血分肝病有佳方——柴胡活絡(luò)湯
【來源】“燕京劉氏傷寒學(xué)派”經(jīng)驗(yàn)方(劉渡舟創(chuàng)制)
【組成】柴胡10g，黃芩10g，茵陳30g，鳳尾草30g，土茯苓20g，草河車15g，當(dāng)歸15g，白芍20g，澤蘭15g，土元10g，茜草15g，煅牡蠣30g，炙甘草10g。
【用法】水煎服。
【功效】疏肝理氣，清利濕熱，涼血解毒，活血通絡(luò)。
【主治】急、慢性病毒性肝炎，肝硬化，自身免疫性肝炎，證屬濕熱久羈，瘀血阻絡(luò)。癥見：肝脾腫大，脅肋刺痛，晝輕夜重，脘腹脹滿，體倦乏力，面色黧黑，大便不爽，小便色黃，舌有瘀斑，苔黃厚膩，脈弦滑有力。
【方解】本方是在劉渡舟先生柴胡解毒湯基礎(chǔ)上加養(yǎng)血和血，活血通絡(luò)之品而成。方中柴胡、黃芩相伍，疏肝解郁，清利肝膽，去陳莝、通六腑，而為本方之君藥；茵陳、土茯苓、草河車清利濕熱，利膽退黃；鳳尾草涼血清熱，解毒祛邪；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，柔肝護(hù)肝；土元、茜草、澤蘭、煅牡蠣等活血通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)；諸藥合用，共奏其功。
【加減】臨床應(yīng)用本方時(shí)應(yīng)注意隨癥化裁，靈活治之。若濕熱毒邪或肝火熾盛，則在柴胡活絡(luò)湯的基礎(chǔ)上加金錢草、垂盆草、白花蛇舌草，名為三草活絡(luò)湯；若濕熱毒邪更重，口渴喜飲，舌苔黃厚膩，則加生石膏、滑石、寒水石等，以加大清熱利濕，瀉火解毒之力；肝區(qū)疼痛明顯者合用金鈴子散、丹參、赤芍、川芎等疏肝通絡(luò)，活血止痛；大便溏稀，脘腹脹滿而屬于脾氣不足者，加白術(shù)、茯苓、黨參等健脾益氣；兼中陽不足者，加干姜、桂枝、白術(shù)、黨參等溫補(bǔ)脾陽；小便黃、尿渾濁者，加虎杖、金錢草、車前草等清熱瀉火、滲利濕熱；轉(zhuǎn)氨酶居高不下者，加用五味子、垂盆草等；白蛋白降低、球蛋白升高、A/G比例倒置，重用土元、茜草；伴有黃疸者，合用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子柏皮湯等。
王教授指出：血分肝炎既要清熱利濕、調(diào)暢氣機(jī)，同時(shí)也要活絡(luò)祛瘀、養(yǎng)血和血，因?yàn)楦沃魇栊?，喜條達(dá)，氣機(jī)暢達(dá)能促進(jìn)血脈的運(yùn)行，而肝又為藏血之臟，故肝病恒多氣血郁滯之病，治療以涼血活血為主，兼利氣分濕熱。臨床癥見：肝脾腫大，胸脅滿悶或者刺痛，肝區(qū)不適，時(shí)有刺痛或脹痛，固定不移，晝輕夜重，口苦心煩，飲食不振，神疲乏力，或見齒齦出血，小便黃赤而短，脈象弦細(xì)而澀，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔白膩或微黃。蓋胸脅滿悶刺痛，晝輕夜重是瘀血之征，因?yàn)橐归g陰氣主事，血液周流速度減慢，故晝輕夜重。小便黃赤而短是濕熱不盡的反映。治宜清利濕熱、活血通絡(luò)，方用柴胡活絡(luò)湯加減。本方是在柴胡解毒湯的基礎(chǔ)上，加入活絡(luò)祛瘀、養(yǎng)血和血之品而成。
