清暑益氣湯 II 類 《溫?zé)峤?jīng)緯》
主證分析
上次課講到祛暑劑，祛暑劑的清暑益氣湯。歷史上應(yīng)該說有幾個(gè)清暑益氣湯，主要的有兩個(gè)。我們這里《溫?zé)峤?jīng)緯》的清暑益氣湯，過去也叫王氏清暑益氣湯，有的教材寫王氏清暑益氣湯，以區(qū)別于李東垣的清暑益氣湯。這兩個(gè)方，王氏清暑益氣湯本源是從薛生白《濕熱病篇》的方來的，《濕熱病篇》應(yīng)該說是治濕熱，李東垣的清暑益氣湯，燥濕力量比較強(qiáng)，所以他突出在暑濕。王氏清暑益氣湯根據(jù)薛生白《濕熱病篇》的方，薛生白用來治濕熱，是濕熱的后期，后期濕不重了，也就化燥傷氣傷陰了，氣陰兩傷比較突出。所以這兩個(gè)方有不一樣的。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》用來治療暑熱傷氣傷陰，主治和李東垣的有差別。
暑熱氣陰兩傷
暑熱：身熱，心煩
脈數(shù)
脈虛
傷氣：體倦少氣，精神不振
傷津：汗多，口渴，小便短赤
這個(gè)方的側(cè)重點(diǎn)是暑熱，以暑熱氣陰兩傷為主。這個(gè)暑熱可以有發(fā)熱，暑熱擾心，暑氣通于心，可以心煩、脈數(shù)。這反映暑熱本身的表現(xiàn)。傷氣、傷津反映出一組基礎(chǔ)氣虛表現(xiàn)。由于汗多，津傷引起氣傷，體倦少氣，精神不振，精神萎靡，津傷可以口渴，小便短赤，暑熱汗多，所以體現(xiàn)的脈像偏虛脈，脈虛數(shù)。
清暑益氣湯的構(gòu)成，就分三部分，臨床表現(xiàn)構(gòu)成這個(gè)證候。所以這個(gè)方定為二類方，主要體現(xiàn)一些暑病用藥的特點(diǎn)，和它的基本治法。針對證候構(gòu)成的這三個(gè)方面。
功用
清暑益氣，養(yǎng)陰生津
方解
君
西瓜翠衣
清解暑熱
西洋參
益氣養(yǎng)陰
臣
麥冬
養(yǎng)陰清熱
石斛
養(yǎng)陰清熱
荷梗
清解暑熱，行氣
佐
黃連
清解暑熱
知母
清解暑熱，滋陰
竹葉
清心利水
粳米
益氣養(yǎng)胃，補(bǔ)充津液
使
甘草
益氣養(yǎng)胃
西瓜，我們說它是天生白虎湯。西瓜翠衣，西瓜皮，外面綠的那一層，擅長清解暑熱。西洋參益氣養(yǎng)陰，聯(lián)合起來，照顧到暑熱引起的氣陰不足。作為君藥。
臣藥有兩組。臣藥主要是考慮傷陰。暑熱傷陰是證候表現(xiàn)當(dāng)中，一個(gè)很重要的方面。傷氣，往往跟傷陰，陰液損耗有關(guān)。麥冬、石斛是用來養(yǎng)陰為主的。荷梗既能清解暑熱，也有一定行氣作用，說它中空通氣。
黃連知母是清解暑熱，也是常用藥。黃連配合竹葉能夠清心。知母有一定的滋陰作用。竹葉清心利水，甘草粳米聯(lián)合起來益氣養(yǎng)胃。和藥，安中。粳米還能補(bǔ)充津液。
