疏肝健脾法對(duì)功能性消化不良胃排空及血管活性腸肽影響的臨床研究

     
【摘要】  【目的】觀察以疏肝健脾法為主中藥對(duì)動(dòng)力障礙型功能性消化不良（dysmotility-like functional dyspepsia,D-FD）患者胃排空和血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide,VIP）的影響?！痉椒ā繉ⅲ叮袄鼶-FD患者隨機(jī)分為治療組（４０例）和對(duì)照組（２０例），治療組給予疏肝健脾方（柴胡、香附、白芍、枳殼、黨參、白術(shù)、法半夏、木香、雞內(nèi)金、炙甘草）加減治療，對(duì)照組給予西藥嗎丁啉治療，療程均為４周。觀察兩組中醫(yī)證候療效和胃排空療效，比較兩組治療前后空腹血漿VIP水平的變化情況，并與２０例正常組做比較?！窘Y(jié)果】在中醫(yī)證候療效方面，治療組臨床痊愈３４例，顯效２例，有效１例，無(wú)效３例，總有效率為９２.５％;對(duì)照組臨床痊愈１２例，顯效４例，有效２例，無(wú)效２例，總有效率為９０.０％;兩組比較，治療組的中醫(yī)證候總療效與對(duì)照組相仿（Ｐ＞０.０５），但臨床痊愈率優(yōu)于對(duì)照組（Ｐ＜０.０５）。在胃排空療效方面，治療組的臨床痊愈+顯效（愈顯）２４例，有效８例，無(wú)效８例，總有效率為８０.０％;對(duì)照組愈顯９例，有效６例，無(wú)效５例，總有效率為７５.0％;兩組比較，治療組的胃排空療效與對(duì)照組相仿（Ｐ＞０.０５），但治療組的臨床愈顯率優(yōu)于對(duì)照組（Ｐ＜０.０５）。在血漿VIP水平方面，治療前兩組的VIP水平均高于正常組（Ｐ＜０.０５），治療后對(duì)照組的VIP水平無(wú)明顯變化，與治療前比較，差異無(wú)顯著性意義（Ｐ＞０.０５）;治療組的VIP水平較治療前顯著下降（Ｐ＜０.０５），并基本達(dá)到正常組水平（Ｐ＞０.０５）?！窘Y(jié)論】疏肝健脾法為主中藥可明顯改善D-FD患者的胃排空功能，并可調(diào)節(jié)患者的血漿VIP水平。 
【關(guān)鍵詞】  消化不良/中藥療法； 疏肝健脾方/治療應(yīng)用; 胃排空/藥物作用; 血管活性腸肽／血液

