作者：蔡敬民 江蘇省沛縣華佗醫(yī)院
承氣湯出自張仲景《傷寒雜病論》，原為陽明腑實(shí)證而設(shè)。具有攻堅(jiān)、祛實(shí)、瀉熱的作用。根據(jù)臨床病證不同，又分設(shè)大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯等。筆者臨床以承氣湯為主方，辨證化裁，清熱瀉火、通腑解毒、化瘀開竅，以治療多種急重危病癥，效果滿意。茲介紹如下：
通腑理氣治療腸粘連梗阻
粘連性腸梗阻是腹部外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥。西醫(yī)多采取松解手術(shù)治療，但易造成重復(fù)創(chuàng)傷，使脈絡(luò)受損、血瘀氣滯而再次粘連，反復(fù)發(fā)作。運(yùn)用承氣湯化裁治療該癥效果良好。
例1 一24歲女患者，脾破裂手術(shù)后兩月出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐，停止排氣、排便36小時(shí)，急診入院。查血壓13.2/9.2KPa，心率88次/分，體溫37.2℃，急性病容，心肺（一），腹膨隆，左上中腹部見一約20cm手術(shù)疤痕，腸鳴有氣過水聲。腹透示：中腹部可見多個(gè)氣液平面；血常規(guī)：WBC12.0×109/L，N 0.86。診為：粘連性腸梗阻（完全性），合并感染。給予禁食，胃腸減壓，溫生理鹽水800ml灌腸，一日3次；配合輸液、抗炎治療7天。腹痛、腹脹稍減，但仍不見通氣排便，腹透氣液平面仍在。邀余會診，此為術(shù)后氣血兩傷，氣滯血瘀，加之脾失運(yùn)化，腸腑傳導(dǎo)失司，正虛邪實(shí)，津虧燥結(jié)，壅塞腸腑而成“閉結(jié)證”。治擬通腑理氣為法，兼顧益氣養(yǎng)血。處方：生大黃、芒硝（沖）各20g，川樸、枳實(shí)、當(dāng)歸、黨參各10g，黃芪15g。因患者腸腑閉結(jié)，胃氣上逆，口服定然不受，故令其水煎取600ml，分2次保留灌腸給藥，每日1劑。藥后次日，便通氣暢，腹痛腹脹消失，能進(jìn)流汁飲食。續(xù)用健脾開胃之劑善后，1周后痊愈出院。
例2 徐某，男，52歲。腹痛，無矢氣，不大便2天。二年前曾患腸套疊做手術(shù)復(fù)位?？滔耎線腹透示：腸腔有大量積氣。診斷為粘連性腸梗阻（不完全型）。中醫(yī)辨證認(rèn)為，患者腹痛、腹脹，舌紅、苔白膩帶黃，脈象弦緊，屬于“閉結(jié)”范疇。病機(jī)為氣滯血瘀，腸腑不通。擬用活血化瘀、通腑開結(jié)法治療。方藥：生大黃、川樸、枳實(shí)、炒萊菔子、當(dāng)歸、紅花、丹皮各10g，桃仁、赤芍、蒲公英各15g，五靈脂（包）、元胡各12g，甘草6g。一日1劑水煎服。1劑知，3劑痛止脹消。腹透（一）。
例3 張某某，女，32歲。入院時(shí)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，停止排氣、排便48小時(shí)；腹部X線透視：腸腔有氣液平面數(shù)個(gè)。一年前曾患化膿性闌尾炎作切除手術(shù)。西醫(yī)診斷為粘連性腸梗阻。用保守治療無效，再次剖腹探查，進(jìn)行粘連松解術(shù)。術(shù)后一月，患者又覺腹痛、腹脹，但大便尚通。余會診后認(rèn)為：患者腸粘連屬腑氣不通。給予“小承氣湯”化裁水煎服，連進(jìn)9劑，痛止脹消。半年后隨訪未再復(fù)發(fā)。
粘連性腸梗阻，中醫(yī)屬于“閉結(jié)癥”范疇。多為手術(shù)傷及腸腑血絡(luò)，血瘀氣滯，邪毒蘊(yùn)結(jié)，不通則痛。治以通腑理氣，化瘀散結(jié)，通則不痛。方中大黃、枳實(shí)、厚樸，通腑行氣為君；當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花活血通絡(luò)為臣；萊菔子、元胡、五靈脂、丹皮、蒲公英，助君藥調(diào)氣止痛解毒為佐；甘草緩急和藥為使。經(jīng)灌腸法給藥，直達(dá)病所，無礙胃傷正之弊，徑捷力專，效果顯著。
通腑解毒治腸癰
38歲男性患者，兩周前轉(zhuǎn)移性右腹痛，伴發(fā)熱。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎、對癥治療12天，不見好轉(zhuǎn)?？淘\：體溫38.5℃，心率100次/分，心率22次/分，血壓12.0/9.0KPa，痛苦貌，精神差，皮膚鞏膜無黃染，心肺（一），腹平坦，肝脾未觸及，右下腹壓痛明顯，可捫及一鵝卵大小之包塊，不活動(dòng)，有反跳痛及肌緊張，腸鳴音弱。WBC18.6×109/L，N0.9。腹透：右下腹見有兩個(gè)小氣液平面。B超：右下腹探及一6.0cm×5.0cm之腫塊，邊緣不規(guī)則，中有液性暗區(qū)。西醫(yī)診斷為：闌尾周圍膿腫，給予輸液抗炎、支持療法。此乃腸腑邪毒蘊(yùn)結(jié)下焦闌尾，化熱傷絡(luò)，與氣血搏結(jié)而成腸癰。治法以小承氣湯化裁，通腑解毒。方藥：大黃10g，紅藤、薏苡仁各30g，厚樸、丹皮、炮山甲、元胡、杭芍、甘草各10g，水煎二汁混勻，一日1劑，分2次服。外用：生姜、芋頭適量，搗爛敷于患處，包扎固定，內(nèi)服外治結(jié)合。三日后，痛減熱退，兩周后痊愈出院。
