黑板
葛根《本經(jīng)》：起陰氣┬生津
└升津
濕病─分類┬外濕
└內(nèi)濕
1.概念：骨節(jié)疼煩 主癥
2.病因病機(jī)┬外因：外感濕邪 挾┬風(fēng)邪 ┐ ?。úC(jī)概括）
│ └寒邪 ├濕邪痹阻，陽(yáng)氣不通，不通則痛
└內(nèi)因：陽(yáng)氣不足，脾運(yùn)不?。ㄋ伢w）┘
3.病位：肌肉、關(guān)節(jié)
4.治法┬外濕 微汗法?。?8）一類
└內(nèi)濕 利小便法（14）二類
一、濕病概述
二、原文分析：第18條 外濕治法──微汗法
病因──
主癥──盡
治法──汗
問(wèn)題──？（1）氣候因素──
（2）汗不得法──大汗法┬風(fēng)去濕存
└?jìng)帯鲫?yáng)
似欲出汗
↑嗣→連續(xù)不斷
?。?）出汗方法──溫覆
（2）汗出范圍──遍身
?。?）汗出時(shí)間──2小時(shí)
（4）汗出程度──微微似欲出汗者
第14條 內(nèi)濕治法──利小便法
細(xì)脈：濕滯營(yíng)衛(wèi)
內(nèi)外合邪 濕阻氣化
第19條 證治──頭中寒濕（19）二類
同學(xué)們好，現(xiàn)在我們上課。上一次課講的有關(guān)痙病的問(wèn)題，我再給大家重新來(lái)說(shuō)明一下，也算作這一節(jié)課的［按語(yǔ)］。一個(gè)就是對(duì)仲景原文的前后順序，可以按照我們便于掌握原文精神，給它重新編排。比方說(shuō)，痙病的主病是在第7條里面，拿出來(lái)的是，“勁項(xiàng)強(qiáng)急，卒口噤，背反張也”，包括有“獨(dú)頭動(dòng)搖”，這樣的主癥確定以后，就是1、2條的分類，對(duì)剛痙、柔痙的省文法，你就會(huì)理解，除了表實(shí)無(wú)汗為剛痙，必須得有痙病主癥。只是太陽(yáng)表實(shí)無(wú)汗，那就是太陽(yáng)傷寒，太陽(yáng)中風(fēng)的表虛有汗，也必須加上痙病主癥，才為柔痙。通過(guò)這樣的分析，才能夠得出我們上次所結(jié)論的內(nèi)因，是素體津液不足，或者說(shuō)津液輸布不利。他還給例舉了，由誤治造成的津液被傷，也是痙病的一個(gè)發(fā)病原因。外因，主要強(qiáng)調(diào)的是外感風(fēng)寒之邪，那么病機(jī)，關(guān)鍵是邪阻筋脈以后，因?yàn)椴∥辉诮蠲}，筋脈失去津液的濡養(yǎng)，所以就要強(qiáng)急不舒，發(fā)生痙病。關(guān)于痙病的證治，因?yàn)樗q證上類于傷寒，所以，在表就是太陽(yáng)證，入里就是陽(yáng)明證。
現(xiàn)在，我要說(shuō)的就是治法上，一定得是病因療法。本來(lái)就是津液不足，或者津液輸布不利，為什么還要用汗法呢？那就是為了解肌，特別是選用了《桂枝湯》為底方，正說(shuō)明了它是要解肌、調(diào)營(yíng)，驅(qū)除在筋脈的寒邪，風(fēng)寒之邪。所以，是一個(gè)病因療法，也是一個(gè)權(quán)宜之計(jì)。驅(qū)除病邪，防止“關(guān)門留寇”，不然的話，你就說(shuō)應(yīng)該滋養(yǎng)筋脈，治本吧，為了滋養(yǎng)筋脈，養(yǎng)陰的藥早期過(guò)度地用，就容易“關(guān)門留寇”。所以，它這是一個(gè)標(biāo)本兼治，但是，重點(diǎn)放在驅(qū)除風(fēng)寒之邪上，這就是說(shuō)，在學(xué)習(xí)條文過(guò)程中，因?yàn)檫@是開(kāi)頭各論的第一個(gè)病，我拿它為例，就按照我們便于掌握它的要領(lǐng)，或者說(shuō)主要精神實(shí)質(zhì)，應(yīng)該把條文做一個(gè)重新編排。象我說(shuō)的，可以把第7條放在前面，就是《醫(yī)宗金鑒》的看法，它認(rèn)為應(yīng)該把主癥拿出來(lái)，才能夠把命名痙病的道理，顯現(xiàn)出來(lái)。