王教授指出：濕熱疫毒之邪蘊(yùn)伏是乙肝發(fā)生的根本原因，要治愈乙肝必須利濕解毒。由于患者感邪的輕重不同，體質(zhì)各異，所以有黃疸型肝炎、無黃疸型肝炎以及急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎等的不同。在同一種肝炎中又可分為不同的病期和證型。應(yīng)根據(jù)不同情況及兼夾因素，選用清熱解毒、涼血解毒、通下解毒、化濕解毒、活血解毒等?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“疫毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝?！睔庋鲎柝灤┯诩薄⒙砸腋蔚氖冀K。急性黃疸型肝炎的病機(jī)關(guān)鍵在于濕熱蘊(yùn)蒸、瘀血內(nèi)阻，重型肝炎的病機(jī)則主要為熱毒熾盛、血分受病，而急性無黃疸型肝炎常因肝氣郁滯，瘀血阻絡(luò)而成。蓋肝藏血主疏泄，肝氣郁結(jié)，氣不行血導(dǎo)致瘀血。至于慢性肝炎，因疫毒之邪蘊(yùn)伏血分，況久病必瘀，慢性肝炎常見兩脅刺痛、脅下癥塊、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗等瘀血之象，所以血瘀亦是其重要的發(fā)病基礎(chǔ)，活血化瘀也是治療乙肝的常用方法?？傊踅淌谡J(rèn)為：濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)是乙肝的基本病理變化，所以，疏肝理氣、解毒利濕、活血化瘀是治療乙肝最基本的治療原則，并應(yīng)貫穿于乙肝的治療始終。葉天士云：“新病在經(jīng)，久病入絡(luò)”，因此氣分濕熱毒邪不解則轉(zhuǎn)入血分，而使得肝臟血脈瘀滯，出現(xiàn)肝郁氣滯，濕熱困阻，血瘀絡(luò)阻的病理特點(diǎn)。
若肝膽濕熱未清，瘀血阻絡(luò)，肝炎病毒羈留于肝，致肝失疏泄，濕熱內(nèi)阻，脾之運(yùn)化賴肝之疏達(dá)，木不疏土致脾土壅滯，土壅則生濕，濕聚中州因壅可致虛，脾虛失于健運(yùn)，氣血化源不足，正虛又戀邪不解，而成肝熱脾寒，虛實(shí)互存的復(fù)雜局面。癥見：脅痛連及后背，口苦心煩，脘腹脹滿，下午、傍晚為重，有時(shí)手指發(fā)麻，口渴，小便不利，大便溏泄，舌苔白黃，脈弦緩。治宜清肝溫脾，清利濕熱，活血通絡(luò)。方用柴胡活絡(luò)湯、柴胡桂枝干姜湯合方化裁，加活血通絡(luò)，健脾益氣之品。組成：柴胡10g，黃芩10g，桂枝10g，干姜10g，煅牡蠣30g，茵陳30g，鳳尾草30g，炙鱉甲15g，丹參15g，土元10g，茜草15g，元胡10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，生黃芪20g，炒白術(shù)15g，炙甘草15g。上述諸藥以柴胡桂枝干姜湯為底方加減而來，此方在《傷寒論》中本用以治療“少陽疏泄失司，兼三焦氣化不利”之證，王教授繼承劉渡舟先生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為：此方治療少陽不和兼太陰脾虛之證最為合適，即肝膽濕熱，脾胃虛寒。臨證時(shí)只要抓住口苦脅痛，脘腹脹滿，大便溏泄的特點(diǎn)，就可以放膽使用，效果很好。方中用柴胡、黃芩疏利肝膽，清少陽之熱，用桂枝、干姜、甘草三味藥溫補(bǔ)脾陽，天花粉生津止渴，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。王教授加用柴胡解毒湯的兩味主藥茵陳、鳳尾草以清利肝膽濕熱；丹參、茜草、元胡、當(dāng)歸、白芍等活血通絡(luò)，軟肝縮脾；煅牡蠣、土元、炙鱉甲等軟堅(jiān)散結(jié)，消散癥積；生黃芪、炒白術(shù)、炙甘草等健脾益氣，扶正祛邪。諸藥合用，共奏清肝溫脾，清利濕熱，活血通絡(luò)，軟堅(jiān)消積之功。
