陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
中醫(yī)治療不孕癥的臨床診療規(guī)范
（修訂版）
婦科
2016-5-10
國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科（婦科）——重點(diǎn)病
中醫(yī)治療不孕癥的臨床診療規(guī)范
一、概述
不孕癥指女子婚后夫婦同居2年以上，性生活正常，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕者，或曾孕育過(guò)，后未避孕又2年以上未再受孕者，前者稱(chēng)為“原發(fā)性不孕癥”，中醫(yī)稱(chēng)為“全不產(chǎn)”，后者稱(chēng)為“繼發(fā)性不孕癥”，中醫(yī)稱(chēng)為“斷緒”。
二、診療方案
現(xiàn)代中醫(yī)婦科臨床對(duì)不孕癥的治療是先辨病后辨證、辨病治療與辨證治療相結(jié)合。引起女性不孕癥的原因，主要有排卵功能障礙、輸卵管因素、免疫因素等?，F(xiàn)將中醫(yī)對(duì)不孕癥的臨床診療流程歸納如下：
（一）排卵障礙性不孕
1、概述
排卵障礙包括無(wú)排卵和黃體功能不全，主要原因是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能性或器質(zhì)性異常所致。無(wú)排卵的病種有：先天性卵巢發(fā)育不良、席漢綜合征、無(wú)排卵型功能失調(diào)性子宮出血、
多囊卵巢綜合征、高催乳素血癥、未破裂卵泡黃素化綜合征、卵巢早衰及甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能失調(diào)等所致的無(wú)排卵。相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的
閉經(jīng)、崩漏、月經(jīng)后期、不孕癥等。黃體功能不全是指黃體分泌孕酮不足或黃體過(guò)早萎縮，伴發(fā)的病種有：
月經(jīng)失調(diào)、
子宮內(nèi)膜異位癥、高催乳素血癥、早期流產(chǎn)或反復(fù)早期自然流產(chǎn)等病，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)少、
痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)行乳脹、暗產(chǎn)、滑胎、不孕癥等。
2、診斷
（1）
病史：結(jié)婚同居2年以上，未避孕而未受孕，或曾妊娠
分娩、流產(chǎn)后2年以上未再受孕者。月經(jīng)史要注意初潮年齡，有無(wú)月經(jīng)周期提前、錯(cuò)后，或先后不定期、閉經(jīng)、月經(jīng)量過(guò)多，經(jīng)前點(diǎn)滴出血等。生育史要注意分娩、流產(chǎn)情況，有無(wú)產(chǎn)時(shí)大出血，有無(wú)
感染，了解避孕方法，特別注意有無(wú)長(zhǎng)期服用避孕藥。過(guò)去史應(yīng)注意有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)或
甲狀腺功能減退，有無(wú)
肝病，有無(wú)嚴(yán)重的
腎病和
心臟病。了解家族史，發(fā)育異常者常與遺傳有關(guān)。生活、工作環(huán)境有無(wú)毒性污染，有無(wú)煙酒嗜好等。
（2）全身檢查：注意全身發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況，尤其是第二性征發(fā)育情況，包括乳房發(fā)育、脂肪分布、毛發(fā)生長(zhǎng)、陰毛分布、有無(wú)男性化現(xiàn)象、擠壓乳房乳頭有無(wú)溢乳。注意因垂體、腎上腺、甲狀腺等
內(nèi)分泌失調(diào)所引起的體態(tài)變異。
（3）
婦科檢查：注意內(nèi)外生殖器的發(fā)育情況，外陰有無(wú)畸形或炎癥，引導(dǎo)分泌物是否異常，有無(wú)
宮頸炎或?qū)m頸管狹窄，子宮體發(fā)育情況，有無(wú)
子宮肌瘤，子宮位置、活動(dòng)度是否異常，有無(wú)壓痛，附件有無(wú)觸及包塊或增厚、壓痛、子宮直腸陷窩及宮骶韌帶有無(wú)觸及痛性結(jié)節(jié)。
（4）輔助檢查：基礎(chǔ)體溫測(cè)定：呈單相體溫；或雖為雙相體溫，但高溫相維持不穩(wěn)定，維持時(shí)間短或高溫相上升、下降緩慢.