整個(gè)方來講，治法、配伍比較清楚，圍繞著暑病傷氣、傷陰，清暑益氣湯構(gòu)成有點(diǎn)像竹葉石膏湯，竹葉石膏湯在包括溫?zé)岵?，溫病，也包括暑病，到后期，這個(gè)氣陰兩傷階段用的，這兩個(gè)方有什么區(qū)別？竹葉石膏湯在清解暑熱方面，沒有清暑益氣湯的力量強(qiáng)，因?yàn)榍迨钜鏆鉁S連、知母都配在里面，和西瓜翠衣結(jié)合。養(yǎng)陰清暑力量要比竹葉石膏湯強(qiáng)。但竹葉石膏湯，它照顧到胃氣上逆。它考慮用半夏針對這種胃氣上逆，所以結(jié)合和胃降逆，從病機(jī)上作為兼證，還有胃氣上逆的特點(diǎn)，而且這兩個(gè)方，竹葉石膏湯用的季節(jié)，各類的溫病傷氣傷陰，溫?zé)岷笃诙伎梢允褂茫@個(gè)方是暑病的一個(gè)專用方，因?yàn)檫^去來講，西瓜翠衣暑天才有。不像現(xiàn)在一年四季都買得到西瓜。從清暑益氣湯也體現(xiàn)出這個(gè)君藥，它不一定是價(jià)值很高的君藥。西瓜翠衣和西洋參，兩個(gè)都姓西，一個(gè)是非常貴的，一個(gè)非常便宜。到現(xiàn)在，西洋參以家種為主的。價(jià)格大概降低了。但是從兩個(gè)藥的價(jià)值來說，還是比較懸殊。但只要能夠針對病機(jī)，都可以作君藥。中醫(yī)用藥，他并不是單以貴賤。所以從清暑益氣湯也反應(yīng)出很多特點(diǎn)。所以暑病傷及氣陰，一般用王氏的清暑益氣湯為好。要挾濕重的，當(dāng)然李東垣的清暑益氣湯，有它這個(gè)特色。所以在祛暑劑里面，我們主要討論這兩個(gè)方了。王氏的清暑益氣湯，
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
體倦少氣，口渴汗多，脈虛數(shù)。
隨證加減
· 暑熱較重(發(fā)熱較高)，加石膏。(增加清透力量)
· 暑熱輕者，去黃連。(黃連太苦寒)
· 小兒夏季熱：宜清透虛熱，去黃連、知母，加白薇、地骨皮(清透藥物)。
使用注意
暑病挾濕不宜使用。(因?yàn)楸容^干潤)
臨床使用時(shí)以氣陰兩傷，暑天這個(gè)季節(jié)氣陰兩傷，為它辨證的要點(diǎn)。
第六章 溫里劑
溫里劑的方劑相對不多，因?yàn)橛泻芏嘣谘a(bǔ)益劑當(dāng)中和其它各章當(dāng)中，也是結(jié)合溫里方法，體現(xiàn)溫里治法的，散在其它各章之中。這里比較典型的溫里為主的方，有些代表方。所以方量不多，但體現(xiàn)一個(gè)大的治法。就是八法中間的溫法。治療里寒證的治法。
外邪直中
里寒證
寒在經(jīng)脈
溫經(jīng)散寒
寒從中生
寒在臟腑
肺氣虛寒
溫肺散寒
心陽虛損
溫補(bǔ)心陽
中焦虛寒
溫中祛寒
肝經(jīng)虛寒
溫肝散寒
腎陽不足
溫補(bǔ)腎陽
心腎陽虛
回陽救逆
溫里劑的那章概述，內(nèi)容還是比較多的。實(shí)際上也結(jié)合前面八法里面溫法的內(nèi)容。它比較詳細(xì)的展開。其中強(qiáng)調(diào)了這樣兩個(gè)問題，一個(gè)強(qiáng)調(diào)了寒邪，要注意寒邪的來路，里寒證的產(chǎn)生，盡管有各種各樣的里寒證，不外乎寒邪直中。就是外寒直接穿越體表，皮毛入里侵犯，或者臟腑、經(jīng)絡(luò)、骨節(jié)、肌肉。或者直接侵犯某些臟腑系統(tǒng)，這是有外來之寒，或者是陽氣不足，造成寒從中生，這兩種原因，造成的里寒證在治法上，祛除里寒，治法有所不同。這是第一個(gè)要注意的。
盡管這兩者之間，往往在臨床區(qū)分上，它是相互有影響的。外寒入里要傷陽。那要傷及陽氣以后，有可能又兼有寒從中生的，傷陽，陽氣不足，寒從中生，又兼有這種寒從中生的繼發(fā)原因。所以有時(shí)候也需要結(jié)合溫補(bǔ)，不是絕然區(qū)分了。