第二，我覺(jué)得就是仲景對(duì)原則的認(rèn)定和啟示。比方說(shuō)，具備那個(gè)主癥，他就說(shuō)“痙病也”，痙病。比方說(shuō)11條也是，“太陽(yáng)病，其證備，身體強(qiáng)，幾幾然，其脈反沉遲”，然后就說(shuō)什么呢？“此為痙”，肯定的語(yǔ)氣。這樣的情況，肯定就是痙病。痙病，為什么又是柔痙呢？從方測(cè)證，是柔痙，而不是剛痙。另外，第二個(gè)，他為了突出辯證要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)鑒別診斷，在其僅僅的幾條證治條文里面，三次用“反”字，就這個(gè)“反”字的應(yīng)用，比方說(shuō)11條“脈反沉遲，此為痙”，作為柔痙，那至少應(yīng)該有太陽(yáng)中風(fēng)證，表虛有汗，應(yīng)當(dāng)脈浮緩。現(xiàn)在為了強(qiáng)調(diào)這是柔痙，而不是太陽(yáng)中風(fēng)，“脈反沉遲”。第12條，“太陽(yáng)病，無(wú)汗而小便反少”，這是津液內(nèi)傷的表現(xiàn)，津液不足，小便，本應(yīng)該隨著無(wú)汗而有所增多，現(xiàn)在“反少”。這樣你才會(huì)理解內(nèi)因是津液不足。所以，我們分析的病因，都得有依據(jù)。三個(gè)“反”字，我說(shuō)了還有哪一個(gè)“反”字呢？就是“反惡寒”的那個(gè)條文，說(shuō)剛痙，三用“反”字。還有啟示性，比方說(shuō)11條柔痙就是“此為痙”，12條“欲作剛痙”，他說(shuō)“《栝蔞桂枝湯》主之”“《葛根湯》主之”，肯定語(yǔ)，拿什么來(lái)啟示？就是癥狀的描述，是客觀性的，是作為依據(jù)的。如果說(shuō)13條，深入陽(yáng)明以后，里熱成痙，用《大承氣湯》，就得商量著辦了，所以用“可與《大承氣湯》”表述，對(duì)這個(gè)方藥的作用，一定要搞清楚。作為《大承氣湯》，它通腑泄熱，是取其泄熱，急下存陰的道理，而不是說(shuō)已經(jīng)傳入陽(yáng)明，里實(shí)熱結(jié)。此不在泄實(shí)，而在泄熱，急下存陰留得一分津液，來(lái)更好地使痙病能夠得到及時(shí)治療。所以，從原文的字里行間，我們?nèi)ヮI(lǐng)悟其中的有關(guān)內(nèi)容，就是辯證施治規(guī)律。
現(xiàn)在我再重復(fù)一下，就這三個(gè)方劑的功效。第一個(gè)，《栝蔞桂枝湯》，是《桂枝湯》加栝蔞根，栝蔞根是花粉。所以，《桂枝湯》在這里面，就是解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。作為栝蔞根的作用，是清熱生津，滋養(yǎng)筋脈?！陡鸶鶞?，開(kāi)泄腠理，發(fā)汗祛邪，這就是我剛才說(shuō)的，通過(guò)汗法祛邪，葛根滋養(yǎng)津液，舒緩筋脈。《大承氣湯》我已經(jīng)過(guò)了，“急下存陰”法，是為了泄熱。這個(gè)在臨床應(yīng)用上，實(shí)際他給的最大啟發(fā)，就是急則治標(biāo)，病因療法，驅(qū)除病因?yàn)槭住１酒恰皹?biāo)本兼顧”和“急下存陰”這兩個(gè)法則，其中兩個(gè)藥物給后世影響極大，就是滋生津液的栝蔞根和葛根。
關(guān)于臨床對(duì)這兩個(gè)藥物的應(yīng)用，我談一下個(gè)人看法，葛根在《本經(jīng)》里面，說(shuō)它“起陰氣”，我引的《本經(jīng)》就是《神農(nóng)本草經(jīng)》，因?yàn)椤秱s病論》所用的藥物，和《神農(nóng)本草經(jīng)》365味藥密切聯(lián)系。關(guān)于“起陰氣”怎么理解？生津液，就是滋生津液，濡養(yǎng)筋脈。取它來(lái)滋養(yǎng)筋脈、生津的作用。關(guān)于升津，我們說(shuō)津液如果輸布不利，是因?yàn)槭裁茨兀筷?yáng)氣推動(dòng)不利，作為葛根，我們講《中藥學(xué)》的話，它有一個(gè)鼓舞胃陽(yáng)的作用，有關(guān)升陽(yáng)功效的藥物，我們?cè)?jīng)學(xué)過(guò)什么藥呢？葛根，是鼓舞胃陽(yáng)的作用。柴胡，柴胡就有什么作用呢？升舉陽(yáng)氣的作用，往上升，也是升陽(yáng)氣，而升麻，這個(gè)作用力，就是升陽(yáng)舉陷。
我在學(xué)醫(yī)過(guò)程中，我給學(xué)生，尤其本科生剛學(xué)的話，我怎么舉例子呢？我說(shuō)，就好比是體育比賽，舉重現(xiàn)場(chǎng)，為了給他鼓勁，啦啦隊(duì)使勁地給他鼓掌，吶喊，這就是葛根的這種鼓舞胃陽(yáng)的作用。柴胡升舉陽(yáng)氣的作用，就象輕量級(jí)的運(yùn)動(dòng)員，能把它舉起來(lái)，但是重的，它舉不了，而這個(gè)作用最大的，就是升陽(yáng)舉陷的升麻的作用，重量級(jí)，能超紀(jì)錄這樣的。這三者之間的升舉陽(yáng)氣的作用，有這樣的差別。