子宮內(nèi)膜檢查：月經(jīng)來(lái)潮6小時(shí)內(nèi)診刮宮內(nèi)膜病檢提示增生期子宮內(nèi)膜或分泌不良子宮內(nèi)膜。
B超檢查：了解子宮、卵巢發(fā)育情況，有無(wú)器質(zhì)
性病變存在，此外B超下監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育能了解卵泡發(fā)育情況。
激素測(cè)定：月經(jīng)周期第2-5天檢查，反映卵巢的基礎(chǔ)狀態(tài)及其儲(chǔ)備能力和某些病理狀態(tài)。
其他檢查：當(dāng)懷疑垂體病變時(shí)，應(yīng)作頭顱CT、MRI檢查。
3、中醫(yī)治療
（1）辨證論治
排卵障礙性不孕臨床常見(jiàn)有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等類(lèi)型。
3.1.1腎虛型
3.1.1.1腎氣虛證
主要證候：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少，頭暈
耳鳴，腰酸腿軟，精神疲倦，小便清長(zhǎng)，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。
治療法則：補(bǔ)腎益氣，填精益髓。+
方藥舉例：毓麟珠（《景岳全書(shū)》）。
人參、白術(shù)、茯苓、芍藥（酒炒）、川芎、炙甘草、當(dāng)歸、熟地、菟絲子（制）、鹿角霜、杜仲（酒炒）、川椒
3.1.1.2腎陽(yáng)虛證
主要證候：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時(shí)白帶量多，
腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或失禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無(wú)力。
治療法則：溫腎助陽(yáng)，化濕固精。
方藥舉例：溫胞飲（《傅青主女科》）。
巴戟天、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉桂、附 子、杜仲、白術(shù)、山藥、芡實(shí)、人參
若寒客胞中致宮寒不孕者，癥見(jiàn)月經(jīng)后期，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色青白，脈沉緊，治宜溫經(jīng)散寒，方用艾附暖宮丸（《沈氏尊生書(shū)》）。
主要證候：婚久不孕，月經(jīng)錯(cuò)后，量少色淡，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，眼花心悸，皮膚不潤(rùn)，面色萎黃，舌淡，苔少，脈沉細(xì)。
治療法則：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任。
方藥舉例：養(yǎng)精種玉湯（《傅青主女科》）。
大熟地（酒蒸）、當(dāng)歸（酒洗）、白芍（酒炒）、山萸肉（蒸熟）
若血虛甚者，酌加鹿角膠、紫河車(chē)等血肉之品填精養(yǎng)血，大補(bǔ)奇經(jīng)。若兼有潮熱者，酌加知母、青蒿、龜板、炙鱉甲等以滋陰而清虛熱。
3.1.2肝郁型
主要證候：多年不孕，月經(jīng)愆期，量多少不定，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛，精神抑郁，或煩躁易怒，舌紅，苔薄，脈弦。
治療法則：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)。
方藥舉例：開(kāi)郁種玉湯《傅青主女科》。
方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；香附理氣行滯，以解肝郁；丹皮涼血活血；白術(shù)、茯苓健脾胃以資化源；花粉生津益血。全方共奏疏肝理脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。
3.1.3痰濕型
主要證候：婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)，帶下量多，色白質(zhì)粘無(wú)臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面色觥白，苔白膩，脈滑。
