上一次講到血府逐瘀湯。血府逐瘀湯是氣滯血瘀證，一個治療的代表方、常用方。
補(bǔ)陽還五湯 一類 《醫(yī)林改錯》
主證病機(jī)分析
氣虛血瘀證。
中風(fēng)后遺癥
中風(fēng)之后，經(jīng)氣大虛
脈絡(luò)瘀阻，氣虛不攝
半身不遂，口眼歪斜，語音騫澀，下肢痿廢
小便失禁或頻數(shù)，口角流涎，苔白，脈緩
補(bǔ)陽還五湯的學(xué)習(xí)意義，一個它是治療中風(fēng)后遺癥的一個常用方。另一方面，這個方又體現(xiàn)了王清任氣虛血瘀理論。針對氣虛血瘀，理論用益氣活血法。這個是代表方。針對這種氣虛血瘀的理論，創(chuàng)造了益氣活血的方法。這是王清任在活血化瘀方面的一個貢獻(xiàn)。因為在此之前，沒有明確的，從理論上提出氣虛血瘀這個病機(jī)。在他從這種病機(jī)理論到治法歸納，到涉及方劑，形成一個系列，這個歷來都對它比較重視，而且是肯定的。
補(bǔ)陽還五湯從名稱來講，補(bǔ)陽還五是一種比喻，如果把人體的陽氣比做全部是十分，相當(dāng)于我們現(xiàn)在的百分之百，那半身不遂呢，在他就認(rèn)為是半身無氣，半身無氣不能推動經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，造成半身痿廢，偏癱，半身不遂。通過這個方，益氣活血，恢復(fù)半身元?dú)?，這里指后天元?dú)狻Ｋ灾委煱肷聿凰?，反映了恢?fù)半身的元?dú)?。半身的元?dú)馐沁€五，還那個丟失的百分之五十的意思。這是一種比喻。從名字說明，是陽氣不足。這里主要指氣虛。所以這個病機(jī)是個氣虛血瘀證。從主治來看，中風(fēng)后遺癥。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病，中風(fēng)很多腦血管意外，它這個叫后遺癥，它有一定規(guī)定性。中風(fēng)發(fā)生半年以后，進(jìn)入后遺癥階段，中風(fēng)發(fā)生以后在半年內(nèi)，它是一種恢復(fù)期，往往叫它恢復(fù)期癥狀，那恢復(fù)期依靠人體自身的正氣，能夠恢復(fù)很大一部分功能，所以補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)后遺癥，主要是指的它在半年后，一般中風(fēng)半年以后，剩余這些，包括半身不遂，口眼歪斜這類癥狀，雖然自己能夠恢復(fù)一部分，有一部分不能恢復(fù)，半年后再恢復(fù)比較緩慢，很困難。
補(bǔ)陽還五湯用于中風(fēng)后遺癥，有比較好的療效，而且也一般公認(rèn)了。用于中風(fēng)恢復(fù)期癥狀應(yīng)該說更好。這個主要有些臨床統(tǒng)計，中醫(yī)有些文章統(tǒng)計，把后遺癥和恢復(fù)期癥狀混同起來，這樣呢沒反映出這個方在治療后遺癥方面的一個特殊意義。恢復(fù)期癥狀當(dāng)然也需要解除，它也有很好的作用。而且我們臨床上還強(qiáng)調(diào)這個方，如果體溫正常，血壓正常以后，越早上越好，補(bǔ)陽還五湯上得越早，后遺癥遺留越少。說明一下主治中風(fēng)后遺癥的含義。真正叫后遺癥是中風(fēng)發(fā)生以后，半年以后。從病機(jī)來講，中風(fēng)以后，經(jīng)絡(luò)之氣大虛。王清任說，經(jīng)氣大虛，氣要行血，經(jīng)氣大虛就不能推動經(jīng)脈中血液的運(yùn)行，造成脈絡(luò)的痹阻，那就不能濡養(yǎng)，失去血液濡養(yǎng)就會痿廢不用，所以半身不遂，口眼歪斜，語音騫澀，上肢跟下肢比，下肢痿廢、癱瘓更重一些。這是半身不遂造成的原因，是中風(fēng)之后，經(jīng)氣大虛，不能行血所造成的。
