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3.4.5.1  經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合應(yīng)用的基礎(chǔ)

（1）局部動(dòng)脈化療灌注的優(yōu)點(diǎn)與全身靜脈化療相比，局部動(dòng)脈化療灌注具有如下優(yōu)點(diǎn)：局部腫瘤組織濃度明顯提高，全身體循環(huán)濃度明顯降低。超過(guò)2/3的藥量在靶器官內(nèi)，僅不到1/3的藥量在全身其它部位。有報(bào)道肝臟濃度為全身的100-400倍，肝腫瘤組織與正常組織的濃度比達(dá)（(5～20)：1。全身不良反應(yīng)明顯降低，但局部臟器反應(yīng)相對(duì)較重?；焺┝靠梢源蟠筇岣摺／熜黠@提高，如阿霉素（ADM)、博來(lái)霉素（BLM )、甲氨蝶吟(MTX),氟尿嚓咤(5-FU）局部動(dòng)脈灌注的療效分別較全身用藥提高2.10、2.50、4.17和22.67倍。

（2）肝動(dòng)脈栓塞的理論基礎(chǔ)是肝癌血供的95 %-99％來(lái)自肝動(dòng)脈，而肝組織血供的70%-75％源于門靜脈，肝動(dòng)脈血供僅占25%-30%。栓塞肝動(dòng)脈可以阻斷腫瘤的血供、控制腫瘤的生長(zhǎng)，甚至使腫瘤壞死縮小，而對(duì)肝組織血供影響小。此外，有的栓塞劑還同時(shí)具有化療、放療等作用，因而除了阻斷血供外還能直接殺傷腫瘤。

3.4.5.2  TACE的適應(yīng)證與禁忌證

（1）患者一般情況：①患者一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；②功能正常,或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)或B級(jí)。
　　（2）局部情況：①腫瘤為多發(fā)，而且分散在左右兩半肝；②腫瘤較大，而無(wú)瘤側(cè)肝臟未發(fā)生代償性增大，體積小于全肝的50%；③健側(cè)肝臟門靜脈內(nèi)無(wú)癌栓，或有癌栓，但門靜脈支仍有血流通過(guò)；④肝內(nèi)膽管及肝外膽管內(nèi)無(wú)癌栓；⑤肝癌肝切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，不適宜或患者不愿意再次手術(shù)者。原則上,可切除的肝癌術(shù)前不作放射介入治療。

（3）TACE的禁忌證

 ①嚴(yán)重的肝功能失代償，重度腹水；門靜脈高壓，近期曾有上消化道出血；②腫瘤病變已超過(guò)整個(gè)肝臟體積的4/5以上；③門靜脈主干癌栓；④嚴(yán)重的骨髓抑制；⑤凝血功能障礙；⑥其它器官嚴(yán)重功能衰竭或不能合作的病人。

3.4.5.3  TACE常用化療藥物

肝癌常用的動(dòng)脈化療灌注藥品及劑量為：氟尿嚓咤(5-FU) /FUDR 500～1000mg,順鉑（PDD或CDDP) 60～100mg、卡鉑300～500mg、多柔比星（ADM) 40～60mg、表柔比星（EADM) 60～80mg,毗柔比星（THP) 60～80mg、絲裂霉素（MMC)16～20mg等。通常是三藥聯(lián)用，如氟尿嚓嚨+CDDP/卡鉑＋ADM/EADM，或用MMC代替ADM/EADM。化療藥的種類及劑量各地不盡相同，如病人情況相當(dāng)好，也可以四藥聯(lián)用，反之，如病人一般情況較差，則可以減量，甚至僅用半量。

3.4.5.4 TACE常用栓塞劑

盡管栓塞劑種類很多，但能為臨床接受用于肝癌介人治療的較成熟的栓塞劑不多。常用的有碘油及明膠海綿。不銹鋼圈、無(wú)水酒精等使用較少。

 (1)碘油（(lipiodol, LP)：為液態(tài)栓塞劑，具親腫瘤性，屬末梢性栓塞，為肝癌最常用的栓塞劑。常與化療藥如絲裂霉素（MMC)、阿霉素（ADM )、表阿霉素(EADM),毗柔比星（THP)等混合成乳劑使用，這樣可增加栓塞部位的藥物濃度并延遲藥物釋放，形成化學(xué)栓塞。也可單獨(dú)使用，但療效不如前者。常用劑量為10～20m1，但如病灶較大，且栓塞時(shí)碘油幾乎都在腫瘤內(nèi)沉積，則也有用至30～40ml者，但此時(shí)應(yīng)相當(dāng)小心。宜緩慢推注，以便碘油有足夠的時(shí)間進(jìn)人腫瘤組織，對(duì)腫瘤血管細(xì)小之病灶更應(yīng)如此。目前常用的制劑有40％碘化油（LP)及48％乙碘油（(lipiodol ultra-fluide, LUF)。碘油可直接與阿霉素類的粉劑充分乳化，并可加人適量造影劑來(lái)調(diào)節(jié)粘稠度。加入適量的利多卡因可減少栓塞所引起的疼痛不適感。