案一：柴胡活絡(luò)湯加健脾益氣、養(yǎng)血活血扶正之品治療自身免疫性肝炎
葉桂玲，女，45，2015年11月18日初診。
主訴：肝區(qū)不適，隱隱疼痛，口干口苦1月余?，F(xiàn)病史：肝區(qū)不適，隱隱疼痛，口干口苦，唇紅，厭食油膩，食欲一般，大便不爽，2、3天一次，小便黃，月經(jīng)2月未至。舌淡紅苔黃膩，脈弦滑。
?？啤⑤o助檢查：2012年發(fā)現(xiàn)GGT、ALP升高，2015年11月2日中日醫(yī)院檢查：ALT：55，AST：43，GGT：311(0-52)，ALP：188(40-150)，IgM：335，抗SP抗體1000(+)，抗核抗體1：320，除外甲、乙、丙、丁、戊肝炎。
中醫(yī)診斷：脅痛，癥瘕。證候診斷：濕熱久羈，瘀血入絡(luò)，肝郁脾虛，陰分不足。
西醫(yī)診斷：自身免疫性肝炎，膽汁淤積性肝炎，肝左葉囊腫。
辨證分析：本案患者證屬濕熱久羈，瘀血入絡(luò)，肝郁脾虛，陰分不足，本型臨床最為多見，病機(jī)復(fù)雜多樣，表現(xiàn)為肝熱脾寒，濕熱瘀血未清，即呈現(xiàn)肝膽有熱，脾胃虛寒，濕熱內(nèi)阻，瘀血入絡(luò)，寒熱夾雜，虛實(shí)互見的病機(jī)狀態(tài)。
處方：柴胡活絡(luò)湯加健脾益氣、養(yǎng)血活血等扶正之品。
柴 胡10，炒黃芩10，茵 陳30，鳳尾草30，草河車10，土茯苓20，生 地20，白花蛇舌草25，連 翹20，公 英30，桂 枝10，茜 草20，當(dāng) 歸15，生黃芪20，土 元6，炙鱉甲12，丹 皮10，14劑。
2015.12.09二診：肝區(qū)疼痛減輕，口粘膩，舌紅苔黃， ALT：16，AST：22，GGT：86(0-52)，ALP：93(40-150)，前方加煅牡蠣15，14劑。
2015.12.30三診：服上方后自覺癥狀緩解，仍有肝區(qū)疼痛，返酸，上方加郁金10，繼服14劑。
2016.1.20四診：口中返酸，舌暗苔黃膩，2015.12.31 MR報(bào)告：肝右后葉上段及下段、肝尾葉多發(fā)血管瘤，肝小囊腫，膽囊少許泥沙樣結(jié)石可能，胰體部良性、囊性灶，前方加垂盆草15，14劑。
2016-2-3五診：仍有反酸，睡眠不佳，前方煅牡蠣加至20，加內(nèi)金10，金錢草10，14劑。
2016-2-24六診：肝區(qū)不疼，食欲可，二便可，睡眠可，舌、脈正常，舌淡紅苔白膩，脈弦細(xì)。前方繼進(jìn)，14劑。
按語：自身免疫性肝炎(AIH)是一種原因不明、進(jìn)行性發(fā)展的慢性肝炎，具有高丙種球蛋白血癥、高血清自身抗體等特征，一般為持續(xù)性進(jìn)展，可出現(xiàn)波動(dòng)性，呈活動(dòng)期與緩解期交替，可進(jìn)展為肝硬化甚至肝癌。自身免疫性肝炎常見的癥狀是乏力、肝區(qū)不適，此外惡心、食欲不振、體重減輕、腹部不適或疼痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、婦女月經(jīng)稀少等也較常見。大約30％的患者診斷時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化，超過40％的患者至少并發(fā)一種免疫性疾病，常見甲狀腺疾病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。本病是由于先天稟賦不足、感染邪毒、藥毒損傷、情志不遂等多種因素，內(nèi)外因相互影響導(dǎo)致肝臟損傷而形成的一類病證。臨床上自身免疫性肝炎尚無對應(yīng)的中醫(yī)病名，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段，分別屬于中醫(yī)“肝氣”、“肝痹”、“脅痛”、“黃疸”、“積聚”、“臌脹”等。本案患者證屬濕熱久羈，瘀血入絡(luò)，肝郁脾虛，氣血虧虛，陰分不足，故治用柴胡活絡(luò)湯加健脾益氣，養(yǎng)血活血等扶正之品。