臨床上有些醫(yī)家認(rèn)為，像岳美中先生就認(rèn)為，這個方對于右半身的癱瘓效果特別好。左半身要差一點(diǎn)。這是他個人的一個體會。整體來講，氣虛以后，失去固攝，它既不能推動，又失去固攝，那對津液來說，由于氣虛失固，可以小便失禁，或者小便頻數(shù)，包括口角流涎?？诮橇飨岩话銉蓚€原因：(1)口眼歪斜以后，會造成不能裹攝唾液，(2)氣虛不攝。苔白、脈緩是反映了偏虛證，所以用補(bǔ)陽還五湯，現(xiàn)在一個前提，就是中風(fēng)發(fā)生之后，經(jīng)過中風(fēng)，對中風(fēng)這個肝陰不足、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動這個控制，體溫基本正常，血壓恢復(fù)正常，這種時候盡早的快用?，F(xiàn)在也有一些看法認(rèn)為，血壓高同樣可以用，但是在我們實踐當(dāng)中看，血壓仍然偏高的情況下，那肝陽偏亢，肝陽上亢癥狀還比較突出，你大劑量的黃耆還是比較溫燥的。因為王清任用黃耆，都是一般四兩，可以到八兩，這么大劑量，120克~240克，對于血壓在較高情況下并不適合。所以我們一般用的指標(biāo)，就是血壓、體溫基本正常，開始用這個。但在臨床上，用得越早越好。能盡早使用，減少后面的副作用。
功用
補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)。
方解
君
黃耆
補(bǔ)氣，固攝經(jīng)絡(luò)之氣
臣
桃仁
四大金剛
紅花
川芎
赤芍
歸尾
通絡(luò)
佐
地龍
通經(jīng)絡(luò)
這方雖然大的分類，是個活血祛瘀這一章，但是是種通過補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)，從它的提法上來講，它沒有直接提活血化瘀，活血祛瘀，而是活血通絡(luò)。主要是其中的活血藥用量較小。黃耆這個補(bǔ)氣藥，和活血藥的總量，黃耆是它們的五到十倍，所以全方是補(bǔ)氣為主。通過補(bǔ)氣達(dá)到活血通絡(luò)?；钛α勘容^小。主要起到通絡(luò)作用。
這里黃耆一般用生黃耆，量大。它補(bǔ)氣，通過益氣來通絡(luò)，來活血，體現(xiàn)出氣能行血，黃耆有固攝作用，固攝經(jīng)絡(luò)之氣。中風(fēng)之后，經(jīng)氣大虛，不但需要補(bǔ)氣，還要固攝經(jīng)絡(luò)之氣。為君，利用它大劑量，生用，有固攝特點(diǎn)。一般起用的時候，黃耆從王清任他要求都是至少二兩到四兩，最大到八兩。這個方呢，漸漸增加。我們現(xiàn)在從臨床觀察，起用，過去教材說60克，現(xiàn)在大家共同認(rèn)識，最早開始時30克，加到60克，最大一般可以加到120克。所以用的當(dāng)中漸進(jìn)。
這一組桃仁、紅花、川芎、赤芍、當(dāng)歸尾，這些在血府逐瘀湯里都有，也就是說王清任最喜歡用川芎、赤芍、桃仁、紅花，它們是四大金剛，加上歸尾，當(dāng)歸為擅長通絡(luò)，這些用量都不大?，F(xiàn)在一般都用3克左右。黃耆從120 ~ 240 克，相差很遠(yuǎn)。我們現(xiàn)在使用一般大家體會3 ~ 6克，可以到6克。所以適當(dāng)?shù)脑龃蠡钛ńj(luò)藥物的用量，黃耆用量適當(dāng)減少，逐漸遞增。
全方以補(bǔ)氣為主，活血通絡(luò)為輔。結(jié)合起來，體現(xiàn)益氣活血法。
服法
要久服。久服才有效。因為畢竟活血通絡(luò)藥量小。黃耆益氣活血通絡(luò)能夠振衰起廢，它是一個緩治過程。而中風(fēng)到后遺癥階段，要恢復(fù)是比較緩慢的。王清任自己要求，他提出一般隔幾天當(dāng)中，吃上個一兩付，兩三付，就是說像我們現(xiàn)在用這個，一開始的時候吃幾付，有效以后，鞏固一般一周吃兩付，或病人這半個月當(dāng)中，吃四五付的，分開，這個堅持，而且基本恢復(fù)了，都還要堅持一段時間才能鞏固療效。