寒從中生，里寒盛了以后呢，由于陽氣不足，衛(wèi)外不固，更容易外寒直中，所以這兩點(diǎn)在病機(jī)分析的時(shí)候，是需要清楚的。臨床實(shí)際使用的時(shí)候也要結(jié)合的。
概述里也討論了關(guān)于這個(gè)章節(jié)的分類，和里寒證的層次。在講溫法時(shí)，曾經(jīng)聯(lián)系到這個(gè)層次談到分為三類。一類，寒邪侵犯，越過體表皮毛侵犯經(jīng)絡(luò)、肌肉、骨節(jié)，它已經(jīng)脫離了表寒，但是來源還跟外寒有關(guān)。這個(gè)層次。這個(gè)層次損傷陽氣來說，相對比較輕淺，第二個(gè)層次是寒邪，里寒產(chǎn)生核心在脾胃，稱為中焦虛寒，引起中焦脾胃功能受寒性收引凝滯影響，作為一個(gè)證候核心，病機(jī)的核心。
再深一層次，是心腎陽虛，一般又稱為少陰陽虛，從傷寒六經(jīng)證治的角度，少陰陽虛，這個(gè)治療要回陽救逆。所以我們這個(gè)教材，是溫經(jīng)散寒，溫中祛寒，回陽救逆做為三節(jié)。體現(xiàn)了三個(gè)層次。但是其中非常標(biāo)準(zhǔn)的里寒證呢，以中焦虛寒做為第一節(jié)。溫經(jīng)散寒放在第三節(jié)，是這樣安排的。
至于寒在臟腑，我們分章節(jié)里面，溫中祛寒以脾胃虛寒為主。回陽救逆針對了少陰陽虛，以心腎陽虛為主。所以作為臟腑來講，你這里中焦虛寒，心腎陽虛作為代表的，其它各臟還是有虛寒，像肺氣的虛寒，肺陽氣不足，一般從中焦虛寒結(jié)合治療，培土生金。像肝經(jīng)虛寒，往往肝腎同源，同時(shí)在溫經(jīng)散寒里面寒邪直中，直中厥陰的一部份治法體現(xiàn)在這些地方。這里因?yàn)橄癞?dāng)歸四逆湯一類，既說它寒傷經(jīng)絡(luò)，也說它寒傷厥陰。這是對臟腑結(jié)合到三個(gè)層次，綜合來看待里寒證。但有些教材是完全按照五臟來分，也有這個(gè)。歷來傳統(tǒng)中醫(yī)教材，是按這三個(gè)層次分為多。
溫中祛寒
適用于中焦虛寒證。
中焦虛寒
陽虛失溫
溫中祛寒藥
干姜，吳茱萸
脾失健運(yùn)
益氣健脾藥
人參，白朮
中焦虛寒證，應(yīng)該說寒證應(yīng)該說，虛寒陽氣不足，中焦陽氣不足，中焦脾胃是納運(yùn)水谷的。中焦虛寒以后，陽虛可以失去溫化、溫煦、溫通。這個(gè)功能減退為主。失去溫煦人體的熱力來源不足了，中焦虛寒，脾主四肢，脾主肌肉，這種畏寒的特點(diǎn)，一般以四肢不溫，四肢清冷來描述它。在臨床上具體它是以手足為主，冷不過肘、膝。這是陽虛失于溫煦。陽氣的功能，五大功能其中有溫煦作用了。同時(shí)失于溫化，陽氣做為脾胃系統(tǒng)來說，要起到腐熟，溫化水谷了。所以失于溫化，那就津液容易凝聚，那不能夠從有用的氣血津液里汲取物質(zhì)了。所以往往口不渴。失于溫通，氣機(jī)可以阻滯，又由寒性收引凝滯，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降的失常。升降失常，嘔吐、泄瀉、腹痛，由于是陽虛失溫，造成寒性收引凝滯引起的吐、利、腹痛。這種腹痛往往喜溫喜按，陽虛形成偏寒偏虛了。舌像呢，因?yàn)樯噘|(zhì)較淡，加上脈沉偏于弱，這是陽虛的舌脈特點(diǎn)。所以中焦虛寒的臨床表現(xiàn)。
