰、休克及呼吸衰竭明顯得到糾正。(如果沒有5月3日服獨(dú)參湯，5月5日服高麗參組成的生脈散和至寶丹，像這樣久病衰竭的老人，且肺部阻塞性炎癥與腸道感染十分嚴(yán)重的多臟器功能衰竭，一般來說單用西醫(yī)方法遠(yuǎn)達(dá)不到糾正得如此迅速和穩(wěn)定。) 首戰(zhàn)告捷！后面的戰(zhàn)役姚老越戰(zhàn)越勇，把患者從死神手里搶了回來。不過想必很多同仁跟小編一樣，看完文字已經(jīng)有點(diǎn)暈了，覺得好復(fù)雜。實(shí)際上，現(xiàn)場聽姚老剖析治病的過程以及思考，邏輯非常清晰，十分過癮，姚老能把復(fù)雜問題簡單化，就像數(shù)學(xué)解題一樣。
聯(lián)系客服
