五、溫陽理氣、逐瘀脫膜治膜性痛經(jīng)一例
張某，女，23歲，工人，未婚。
主訴及病史：痛經(jīng)10年，病始于初潮后10個月。初潮13歲，6～7/30～37日，量中，色紅，有血塊，有痛經(jīng)史，平時帶下偏少，經(jīng)間排卵期錦絲狀帶下亦偏少，B超探查：子宮略小，余未見異常，形體豐腴，毛發(fā)較濃，面部多脂，有輕度痤瘡。一般經(jīng)前期出現(xiàn)胸悶煩躁，乳房脹痛、小腹隱痛。據(jù)述其痛經(jīng)發(fā)作于經(jīng)行第1～3天，尤以第2天最為劇烈，伴有量多、色紫紅，有較大血塊，并夾有腐肉片狀血塊，經(jīng)行第4天仍有隱痛，腰酸形寒，經(jīng)行便溏等癥。
診查：痛經(jīng)10年，茲值經(jīng)前期，胸悶煩躁，乳房脹痛，小腹隱痛，腰酸形寒等癥，脈象細(xì)弦，舌質(zhì)暗紅，苔薄白。
辨證：腎虛偏陽，肝郁血瘀。
治法：理氣止痛，溫經(jīng)活血。
處方：痛經(jīng)湯加減。
鉤藤12g 炒當(dāng)歸 赤芍各10g 丹皮 茯苓各10g 廣木香9g 延胡12g 莪術(shù)9g 肉桂（后下）5g 川斷 杜仲各12g 五靈脂12g ，7劑
二診：服藥后痛經(jīng)大減，腐肉狀血塊亦減少，經(jīng)凈之后，仍感腰酸，或伴頭昏，脈象細(xì)弦，舌質(zhì)淡紅，囑經(jīng)間排卵期服藥。用補(bǔ)腎調(diào)血法，取補(bǔ)腎促排卵湯加減。
處方：炒當(dāng)歸 赤白芍各10g 懷山藥12g 山萸肉6g 熟地10g 炒丹皮茯苓各9g 川斷 菟絲子各12g 鹿角片（先煎）10g 紫河車6g 紅花5g 五靈脂10g，12劑
在上藥服完后，又將月經(jīng)來潮，不得不仍用我們的臨床驗(yàn)方痛經(jīng)湯加減，至經(jīng)間期再服用補(bǔ)腎促排卵湯12劑，前后治療5個月經(jīng)周期痛經(jīng)痊愈。
【按語】此為膜樣性痛經(jīng)。拙著《中醫(yī)臨床婦科學(xué)》、《月經(jīng)病中醫(yī)診治》，均列有此病的專篇，并進(jìn)行了詳細(xì)的論述。此例從其婦科特征來分析，患者月經(jīng)后期，經(jīng)量中等偏多，色紫紅，有較多較大之血塊，腹痛以第2天為最劇，應(yīng)屬血瘀，而且為較嚴(yán)重的血瘀。但量多，似與血瘀不相符，須得進(jìn)行深入地分析。按量多有三種情況，首先是血熱，但血熱之月經(jīng)量多，一般于月經(jīng)的第1天即開始，而此例在第2或第3天才開始增多，且隨腹痛而發(fā)作，與此不符，可以排除；其次是氣虛，氣虛月經(jīng)過多主要在于色質(zhì)，但色質(zhì)不能支持氣虛，因此，可以排除；再次是血瘀，血瘀有兩重性，既能阻滯經(jīng)血運(yùn)行，促使月經(jīng)后期量少，又可瘀阻傷絡(luò)，或瘀結(jié)而血不歸經(jīng)，以致月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，而且從此例患者的色質(zhì)上，支持了血瘀的病變，婦科特征上可以歸納為血瘀，但全身癥狀上出現(xiàn)腎虛肝郁，與婦科特征的血瘀不一致，不得不根據(jù)月經(jīng)史、病史、各種檢查、治療等作全面分析。患者月經(jīng)周期一貫落后，說明腎虛與先天發(fā)育有關(guān)，肝郁主要與腎虛有關(guān)，即所謂水不養(yǎng)木，水不助木，以致肝木之氣不得抒發(fā)，從而致郁，血瘀是在腎虛肝郁的病變下形成的。膜樣血瘀者，即血瘀與痰脂的相結(jié)合，蘊(yùn)結(jié)較深，非得癸水之陽不能溶解，所以腎虛偏陽者，就將導(dǎo)致膜樣性血瘀也。在治療上，雖然從急則治標(biāo)，予以理氣活血，溫陽止痛，用我們的驗(yàn)方痛經(jīng)湯加減，但只能起到止痛調(diào)經(jīng)的作用，故還當(dāng)重視經(jīng)間排卵期的補(bǔ)腎活血法，以提高陽長的水平，才能從根本上控制膜樣血瘀的形成，故能取得較佳的效果。
六、溫陽祛寒、止痙和絡(luò)治膜樣痛經(jīng)一例