理中丸
病機(jī)及證候分析
中焦虛寒
失溫
四肢不溫
失運(yùn)
不欲食、吐、利、腹痛
失化(土不_水)
抽搐
失攝
出血、喜唾涎沫
寒邪凝滯、心脈痹阻
胸痹
舌淡苔白潤，脈沉細(xì)或沉遲無力
陽氣不足，作為氣它還有固攝作用，也可以對于人體的津液的固攝、血液的固攝產(chǎn)生問題。所以在理中丸主治當(dāng)中，有陽虛失血，病后喜唾涎沫。臨床上有些，過去看一小孩子長期吐、利、泄瀉的，經(jīng)常流口水，病后喜唾涎沫，對津液失去固攝。陽虛失血，一般以下部出血居多，因?yàn)槔碚撋现v，吐血、衄血、便血，以及月經(jīng)過多等等，這個(gè)都可以，但一般以下部出血的為多。
我們教材的主治分幾個(gè)部份，第一部份基本的中焦虛寒見證，剛才講到的溫煦的能力，四肢不溫，四肢清冷，以及腹痛，喜溫喜按，吐、利、嘔吐、泄瀉，以及舌像脈像，這是基本的。反應(yīng)出中焦陽虛失去溫煦，失去溫通，失去溫化以后的一個(gè)表現(xiàn)。
主治里還有陽虛失血，還有胸痹是由于陽虛之后相對的陰寒內(nèi)盛，寒性收引氣機(jī)不通，心脈痹阻，造成這種陽虛型的胸痹。這個(gè)方它是個(gè)基礎(chǔ)方。所以即使是陽虛型胸痹用這個(gè)方，還要結(jié)合它具體的有沒有瘀血阻滯，還是痰凝，痰濕凝滯，胸痹往往兼夾痰瘀。這來加減組成一些復(fù)合方劑。這個(gè)方是基礎(chǔ)方，反應(yīng)基礎(chǔ)病機(jī)。包括病后喜唾涎沫，這都是陽虛不能固攝造成。
方義分析
溫中祛寒
補(bǔ)氣健脾
君
干姜
溫中陽
內(nèi)生之寒
溫必兼補(bǔ)
臣
人參
溫補(bǔ)脾胃
佐
白朮
健脾
使
甘草
助人參補(bǔ)氣，調(diào)和藥性
是溫補(bǔ)結(jié)合。我們教材里面談到整個(gè)溫里劑概述里，也反復(fù)強(qiáng)調(diào)了，溫和補(bǔ)相結(jié)合的方法治療虛寒，是仲景時(shí)代，從他開始對后世影響很大。體現(xiàn)內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)，這樣一個(gè)原則。這個(gè)方是很典型的一個(gè)方。君藥，干姜，溫中陽，側(cè)重于祛內(nèi)寒，溫補(bǔ)脾胃，溫脾胃陽氣，和人參結(jié)合，溫補(bǔ)結(jié)合。主要解決脾胃陽虛問題。
佐藥的白朮是考慮到脾不健運(yùn)，陽氣不足，運(yùn)化無力，用白朮健脾，幫助脾胃運(yùn)化。用甘草既能幫助人參補(bǔ)氣，又能調(diào)和藥性。使藥力持久發(fā)揮。因?yàn)樽鰹橥鑴?，它是服用較持久，丸者緩也。
理中丸，如果要它發(fā)揮作法迅速的話，仲景認(rèn)為丸不及湯。就要用理中湯、人參湯治胸痹這一類，要比較迅速打開這種陰寒凝聚，用湯劑較好。
