陽明經(jīng)上篇 【 凡外邪初入陽明地界，未離太陽凈盡者，謂之太陽陽明，列于此篇。】
【 喻昌曰：傷寒之證，無如太陽一經(jīng)，風寒參錯，表里差殊，難于辨認。昌分三篇，先列鄙語以引其端，后隨仲景原文，闡其立言精意，俾學者得其門而入，庶足以窺其富美也。而陽明一經(jīng)之病，治之尤難。蓋胃為水谷之海，五臟六腑之大源，多氣多血之沖，乃吉兇死生所攸關，仲景著論精詳，后人讀之憒憒，今僭為《尚論》，請得而要言之也。夫陽明者胃也，陽明以胃實為正，胃實則皆下證也。然陽明之邪，其來路則繇太陽。凡陽明證見八九，而太陽證有一二未罷，即從太陽而不從陽明，可汗而不可下也，其去路則趨少陽。凡陽明證縱見八九，而少陽證略見一二，即從少陽而不從陽明，汗下兩不可用也。惟風寒之邪，已離太陽，未入少陽，恰好在陽明界內(nèi)之時，用藥亟為攻下，則渙然冰釋而不再傳他經(jīng)，津液元氣，兩無虧損，何快如之！此等機會，間不容發(fā)。庸愚無識，妄守顓門，必俟七日傳經(jīng)已盡，方敢言下，縱不危殆，而津液元氣所喪滋多矣。況太陽一經(jīng)，早有十余日不解者，若不辨經(jīng)而但計日，其誤下仍在太陽。至陽明二三日內(nèi)，即顯下證，反以計日，當面錯過；及陽明已趨少陽，又以計日妄行攻下，乃至少陽復轉(zhuǎn)陽明，更全不識其證，以致熱邪在胃，爍盡津液，輕者重而重者死矣，所關顧不巨耶！謹將陽明之證，亦比太陽之例，分為三篇，俾觀者了無疑惑，斯臨病不致差誤耳。其太陽與陽明兩經(jīng)各半謂之合病，兩經(jīng)連串謂之并病，另自名篇于三陽經(jīng)后，不在比例。此乃邪入陽明，而太陽將盡未盡之證也。】
陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。
陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。
【 注 仲景此二條之文，前條云風未解，后條即不云寒未解者，互文也。前條云宜發(fā)汗，后條云發(fā)汗則愈者，亦互文也。蓋外邪初入陽明，用桂枝湯解肌，則風邪仍從衛(wèi)分出矣；用麻黃湯發(fā)汗，則寒邪仍從營分出矣。營分之邪深于衛(wèi)分，且從外出而愈，則衛(wèi)分更不待言矣。論中每用互文處，其妙義大率若此。】
陽明病，能食者為中風，不能食者為中寒。
【 注 風則傷衛(wèi)，寒則傷營，一定之理。是則足三陽經(jīng)，太陽行身之背，陽明行身之前，少陽行身之側，皆可言營衛(wèi)受邪，何仲景于陽明經(jīng)，但以能食不能食分風寒，而不以營衛(wèi)分風寒耶？蓋營衛(wèi)交會于中焦，論其分出之名，則營為水谷之精氣，衛(wèi)為水谷之悍氣；論其同出之源，混然一氣，何繇分其孰為營孰為衛(wèi)哉？惟風為陽，陽能消谷，故能食；寒為陰，陰不能消谷，故不能食。以此而辨風寒之邪，庶幾確然有據(jù)耳。仲景析義之精若此，如習矣不察者何？】
脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出多者，為太過。陽脈實，因發(fā)其汗出多者，亦為太過。太過為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。
【 注 陽微者，中風之脈，陽微緩也。陽實者，傷寒之脈，陽緊實也。陽絕即亡津液之互辭。仲景每于亡津液者，悉名無陽。本文陽絕于里，亡津液，大便因硬，甚明。注家認作汗多而陽亡于外大謬。按傷寒發(fā)太陽膀胱經(jīng)之汗，即當顧慮陽氣，以膀胱主氣化故也。發(fā)陽明胃經(jīng)之汗，即當顧慮陰津，以胃中藏津液故也。所以陽明多有熱越之證，謂胃中津液，隨熱而盡越于外，汗出不止耳。然則陽明證不論中風傷寒，脈微脈實，汗出少而邪將自解，汗出多則陰津易致竭絕，醫(yī)者可不謹持其柄，而用重劑發(fā)汗以刧人之津液耶？觀仲景于太陽發(fā)汗之重劑，以青龍名之，可見亢旱得之則為甘霖，若淫雨用之則沉灶產(chǎn)蛙，傷禾害稼，有載胥及溺已耳。此陽明所以有桂枝、麻黃湯證，而無大青龍湯證也。噫！微矣哉！】
問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。