治療法則：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)。
方藥舉例：蒼附導(dǎo)痰丸。
3.1.4、血瘀型
主要證候：多年不孕，月經(jīng)后期，量少或多，色紫黑，有血塊，經(jīng)行不暢，甚或漏下不止，少腹
疼痛拒按，經(jīng)前痛劇，舌紫黯，或舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。
治療法則：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)。
方藥舉例：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）。
小茴香、干姜、延胡索、沒(méi)藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂
方中小茴香、干姜、肉桂溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)血活血行瘀；沒(méi)藥、蒲黃、五靈脂、延胡索活血化瘀止痛。
（2）其他療法——針灸誘發(fā)排卵
取穴：關(guān)元、大赫、歸來(lái)、三陰交；中極、腎俞；命門(mén)、子宮穴、血海、足三里。于月經(jīng)周期之第十二天、第十三天、第十四天，分別選上述一組穴針刺治療。進(jìn)針后，提插、捻轉(zhuǎn)。得氣后留針20分鐘。若小腹寒冷、夜尿頻、大便溏者，氣海、關(guān)元、中板、足三里等穴，針、灸并用，亦可使用隔姜灸，或隔附子餅灸。每次3、5壯。
（二）輸卵管阻塞性不孕
1、概述
因多種因素，如輸卵管炎癥、盆腔炎、輸卵管結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，導(dǎo)致輸卵管阻塞、積水所致的不孕癥，稱(chēng)為輸卵管阻塞性不孕，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占整個(gè)不孕癥人群的30%～40%。
2、診斷
（1）病史：詢(xún)問(wèn)不孕的年限，是原發(fā)還是繼發(fā)。月經(jīng)史要詢(xún)問(wèn)初潮年齡，有無(wú)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)。生育史應(yīng)注意有無(wú)分娩、流產(chǎn)，尤其是人工流產(chǎn)術(shù)、藥物流產(chǎn)術(shù)。過(guò)去史應(yīng)注意有無(wú)生殖道炎癥（包括性病）、結(jié)核病史等。
（2）全身檢查：檢查全身發(fā)育情況，第二性征發(fā)育、有無(wú)溢乳、甲狀腺有無(wú)腫大，以排除內(nèi)分泌失調(diào)引起的不孕癥。檢查下腹有無(wú)壓痛、反跳痛。
（3）婦科檢查：包括外陰發(fā)育情況，有無(wú)炎癥，陰道分泌物形狀，子宮頸有無(wú)糜爛、抬舉搖擺痛。檢查子宮發(fā)育情況、位置、大小、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛，附件有無(wú)增厚增粗及壓痛。子宮直腸陷窩，宮骶韌帶有無(wú)觸及痛性結(jié)節(jié)。
（4）輔助檢查
白帶檢查：了必要時(shí)作淋球菌、支原體、衣原體培養(yǎng)
子宮輸卵管通暢試驗(yàn)：常用子宮輸卵管碘油造影，了解子宮輸卵管形態(tài)是否正常，
有無(wú)畸形，是否通暢，有無(wú)
腹腔鏡檢查：可發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的病灶，亦可作粘連分離術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、
內(nèi)異病灶電凝術(shù)等。
3、中醫(yī)治療
（1）辨證論治