方義分析，過去醫(yī)家有并不統(tǒng)一，有些認(rèn)為應(yīng)該人參為君，認(rèn)為它陽虛，本質(zhì)上還是虛，所以應(yīng)該用人參為君藥，這類醫(yī)家意見占少數(shù)。比如成無己的解釋，《傷寒》方君臣佐使，他就認(rèn)為人參為君。多數(shù)的認(rèn)為應(yīng)該生姜為君。畢竟是以寒為主。實(shí)際上整個(gè)《傷寒論》《金匱要略》的方，仲景方，可以發(fā)現(xiàn)，人參為君極少。人參，仲景幾乎時(shí)候都不作君藥。他雖然沒有明確君臣佐使，從它的地位，針對很多方里用的地位，它實(shí)際上除了助正祛邪，它補(bǔ)氣方面大多數(shù)是一個(gè)輔助地位。而當(dāng)時(shí)的用方用藥，作為寒證，對溫這個(gè)是很突出的。這是理中丸的方義分析。
同時(shí)我們也談到湯和丸，在力量和發(fā)揮作用方面的一個(gè)差別。
配伍特點(diǎn)
溫補(bǔ)并行，以溫為主。
辨證要點(diǎn)
四肢不溫，腹中綿綿作痛，嘔吐，便溏(吐利)，舌淡苔白，脈沉細(xì)。
為溫中祛寒的基礎(chǔ)方，代表方。
從這個(gè)方里，剛才提到腹痛，歷來多數(shù)認(rèn)為是脾胃本身陽虛，寒性收引造成腹痛，也有一部份因?yàn)樘岬礁雇?，把肝結(jié)合起來，認(rèn)為是由于脾胃陽氣不足，相對就會(huì)肝旺。因?yàn)楦纹⒌年P(guān)系，即使肝本身不旺，土虛就要木賊，就這樣一個(gè)關(guān)系。但理中丸用藥，這個(gè)基礎(chǔ)方這方面并不突出。有時(shí)會(huì)看到參考書提到。從中焦陽氣虛，由土不榮木，反過來可以引起這種肝脾不和，這里理中丸有一系列的加味方劑。
加減及附方
陽虛甚
肢冷，下利清谷
加附子，肉桂。
附子理中湯，桂附理中湯
納送升降失常
胃不納谷
不欲飲食
加山楂、麥芽、神曲
楂曲理中湯
胃不降濁
嘔吐
加砂仁、半夏
砂半理中湯
脾不運(yùn)濕
濕滯為痰，兼咳嗽吐痰
加茯苓、半夏
理中化痰丸
我們這里往往以附子理中丸做為一個(gè)代表。下面還列了一些楂曲理中湯，砂半理中湯，理中化痰丸這些。還包括連理湯這類，供參考了。因?yàn)榕R床常用附子理中丸，有單加附子，有加肉桂成桂附理中，住方面用得多一些。它的特點(diǎn)，中焦虛寒比較重的，特別是在四肢不溫，或者吐利。特別泄瀉比較突出的，往往加附子，增加溫陽的力量。有的說這是加附子，脾腎都陽氣不足，這個(gè)不一定，就是中焦虛寒，加附子，附子理中丸還是很多這樣用的。加肉桂當(dāng)然溫陽力量強(qiáng)，加了肉桂以后，一般都涉及到脾腎陽氣都不足。
加減變化
氣機(jī)阻滯
脘腹脹滿
+ 枳實(shí)、茯苓
枳實(shí)理中湯
出血
吐血、便血
+ 黃耆、當(dāng)歸、阿膠、艾葉
膠艾理中湯
月經(jīng)延長、漏下
+ 艾葉、益母草
固本止崩湯
吐涎沫
+ 益智仁、山藥
表兼風(fēng)寒者
+ 桂枝
桂枝人參湯
這是一些理中丸基礎(chǔ)的化裁方，或加減方法。供參考。
小建中湯 《傷寒論》
病機(jī)及證候分析
理中丸是個(gè)基礎(chǔ)方，小建中湯病機(jī)稍微復(fù)雜一點(diǎn)。它是個(gè)常用方。也是個(gè)名方。
中焦虛寒
肝脾不和
陽虛寒凝
土虛木乘
腹中拘急疼痛，喜溫喜按
舌淡，脈細(xì)弦
化源匱乏
陰血不足
血虛失榮
心悸，面色無華
陰虛內(nèi)熱
心煩，手足煩熱，咽干口燥