但是，升津的作用，葛根為什么會(huì)有呢？它鼓舞胃陽(yáng)，為氣血營(yíng)衛(wèi)生化的源泉起作用，所以它對(duì)于，特別是對(duì)項(xiàng)背津液的輸布不利，或者津液的虧泛，包括我們說(shuō)的筋脈失去濡養(yǎng)，就得選葛根。我們?cè)诤邶埥嗅t(yī)藥大學(xué)，當(dāng)年是黑龍江中醫(yī)學(xué)院，給藥廠擬定了一個(gè)協(xié)定處方，起名叫“腦得生”。“腦得生”的這個(gè)制劑，是從蜜丸，最后到片劑，其中有葛根和丹參在里面，就是取其選擇性的擴(kuò)張腦血管，改善心、腦血管的循環(huán)作用。所以，對(duì)于心、腦血管供血不足者，適應(yīng)癥非常明顯，這就我說(shuō)的葛根這個(gè)作用。
還有，你比方說(shuō)不是頸椎病，但是總是伏案書(shū)寫(xiě)，或者是勞動(dòng)的坐姿，有時(shí)候肩背神經(jīng)的緊張、疲勞，它也會(huì)發(fā)生一些酸痛，不得舒展，拘急感，葛根、升麻，再加上張仲景的芍藥甘草湯，什么作用?。烤徏敝雇?。所以，在經(jīng)方的啟發(fā)下，再加上，這些藥物的真達(dá)病所的作用，特別是藥證相符，效果非常好，藥味和組方，這是我在臨床上摸索，就芍藥甘草湯為基礎(chǔ)方，葛根對(duì)津液的輸布，特別是對(duì)項(xiàng)背這個(gè)部位，它有舒緩筋脈的作用，那么升麻，我們不是說(shuō)嘛，它有升陽(yáng)舉陷的作用，特別是陽(yáng)氣不能夠升發(fā)的這個(gè)情況，用升麻配合，使這力量加強(qiáng)。我覺(jué)得對(duì)項(xiàng)背拘急不舒、筋急，甚至疼痛，這是必用的藥物。
如果說(shuō)引經(jīng)藥，《傷寒》里面講，太陽(yáng)病的頭疼，要是項(xiàng)背，包括頸后痛，那就是用羌活，你就隨證加減，這都是臨床可選用的藥物。［現(xiàn)代研究］對(duì)葛根，特別是《葛根湯》，認(rèn)為它的功效，是有降血清膽固醇的作用，抗血栓形成的作用，抑制血小板聚焦的作用。所以，這三個(gè)作用也等于佐證了，我所說(shuō)的，為什么葛根能夠選擇性的，擴(kuò)張腦血管，改善血液循環(huán)。
栝蔞根，花粉的作用，我想除了生津的作用以外，就是止渴。在《金匱》里面，仲景用栝蔞根，其中還有一個(gè)方子，就是栝蔞瞿麥丸，這個(gè)等到講到十三篇的時(shí)候，再給大家講。就說(shuō)現(xiàn)在，對(duì)糖尿病的這種口渴、多飲，除了辯證應(yīng)該用的基礎(chǔ)方以外，我想花粉的生津止渴作用，不可忽視。
上次課的內(nèi)容，我就給大家重復(fù)到現(xiàn)在這個(gè)情況。然后，我們今天重點(diǎn)講濕病，也就是說(shuō)第二篇，如果說(shuō)痙病算作熟悉內(nèi)容的話，濕病就是必須掌握的內(nèi)容。請(qǐng)大家看，就是這個(gè)篇首的地方，也象我上次課講的，首先明確濕病的概念。
濕病的分類，因?yàn)橛型鉂窈蛢?nèi)濕之別，所以這概念里面，我要重點(diǎn)講外濕，本篇所論的外濕的概念，是以發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼煩，為主癥的一類疾病。這在我們篇首也是這么講的，就是它以發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼煩，為主癥的癥是指主要癥狀。為什么“身重”？濕邪所致，發(fā)熱是因?yàn)楹屯庑跋嚓P(guān)，因此，它要首犯太陽(yáng)，有表證的發(fā)熱。那么，骨節(jié)疼煩，我們?cè)凇拔逍爸腥?，各有法度”里面講了，濕邪的特點(diǎn)是什么？“濕傷于下”，“濕流關(guān)節(jié)”。所以，這個(gè)概念上要明確，它的病因病機(jī)，這個(gè)也涉及到內(nèi)因的問(wèn)題。但是，本篇的濕病強(qiáng)調(diào)外因，外因就是外感濕邪，但是，濕邪不獨(dú)傷人，它可以兼挾風(fēng)邪或者寒邪。內(nèi)因，在《講義》上，他引了尤在涇《心典》的一個(gè)認(rèn)識(shí)。請(qǐng)大家翻開(kāi)書(shū)，就是26頁(yè)，［選注］的第二個(gè)是《心典》，尤在涇的，他也說(shuō)為什么濕邪感人，濕為六淫之邪也，也是首犯太陽(yáng)，第三行開(kāi)始，“中濕者，亦必先有內(nèi)濕而后感外濕，故其人平日土德不及而濕動(dòng)于中，由是氣化不速而濕侵于外，外內(nèi)合邪”這個(gè)是“為關(guān)節(jié)疼煩”，是要講內(nèi)外合邪所致的情況。