現代醫(yī)學快速發(fā)展，而影像醫(yī)學則是進展最快的學科之一，雖然醫(yī)學進步讓我們掌握了更多的新技術，在診斷上有了更先進的手段，但醫(yī)學同時又具有重要的經驗成分，老醫(yī)生或許對新進展不夠熟悉，但水平依然是掌握眾多新技術的年輕醫(yī)生所望塵靡及，而我所熟悉的影像醫(yī)學前輩，不但經驗豐富，更能緊跟潮流，對新技術和新進展的學習掌握也是年輕一代的榜樣。陳星榮教授自不待言，可謂活到老學到老的典范，在今年由華山醫(yī)院舉辦的的磁共振論壇上發(fā)表了主題演講，在東方放射學大會上做了專家點評；曹厚德教授也是終生學習的典范，他是靜安區(qū)中心醫(yī)院出來的著名專家，雖然退休十多年，在我擔任靜安區(qū)中心醫(yī)院主任以后，依然聘請他擔任顧問，而他也一直活躍在學術舞臺之上，就在今天我還再次聆聽他的講座，從影像學的過去講到現在并展望未來，每一次都會帶給我深深的啟迪，讓我獲益匪淺。老一輩學者的榜樣力量，也是促使我深愛影像醫(yī)學的重要原因，也是我一生學習的榜樣和追求的目標。
對于影像診斷而言，經驗到底有多重要呢？我進入華山醫(yī)院放射科之后，從每一位老師那里都學到了很多，從我的導師馮曉源教授身上當然學到的最多，而從陳星榮教授和王恭憲教授身上所學到的經驗也是難以歷數。譬如，陳院長曾經認為病理科的診斷錯了，然后帶著我一起去找病理科主任，后來病理科主任將陳院長給他的病例拿到國外去診斷，結果證明陳院長是對的！病理科因此引進了更多先進的診斷技術，而我也第一次知道“金標準”原來也有錯誤的時候。我后來把這一組病例進行了收集整理，這就是容易被誤診為少枝膠質瘤的中樞神經細胞瘤。類似的是對動脈瘤的診斷，腦外科主任周良輔院士有一次找到我，是一例自發(fā)性蛛網膜下腔出血的患者，CTA診斷了動脈瘤，但MRA和DSA都沒有發(fā)現，我就告訴周主任，動脈瘤形成血栓之后，MRA和DSA完全有可能無法發(fā)現，而CTA之所以能夠發(fā)現的理由，在于動脈瘤的瘤壁有強化。后來，手術中看到的動脈瘤與CTA所見完全一致，所以從此以后，對懷疑動脈瘤的患者，華山醫(yī)院腦外科常規(guī)要做CTA。
年輕的時候喜歡武俠小說，把讀片看做是華山論劍，而所有到過華山放射科的人都知道，華山有一位絕世高手，我們說是華山的風清揚和孤獨求敗，他就是王恭憲教授。王主任當時是國家司法鑒定中心唯一的上海專家，是上海司法鑒定中心唯一的放射專家（時間久遠，沒有相關資料來證實，如有失誤權當我記憶有誤）。他是當年放射科唯一開設特需門診的專家，來自全國各地的求診者不可盡數。我年輕時好學，當時工作也不像現在那么忙碌，所以有空我就去王主任辦公室看他核片和會診。有一次，他在簽核退休高干的體檢胸片，抬頭看一眼片子，然后低頭簽字。突然看到他在看了一眼片子低頭簽字的時候，在報告上寫了起來，我就知道有漏診了，但我怎么看片子都沒有發(fā)現問題，他頭也不抬說了一句，你看肋骨有問題嗎？果然，有一根肋骨骨折！老年人體檢發(fā)現的肋骨骨折，會不是病理性骨折呢？王主任告訴我，老年人骨質疏松、脆性增加，輕微的外傷就有可能造成骨折，所以通常沒有明確的外傷病史，而且病理性骨折的表現也不一樣。就是這么一件小事，讓我學到了很多，首先是華山醫(yī)院一直在強調的讀片順序必須嚴格遵守，那就是完整觀察所有的圖像和圖像上所有的內容，這樣才能減少漏診；其次是學會對圖像的解讀，因為影像學表現所反映的是病理過程，看到的影像學表現要有合理的解釋才能保證診斷的正確。
在我成為核片醫(yī)生之后，養(yǎng)成的這一讀片習慣常常讓年輕醫(yī)生像我當年一樣感到驚奇。我們常犯的錯誤是視而不見，即只看到圖像上我們所關心的東西，而忽略了更多的東西。譬如，有一次一個頭痛患者的頭顱MRI片子，年輕醫(yī)生寫的報告是頭顱MRI未見明顯異常，卻漏掉了一個鼻咽癌；譬如腹痛的患者，報告是肝臟未見明顯異常，卻漏掉了一個胃癌；而像頭顱MRI漏掉副鼻竇炎甚至垂體瘤、腹部CT和MRI漏掉肝腎囊腫甚至胃腸道腫瘤則比比皆是。胸片漏掉肋骨骨折也是常見的漏診之一，有一次一個乳腺癌隨訪胸片的報告，漏掉了肋骨骨折，住院醫(yī)生如同我當年一樣，擔心是病理性骨折，我就告訴他這是單純的骨折，后來把患者叫過來詢問病史，果然有在公交車上急剎車受傷的病史，正好到了隨訪的時間，所以申請單上只有乳腺癌隨訪而未寫外傷病史。有一次頭顱MRI平掃的報告是腦梗塞，我告訴住院醫(yī)生漏診了，他們幾個人反復看片子，終于發(fā)現右側顳葉有病灶，我告訴他們還有問題沒有看出來，他們研究了好久都沒有發(fā)現，我就告訴他們，這是鼻咽癌顱內侵犯，后來增強掃描證實了我的診斷。骨折漏診是放射科最常見的糾紛，存在的問題也類似。有一次是外傷后的踝關節(jié)攝片，我寫的報告，王主任核片，我寫的是踝關節(jié)沒有明顯骨折，王主任讓我看跟骨，果然漏掉了跟骨骨折。所以，作為放射科醫(yī)生，遵循讀片的原則和順序，才是有效避免漏診和誤診的關鍵所在。這也是影像診斷思維中需要嚴格遵循的最基本的原則之一。