小建中湯治療的病機(jī)，到目前討論的是很多，總體共同特點(diǎn)，考慮到中焦陽氣不足，中焦虛寒是主要的。肝脾不和這個(gè)問題，還是現(xiàn)在并不統(tǒng)一的認(rèn)識。共同的是陽氣不足，而且陽氣不足，中焦虛寒有一定的時(shí)間，造成化源匱乏，脾胃屬于后天之本，氣血津液生化之源?；磪T乏以后，化生的陰血也會(huì)不足。既有陽氣不足，又化生陰血不足，產(chǎn)生一種陰陽兩虛，陽虛寒凝就可以有類似小建中湯的腹痛，喜溫喜按。陽虛有舌淡，脈細(xì)，當(dāng)然它有又夾陰血不足，舌淡，脈細(xì)，這是陽虛兼有陰血化生不足的表現(xiàn)。陰血不足又繼發(fā)血不養(yǎng)心，一般都有一定的病程。血不養(yǎng)心，可以心悸，以及面色無華。心主血脈，其華在面。就是血虛失榮。
首先陽虛，可以有內(nèi)寒，陰血不足到一定階段又會(huì)繼發(fā)虛熱，所以手足煩熱，咽干口燥這一類。在臨床上雖說不是很突出，往往具有一種活動(dòng)以后一身有燥熱，手足煩熱，產(chǎn)生一種燥熱。這是認(rèn)為有陽氣不足，陰血又不足這樣造成的，所以陰陽兩虛。這表現(xiàn)的方面比較多，比較復(fù)雜。
還有一類看法，這個(gè)人數(shù)也不少，認(rèn)為由于這個(gè)中焦虛寒，脾胃化生陰血也不足，所以就有肝脾不和，其中包括有肝脾不和因素，所以才產(chǎn)生這種腹中疼痛，一種拘急疼痛。和理中丸就是吐、利、腹痛、喜溫喜按，這個(gè)比較標(biāo)準(zhǔn)、典型中焦虛寒式的腹痛，有一點(diǎn)區(qū)別。所以用到小建中里，張仲景曾經(jīng)提到過，法當(dāng)腹中急痛，急痛，結(jié)合他用藥來講，它有拘急疼痛的特點(diǎn)。所以小建中湯它還要體現(xiàn)柔肝緩急止痛，這個(gè)治法。這是小建中湯病機(jī)分析中，歷來有所認(rèn)識不同的方面。這可以參考結(jié)合來理解它。
臨床上用小建中湯治療的腹痛，脘腹疼痛相比之下，這拘急疼痛是多一些，疼痛程度要比理中類的要重一些。所以說有中焦虛寒兼有肝脾不和，陰陽不足，陰陽不和，這個(gè)說法，全面一些。所以很多教材還是提到了肝脾不和的問題。這是病機(jī)分析，證候分析當(dāng)中要解釋的。
它是由于根本是中焦虛寒，陽氣不足，化生陰血也不足，形成陰陽兩虛。中焦虛寒之后可以講土不榮木，造成肝脾不和，那疼痛當(dāng)中又有肝木克伐脾土的拘急疼痛的特點(diǎn)。這是病機(jī)，我們結(jié)合醫(yī)家多方面看法。說它中焦虛寒、肝脾不和有道理，說它陰陽不和也有道理，陰陽不和就陰陽兩虛了。
治法
溫中補(bǔ)虛，和里緩急
溫中補(bǔ)虛是中焦虛寒，溫補(bǔ)結(jié)合。和里緩急就包含有調(diào)和肝脾，緩急止痛的意思。
方義分析
君
飴糖
祛寒養(yǎng)血
臣
桂枝
溫里祛寒
白芍
益陰養(yǎng)血，緩急止痛
佐
生姜
協(xié)助辛甘化陽，酸甘化陰
大棗
佐使
甘草
補(bǔ)氣
飴糖溫的，能夠祛寒，又是甘潤，能養(yǎng)血。陰陽雙向調(diào)節(jié)的。用它來建中氣，恢復(fù)化源。
臣藥，運(yùn)用桂枝湯里的基本結(jié)構(gòu)，桂枝、芍藥。芍藥益陰養(yǎng)血，緩急止痛，由于這時(shí)候不僅僅是要養(yǎng)血，還要緩急止痛，它和桂枝相配，體現(xiàn)了陰陽雙補(bǔ)，又要緩急止痛，因此藥量加倍。要照顧到和里緩急止痛這樣的特點(diǎn)。