但是，我要說(shuō)這個(gè)內(nèi)因源于誰(shuí)呢？他說(shuō)“土德不及”是說(shuō)誰(shuí)呢？脾。所以，平素、或說(shuō)素體脾運(yùn)不健，這又是一個(gè)體質(zhì)因素所致，這是個(gè)內(nèi)因。為什么我們同樣在一個(gè)潮濕的環(huán)境下，比方說(shuō)工作了一段時(shí)間，有的人可能就因?yàn)槟敲匆粋€(gè)誘發(fā)因素，就得了風(fēng)濕病，而健康的人怎么樣呢？無(wú)恙。這就是體質(zhì)的不同，素體陽(yáng)氣不足，陽(yáng)氣不足的。什么陽(yáng)最關(guān)鍵呢？脾陽(yáng)，脾陽(yáng)的運(yùn)化功能不健全，或者比較虛弱，當(dāng)他一旦感受了濕邪，或者兼挾風(fēng)邪，就變成風(fēng)濕之邪，兼挾了寒邪，就變成寒濕之邪，這是內(nèi)外因。分類我已經(jīng)說(shuō)了，作為內(nèi)濕，顯而易見(jiàn)，那就是將來(lái)我們講痰飲、水氣，包括黃疸形成的條文里面，也和濕邪相關(guān)等等，那就是內(nèi)濕。
現(xiàn)在我們說(shuō)，病位，脾主肌肉、脾主四肢，“濕傷于下”、“濕流關(guān)節(jié)”，這么一說(shuō)，它的病機(jī)應(yīng)該怎么概括呢？濕邪痹阻，陽(yáng)氣不通，不通則痛。這都是圍繞著外濕，我說(shuō)的這些問(wèn)題，所以，把分類單列了一下。
現(xiàn)在說(shuō)治法，治法上，開(kāi)篇首先來(lái)講14條的內(nèi)濕利小便法，然后到18條，是外濕微汗法，因?yàn)槲覀冎攸c(diǎn)要講外濕，所以，把18條放在前面先講。怎么個(gè)微汗法，然后再講，如果內(nèi)濕偏重的，用利小便法，再講14條。所以，一類條文是18條，二類14條是熟悉。關(guān)于證治，等我講完具體方劑以后，大家自然就知道了，我開(kāi)篇先講概述，就是這樣了。所以，本篇重點(diǎn)講的是外濕，但是也涉及到內(nèi)濕的內(nèi)容。
這是濕病的概述，現(xiàn)在來(lái)看第18條，這個(gè)［提要］就是論外濕的正治法，“微發(fā)其汗”，微汗法。第18條，原文說(shuō)：
“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解，值天陰雨不止，醫(yī)云此可發(fā)汗，汗之病不愈者，何也？蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！保ㄒ活悾?/font>
說(shuō)得很直截了當(dāng)。首先，我們說(shuō)“風(fēng)濕相搏”四個(gè)字，說(shuō)的是病因，濕邪和風(fēng)邪相合了，侵犯于肌肉、關(guān)節(jié)，尤其是“一身盡疼痛”，全身都疼。這個(gè)“盡”字是個(gè)范圍副詞，是肌肉、關(guān)節(jié)哪都疼痛，疼遍了，就這意思。為什么？風(fēng)濕犯表，侵犯肌肉、關(guān)節(jié)，疼痛的原因，我剛才說(shuō)了，作為濕為陰邪，它肯定要阻遏陽(yáng)氣，或者使陽(yáng)氣不通，因此“不通則痛”。這個(gè)“一身盡疼痛”，為主要癥狀，就是主癥。所以，這個(gè)條文里面，首先點(diǎn)出了病因，“風(fēng)濕相搏”。主癥：“一身盡疼痛”，我特別對(duì)“盡”字作為范圍副詞，來(lái)強(qiáng)調(diào)造成的表郁，這是主癥。第三句話“法當(dāng)汗出而解”，這是治法，肯定是用汗法，而且是用肯定詞，肯定語(yǔ)氣，應(yīng)該當(dāng)法。但是，提出了一個(gè)問(wèn)題，后面那句話“汗之病不愈者，何也？”，我用了汗法了，結(jié)果這病沒(méi)好，什么原因？提出這么一個(gè)問(wèn)題，這在結(jié)構(gòu)上非常地清晰，然后，回答了影響汗法不愈的兩種因素，什么因素呢？第一個(gè)因素，就是氣候因素，“值天陰雨不止”，這是什么天呢？連雨天，下個(gè)沒(méi)夠兒，尤其是南方，那就是梅雨天氣。所以，這個(gè)氣候因素，連雨天、多雨的季節(jié)，說(shuō)明了外界環(huán)境因素出現(xiàn)了什么情況呢？就是外濕偏盛，外濕偏盛對(duì)于在關(guān)節(jié)、肌肉間的濕邪，利不利于宣泄呢？