輸卵管阻塞性不孕，中醫(yī)認(rèn)為本病為胞脈瘀阻，兩精不能相搏，故導(dǎo)致不孕。因此治療常采用活血化瘀法。采用自擬盆炎消癥通管湯——當(dāng)歸、赤白芍、桃仁、元胡、川楝子，公英、車(chē)前子、路路通、王不留行、丹參、橘絡(luò)、川斷、杜仲、枳殼、焦三仙、炙甘草。而且現(xiàn)代研究也證實(shí)使用活血化瘀之品可不同程度地解除微循環(huán)障礙，改善微循環(huán)功能，改變血液流變學(xué)性質(zhì)，從而促使炎癥、壞死組織的吸收和消退，減輕組織增殖和溶解組織粘連，改善輸卵管腔的纖維化，促進(jìn)損傷灶內(nèi)膜的再生和修復(fù)，有利于輸卵管暢通和功能恢復(fù)。在炎癥期，解毒化瘀法可降低毛細(xì)血管的通透性，減少滲出、水腫，同時(shí)增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)活性，抑制成纖維細(xì)胞的增生和合成膠原，并促使膠原的分解和吸收，以防止粘連形成。在用藥過(guò)程中，可隨證加減。伴有炎性包塊時(shí)，可酌用三棱、莪術(shù)、橘核、牡蠣等軟堅(jiān)消腫之品;輸卵管積水、積液者，加桂枝、茯苓、澤瀉、薏苡仁等藥。
（2）其他療法
3.2.1中藥保留灌腸：自擬通管方：丹參15g、赤芍15g、三棱10g、莪術(shù)10g、枳殼10g，皂角刺15g、路路通10g、當(dāng)歸10g、桂枝10g、川芎10g 每日一次
3.2.2腹部熱敷：熱敷散下腹部熱敷30分鐘，日一次。
（三）免疫性不孕
1、概述
丈夫的性功能正常，精液常規(guī)檢查正常，妻子的生殖器官功能正常，有正常排卵，似乎無(wú)“致病因素”可循，但有抗生育免疫證據(jù)的不孕癥為免疫性不孕，估計(jì)有10%-30%的不孕癥有免疫學(xué)因素參與，隨著生殖免疫學(xué)研究的進(jìn)展，免疫性不孕已被廣大學(xué)者所重視，并對(duì)其病因、診斷及治療，特別是中醫(yī)藥的治療進(jìn)行了廣泛的研究。
2、診斷：
（1）臨床及各項(xiàng)檢查排除男女雙方其他因素引起的不孕。
（2）血清或?qū)m頸粘液抗精子抗體陽(yáng)性，或執(zhí)卵透明帶抗體陽(yáng)性。
（3）性交后試驗(yàn)，排卵前性交后2小時(shí)內(nèi)，每高倍視野下宮頸粘液中有力前進(jìn)的精子少于5個(gè)。
（4）精子宮頸粘液接觸試驗(yàn)，排卵前鏡下見(jiàn)到宮頸粘液接觸面的精子“顫抖”，不活動(dòng)，或活動(dòng)遲緩。
3、中醫(yī)治療
辨證分型主要有肝腎陰虛型、陽(yáng)虛夾瘀型兩種。
（1）肝腎陰虛型
主要證候：結(jié)婚后或前次妊娠后，久未受孕，月經(jīng)正常，或先期、量少、色紅、質(zhì)稠，腰酸腿軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，口干，舌紅苔少或薄白，脈細(xì)數(shù)。
治法：補(bǔ)養(yǎng)肝腎，滋陰降火。
方藥：知柏地黃丸合左歸飲(《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》)
處方：生熟地12克,山茱萸、淮山藥、丹皮、知母、黃柏、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、赤芍、白芍各10克。
加減：肝郁火旺者選加柴胡、梔子各6克，合歡皮10克；兼濕熱者加敗醬草、苡仁各10克；脾胃虛弱去當(dāng)歸、生熟地，加白術(shù)10克、砂仁(后下)5克；兼血瘀者加參三七3克，茜草、當(dāng)歸、丹參各10克，桃仁、紅花各6克。
（2）陽(yáng)虛夾瘀型
主要證候：婚后或前次妊娠后久不受孕，月經(jīng)正常。或后期、量少、色紫暗有血塊．腰酸腿軟。少腹冷痛喜溫，舌淡紅或見(jiàn)瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。
治法：溫腎壯陽(yáng)，活血化瘀。
方藥：毓麟珠合桃紅四物湯（《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》）
處方：黨參、茯苓、當(dāng)歸、川芎，熟地、桃仁，山楂各10克．黃芪15克，赤白芍、菟絲子、杜仲、鹿角片各12克：
加減：脾胃虛弱者加白術(shù)10克、干姜6克；兼濕熱加敗醬草、苡仁各10克。
三、療效標(biāo)準(zhǔn)
1.痊愈：治療后2年內(nèi)受孕者
2.好轉(zhuǎn)：治療后雖未受孕，但臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查有改善者。
3.無(wú)效：治療后臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善者。