佐藥，生姜大棗，仍然體現(xiàn)了兩個(gè)辛甘化陽，酸甘化陰的一種結(jié)構(gòu)。就桂枝、生姜到飴糖之甘，甘草，形成一個(gè)辛甘化陽，溫補(bǔ)中焦陽氣，飴糖甘味，芍藥酸味，大棗、甘草這樣下來酸甘化陰。又是一個(gè)雙向調(diào)節(jié)的，陰陽并補(bǔ)的一個(gè)結(jié)構(gòu)。姜棗在此為佐藥。甘草既能補(bǔ)氣，使全方也體現(xiàn)一種溫補(bǔ)結(jié)合，這桂枝甘草對于化生陽氣來說，溫陽通陽是很好。芍藥甘草能夠益陰緩急，所以這個(gè)方是只能說，利用了桂枝湯這種陰陽雙向調(diào)節(jié)，在表和營衛(wèi)，營衛(wèi)雙向調(diào)節(jié)。到內(nèi)調(diào)陰陽，陰陽雙向調(diào)節(jié)。它不能看作是桂枝湯的加減方，是個(gè)新方。但是組方結(jié)構(gòu)陰陽雙向調(diào)節(jié)上，是利用那個(gè)思路。用治表的調(diào)和營衛(wèi)方，成為治里的調(diào)和陰陽的方。這是一個(gè)典型。正像徐彬講的，“桂枝湯，外證得之，化氣和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣和陰陽”。外證能解表和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣和陰陽，這是一個(gè)典型例子。
配伍特點(diǎn)
· 陰陽并調(diào)，溫中為主。
· 肝脾同治，補(bǔ)脾為主。
針對它的病機(jī)是由中焦虛寒為主的。而且用藥里面，肝脾同治，以補(bǔ)脾為主。對肝是益陰、柔肝、緩急以止痛。全方是溫補(bǔ)中焦陽氣。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
腹痛，喜溫喜按，舌淡，苔白，脈細(xì)弦。這個(gè)強(qiáng)調(diào)的腹痛，喜溫喜按，是由于小建中湯在臨床上用于脘腹疼痛，用得很多，特別是現(xiàn)在像用于潰瘍病這一類。用得較多的。
隨證加減
· 寒甚加干姜 (中焦虛寒重)
· 氣滯加木香
· 便溏加白朮
· 虛甚加人參、黃耆、當(dāng)歸
中焦虛寒較重加干姜，畢竟溫中陽來說，靠桂枝和飴糖之溫，增加干姜以后，溫中力量更強(qiáng)。那要根據(jù)它中寒的情況。小建中湯全方氣滯比較突出，脘腹疼痛，脹，這些氣滯，行氣力量不足，可以加木香。兼有大便溏瀉的要增加健脾的力量，加白朮。而如果氣虛明顯，有一組基礎(chǔ)氣虛兼證，人參、黃耆可以結(jié)合。有黃耆建中湯，黃耆建中湯是加強(qiáng)了補(bǔ)氣作用。溫補(bǔ)結(jié)合，加強(qiáng)補(bǔ)氣作用。所以用黃耆建中湯，反映了小建中湯基礎(chǔ)上的兩個(gè)特點(diǎn)，一般用，一個(gè)特點(diǎn)是它明顯有氣虛表現(xiàn)，另一個(gè)是這種氣虛失去固攝特點(diǎn)。比如有自汗，可以用黃耆建中湯，仲景治療虛寒證和后世運(yùn)用，也是這方面居多。
當(dāng)歸加了以后，當(dāng)歸建中湯，那是用于婦人產(chǎn)后氣血不和，腹痛。用當(dāng)歸既能養(yǎng)血，又能活血止痛。