我想用一個(gè)很普通的一個(gè)例子來(lái)講，比方說(shuō)，下雨天，我們洗干凈的衣服，盡管用甩干機(jī)甩干了，要比我們放在太陽(yáng)底下晾的那個(gè)衣服，干得快還是干得慢啊？肯定干得慢，這就是因?yàn)樗欠N濕度太大了，不利于濕邪的宣散，或者叫宣泄。因此，氣候因素是一個(gè)，汗不得法。他用的什么法？“蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在”，汗不得法，你用大汗法，大汗法的弊病，他給你提出了一個(gè)非常明顯的問(wèn)題，就是“但風(fēng)氣去，濕氣在”，風(fēng)去濕存，風(fēng)邪是祛除了，濕邪留下了。“但風(fēng)氣去，濕氣在”，為什么會(huì)這樣，這得從我們中醫(yī)理論基礎(chǔ)知識(shí)來(lái)說(shuō)，風(fēng)邪和濕邪的邪氣屬性不一樣，特性不一樣，它本身就不一樣。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)，易于表散，這是上次按“五邪中人，各有法度”來(lái)說(shuō)，風(fēng)邪就屬于陽(yáng)邪、屬于大邪，它就容易表散，出去快。濕邪為濁邪，其性重濁、粘滯，不容易速去，不是說(shuō)一下子就給祛除了。這要舉一個(gè)通俗的例子來(lái)說(shuō)，就象原來(lái)我們要吃米，要篩一篩，拿簸箕顛一顛，什么最容易顛出去呢？就癟殼，稻殼等一篩，輕的東西就給它篩出去了，剩下的，我們得用它。現(xiàn)在可不是這樣，濕邪不能讓它存留，要說(shuō)用上法，最好讓風(fēng)濕倶去，這個(gè)道理，我覺(jué)得就是因?yàn)轱L(fēng)邪和濕邪的屬性不同，在治法上，同一個(gè)方劑里面，你都要考慮，既要讓風(fēng)邪驟去，就是迅速的宣散出去，回過(guò)頭來(lái)，濕邪不能存留。風(fēng)去濕存，這是第一個(gè)弊端。第二個(gè)弊端，應(yīng)該是什么呀？大汗出，陽(yáng)氣大泄，至少汗出多了，傷陰液，重了的話，就怎么樣啊？本來(lái)陰邪就容易傷人陽(yáng)氣，你再令大汗出，更易傷陽(yáng)，甚則亡陽(yáng)。所以，這個(gè)地方一定要考慮，對(duì)傷陰，甚則亡陽(yáng)的問(wèn)題，必須要注意回避。所以，以上這些情況，大體上說(shuō)了這些見(jiàn)解。
現(xiàn)在要說(shuō)，關(guān)于正治法，外濕的正治法，汗法是毫無(wú)疑問(wèn)，怎么能使這個(gè)發(fā)汗法保證“風(fēng)濕俱去”呢？下面他回答了，“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗”，還是得發(fā)汗，“但微微似欲出汗者”，現(xiàn)在我要說(shuō)的，就是這個(gè)“微汗法”的問(wèn)題。其中，“似欲出汗”，這個(gè)在《傷寒論》里面講《桂枝湯》，“方后注”里面涉及這個(gè)問(wèn)題了，這個(gè)字就是（似），這個(gè)“似”當(dāng)什么講？似乎、好象，是嗎？你說(shuō)這汗，又象是出又沒(méi)出來(lái)，那叫汗法嗎？那稱不起汗，稱不起微汗。所以，這個(gè)“似”，應(yīng)該當(dāng)什么講呢？“嗣子”的“嗣”。比方說(shuō)，為了傳宗接代，那得一代一代往下傳，叫“嗣子”。所以，這個(gè)地方，實(shí)際上就是指連續(xù)不斷地意思。連續(xù)不斷，也就是說(shuō)這個(gè)汗，不能大汗，已經(jīng)告訴你了，汗不得法，會(huì)有那些弊端，現(xiàn)在肯定要出汗，但是不能大汗，要怎么樣呢？連續(xù)不斷的小汗。
現(xiàn)在，我們來(lái)復(fù)習(xí)一下《傷寒論》里面，《桂枝湯》到底怎么說(shuō)的，說(shuō)“遍身漐漐微似有汗者益佳”這汗，《桂枝湯》法就要求，“遍身漐漐微似有汗者益佳”，這是最好的發(fā)汗法?！安豢闪钊缢骼臁保床荒芟髧W嘩淌那樣，這是我們剛才說(shuō)的，既傷陰又亡陽(yáng)（不行）。我想，需要微汗法，不僅是對(duì)《桂枝湯》湯法是這樣要求的，就是《麻黃湯》這樣的發(fā)汗峻劑，也不可如水流漓，一定是微汗法。第一，這是汗法的基本原則，不單是對(duì)風(fēng)濕病、外濕病要求，就是《麻黃湯》的那種發(fā)汗峻劑，整個(gè)，仲景對(duì)汗法，因?yàn)樗鼤r(shí)時(shí)顧護(hù)陽(yáng)氣，對(duì)陰津的保護(hù)，也已經(jīng)引起注意了。所以，汗法的基本原則就是微汗法。