【 注 以此辨陽明中風之外證，正兼太陽也?！?/p>
問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌?，若發(fā)汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明，不更衣，內(nèi)實大便難者，此名陽明也。
【 注 以此辨陽明中風之里證。按此屬正陽陽明可下者，當置中篇，以全文不便分割，讀者識之可也?！?/p>
問曰：病有一日得之，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。
【 注 以此辨陽明傷寒之外證，正兼太陽也。】
問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中土也，萬物所歸，無所復傳。始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。
【 注 以此辨陽明傷寒之里證。按此屬正陽陽明可下者。已上八條，見仲景于太陽傳入陽明之證，其辨認之法，即少變太陽之定例矣。蓋太陽有營衛(wèi)之兩路，風則傷衛(wèi)，寒則傷營，而陽明則營衛(wèi)難以辨別，辨之全借于脈與證。風邪之脈，傳至陽明則緩去而遲在；寒邪之脈，傳至陽明則緊去而浮在。風邪之脈輕高而上前者，風邪本微，殊無內(nèi)向之意，雖汗出少而不為過也。寒邪之脈已至于實，則將去太陽而成可下之證，故發(fā)其汗太多反為過也。至其辨證則以能食不能食為諦，蓋陽邪能化谷，陰邪不能化谷之義也。又設四問以辨風寒之在表在里，而定汗下之權衡，何其明且盡耶？繇是推之，病已傳經(jīng)，而太陽邪有未盡，其用桂枝、麻黃二湯，即當狹小其制，不可使太過明矣。太陽邪已盡，其用承氣諸湯，即當竭蹶從事，不可使不及又明矣?；騿枺航?jīng)言一脈分為二病，謂營衛(wèi)不同也，是則十二經(jīng)脈中，以營衛(wèi)之故，分為二十四病矣，乃仲景于陽明一經(jīng)，獨以能食不能食分營衛(wèi)，至于少陽以后，更不申營衛(wèi)之辨，其義何居？答曰：明哉問也！道之原也。叔和以后，諸賢俱有未徹，果識各經(jīng)皆有營衛(wèi)，曷為將仲景少陽經(jīng)之文，編入太陽經(jīng)中乎？后人更添蛇足，謂邪至陽明，則已過營衛(wèi)，無復可言。果爾則邪至少陽與三陰，其過營衛(wèi)不更遠乎？《靈樞》謂營氣起于中焦，衛(wèi)氣起于下焦，而行至中焦，胃中正是營衛(wèi)所趨之源，混然未分，而外入之風寒，自難辨別也。至于少陽以下諸經(jīng)，《內(nèi)經(jīng)》明有一脈分為二病之旨，仲景可以不贅。況始先中衛(wèi)，其傳經(jīng)必不轉(zhuǎn)中于營；始先中營，其傳經(jīng)必不轉(zhuǎn)中于衛(wèi)。然則能食為中風，不能食為中寒，自可繇陽明而類推三陰各經(jīng)矣。此等處須細心體會，略一鹵莽，謬迷多矣?！?/p>
本太陽病，初得時發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。
【 注 發(fā)其汗，兼解肌發(fā)汗二義。汗出不徹，則未得如法，故邪不服而轉(zhuǎn)入陽明也?！?/p>
若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。
【 注 表未解而腹大滿，則里亦急，故用小承氣湯?！?/p>
太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之，愈。
【 注 微煩，小便數(shù)，大便因硬，皆是邪漸入里之機，故用小承氣湯和之，少變不可下之例。然曰和，則與用下之意不同矣。】
傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。
【 注 吐后而腹脹滿，則邪不在胷，其為里實可知。然但脹滿而不痛，自不宜用急下之法，少與調(diào)胃承氣可耳。此亦和法，非下法也。觀正陽陽明篇中，腹?jié)M不減，減不足言，如是之急者，止言當下，自可類推?！?/p>