　　功能性消化不良（functional dyspepsia,FD）是一種胃腸功能性紊亂疾病，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要為上腹部不適、疼痛、飽脹伴餐后加重、早飽、食欲不振等消化不良癥狀。據(jù)FD的癥狀不同將其分為3個(gè)亞型［１］，即以上腹痛為主的潰瘍型（ulcer-like dyspepsia），以其他上腹部不適為主的動(dòng)力障礙型（dysmotility-like dyspepsia,D-FD）及無(wú)法確定上述哪類癥狀為主的非特異型（nonspecific dyspepsia）。FD屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”、“胃脘痛”等范疇。本研究以疏肝健脾法為主的中藥治療D-FD患者，觀察其對(duì)胃排空試驗(yàn)及空腹血漿血管活性腸肽（VIP）水平在治療前后的變化情況，旨在探討疏肝健脾中藥治療D-FD的療效機(jī)制?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
　　1  資料與方法
　　1.1  臨床資料  納入研究的６０例患者均為２００２年１１月至２００４年１０月在江西省中醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診及住院的患者。凡符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的合格受試者，采用單盲隨機(jī)法分為治療組和對(duì)照組兩組。治療組４０例，男１９例，女２１例;年齡最?。玻稓q，最大５５歲，平均（４２.０５±6.21）歲;病程最短２年，最長(zhǎng)８年，平均（５.０９±１.２５）年。對(duì)照組２０例，男８例，女１２例;年齡最?。玻皻q，最大５６歲，平均（３８.３０±７.７１）歲;病程最短３年，最長(zhǎng)１０年，平均（６.３２±１.０１）年。兩組在年齡、性別、病程、病情輕重等方面比較均無(wú)顯著性差異（Ｐ＞０.０５），具有可比性。另選擇無(wú)任何胃腸、肝、膽、胰等消化系統(tǒng)疾病及其他任何上腹部不適的健康志愿者２０例設(shè)為正常組。
　　1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)  參照１９９８年６月羅馬國(guó)際胃腸病學(xué)會(huì)制定的RomeⅡ標(biāo)準(zhǔn)及全國(guó)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)主編的《中醫(yī)胃腸病學(xué)》［２］制定，在過(guò)去１２個(gè)月內(nèi)至少１２周有下述癥狀：①持續(xù)或間斷性上腹正中疼痛或不適;②上腹痛和下腹不適，未能在排便后緩解，或與大便次數(shù)及性狀的改變無(wú)關(guān)（即不是腸易激綜合征）;③經(jīng)過(guò)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)（內(nèi)鏡、Ｂ超等）檢查排除可解釋癥狀的器質(zhì)性病變（如：消化性潰瘍、慢性膽囊炎、膽結(jié)石、慢性胰腺炎及消化系統(tǒng)腫瘤等）;④排除糖尿病、精神病、系統(tǒng)性硬皮病等系統(tǒng)性疾病;⑤無(wú)腹部手術(shù)史;⑥胃排空功能檢查顯示排空延遲者。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［３］之痞滿證及其分型肝郁脾虛證標(biāo)準(zhǔn)：①自覺(jué)胃部飽脹、脹滿或脹痛不適;②反復(fù)發(fā)作在４周以上。肝郁脾虛證主癥：胃脘脹滿或脹痛，食少納呆，神疲乏力，便溏不爽。次癥：情緒抑郁或急躁易怒，兩脅撐脹，善太息，腸鳴矢氣，舌苔白或膩，脈弦或細(xì)。具備主癥３項(xiàng)（胃脘脹滿或脹痛必備），或主癥２項(xiàng)（胃脘脹滿或脹痛必備）和次癥２項(xiàng)，即可診斷。
　　1.3  治療方法  治療組予自擬疏肝健脾方加減?；痉剑翰窈?0g,香附12g，白芍2０g,枳殼1５g,黨參1０g,白術(shù)1０g,法半夏1０g,木香1０g,雞內(nèi)金1０g,炙甘草３g。腹脹明顯加檳榔1０g;兼肝胃郁熱，嘈雜、反酸者加黃連６g,吳茱萸1g;夾濕阻加厚樸1０g,砂仁６g（后下）;夾痰濕加陳皮1０g;噯氣明顯加旋覆花1５g（包煎），代赭石３０g（先煎）;食滯甚加麥芽３０g;大便不通加杏仁1５g，郁李仁1５g,枳殼改為３０g。每日１劑，水煎分2次服，療程為４周。對(duì)照組給予嗎丁啉１０mg,每日３次，飯前3０min服用,療程為４周。治療過(guò)程中不予任何其他藥物，并囑病人忌辛辣刺激之品，戒煙酒，調(diào)暢情志。正常組不服用任何藥物。
　　1.4  觀察指標(biāo) 
　　1.4.1  臨床癥狀  治療前后分別對(duì)患者臨床癥狀如腹脹、納呆食少、燒心感、噯氣、泛酸、倦怠乏力、惡心等進(jìn)行評(píng)分，并按無(wú)、輕、中、重度分別計(jì)０、２、４、６分，中醫(yī)臨床癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表１。
　　1.４.２  胃排空檢查  采用不透Ｘ線標(biāo)志物法——鋇條法（長(zhǎng)５mm,直徑1mm）。操作步驟：檢查前１周停用對(duì)胃腸功能有影響的藥物;禁食1０h以上,于早上７∶00時(shí)進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐（2個(gè)饅頭，３0０mL豆?jié){）,用1０min時(shí)間進(jìn)食,在此過(guò)程中分５次吞服２０個(gè)鋇條;餐后３h內(nèi)禁煙,禁食和禁水。進(jìn)餐后3h,于立位下透視，計(jì)數(shù)鋇條胃內(nèi)殘留率，殘留≥50%者為排空功能障礙，并據(jù)殘留率分為３度：５０％～６０％為輕度;６１％～７９％為中度;８０％以上為重度。鋇條由國(guó)防科工委航天醫(yī)學(xué)研究所提供。
　　1.4.3  VIP水平測(cè)定  采用放射免疫分析（radioimmunotherapy,RIA）方法測(cè)定，將受試者于清晨空腹靜脈采血2mL置于含30μL10%乙二胺四乙酸二鈉鹽（EDTA-Na2）和40μL抑肽酶試管中混勻，4℃離心，取血漿分裝，置-20℃以下保存。激素測(cè)定由專人按照藥盒說(shuō)明書(shū)同批操作。治療組及對(duì)照組治療前后各測(cè)定1次，VIP藥盒由北京?？其J生物技術(shù)中心提供。
　　1.5  療效標(biāo)準(zhǔn) 
　　1.5.1  胃排空療效標(biāo)準(zhǔn)［４］  臨床痊愈：胃排空檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常（＜50%）。顯效：胃排空檢測(cè)指標(biāo)明顯恢復(fù)（由重度減為輕度，即殘留≥80%減為50%~60%）。有效：胃排空檢測(cè)指標(biāo)有所改善（由重度減為中度，或由中度減為輕度，即殘留≥80%減為61%~79%或殘留61%~79%減為50%~60%）。無(wú)效：胃排空檢測(cè)指標(biāo)的改善達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。
　　1.5.2  中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)  參照《2000個(gè)疾病國(guó)內(nèi)外最新實(shí)用內(nèi)科診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］中的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)加以修改而確立。臨床痊愈：臨床癥狀消失，VIP水平恢復(fù)正常，胃排空檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥95%。顯效：臨床癥狀基本消失，VIP水平接近正常，胃排空檢測(cè)指標(biāo)明顯改善，75%≤療效指數(shù)＜95%。有效：臨床癥狀減輕，VIP水平趨于正常，胃排空檢測(cè)指標(biāo)有所改善，30%≤療效指數(shù)＜75%。無(wú)效：臨床癥狀均無(wú)改善，VIP水平無(wú)明顯變化或朝偏離正常范圍方向改變，療效指數(shù)＜30%。
  