第二，微汗，就是指服用發(fā)汗劑以后的，汗出程度。我認(rèn)為，就是說(shuō)汗出程度，并不是指的藥力，比方說(shuō)，《傷寒》太陽(yáng)傷寒的證，它都無(wú)汗，還在惡寒，那樣的一個(gè)表實(shí)證，你不用《麻黃湯》，用《桂枝湯》，能解決問(wèn)題嗎？它必須得用《麻黃湯》。你不能因?yàn)檎f(shuō)《麻黃湯》，它就不是微汗法，我剛才已經(jīng)把原則說(shuō)清楚了，所以，我再重復(fù)一遍，只能說(shuō)，它是一個(gè)發(fā)汗的程度問(wèn)題，而不是藥力?！坝惺亲C，便用是藥”，該用《麻黃湯》的時(shí)候，就用《麻黃湯》?，F(xiàn)在，我們說(shuō)微汗法，就要針對(duì)濕病的證治，我們按照他（仲景）的法則來(lái)講，看他又例舉了哪些方藥。
第三，我要說(shuō)的就是汗之得法的關(guān)鍵，汗之要得法，得法的關(guān)鍵，第一，就是在方法里面，請(qǐng)大家看《麻黃加術(shù)》，“方后注”說(shuō)“覆取微似汗”，不僅渴了湯藥，你得蓋好被，你本來(lái)就在受著濕邪，可能兼挾風(fēng)寒，別再因?yàn)榘l(fā)汗，再受外邪。所以，蓋上被，使他微微的、連續(xù)不斷地出小汗，“方后注”全是這樣，就包括《防己黃芪湯》，對(duì)于表虛的情況，他也說(shuō)讓你把被蓋好，然后微汗?？傊谝唬诔龊沟姆椒ㄉ?，要：“溫覆”，這都是在“方后注”里面體現(xiàn)的，讓你把被蓋好。第二，根據(jù)和《傷寒論》所舉的《桂枝湯》法，汗出的范圍，要“遍身漐漐汗出”，說(shuō)“遍身”即包括手足，特別是在關(guān)節(jié)上，我們把這汗得出好，遍身汗出，手足俱周。第三，關(guān)于汗出的時(shí)間，這是《桂枝湯》法里面告訴了，一個(gè)時(shí)辰是多長(zhǎng)時(shí)間？二個(gè)小時(shí)。《桂枝湯》法里面告訴我，時(shí)間應(yīng)該是兩個(gè)小時(shí)，這就更說(shuō)明，不能發(fā)汗如水流漓，潮乎乎的即可。第四，汗出的程度，漐漐的汗出，“微微似欲出汗”，這就用他（仲景）自己的話來(lái)講，“微微似”，是這個(gè)原文中，作為一個(gè)疑點(diǎn)我給大家解釋，就是在于那個(gè)“似”字，到底當(dāng)什么講？這是微微的小汗，連續(xù)不斷地出來(lái)，得出來(lái)，而且讓它遍及周身，手足俱周。
下面，值得討論的問(wèn)題是什么？我們遵照“微發(fā)其汗”法，為什么“微汗法”就能保證“風(fēng)濕俱去”呢？“微汗法”為什么能“風(fēng)濕俱去”，是因風(fēng)邪輕揚(yáng)，還是因濕邪重濁，為什么微汗就能俱去？現(xiàn)在請(qǐng)看注家的話，然后，我再給大家概括。這是多少頁(yè)呢？29頁(yè)，首先，又是引的《心典》的話，尤在涇怎么說(shuō)“但使陽(yáng)氣內(nèi)蒸而不驟泄，肌肉關(guān)節(jié)之間充滿流行，而濕邪自無(wú)地可容矣”。現(xiàn)在來(lái)說(shuō)，濕邪為陰邪，靠什么來(lái)推動(dòng)呢？一定要靠陽(yáng)氣。我剛才講，大汗法，使陽(yáng)氣大泄，咱就別讓它陽(yáng)氣大泄，讓它緩緩地流行于肌肉、關(guān)節(jié)之間，“充滿流行”，而且是這種陽(yáng)氣要“內(nèi)蒸而不驟泄”，使?jié)裥盁o(wú)地以容。尤在涇說(shuō)得好不好，“微汗法”就能達(dá)到這樣作用，既有陽(yáng)氣的內(nèi)蒸而不驟泄，這就靠陽(yáng)氣推動(dòng)濕邪、陰邪，使?jié)裥盁o(wú)地以容，而且真達(dá)病所，肌肉、關(guān)節(jié)之間，都有陽(yáng)氣在充滿流行，凡是濕邪停留的地方，陽(yáng)氣都能到達(dá)，推動(dòng)它慢慢地宣泄出來(lái)，這是尤在涇的理解。下面，再看《本旨》，是章虛谷，注家，這個(gè)在《講義》后面，在我那天請(qǐng)大家看的［注書(shū)］都能找到。他怎么說(shuō)呢？“治風(fēng)濕者，必通其陽(yáng)氣”，這就是我們今天來(lái)學(xué)習(xí)，“微發(fā)其汗”，不管是汗法，還是利小便法，是給濕邪以出路。