配伍特點(diǎn)
重用補(bǔ)氣藥，與少量活血通絡(luò)藥相配，是氣旺血行治其本，祛瘀通絡(luò)治其標(biāo)。這方是個名方。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
半身不遂，口眼歪斜，舌質(zhì)暗淡(血行不暢)，苔白，脈緩無力。
張錫純也很贊賞這個方，他寫過一個，相當(dāng)于一個病案，通過病案，他特別強(qiáng)調(diào)補(bǔ)陽還五湯診脈，鑒別能不能用，非常重要。他說診脈當(dāng)中，如果脈是有力的，甚至于有力還挺長，那不能用補(bǔ)陽還五湯，一用其中劑量較大的黃耆，黃耆升提，容易使得陽氣升提太過，或者中風(fēng)復(fù)發(fā)，或者加重癥狀。他說他曾經(jīng)看到一個醫(yī)生，遇到一個病人中風(fēng)后有半身不遂，口眼歪斜癥狀，醫(yī)生開了補(bǔ)陽還五湯，黃耆用量很大，他脈是弦長有力，有實像，病人吃了以后，沒有很久就一下惡化昏迷。他描述了這個過程，他自己用補(bǔ)陽還五湯體會就是脈象很重要。脈象必須是無力，有精氣虧虛。這臨床可以做參考。我們一般補(bǔ)陽還五湯用得很多。張錫純在中風(fēng)的治療方面，也是很有創(chuàng)造的。
隨證加減
上肢加桑枝、桂枝；下肢加牛膝、杜仲；久病加水蛭、_蟲；語音不利，加菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志，化痰開竅；口眼歪斜，加牽正散；痰多(胎膩)，加半夏、天竺黃；偏寒，加附子，脾虛，加黨參，白朮。
一般中風(fēng)后半身不遂，下肢癥狀如果不是很重的話，恢復(fù)快。下肢因為功能鍛煉比較方便，但病人用補(bǔ)陽還五湯，很重要一點(diǎn)，引導(dǎo)他做功能鍛煉，堅持做功能鍛煉將會恢復(fù)得更好。再結(jié)合針灸。一般苔膩，這個方不適合。但我們看到很多病人，找到你看的時候，不是說中風(fēng)以后半年，到處看來看去，很多都是中風(fēng)以后一年兩年，這后遺癥比如還是在床上不能下來，這種時候，他脾也虛了，脾的運(yùn)化差了，而且半身不遂時間長了，也開始有津液的壅滯，造成痰濕阻滯，苔膩這類開始出來了。所以用這個方，要配合治療脾。病程越長，還可以用后面治風(fēng)劑的小活絡(luò)丹一類的結(jié)合。絕非簡單的就這個方這幾個藥。補(bǔ)陽還五湯有時我們把它看做中風(fēng)后遺癥的基礎(chǔ)方，因為它對于挾濕、挾痰，而且比如說，血瘀日久，光這個結(jié)構(gòu)，它對于經(jīng)絡(luò)中的濕痰，死血，這類的一個緩治，這個治療還不夠，所以久病要加一些水蛭、_蟲，這類行血力量大。甚至于有破血作用。量不宜大，要配方適合，久服。口眼歪斜恢復(fù)得慢，結(jié)合牽正散，這都是后遺癥的后期，結(jié)合牽正散。痰多要看痰的寒熱，有些郁久，可以兼夾痰熱。如畏寒嚴(yán)重，特別是久久臥床的，那就要增加溫陽，可以加附子。脾虛，除了加黨參，白朮益氣健脾外，適當(dāng)要配合山楂一類能夠消食，它也能化瘀，因為長期臥床，往往攝入營養(yǎng)這些不夠。
配合補(bǔ)陽還五湯，要功能鍛煉。各地都很重視補(bǔ)陽還五湯的運(yùn)用，包括一些海外辦的中醫(yī)醫(yī)院。本來中醫(yī)不搞病房，后來都是從中風(fēng)后遺癥這個開始收治病人開始。所以一般都比較公認(rèn)補(bǔ)陽還五湯的作用。有些年紀(jì)大的病人，用補(bǔ)陽還五湯結(jié)合全面調(diào)整治療，也能恢復(fù)很多。曾經(jīng)最嚴(yán)重就是中風(fēng)以后，已經(jīng)是第三年了，還是臥床不起的。最后到可以天天自己拄拐棍上公園，他年齡比較大(70多歲)。還自己能上公共汽車到學(xué)校來看病。(也有配合針灸及活絡(luò)丹這類)