在我成為高年住院醫(yī)生和主治醫(yī)生的那些年里面，從王主任那里更是學到了很多的東西。當年華山放射科讀片，在馮主任做好總結歸納之后，總會征詢王主任的意見，王主任往往是要言不煩，幾句話強調一下需要特別重視的征象，這與他寡言的性格有關，當然也是因為馮主任的分析非常完善到位。我時常會在讀片時想起王主任的話，隨著從事影像診斷歲月的增加，也有了自己的體驗。我當年學習CT和磁共振，拿著華山醫(yī)院自己編寫的神經系統(tǒng)影像學仔細研讀，當年被我們看作是“紅寶書”，但問題隨之而來，似乎每一個腦腫瘤都是T1WI低信號、T2WI高信號且都有強化，都有囊變、出血、鈣化和壞死，怎么來進行鑒別呢？而王主任告訴我們的就是，每一種腦腫瘤有特定的人群、部位、信號等表現，就是囊變、壞死、出血和鈣化的概率和表現也不一樣，而這些影像學征象的綜合就能做出正確的診斷。我從馮主任那里學會了如何解釋腫瘤影像學表現的病理基礎和生物學習性，從王主任那里學會了如何區(qū)分不同征象在診斷中的價值，而那些具有診斷價值的征象才是我們需要特別重視和牢記的，譬如腦膿腫和淋巴瘤的DWI高信號、少枝膠質瘤的鈣化之類。我多年前在華山醫(yī)院總結了胰腺實性假乳頭狀瘤的CT和臨床特征，講過之后華山醫(yī)院就很少誤診了，在國內的多次講座中，都收到與會者的熱烈反響，在今年的腹部放射學年會上，我進一步完善總結為“八項規(guī)定”，可謂是屢試不爽。
王主任的結腸癌還是馮主任親自做上消化道造影的時候發(fā)現的，雖然馮主任當時已經很少親自操作胃腸造影了，雖然那時候我的胃腸造影做得有口皆碑，但馮主任沒有看著我操作，而是讓我看著他操作，從上消化道造影發(fā)現了結腸癌，足以讓我等感到學無止境了。雖然王主任在術后曾經一度回來工作，但最后結腸癌轉移到了肝臟，也沒有更好的治療辦法。我在他住院期間常去陪他聊天，他告訴我當年如何學習磁共振診斷的故事。因為華山醫(yī)院是全國最早引進磁共振的醫(yī)院之一，國外也沒有太多的專業(yè)著作，所以都是在學習中摸索和總結經驗，先靠腦血管造影做出診斷，然后再分析磁共振的片子，就這樣一點點積累，寫出了中樞神經系統(tǒng)CT和MRI一書，都是華山醫(yī)院經驗的總結和積累，與現在的學術著作主要是文獻總結完全不同。王主任告訴我，馮主任的CT和磁共振足以繼承并超越他，而他最為拿手的腦血管造影卻是后繼無人，隨著黃祥龍教授離開華山去澳門，華山的神經介入一度以腦外科為主，造就了宋冬雷、冷冰等著名的腦外科神經介入專家，所幸黃祥龍主任的學生張曉龍教授在馮主任的支持下不斷努力，才讓華山放射科的神經介入再度崛起。
前幾天與華山醫(yī)院的幾位教授一塊吃飯，說到王恭憲教授，他們都說，王主任的去世不但是放射科的巨大損失，也是整個華山醫(yī)院的損失。正是因為有王主任坐鎮(zhèn)放射科，陳院長才有更多的精力從事醫(yī)院管理，創(chuàng)出了一條“華山之路”，成為衛(wèi)生部醫(yī)改的典范，也讓華山醫(yī)院成為具有最多重點學科的全國著名醫(yī)院，讓周良輔院士帶領的腦外科成為全世界最大的腦外科，讓顧玉東院士開創(chuàng)了我國的手外科，讓皮膚科這樣的小科室成為年門診量超百萬的大科，放射科也成為全國最好的放射科之一。
在我做馮主任秘書的十年期間，其中一項工作就是管理放射科的隨訪，統(tǒng)計科室和每個人的診斷正確率。出乎所有人意料的是，王主任的錯誤率竟然在很多時候是最高的！其實仔細回想一下也就明白了原因，那就是他所面對的是全國各地來求診的疑難病例，是我們很多專家都無法做出明確診斷的病例，而他的每一次誤診都能夠寫成文章，都有很多的經驗值得學習。這也是每一位影像專家所必須面對的問題。我自己就有不少誤診的病例，就拿最常見的腦膜瘤和膠質瘤來說，就我自己看過的病理證實的何止上萬例，但依然會有誤診。所以說學無止境，作為影像醫(yī)生，我們所追求的是每一次診斷都完全正確，但這卻是不可能完成的任務，而我們所能做的就是盡我所能，盡量避免漏診，盡量減少誤診，總結每一次的經驗，讓自己的診斷水平不斷提高。要做到這一點，培養(yǎng)良好的讀片習慣和診斷思維就顯得非常重要了，這也是促使我提筆的原因。
來源：梁宗輝主任醫(yī)師
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