但是，最終你是要通其陽(yáng)氣，振奮其陽(yáng)氣，因?yàn)樗伢w上就陽(yáng)氣不通、不足，所以，“必通其陽(yáng)氣，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，為什么要調(diào)其營(yíng)衛(wèi)？濕邪不管是和風(fēng)邪相合，還是和寒邪相合，它侵犯的部位是肌肉、關(guān)節(jié)、體表，所以它影響了營(yíng)衛(wèi)的功能，一個(gè)是邪陰，影響營(yíng)衛(wèi)的功能，反過(guò)來(lái)說(shuō)，營(yíng)衛(wèi)若不和，它又容易招致外邪，所以，一個(gè)是用“通其陽(yáng)氣”，第二要“調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，“和其經(jīng)絡(luò)，使陰陽(yáng)表里之氣周流，則其內(nèi)濕隨著三焦氣化，由小便而去，表濕……”，那我就不說(shuō)了，自己看。大家是不是理解了我引的這兩段話，概括起來(lái)說(shuō)，“微發(fā)其汗”，“微汗法”，它就是能夠保證陽(yáng)氣內(nèi)蒸，而不驟泄，在肌肉、關(guān)節(jié)之間，包括肌腠，充滿流行，使?jié)裥盁o(wú)地以容，沒(méi)有存留的地方。然后，讓它隨之慢慢地得以宣泄出去，還能夠營(yíng)衛(wèi)通暢，使陽(yáng)氣也被通暢，我們說(shuō)，“五臟元真通暢，人即安和”，這里它也是通暢氣血，同時(shí)也通暢津液，令濕邪和風(fēng)邪，盡管性質(zhì)上不一樣，讓它隨之而解。
18條講完了，這個(gè)基本原則講得很透徹，所以你說(shuō)風(fēng)濕病難不難治？在東北地區(qū)，它可真是多發(fā)病、常見(jiàn)病。臨床上確實(shí)，如能早期診斷、早期治療，這個(gè)法則真就有效，就怕病久纏綿，今天西藥，明天中藥，今天找這個(gè)大夫，明天找那個(gè)大夫，另外，自己又不注意加以護(hù)理。我們說(shuō)了，要“隨其所得”，那你怎么護(hù)理？他就怕濕、怕寒涼，那你就得保護(hù)，給以溫?zé)岚。∈前?。這個(gè)時(shí)間關(guān)系不說(shuō)了，因?yàn)槭浅Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病。
下面，講第14條，利小便法：
“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者（有的版本寫(xiě)成“脈沉而緩”），此名濕痹（《玉函》云中濕）。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。（二類）
這段話講的濕痹之候，臨床應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到什么樣的脈證？到底這利小便是給內(nèi)濕出的治法呢？還是外濕的治法呀？還是怎么樣？現(xiàn)在，我們首先看濕痹的臨床證候是什么，就是它有脈證表現(xiàn)。
“太陽(yáng)病”這三個(gè)字，和我們昨天講痙病一樣，“太陽(yáng)病”三個(gè)字若是冠以條首，意味著邪氣在表，首犯太陽(yáng)。這條也是，盡管濕邪侵人，也是濕邪在表，首犯太陽(yáng)。主癥是什么呢？我已經(jīng)過(guò)說(shuō)了，“關(guān)節(jié)疼痛而煩”，為什么“煩”呢？由于疼痛劇烈而煩擾不寧，你說(shuō)誰(shuí)若是關(guān)節(jié)疼，膝關(guān)節(jié)疼還是腰椎關(guān)節(jié)疼，真是坐立不安，食寢也不安，這就是煩擾不寧?！懊}沉而細(xì)”，沉脈就是濕邪趨于里的表現(xiàn)，細(xì)脈，我們一般認(rèn)為血虛為細(xì)脈，這就是由于濕邪郁滯在肌表，影響到在表的營(yíng)衛(wèi)，不調(diào)和了，所以，這個(gè)細(xì)脈可理解成濕滯營(yíng)衛(wèi)，陽(yáng)氣被阻，它肯定對(duì)營(yíng)衛(wèi)、氣血的流行有影響。所以，見(jiàn)細(xì)脈，卻不是血虛，是濕邪阻滯的結(jié)果。作為緩脈，也應(yīng)該就是和沉相結(jié)合來(lái)說(shuō)，本來(lái)說(shuō)濕從外來(lái)應(yīng)該是浮緩的脈，現(xiàn)在是變成了沉細(xì)的脈，還得從濕邪流入關(guān)節(jié)，內(nèi)合于脾來(lái)形容它內(nèi)外合邪的意思。