2005年學(xué)生在北京東直門進(jìn)修期間，得呂仁和老師推薦，有幸拜讀其愛徒張寧教授“五苓散治療小便不利的臨床應(yīng)用” 一文，臨床受益匪淺，今不揣己之淺陋，摘錄下來與同道分享。
小便不利是指小便不能正常從體內(nèi)排出，其涵義包括尿量異常，排尿頻率異常、排尿感覺異常，以及膀胱儲(chǔ)存尿液功能的異常。以上諸項(xiàng)異常，可以表現(xiàn)為尿量少或多、尿頻、排尿不暢、小便難、尿有余瀝、排尿急迫、遺尿、小便不禁等多種癥狀。與小便不利關(guān)系最為密切的當(dāng)屬膀胱，膀胱氣化失司是導(dǎo)致小便不利發(fā)生的根本原因。
膀胱氣化功能包括以下幾方面的作用：①膀胱約束功能。膀胱約束尿液的功能主要與膀胱括約肌功能相關(guān)，如果膀胱約束尿液無力，則會(huì)出現(xiàn)尿失禁、遺尿等表現(xiàn)。②封藏尿液功能。若封藏失常，則會(huì)頻繁產(chǎn)生排尿信號(hào)，出現(xiàn)尿頻而量少的癥狀。③排尿行水，使小便順暢排出。主要依賴于膀胱逼尿肌的功能，若膀胱逼尿肌收縮無力、松弛，就會(huì)出現(xiàn)小便難、排尿不暢等表現(xiàn)。
五苓散出自《傷寒論》，主要用于治療太陽表邪未解，內(nèi)傳太陽之腑所形成的太陽蓄水證。五苓散能夠通陽利水，是治療因膀胱氣化失司，引起小便不利諸證的良方。方由豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝五藥組成，方中茯苓甘淡，利小便以利水氣，是利水除濕之要藥；豬苓甘淡，功同茯苓，主利水道，且淡利泄水之力，較茯苓更捷；澤瀉甘寒，利水滲濕泄熱，最喜泄水道，專能通行小便，化決瀆之氣，透達(dá)三焦蓄熱停水，為利水第一佳品，豬苓、茯苓、澤瀉三藥淡滲利水以利小便。白術(shù)甘溫，補(bǔ)脾燥濕利水，助脾氣以轉(zhuǎn)輸，使水津能四布；桂枝辛溫通陽，化氣以行水，又能外散表邪。二苓配澤瀉，導(dǎo)水下行，通利小便，效果顯著；茯苓配白術(shù)，健脾利水；茯苓配桂枝，通陽化氣而利水。五藥相合，改善氣化，通利水道，氣化水行，水津代謝正常，使小便不利自除。在《傷寒論》中運(yùn)用五苓散的原文共有8條之多，所論述的五苓散證的主要癥狀是“小便不利”，可伴見“煩渴”、“汗出而渴”、“欲得飲水”等癥狀，其中小便不利是最具特征的癥狀。小便能夠從體內(nèi)正常排出，有賴于膀胱氣化功能的正常。膀胱為水府，是水液代謝過程中的一個(gè)重要臟器。經(jīng)曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！币虼耍螂讱饣焕?，則水液散布代謝失常，水蓄于下，不得通利，這是小便不利發(fā)生的重要原因。臨證時(shí)張寧教授吸取呂仁和老師經(jīng)驗(yàn)結(jié)合自己的體會(huì)，將五苓散應(yīng)用于尿頻、遺尿、老年泌尿系結(jié)石等小便不利之證。臨床應(yīng)用五苓散治療小便不利，應(yīng)根據(jù)脈癥隨癥加減。
1. 五苓散化氣行水治療泌尿系感染
膀胱炎癥見尿頻、尿急、尿痛或伴血尿者，可用五苓散加木通6克、竹葉10克、車前子15克、蘆茅根各15克、大小薊各15克等以利尿行水，通淋止痛。若屬慢性泌尿系感染癥見排尿無力、小便難、尿有余瀝者，可用五苓散加車前子15克，化氣行水，促進(jìn)排尿；若屬腎炎水腫見少尿腰痛者，可用本方加大腹皮15克、車前子15克、冬瓜子15克、黃芪30克等行水利尿；若屬泌尿系感染經(jīng)抗生素治療后（尿檢轉(zhuǎn)陰）癥見頻繁排尿，尿頻而量少，每于早晨起床或精神緊張時(shí)發(fā)生明顯者?？捎帽痉郊犹J、茅根各15克，山梔12克，等以清利下焦余邪，故藥后氣化功能恢復(fù)，氣化水行，尿頻立除。
2. 五苓散合溫腎固澀之品治療遺尿
遺尿是指睡眠中小便自遺，醒后方知的疾病，臨床多見于兒童，多數(shù)小兒隨年齡增長遺尿可自行消失。通常認(rèn)為遺尿的病機(jī)是由于小兒稟賦不足，腎氣未充，膀胱虛冷，失于約束所致，治療遺尿亦多用溫腎固澀之法。臨床應(yīng)用五苓散加桑螵蛸、覆盆子各10克，生龍牡各20克。
3. 五苓散加味治療老年石淋伴血淋者
腎為主水之臟，年老腎氣已虛，膀胱氣化無權(quán)，砂石久留膀胱，損傷血絡(luò)，而致尿頻量少，小便不利，肉眼血尿。即老年性泌尿系結(jié)石伴嚴(yán)重肉眼血尿者，可用本方加熟地10克、仙靈脾10克以益腎固本，茅蘆根各15克、大小薊各10克以退淋排石，屬治標(biāo)之劑，諸藥配合，標(biāo)本同治，故藥后氣化功能改善，氣行水行，砂石排出，諸癥解除。
4. 五苓散合調(diào)補(bǔ)腎氣之品治療更年期浮腫
年近七七，天癸已竭，腎氣漸虛。腎主水司開合，腎之蒸騰氣化功能減弱，則開合失司水氣停蓄，聚而為腫；腎失氣化則膀胱氣化無權(quán)，無力通利水氣，故排尿不暢，小便難，其臨床表現(xiàn)已浮腫和小便不利并見為特征，其病機(jī)以膀胱氣化不利為主，治療重點(diǎn)當(dāng)化氣行水，同時(shí)兼顧于腎，益腎氣以助氣化，以五苓散為主方，加仙靈脾10克以益腎氣。同時(shí)因患者處于更年期陰陽失調(diào)，有轟熱汗出等表現(xiàn)，故加鹽知柏各6克以調(diào)補(bǔ)陰陽，改善癥狀。用藥后諸癥皆除。
此外，臨床也可以用五苓散原方化氣行水治療神經(jīng)性尿崩證見多飲多尿者。
總之，五苓散改善膀胱氣化功能的作用途徑主要是通過促進(jìn)排尿、利尿行水，加強(qiáng)膀胱約束功能，改善封藏功能來恢復(fù)膀胱氣化功能，氣化正常水氣自能出矣。
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