張某，女，24歲，已婚，職員。
主訴及病史：患者經(jīng)行腹痛已10年。月經(jīng)初潮13歲，3～5/30日，量一般，有時偏少，偶爾偏多，色紅或紫，有血塊，夾有腐肉狀血塊。初潮一年后即患痛經(jīng)，據(jù)述痛經(jīng)的發(fā)生與經(jīng)行淋冷雨有關(guān)，近兩年來疼痛劇烈，常致昏厥，平時白帶較多。婦科檢查：子宮略小，余無異常。B 超探查：亦發(fā)現(xiàn)子宮偏小，測量BBT示低溫相偏低，高溫相欠穩(wěn)定。形體稍胖，面色略顯蒼白，平時常感腰酸肢冷，經(jīng)前常有胸悶煩躁，輕度乳房脹痛，經(jīng)行第一天，量少，色暗，或有血塊，小腹疼痛十分劇烈，甚則昏厥，經(jīng)行時少時多，色紫暗，有大片腐肉狀血塊，選經(jīng)中西醫(yī)藥治療，效果欠佳。
診查：痛經(jīng)由來已久，近年疼痛劇烈，常致昏厥。而且以第2天為主，或伴有量多，此刻又將經(jīng)行，小腹已見脹痛，胸悶煩躁，腰俞酸楚，脈象細(xì)弦，舌質(zhì)淡紫，苔質(zhì)白膩。
辨證：陽虛肝郁，血瘀輕重。
治法：溫陽解郁，逐瘀脫膜。
處方：逐瘀脫膜湯加減。
炒當(dāng)歸 赤白芍各10g 廣木香9g 延胡12g 川斷10g 鉤藤15g 肉桂（后下）5g 炒枳殼9g 益母草30g 五靈脂10g 茯苓12g，5劑
二診：服藥5劑。經(jīng)行5天凈，此次經(jīng)行腹痛雖有所好轉(zhuǎn)，但疼痛依然劇烈，行經(jīng)時大便偏溏，腰俞酸楚，經(jīng)量有所增多，腐肉狀血塊仍較大較多，茲從經(jīng)后期論治，予以健脾補(bǔ)腎，方取參苓白術(shù)散進(jìn)退。
處方：太子參15g 炒白術(shù) 茯苓 懷山藥各10g 山萸肉6g 白芍 炒川斷 炒丹皮 寄生各10g 菟絲子9g 懷牛膝9g，7劑
三診：刻下又值經(jīng)前期，稍有乳脹，伴有腰酸，帶下色白，質(zhì)濃，但患者所苦痛經(jīng)劇烈，要求根治痛經(jīng)，余再三推敲，亦再三細(xì)詢病人，其疼痛劇烈時有如整個小腹吸進(jìn)去的狀態(tài)，按此，筆者認(rèn)為此是一種子宮痙攣性收縮的表現(xiàn)，亦即是中醫(yī)學(xué)中的“寒主收引”，熱脹寒縮的現(xiàn)象。脈象細(xì)弦，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，不得不轉(zhuǎn)予大劑量溫陽祛寒，止痙和絡(luò)，方取小、中溫經(jīng)湯、止痙散等加減之。
處方：制附片9g 肉桂（后下）5g 炒當(dāng)歸 赤白芍各12g 全蝎5g 蜈蚣2條 煨葛根12g 川牛膝10g 廣木香9g 延胡10g 川續(xù)斷10g 炙桂枝9g 益母草15g 5劑
藥服1劑，月經(jīng)即來潮，來潮后，上藥日服3次，每日1劑半，服藥后腹痛大減，僅感小腹隱隱作痛，經(jīng)量中等，色轉(zhuǎn)紅，有小血塊，腐肉樣血塊亦轉(zhuǎn)少，大便亦趨于正常，患者自述乃自痛經(jīng)以來，治療效果最為滿意的一次。
【按語】本例亦為膜樣性痛經(jīng)。但屬于劇烈性的膜樣痛經(jīng)。以往我們多次診治時，均從陽虛瘀阻論治，雖有一定效果，但療效并不滿意。適值有一天患者又來求診時，年齡較小，故詳細(xì)詢問患者情況，特別是痛經(jīng)的性質(zhì)、時間、程度等，病人一再申述疼痛在經(jīng)行第2天，整個小腹如被強(qiáng)大的吸力所吸進(jìn)去，十分難受，伴有形寒肢冷，昏厥等表現(xiàn)，再三推敲，此乃子宮呈強(qiáng)烈痙攣狀收縮，是與寒主收引有關(guān)，溫陽祛寒，需用小溫經(jīng)湯，亦即當(dāng)歸四逆湯意。同時血瘀要化，故與《婦人良方》溫經(jīng)湯，亦可名曰中溫經(jīng)湯，緩解痙攣，又得加入止痙散。合而用之，故能收到滿意的止痛效果。同時著重經(jīng)間期、經(jīng)前期助陽，得能穩(wěn)固療效。
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