用脈象來(lái)說(shuō)明內(nèi)外合邪，不僅僅是濕痹在外的證候，濕邪趨于里，表現(xiàn)為脈沉，影響到營(yíng)衛(wèi)氣血的周流了，它就表現(xiàn)為有內(nèi)濕的情況。所以，是個(gè)內(nèi)外合邪，在內(nèi)外合邪的情況下，到底是外濕重？還是內(nèi)濕重？現(xiàn)在講，是里濕重，拿什么做標(biāo)志？“小便不利，大便反快”，“小便不利”是病機(jī)，可以解釋成濕阻氣化，濕阻氣化則小便不利，為什么出現(xiàn)大便反快呢？不從小便排出，結(jié)果濕邪流注大腸了，脾虛濕勝則濡瀉。所以，大便反快，不是水樣便，是軟便，濕勝的表現(xiàn)，或者說(shuō)溏便。因此，它和一般的急性腸炎，那個(gè)腹痛、水樣便有別。這個(gè)一定是，“脾虛濕勝則濡瀉”的情況。軟便、溏便，還得從脾虛來(lái)著眼，所以，我一說(shuō)“但當(dāng)利其小便”，就是給濕邪以出路，而且在利小便的過(guò)程中，使膀胱的氣化功能恢復(fù)。
《五苓散》方就是化氣兼解表，同時(shí)又用了一些，“四苓湯”的成分，來(lái)使?jié)裥皬男”闩懦?。所以，不要看《五苓散》是個(gè)利小便的主方，而應(yīng)該看到在利小便的過(guò)程中，把膀胱的氣化功能得以恢復(fù)，這是我們中醫(yī)，特別是張仲景的經(jīng)方，它的特殊性，治療作用、它的療效為什么那么好。他既能夠從病因上解除濕邪，給它出路，同時(shí)，又把膀胱的氣化功能得以恢復(fù)。所以，這個(gè)方子就建議是用《五苓散》，特別是《金匱發(fā)微》，就是我說(shuō)上海的曹穎甫先生，他建議應(yīng)該倍用桂枝，以增強(qiáng)氣化功能，也有不僅利小便，也可以有解表的作用，因?yàn)樗吘故菨裥霸诩”?。所以，《五苓散》倍用桂枝，很有道理。那么，后世的發(fā)展，我覺(jué)得就是脾胃論家李東垣，有一句名言是什么？就根據(jù)，“小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”，治里濕的這個(gè)治法，正治法，利小便法，總結(jié)為，“治濕不利不便，非其治也”，所以，我們對(duì)于脾虛的便溏、或者軟便，健脾祛濕，實(shí)際上也等于前后分利。所以，“利小便而實(shí)大便”，這一招兒，就是西醫(yī)所沒(méi)有的，不可思議的地方就在這兒，應(yīng)用碳類的藥物去止瀉止不住，因?yàn)樗荒芑謴?fù)脾的健運(yùn)功能，這一定要搞清楚，14條，我講完了。
關(guān)于“氣化得行，則內(nèi)外濕邪可除”這個(gè)道理上，也就是說(shuō)，除了給汗法立法，微汗法對(duì)于外濕，利小便對(duì)于內(nèi)濕，這都是給濕邪以出路的，但最終要解決對(duì)陽(yáng)氣一定要給予扶助，這是濕病里面，他提出的主要原則。
下面，我們就要講證治了，有關(guān)的證治，是辨證施治，首先看的是多少條原文呢？頭中寒濕，第19條，二類條文，
“濕家病身疼發(fā)熱，面黃而喘，頭痛鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無(wú)病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內(nèi)藥鼻中則愈。”（二類）
我要說(shuō)的，條文開(kāi)頭就講是“濕家”，這個(gè)“濕家”的話，我認(rèn)為得有個(gè)資格，不是一天、半天得的，你看那作家、藝術(shù)家、表演家，這是“濕家”。它表現(xiàn)的臨床癥狀“身疼發(fā)熱、面黃而喘”，為什么“面黃”，“頭痛鼻塞而煩”，我覺(jué)得，這個(gè)條文主要的在說(shuō)什么呢？就是它最后的結(jié)論，今天，我不是讓大家在學(xué)習(xí)原文的時(shí)候，得看他的肯定語(yǔ)，從中得到啟發(fā)嗎？這一條原文的肯定語(yǔ)，是“病在頭中寒濕”。所以，我給這條文原文的［提要］定為論頭中寒濕證治，怎么治？這是張仲景給你的點(diǎn)題了。“頭中寒濕”最主要的表現(xiàn)，就是頭疼而且鼻塞，你說(shuō)臨床什么樣的病是這樣？而且不是一天、半天得的，慢性鼻炎，而且是寒濕型的，鼻子不通氣、前額頭疼?，F(xiàn)在，我們說(shuō)，此證寒濕在表，特別是偏上，跑到鼻子那兒，而且前額頭疼，他全身癥狀里也有身疼，也有發(fā)熱，為什么呢？因?yàn)闈穹讣”怼?/font>
休息再講。
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