案二：柴胡活絡(luò)湯加補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)之品治療乙肝，肝硬化
黃青，女，45，2012年3月30日初診。
主訴：肝區(qū)疼痛，脘腹脹滿，體倦乏力半月余。現(xiàn)病史：肝區(qū)疼痛，脘腹脹滿，體倦乏力，口苦煩熱，手掌魚際發(fā)紅，口唇紫暗，時(shí)有牙齦出血，面色黧黑，形體消瘦，納食一般，大便粘膩不爽，1-2天/次，小便黃，乙肝、小三陽病史10余年。舌診：舌暗紅苔白黃。脈診：脈沉細(xì)澀。
專科、輔助檢查：最近化驗(yàn)ALT：84，AST：59，B超：肝臟彌漫性病變，肝臟左葉明顯縮小，門脈增寬，脾臟切除，腹水少量，膽囊壁增厚性改變。
中醫(yī)診斷：癥瘕，脅痛，鼓脹。證候診斷：肝膽濕熱久羈，瘀血入絡(luò)，兼肝郁脾虛、氣虛血瘀。
西醫(yī)診斷：乙肝，肝硬化。
辨證分析：肝膽濕熱久羈，瘀血入絡(luò)，兼以肝郁脾虛、氣虛血瘀，治宜清利濕熱，涼血活血，補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)血通絡(luò)。
處方：方用柴胡活絡(luò)湯加補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)之品。
柴 胡15g，炒黃芩10g，茵 陳30g，鳳尾草30g，葉下珠10g，煅牡蠣15g，干 姜5g，茯 苓15g，炙鱉甲12g，土 元12g，生黃芪15g，白花蛇舌草20g，當(dāng) 歸10g，白 芍15g，丹 參15g。10劑。水煎服，日一劑。
注意休息，忌食葷腥油膩，甘甜食物及各種補(bǔ)品，并注意忌房事。
2012年4月9日二診：服藥后肝區(qū)疼痛、腹脹減輕，乏力好轉(zhuǎn)，自覺活動(dòng)后有勁，納食尚可，大便日一次通暢，夜尿多，起夜2-3次。舌紫暗苔薄黃，脈沉細(xì)。上方加郁金20g，續(xù)服14劑。
2012年5月14日三診：患者自訴服上方感覺良好，肝區(qū)不痛，脘腹不脹，體力增加，已恢復(fù)正常工作，納食正常，二便可，隨后自行停藥兩周。最近復(fù)查：ALT：32，AST：42，舌暗紅苔白膩，脈沉滑。王教授于二診方加生白術(shù)15g，桂枝5g，三棱10g，囑其續(xù)服14劑以鞏固療效。
患者以上方為基礎(chǔ)堅(jiān)持服藥1年有余，肝區(qū)無不適，體力精力均可，肝功化驗(yàn)正常，病情一直穩(wěn)定，帶病延年。
按語：本案患者證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血入絡(luò)，肝氣克脾，氣虛血瘀。故治宜清利濕熱，涼血活血，補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)血通絡(luò)之法，方用柴胡活絡(luò)湯加減治療。方中柴胡、黃芩疏利肝膽，清解郁熱；茵陳、鳳尾草、白花蛇舌草、葉下珠清利濕熱，清肝降酶；炙鱉甲、土元、煅牡蠣活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；茯苓、干姜溫化水飲，利水消腫；黃芪、當(dāng)歸、白芍、丹參補(bǔ)氣養(yǎng)血，化瘀行滯。