使用注意
1. 嘔吐及中滿者不宜使用。
2. 陰虛內(nèi)熱之胃脘疼痛者忌用。
建中湯它以桂枝湯相當(dāng)于一個(gè)基礎(chǔ)，這種架構(gòu)，偏于甘味，所以仲景在用桂枝湯囑嘔家不能用。胃氣上逆或中滿，中焦阻滯用甘味，甘者令人中滿，不宜使用。脘腹疼痛，屬于陰虛內(nèi)熱，盡管這個(gè)方有益陰養(yǎng)血，以溫陽為主，也是不適合的。
大建中湯 三類方
建中湯在溫里方面，還有一個(gè)教材還有三類方，大建中。大、小建中的區(qū)別，小建中虛為主，都有寒，大建中實(shí)證為主。疼痛，小建中是腹痛，喜溫喜按，大建中是寒實(shí)，寒實(shí)證。所以大建中像蜀椒這一些，它還有一個(gè)散的作用。臨床發(fā)生往往外寒直中，本身陽氣不足，內(nèi)外之寒結(jié)合，由外寒引動(dòng)。所以他描述主證當(dāng)中，腹中寒可有胃氣上逆，嘔逆，由腹中寒上沖皮起，出見有頭足，臨床一般兩種情況。一個(gè)由于內(nèi)外之寒結(jié)合，造成陰寒內(nèi)盛，寒性收引，形成一些像腹肌痙攣，古人說叫陰凝成像，陰寒凝滯重了就產(chǎn)生有形的這個(gè)，出現(xiàn)按之有包塊。
還有一類更多的是本來陰寒內(nèi)盛，又加上外寒直中，比如蛔蟲引起腹痛，蛔蟲成團(tuán)引起腹痛，藥少力專，溫里散寒，又結(jié)合建中氣的飴糖。所以這兩個(gè)虛證、實(shí)證，一個(gè)實(shí)證為主，一個(gè)虛證為主。這個(gè)是不同的。
了解一下大、小建中湯的區(qū)別，重點(diǎn)提示一下，這個(gè)是三類方。
吳茱萸湯 《傷寒論》二類方
主治
病機(jī)與證候分析
肝胃虛寒
濁陰上逆
陰虛失溫
畏寒肢冷，甚則四逆
胃氣上逆
食谷欲嘔
寒凝氣滯
胃脘痛，喜溫喜按
陽虛失化
水濕停聚
濁陰隨胃氣上逆─干嘔吐涎沫
阻于胸膈─胸膈滿悶
濁陰循肝經(jīng)上犯─顛頂頭痛
脾不升清
下利
舌淡、苔白滑，脈沉弦或遲
《傷寒論》當(dāng)中主治涉及到三經(jīng)，它是三經(jīng)寒邪，也就是說，用它，陽明嘔吐，寒在陽明的嘔吐，在厥陰的頭痛，少陰的吐、利，分別有三條。所以開始有些人怎么都用這個(gè)方，一方治三經(jīng)，這是要理解的一個(gè)重點(diǎn)。
另外，方中的吳茱萸，使用的作用，和人參的關(guān)系，有些人認(rèn)為這個(gè)方虛寒為主，有虛，應(yīng)該是人參為主，也有這個(gè)看法。歸納一下，吳茱萸湯在三經(jīng)中間的一個(gè)作用，都是針對的陰寒之氣上逆，從病機(jī)分析的重點(diǎn)，圍繞著陰寒之氣的上逆。
吳茱萸湯用藥，特別u要注意生姜的用量，生姜的用量在仲景用法里，可以說是很突出的用到六兩，哪怕是和胃降逆為主的，旋覆代赭湯生姜用量夠大了，五兩，在方中最大。而這個(gè)方里用到六兩，說明用它的降逆作用，是用得很突出了。因?yàn)樯彩怯脕斫的?，用量都比較大。有這個(gè)特點(diǎn)，降逆量是比較大的。這是吳茱萸湯學(xué)習(xí)當(dāng)中，一個(gè)病機(jī)的分析，一個(gè)用藥特點(diǎn)。這始重點(diǎn)掌握的。
對于病機(jī)分析，因?yàn)樯婕暗饺龡l，我們下次再談。