 (2)明膠海綿（gelfoam, geltin sponge)：即臨床上外科用作填塞止血的明膠海綿，具有安全、無(wú)毒、價(jià)廉的特點(diǎn)，常用于控制出血。雖然7-21d可吸收，但當(dāng)和碘油聯(lián)合使用時(shí)，由于繼發(fā)血栓的形成，有時(shí)可致血管永久性閉塞。明膠海綿有多種用法：①剪成條狀，用手壓實(shí)揉至約長(zhǎng)l0mm、粗1mm后插人注射器頭端注人。②剪成1～2mm大小的塊狀。③經(jīng)多次高壓消毒后使用。④當(dāng)導(dǎo)管無(wú)法超選擇至肝固有動(dòng)脈時(shí)，臨床上常用明膠海綿條暫時(shí)栓塞胃十二指腸動(dòng)脈，以免注射碘油栓塞時(shí)碘油進(jìn)人胃十二指腸動(dòng)脈。

3.4.5.5  影響治療效果的因素

經(jīng)肝動(dòng)脈TACE治療肝癌始于上世紀(jì)八十年代，在上世紀(jì)90年代曾是不能切除肝癌的首選方法得到廣泛應(yīng)用。為了取得較好的療效常需要進(jìn)行多次TACE，但由于TACE的局限性，其療效受到限制。筆者等以往曾對(duì)肝癌行1～5次TACE后二期切除的肝癌標(biāo)本進(jìn)行病理觀察，發(fā)現(xiàn)其共同特征是TACE后腫瘤大部分壞死，并將TACE引起的一系列的病理變化歸結(jié)為栓塞化療反應(yīng)。觀察30例有包膜的肝細(xì)胞癌中，雖然17例出現(xiàn)了明顯的直至完全壞死(≥80%)，但只有6例(18.2%)腫瘤完全壞死，但仍有8例未見(jiàn)到明確壞死，這可能與腫瘤供血的豐富與否有關(guān)。影響TACE療效的因素可以歸結(jié)為以下因素：①腫瘤細(xì)胞類型與血供的影響。富血管及多血管腫瘤較少血管腫瘤治療預(yù)后好，肝細(xì)胞癌多屬前者，膽管細(xì)胞癌則多為后者，故肝細(xì)胞癌療效相對(duì)較好。肝細(xì)胞癌如含纖維間質(zhì)少、血管少者效果不佳。但是多血供或存在變異血管供血的，在栓塞后4～6周血管再通。②腫瘤邊界及包膜邊界清且有包膜者較好。③腫瘤大小越小越好，5cm以下腫瘤預(yù)后較5cm以上者好。較大腫瘤血管栓塞不全、常壞死不全及周邊殘存癌組織。④腫瘤范圍局限者較好。⑤有明顯動(dòng)-靜脈屢者較差，范圍越大越差。⑥肝硬化程度越輕越好，肝功能正常者較好。⑦全身狀況較好者相對(duì)好。⑧有門靜脈癌栓的效果差。

3.4.5.6  化療栓塞間隔時(shí)間與綜合治療

肝癌化療栓塞通常需3～4次，每次間隔時(shí)間為2～3個(gè)月。應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的全身情況和腫瘤內(nèi)碘油的廓清，來(lái)安排其治療間隔，原則上既要讓正常組織得到最大程度恢復(fù)，又能保持治療效果。對(duì)于已作有效栓塞，腫瘤內(nèi)碘油沉積良好的患者，其治療間隔理應(yīng)延長(zhǎng)。化療栓塞間隙宜采用保肝、提高免疫等治療。

由于目前肝癌化療栓塞在很大程度上取決于碘油在病灶內(nèi)沉積是否完整，為此CT很適宜用在肝癌患者介人術(shù)后的隨訪復(fù)查。CT能清楚地顯示病灶內(nèi)碘油的沉積情況，為今后的治療提供依據(jù)。但由于容積效應(yīng)的影響，有時(shí)對(duì)碘油沉積較好的病灶難以反映其內(nèi)部真實(shí)情況。為此，對(duì)碘油沉積良好的大病灶應(yīng)加攝骨窗片，以顯示腫瘤內(nèi)部情況，此時(shí)便可發(fā)現(xiàn)有些“碘油沉積良好”的病灶其內(nèi)部仍有部分碘油沉積很少。由于MRI受碘油影響較小，故可用作判斷有無(wú)存活腫瘤組織，為制定下一步治療方案提供了較CT更多更明確的信息。為此，對(duì)于有下列情況者最好能作MRI檢查：① CT檢查示碘油充填良好的病灶；②疑部分病灶無(wú)碘油沉積但血管造影無(wú)腫瘤征象，隨后的碘油CT未能發(fā)現(xiàn)有新碘油沉積的病灶。