陽明病，心下硬滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。
【 注 心下硬滿，邪聚陽明之膈，正兼太陽也，故不可攻。攻之利不止，則邪氣未盡，真氣先脫，故主死。利止則邪去，而真氣猶存，故自愈也?！?/p>
傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
【 注 嘔屬太陽，嘔多則太陽未除，縱有陽明諸證，在所不計，故戒攻下?！?/p>
食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。
【 注 此條復辨嘔有太陽，亦有陽明，本自不同。若食谷欲嘔，則屬胃寒，與太陽之惡寒嘔逆原為熱證者相遠，正恐誤以寒藥治寒嘔也。然服吳茱萸湯轉(zhuǎn)劇者，仍屬太陽熱邪，而非胃寒明矣?！?/p>
陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也。
【 注 此條陽明中風，俱該傷寒而言，俱太陽未除之候，但以腹?jié)M一端，知為熱入陽明，然終與大實大滿不同。若悞下則外邪乘虛內(nèi)陷，而腹愈滿矣。小便難者，亡津液也?！?/p>
陽明病脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反讝語。若加燒針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。
【 注 發(fā)熱以上，與前條同。而汗出不惡寒，反惡熱，身重四端，則皆陽明之見證。所以汗下燒針，俱不可用。而舌上胎則膈熱甚，故涌以梔子豉，而徹去其膈熱，則治太陽而無礙陽明矣。若前證更加口干舌燥，則宜用白虎湯以解熱生津。更加小便不利，則宜用豬苓湯以導熱滋干也?！?/p>
陽明病汗出多而渴者，不可與豬苓湯。以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也。
【 注 太陽證中，有用五苓散兩解表里一法矣，而太陽入陽明證中，復有豬苓湯導熱滋干一法。然汗出多而渴者不可服，蓋陽明胃經(jīng)主津液者也。津液充則不渴，津液少則渴矣。故熱邪傳入陽明，必先耗其津液，加以汗多而奪之于外，復利其小便而奪之于下，則津液有立亡而已，故示戒也?！?/p>
太陽病，寸緩關浮尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之。渴者宜五苓散。
【 注 寸緩關浮尺弱，發(fā)熱汗出，復惡寒，純是太陽未罷之證也。設非誤下，何得心下痞結耶？如不悞下，則心下亦不痞，而太陽證必漸傳經(jīng)，乃至不惡寒而渴，邪入陽明審矣。然陽明津液，既偏滲于小便，則大腸失其潤，而大便之硬，與腸中熱結，自是不同，所以旬日不更衣亦無苦也。以法救之，救其津液也。與水及用五苓，即其法也。夫五苓利水者也，其能止渴而救津液者何也？蓋胃中之邪熱，既隨小水而滲下，則利其小水，而邪熱自消矣。邪熱消則津回而渴止，大便且自行矣。正《內(nèi)經(jīng)》通因通用之法也。前段汗出多而渴者，不宜用豬苓湯，重驅(qū)津液。此段仍有汗仍渴，但汗出不至于多，而渴亦因熱熾，其津液方在欲耗未耗之界，故與水而用五苓為合法也。今世之用五苓者，但知水谷偏注于大腸，用之利水而止泄，至于津液偏滲于小便，用之消熱而回津液者則罕，故詳及之?！?/p>
陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時；但浮者，必盜汗出。
【 注 陽明脈之浮緊，即太陽寒傷營之脈也；單浮，即太陽風傷衛(wèi)之脈也。但傳至陽明，仲景不欲以營衛(wèi)辨證而姑變其文耳。至于太陽證有未罷，各條雖悉，尚恐未明，再舉潮熱及盜汗陽明之必至者辨之，確然無疑矣。從前批注，皆是斷章取義，而不會其大意。不知脈緊與潮熱，脈浮與盜汗，非的對之證也，不過借以辨陽明八九，太陽一二之候耳。至謂浮為陽盛，陽盛則陰虛，陰虛則盜汗出，節(jié)外生枝，幾于說夢矣?！?/p>
陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。脈但浮無余證者，與麻黃湯。若不尿，腹?jié)M加噦者，不治。
【 注 此條陽明中風之證居七八，而中寒之證亦居二三。觀本文不得汗，及用麻黃湯，其義自見也。然此一證為陽明第一重證。何以知之？太陽證既未罷，而少陽證亦兼見，是陽明所主之位，前后皆邪，而本經(jīng)之彌滿留連，更不待言矣。蓋陽明脈本大，兼以少陽之弦，太陽之浮，則陽明之大，正未易衰也。腹?jié)M鼻干嗜臥，一身面目悉黃，潮熱，陽明之證既盡見，兼以少陽之脅痛，太陽之膀胱不利，乃至時時噦，耳前后腫，則陽明之諸證，正未易除也。所以病過十日，外證不解，必審其脈證。或可引陽明之邪從少陽出，則用小柴胡湯；或可引陽明之邪從太陽出，則用麻黃湯，方合法。若不尿腹?jié)M加噦，則真氣垂盡，更無力可送其邪，故知藥不能治也?！?/p>
陽明病脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷癉，雖下之，腹?jié)M如故。所以然者，脈遲故也。
【 注 脈遲則表證將除，似乎可下，然得食而微煩，仍是外邪助其內(nèi)熱也。熱蒸食而上攻，故頭眩。小便必難者，濕熱上攻，水道必不順也。欲作谷癉者，水谷之濕，得熱蒸而四迄，遍身發(fā)黃，勢所必至。下之腹?jié)M如故，病既未除，其脈之遲者，愈益難復，故以為戒。注謂下之則外邪內(nèi)陷，殊不切要。蓋腹?jié)M已是邪陷，寧俟下之始陷耶？所以然者，脈遲則胃不實，徒下其糟粕，不惟無益而反害之耳。然則脈復其常，然后膀胱之氣化行，濕熱自除，谷癉自退，又不言可知矣?！?/p>
陽明病，若中寒不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。
【 注 注謂固為堅固，瘕為積聚，大謬。蓋大便初鞕后溏，因成瘕泄，瘕泄即溏泄，久而不止，則曰固瘕也?！?/p>
陽明病初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕然如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈。
【 注 此段文義本明，注謂得汗則外邪盡解，脈緊且愈，全非本文來意。觀上二條，一以小便少而成谷癉，是濕熱繇胃上攻胷腦，則頭眩而身發(fā)黃；一以小便不利而成固瘕，是濕熱繇胃下滲大腸，則手足汗出而成溏泄。此條小便反不利，本當成谷癉及??段泄之證。況其人骨節(jié)疼，濕勝也，翕然如有熱狀，熱勝也。濕熱交勝，乃忽然發(fā)狂，濈然汗出而解者，何以得此哉？此是胃氣有權，能驅(qū)陽明之水與熱，故水熱不能勝，與汗共并而出也。脈緊則愈，言不遲也。脈緊疾則胃氣強盛，所以肌肉開而濈然大汗。若脈遲則胃中虛冷，偏滲之水不能透而為汗，即手足多汗，而周身之濕與熱，又未能共并而出，此胃強能食，脈健之人，所以得病易愈耶！】
陽明病不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦。
脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。若胃中虛冷不能食者，飲水則噦。
【 注 表熱里寒，法當先救其里。太陽經(jīng)中下利不止，身疼痛者，已用四逆湯不為過，其在陽明之表熱，不當牽制，更可知矣。此證比前一條虛寒更甚，故不但攻其熱必噦，即飲以水而亦噦矣。按前云能食者為中風，不能食者為中寒矣。此上五條，一云食難用飽，一云欲食，似乎指中風為言；一云中寒不能食，及后二條之不能食，又明指中寒為言。所以后人拘執(zhí)其說而誤為注釋也。不知此五條，重舉風寒證中之能食不能食，辨胃氣之強弱，非辨外邪也。故五證中惟水不勝谷氣，脈緊則愈一證，為胃氣勝。其四條，俱是脈遲胃冷，反為水熱所勝之證。夫傷寒之證，皆熱證也，而其人胃中虛冷者，又未可一例而推。蓋胃既虛冷，則水谷混然無別，熱邪傳入，必不能遽變?yōu)閷嵰?。胃不實則不可下，而熱邪既入，轉(zhuǎn)蒸水谷之氣，蘊崇為病，即下之而水熱不去，徒令胃氣垂絕而作噦耳。仲景一一挈出，而于后條下利清谷一證，主之以四逆湯，則前條之較輕者，宜主之以溫胃，更不待言。惟合五條而總會其立言之意，始不致于傳訛耳。