這方用得快的，可以基本沒有什么后遺癥。血壓、體溫一控制，馬上補(bǔ)陽還五湯，最后后遺癥都不明顯。而且前后不只一次中風(fēng)，八十年代中風(fēng)一次，到九九年又發(fā)生，那時他都八十多歲了，又中風(fēng)，還是這方法上去。所以從鎮(zhèn)肝熄風(fēng)和補(bǔ)陽還五配套以后，使用來說，對功能恢復(fù)確有作用。將近二十年了，我母親中風(fēng)的話，十天左右就控制了，癥狀控制，當(dāng)時人開始蘇醒，但是功能不行，她小便失禁這些都有。我認(rèn)為治療當(dāng)中最快的一例，她從成都趕到北京來治，22天以后，我走的時候，她拄拐杖可以送到樓梯口，那恢復(fù)相當(dāng)快。所以也有作用快的。但臨床一般來說作用慢。要堅持久服。
使用注意
陰虛陽亢，痰阻血瘀不宜使用。陰虛陽亢這時不能大劑量黃耆，它助陽，助升舉，不適合。痰阻血瘀單用這個方不行，還要結(jié)合化痰通絡(luò)。
復(fù)元活血湯 《醫(yī)學(xué)發(fā)明》
主證分析
跌打損傷，瘀血阻滯證
瘀阻胸脅 → 氣滯絡(luò)阻 → 胸脅瘀腫，痛不可忍。
原書說，跌打損傷，損傷胸脅，痛不可忍。但現(xiàn)在從臨床使用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了胸脅，對各個部位的損傷，特別軀干部位，到上包括頭，外傷、挫傷，如果你經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的拍片這類的結(jié)合，沒有內(nèi)臟方面損傷，復(fù)元活血湯都有效。這類報導(dǎo)非常多。從李東垣制定這方，它是跌打損傷，傷及胸脅，屬于瘀血阻滯在胸脅，氣滯血瘀絡(luò)阻，使得胸脅瘀腫，瘀血腫脹，那肯定疼痛非常劇烈。
用復(fù)元活血湯一般檢查沒有骨折，沒也內(nèi)臟損傷，如果有，要首先中西結(jié)合治內(nèi)傷。而且如果有外面的開放損傷，那也要進(jìn)行處理。用這方一般都確診沒有骨折。用這方的主證是比較清楚的。
功用
活血化瘀，疏肝通絡(luò)。
方解
君
大黃
酒制，入血分活血化瘀
通腑瀉下，逐瘀血下行(降)
柴胡
疏通肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)，行氣(升)，引入肝經(jīng)
臣
桃仁
活血化瘀通絡(luò)
紅花
穿山甲
通絡(luò)
佐
當(dāng)歸
止痛養(yǎng)血
瓜蔞根
生津潤燥，散瘀(散瘀生新)，清血瘀所化之熱
使
甘草
調(diào)和諸藥，保護(hù)脾胃
疏肝通絡(luò)是疏理肝氣，通絡(luò)是活血化瘀和通絡(luò)的結(jié)合。這方原來是針對瘀血，外傷是傷胸脅，胸脅是肝經(jīng)循行分布的地方，所以它直接涉及到疏理肝氣，疏通肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)，大黃柴胡相配做君。從另一角度來講，跌打損傷造成瘀血以后，因肝主一身疏泄，肝氣疏泄可以幫助血液運(yùn)行，而且活血化瘀藥也多入肝經(jīng)，在活血化瘀通絡(luò)同時，用疏肝理氣，這也是行氣以活血。一個常用正治的方法。大黃柴胡相配，在方中用量很大，大黃用一兩，柴胡用五錢，在李東垣用藥來說，很少的。你看他配很多方，他用到一錢、兩錢都很少的，多是幾分幾分，在復(fù)元活血湯里大黃一兩，柴胡五錢，可見并不是說這個醫(yī)家，他什么都用得小，根據(jù)證候的特點(diǎn)來。大黃的用法很重要，他是要用酒大黃，酒制大黃，這樣它更多的能夠入血分活血化瘀。柴胡和大黃結(jié)合，有兩個作用，(1)是活血化瘀和疏肝行氣結(jié)合，體現(xiàn)氣血兼顧，行氣有助于活血，(2)大黃有一定得通腑瀉下作用，逐瘀血下行。外傷之后，要攻逐瘀血下行，柴胡有一定升舉作用。我們說這里用了大劑量，用柴胡，幾個作用它都能發(fā)揮一點(diǎn)，一個它行氣，有助于活血，一個它從氣機(jī)角度，它是升提的。和大黃相配，一升一降，使氣機(jī)通暢。同時柴胡歸肝經(jīng)，能夠引導(dǎo)這些藥物，包括和大黃相配，使活血通絡(luò)藥物入肝經(jīng)。有引經(jīng)作用。