二診時(shí)王教授于原方基礎(chǔ)上加郁金行氣活血、解郁利膽，進(jìn)一步加強(qiáng)化瘀理氣之功?；颊叻迷摲揭辉掠啵螀^(qū)不痛，脘腹不脹，ALT、AST基本降至正常，諸癥大為好轉(zhuǎn)，說明濕熱得以清利，瘀血漸消，濕熱入絡(luò)有松解之勢。三診時(shí)王教授加生白術(shù)、桂枝、三棱等分別從健脾、溫通、逐瘀的角度，針對肝硬化的基本病機(jī)酌情治療。患者堅(jiān)持服藥1年有余，諸癥穩(wěn)定，肝功正常，能正常的工作生活。
案三：柴胡活絡(luò)湯、柴胡桂枝干姜湯合方加減治療乙肝
張憲宏，男，45歲，2013年12月5日初診
主訴：肝區(qū)脹痛一月余。現(xiàn)病史：10余年前發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎，經(jīng)中、西醫(yī)治療緩解，曾服恩替卡韋一年，因病毒指數(shù)下降而停藥，現(xiàn)病毒滴度1600，肝硬化四項(xiàng)無異常?，F(xiàn)癥見：肝區(qū)痛，乏力，耳鳴，晨泄，皮膚發(fā)黃無光澤，舌質(zhì)淡邊尖紅，脈弦細(xì)。
中醫(yī)診斷：脅痛，腹瀉。證候診斷：濕熱內(nèi)阻，瘀熱久羈，肝熱脾寒。
西醫(yī)診斷：慢性乙型肝炎。
治法：清肝溫脾，利濕解毒，活血通絡(luò)。處方：柴胡活絡(luò)湯、柴胡桂枝干姜湯合方加減。
柴胡l0g，炒黃芩l0g，茵陳20g，鳳尾草20g，土茯苓15g，白花蛇舌草30g，當(dāng)歸l0g，白芍15g，丹參l0g，桃仁l0g，土元6g， 元胡l0g，煅牡蠣15g，山萸肉15g，桂枝l0g，干姜15g，生黃芪20g，14劑。
2014年1月7日二診：服藥后肝區(qū)疼痛大減，大便正常，手足冷。效不更方，上方加炙麻黃6g，細(xì)辛6g。續(xù)服14劑。
2014年3月6日三診：近日復(fù)查肝功，ALT：82.7，HBV-DNA：3.34，自覺右側(cè)脅肋疼痛，胸骨后疼痛，心情不舒時(shí)加重，手足汗出，手心熱，舌體大尖紅、苔黃水滑，脈沉滑。王教授認(rèn)為病有反復(fù)，濕熱瘀血久羈，正虛不足漸顯：
柴胡l0g，炒黃芩l0g，茜草15g，白芍20g，元胡l0g，川楝子l0g，郁金30g，煅牡蠣15g，炙鱉甲12g，丹參l0g，生黃芪15g，炒白術(shù)15g，茵陳20g，五味子15g，生地黃15g，桑寄生20g，山萸肉30g，桂枝6g。14劑。
2014年3月25日四診：服上方后胸骨后疼痛無，肝區(qū)痛、乏力減輕，舌體偏大苔白膩，脈滑。脾虛濕困癥狀明顯，予前方去川楝子、元胡、茜草，加藿香10g，佩蘭6g，干姜6g，續(xù)服14劑，囑病人節(jié)飲食、避風(fēng)寒、慎起居。
按語：本例患者病情日久，久病入絡(luò)，血絡(luò)不和，故首診時(shí)在清熱利濕的基礎(chǔ)上加桃仁、丹參、土元、元胡等活血化瘀之品。又脾胃虛寒，晨泄明顯，有肝熱脾寒之病機(jī)存在，故合入柴胡桂枝干姜湯加減。次診時(shí)患者手足冷明顯，故合入麻黃、細(xì)辛以扶陽散寒。三診濕熱漸去，虛像顯露，故加用生地黃、五味子、山萸肉、桑寄生等補(bǔ)益之品。四診時(shí)熱象不顯，脾虛濕困癥狀明顯，故加藿香、佩蘭、干姜出入，使?jié)駶峄㈥枏?fù)而病自痊。
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