　　表1  中醫(yī)臨床癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（略）
　　Table 1  Criteria for TCM syndrome classification
　　1.6  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法  采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。
　　2  結(jié)果
　　2.1  治療組與對(duì)照組中醫(yī)證候療效比較  表2結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組中醫(yī)證候總療效比較差異無(wú)顯著性意義（Ｐ＞０.０５），說(shuō)明兩組中醫(yī)證候總體療效一致，但治療組的臨床痊愈率優(yōu)于對(duì)照組（Ｐ＜０.０５）。
　　2.2  治療組與對(duì)照組胃排空療效比較  表3結(jié)果顯示，治療組胃排空總療效與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性意義（Ｐ＞０.０５），說(shuō)明兩組胃排空總體療效相當(dāng)，但治療組的臨床痊愈加顯效（愈顯）率優(yōu)于對(duì)照組（Ｐ＜０.０５）。
　　2.3  治療組與對(duì)照組治療前后及與正常組空腹血漿VIP水平比較  表4結(jié)果顯示，對(duì)照組治療前后患者的VIP水平無(wú)明顯變化（Ｐ＞０.０５）。治療組治療后患者的VIP水平較治療前明顯下降（與治療前比較，Ｐ＜０.０５），并基本達(dá)到正常組水平（Ｐ＞０.０５）。
 
　　表2  兩組中醫(yī)證候療效比較（略）
　　Table 2  Comparison of therapeutic effect on TCM syndrome  N（p/%） 　　統(tǒng)計(jì)方法：Ridit分析；①Ｐ＜０.０５，與對(duì)照組比較
  