腸癰一病，西醫(yī)用抗炎治療多能獲效；重癥壞死者，或因化膿繼發(fā)腹膜炎者，均為外科手術(shù)適應(yīng)癥。本例經(jīng)西醫(yī)抗炎治療12天罔效，乃病重藥輕故也。用中藥小承氣湯加味通腑解毒。方中大黃、厚樸、通腑解毒為君；紅藤、薏苡仁、丹皮、山甲、元胡、杭芍理氣活血、消腫止痛為臣；甘草調(diào)和諸藥為佐使。外用姜、芋敷于患處，通絡(luò)消腫解毒。并結(jié)合輸液、抗炎等西藥治療，中西藥聯(lián)用，外敷內(nèi)治結(jié)合，何患不除。
通腑開竅救卒中
劉翁，73歲，因左半身不遂，吞咽困難5天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)治（用藥不詳）罔效入院?，F(xiàn)形瘦，神疲，面色潮紅，語言謇澀，水入嗆咳，咯吐多量白色黏條狀痰液，小便調(diào)，大便五日未行；血壓20.2/12.0KPa,WBC14.0×109/L，N0.76。血液流變學(xué)檢查結(jié)果異常。心電圖示：偶發(fā)室性早博。眼底鏡檢查提示左側(cè)視乳頭近鼻上支血管有點(diǎn)狀出血灶。診斷為：腦梗死。
此翁年逾古稀，氣陰不足，痰火有余，致血瘀痰凝，阻塞腦絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)，此為病之本。水入嗆咳，是胃氣格拒于上；大便不通，乃腑氣閉結(jié)于下。上格下閉，谷道不通，此為病之標(biāo)。正虛邪實(shí)，本緩標(biāo)急。因此，通腑化瘀為當(dāng)務(wù)之急。方選大承氣湯增益：生大黃20g，枳實(shí)15g，川樸10g，芒硝30g（沖）。水煎取300ml作保留灌腸。約半小時(shí)，得下穢物，腑氣遂通。與此同時(shí)，給予復(fù)方丹參、胞二磷膽堿及甘露醇等藥物靜滴。次日能進(jìn)半流汁飲食。繼用益氣陰、化痰瘀方藥，水煎內(nèi)服。病情日趨改善，二周后能坐起活動(dòng)，好轉(zhuǎn)出院。
中風(fēng)證治，常以活血化瘀、豁痰開竅為大法。本例病情特殊，癥見上格下閉、腑氣不通之危侯，故以大承氣湯通腑開竅為主法，中西藥聯(lián)用，標(biāo)本兼顧，迅速取效。
通腑散結(jié)治胸痹
欒某某，男，64歲?；颊咝貝?、陣發(fā)性心前區(qū)痛月余。最近一周因腹瀉服藥（藥物不詳）后大便多日未行，腹脹痞滿，脘腹疼痛，飲食難下，入則嘔吐；胸悶、心前區(qū)疼痛加重，且較前發(fā)作頻繁，經(jīng)含服硝酸甘油后心前區(qū)疼痛緩解，但飲食不入、脘腹脹痛、大便不通等癥狀日益加重。西醫(yī)診斷為冠心病，伴發(fā)腸內(nèi)燥糞梗阻。用肥皂水灌腸治療罔效，繼用胃腸減壓效仍不著。中醫(yī)認(rèn)為證屬胸痹，兼便秘閉結(jié)。雖見有舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉弦等胸陽不振之候，但仍應(yīng)以燥糞閉結(jié)、腑氣不通、后天乏源為當(dāng)務(wù)之急。故用：生大黃10g，枳實(shí)15g，川樸10g，煎湯200ml，沖入芒硝30g，口服。服后，腹痛加重，約二時(shí)許，便下顆粒樣糞塊10余枚，矢氣亦通，頓覺舒適。再用上方去芒硝，加杭芍12g，煎服1劑，大便通暢，腹脹減輕。續(xù)用通心陽、開胸痹之劑調(diào)理。觀察兩月，心前區(qū)痛未再發(fā)作。
承氣湯辨證化裁治療心腦血管病患者兼有便秘、腑實(shí)癥狀者，不僅有通腑瀉實(shí)的作用，而且使心腦血管病癥狀得到了改善。
總之，不論內(nèi)傷、外感，或氣、血、痰、瘀為患，凡是兼有大便燥結(jié)不通者，均可用承氣湯化裁以治標(biāo)，得通便為度。承氣湯不僅能增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生通氣排便作用，而且能清除體內(nèi)代謝性毒物，改善微循環(huán)，活血化瘀、促進(jìn)新陳代謝等。改革單一的口服給藥途徑，采用保留灌腸給藥法，減少了中滿不受、礙胃傷氣的不良反應(yīng)，且直達(dá)病所，徑捷力專。內(nèi)治與外治法結(jié)合，拓寬了用藥途徑。提高了治療效果。
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