大黃柴胡，歷來的說法，君藥不統(tǒng)一，作者李東垣，他自己寫的方解，對這方的看法，他說柴胡為君，后來引起討論，柴胡沒有直接活血化瘀作用，主要是行氣疏肝，行氣疏肝在活血化瘀方里，還是幫助這些活血藥物的，所以還是應(yīng)該，有的書上是以大黃為君，最后，現(xiàn)在我們一些教材，也些結(jié)合，大黃柴胡合起來為君?；钛袣饧骖欉@樣一個結(jié)構(gòu)。而且這兩味藥用量也大，說得過去。
桃仁、紅花、穿山甲是臣藥。起到活血化瘀通絡(luò)的作用。桃仁、紅花在前面幾個活血化瘀方都有。穿山甲有通絡(luò)作用。
當(dāng)歸在這里和瓜蔞根配，當(dāng)歸能止痛，能養(yǎng)血，瓜蔞根生津潤燥，由于受傷之后，血瘀產(chǎn)生，通過化瘀當(dāng)然能生新，但是這兩味藥潤燥補(bǔ)血，能夠補(bǔ)充陰血的不足。瓜蔞根又有散瘀作用，說它能夠續(xù)絕傷，續(xù)絕傷就是說，外傷常用，又能散瘀，又能生新。配了當(dāng)歸以后，散瘀生新，又能止痛。加上瘀血阻滯以后，外傷瘀血容易引起化熱，在這方里瓜蔞根偏涼，還能清血瘀所化之熱。常用于清解血瘀所化之熱。
甘草為使，調(diào)和諸藥，同時在大劑量大黃使用下，甘草也可以保護(hù)脾胃。
復(fù)元活血湯體現(xiàn)活血祛瘀還是主要的。有大隊藥物有活血作用。這里大黃酒制以后，還使以入血分活血化瘀為主。結(jié)合疏肝通絡(luò)，后來就成為外傷，特別是傷于軀干部位，外傷用來化瘀通絡(luò)止痛一個常用方。
配伍特點(diǎn)
升降同施，調(diào)暢氣血(體現(xiàn)在兩個君藥的關(guān)系上)。活中寓養(yǎng)，瘀去新生。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
脅肋瘀腫疼痛。(瘀血阻滯，外傷引起腫脹疼痛)
隨證加減
瘀重痛劇，(方中活血藥較平和)，加三七或乳香、沒藥、元胡；氣滯甚脹痛，加川芎、香附、郁金、青皮。
外傷，跌打損傷造成出血到瘀血，三七是經(jīng)常用的。乳香、沒藥、元胡活血止痛力量較強(qiáng)。脹痛突出，柴胡行氣力量還不夠，結(jié)合行氣活血，氣血兼顧得川芎、香附、郁金、青皮這類，針對氣滯嚴(yán)重。
使用注意
服藥后應(yīng)“以利為度”，得利痛減，則易方調(diào)理。
注意有兩點(diǎn)。
1. 以利為度，歷來強(qiáng)調(diào)大便稀了，得利就可以痛減。若不減輕，大便稀了那怎么辦呢？這種情況你往往大黃酒制，或沒有酒制的程度要求不夠，所以如果大便稀了，這方不能再用。要易方處理，或者調(diào)整方中大黃的用量，把大黃量減少。
2. 一定要注意水酒同煎，我在總論舉過例子，用1/4的酒，3/4的水，把藥泡一泡，泡了以后再煎熬，煎熬以后倒出的藥，病人喝的時候，由于煎熬中酒精的揮發(fā)，酒氣起作用又不大了，根據(jù)病人吃酒的，他酒量的程度，可以適當(dāng)?shù)媒o他喝藥的時候，兌一點(diǎn)酒，做藥引子。增加這種活血化瘀和藥性布散的力量。這在臨床上用這個方，根據(jù)病人酒量，多少喝一點(diǎn)很有好處。跌打損傷以后，如病人能喝二兩白酒沒問題的，那你兌在里面，湯藥里面，至少兌個五錢才行。喝以后，有時他本身跌打損傷以后躺著，他迷迷糊糊就容易睡。由于用水酒同煎，大黃瀉下力量也會得到一點(diǎn)控制。等他睡一下，休息醒了，他疼痛緩解會比較明顯，伴隨著腑氣通了，因為很多跌打損傷都伴有發(fā)熱，整體或局部發(fā)熱(我們現(xiàn)在說外傷引起感染)，這方包括大黃，瓜蔞根，它有清熱，控制感染的作用。