　　表3  兩組胃排空療效比較（略）
　　Table 3  Comparison of effect on gastric　emptying  N（p/%）
　　統(tǒng)計(jì)方法：Ridit分析；①Ｐ＜０.０５，與對(duì)照組比較
　　表4  治療組與對(duì)照組治療前后及與正常組空腹血漿VIP水平的比較（略）
　　Table 4  Comparison of plasma VIP content before and after treatment  （x±s）ρ/（pg·mL-1）
　　統(tǒng)計(jì)方法：t檢驗(yàn)；①Ｐ＜０.０５，與治療前比較；②Ｐ＜０.０５，與對(duì)照組治療后比較；③Ｐ＜０.０５，與正常組比較
　　3  討論
    
　　FD的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未明確，大量臨床研究表明，F(xiàn)D的病理生理機(jī)制可能與胃動(dòng)力障礙、胃感覺(jué)異常、胃電節(jié)律紊亂及胃腸激素等胃源性因素關(guān)系密切。FD患者胃動(dòng)力異常的發(fā)生機(jī)制也是復(fù)雜的，可能與胃排空延緩、消化間期和消化期的動(dòng)力異常、胃內(nèi)食物分布異常、十二指腸胃反流、胃電異常等因素有關(guān)。據(jù)調(diào)查［５］40%~60%的FD患者胃排空延緩，而胃動(dòng)力障礙在FD發(fā)病機(jī)制中占主要地位，隨著神經(jīng)胃腸免疫理論的建立，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到精神神經(jīng)功能障礙可通過(guò)自主神經(jīng)和體液途徑導(dǎo)致免疫功能改變，從而影響胃腸動(dòng)力和（或）感覺(jué)功能。
    
　　已證實(shí)胃腸激素可作為胃腸道肽能神經(jīng)釋放的神經(jīng)傳遞介質(zhì)或調(diào)節(jié)介質(zhì)而起作用，也可以直接作用于胃腸道的感覺(jué)神經(jīng)末梢或平滑肌細(xì)胞的相應(yīng)受體而調(diào)節(jié)胃腸道感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。此外，胃腸肽在中樞神經(jīng)系統(tǒng)也能影響胃腸運(yùn)動(dòng)。近15年來(lái)發(fā)現(xiàn)，許多肽類物質(zhì)同時(shí)分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道，VIP就是其中之一：VIP是一種含28個(gè)氨基酸殘基的堿性多肽，主要由腸道神經(jīng)元釋放，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中大量存在，為重要的腦腸肽［６］。VIP被公認(rèn)為非腎上腺素非膽堿（NANC）抑制系統(tǒng)的神經(jīng)介質(zhì)［７］，對(duì)胃腸道有明顯的抑制作用。胃腸激素對(duì)消化道運(yùn)動(dòng)有顯著影響，胃泌素（Gas）、胃動(dòng)素（Mot）、P物質(zhì)（SP）等對(duì)消化道起興奮作用，相反，VIP及生長(zhǎng)抑素（SS）等起抑制性作用［８］。李娟等［９］研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)力障礙型FD患者空腹及餐后血漿VIP水平均高于健康對(duì)照組，具有極顯著性意義，其與上消化道運(yùn)動(dòng)障礙可能有密切關(guān)系；李國(guó)華等［１０］發(fā)現(xiàn)動(dòng)力障礙樣FD患者胃竇黏膜VIPmRNA表達(dá)量明顯增多。
   
　　本研究結(jié)果顯示，動(dòng)力障礙型FD患者VIP水平明顯高于正常組，提示VIP對(duì)胃腸道的作用以抑制作用為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符；同時(shí)對(duì)胃排空異常者有明顯的改善作用。表明疏肝健脾法不僅能明顯改善D-FD患者的臨床癥狀，且可通過(guò)加快胃排空及調(diào)節(jié)血漿VIP濃度來(lái)共同改善胃腸運(yùn)動(dòng)功能的紊亂環(huán)境，這可能是疏肝健脾法提高動(dòng)力障礙型功能性消化不良臨床療效的機(jī)理之一。
   
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