門人問：濈然汗出而病解，乃手足濈然汗出者，反作固瘕，何手足不宜于汗耶？答曰：胃氣虛寒之人，外邪入之，必轉(zhuǎn)增其熱，胃熱故膀胱亦熱，氣化不行，小便因之不利，小便不利而盡注于大腸，則為洞泄，即末條之下利清谷者是也。小便不利，乘胃熱而滲于脾，則四肢先見色黃，乃至遍身發(fā)黃而成谷癉者是也。今手足濈然得汗，則脾中之濕熱行，而色黃谷癉之患可免。但汗從手足而出，水熱之氣未得遍泄于周身，不過少分大腸奔迫之勢，故不為洞泄而為瘕泄耳。無病之人，小便不行，尚漬為他病，況傷寒證極赤極熱之小便，停畜不行，能無此三種之變耶？一遡其源，而輕重自分矣?！?/p>
陽明病，但頭眩不惡寒，故能食而欬，其人必咽痛。若不欬者咽不痛。
【 注 此胃熱恊風邪而上攻之證也?！?/p>
陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。
【 注 此胃熱協(xié)寒邪而郁于肌膚之證也。言久虛者，明所以不能透出于肌表之故也，非謂當用補也?！?/p>
陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而欬，手足厥者，必苦頭痛。若不欬不嘔，手足不厥者，頭不痛。
【 注 陽明證本不頭痛，若無汗嘔欬，手足厥者，得之寒，因而邪熱深也。然小便利則邪熱不在內(nèi)而在外，不在下而在上，故知必苦頭痛也。若不欬不嘔不厥，而小便利者，邪熱必順水道而出，豈有逆攻巔頂之理哉?！?/p>
陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結胷，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。
【 注 下之而外有熱，心中懊憹，饑不能食，幾成結胷矣，然手足溫則陽氣未至傷陷，不結胷則外邪原屬輕微。若其人頭汗出者，亦是膈中郁熱上蒸所致。宜因其高而揚之，用梔子豉湯以徹其熱，則陽得下通于陰，而周身濈然汗解，并可知矣。按此二條，皆濕熱上攻之證。】
陽明病口燥，但欲漱水，不欲咽，此必衄。
【 注 口中干燥，與渴異。漱水不欲咽，知不渴也。陽明氣血俱多，以漱水不欲咽，知邪入血分。陽明之脈起于鼻，故知血得熱則妄行，必繇鼻而出也?！?/p>
脈浮發(fā)熱，口干鼻燥能食者，則衄。
【 注 脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，陽明邪熱熾矣。能食為風邪，風性上行，所以衄也?！?/p>
陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。
陽明病，面合赤色，不可攻之，必發(fā)熱色黃，小便不利也。
陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃。
陽明病被火，額上微汗出，小便不利者，必發(fā)黃。
【 注 合四條觀之，陽明病濕停熱郁而煩渴有加，勢必發(fā)黃。然汗出熱從外越，則黃可免。小便多，熱從下泄，則黃可免。若悞攻之，其熱邪愈陷，津液愈傷，而汗與小便愈不可得矣。誤火之，則熱邪愈熾，津液上奔，額雖微汗，而周身之汗與小便，愈不可得矣。發(fā)黃之變，安能免乎？發(fā)黃與前谷癉，本同一證，但彼因脈遲胃冷而得，則與固瘕及噦同源，而與此異派?！?/p>
陽明病，下血讝語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。
【 注 婦人病傷寒，經(jīng)水適來適斷，則邪熱乘之而入于血室，讝語如見鬼狀，當刺期門。乃男子陽明經(jīng)病，下血而讝語者，亦為熱入血室，亦刺期門，詳后少陽篇末?！?/p>
陽明病其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵當湯下之。
【 注 太陽經(jīng)熱結膀胱之證．輕者如狂，重者發(fā)狂。如狂者，血自下，但用桃核、桂枝加入承氣湯，因勢利導，血去則愈。發(fā)狂者，血不下，須用抵當湯亟下其血乃愈。詳太陽上篇。此條陽明喜忘之證，本差減于如狂，乃用藥反循發(fā)狂之例者，何耶？蓋太陽少血，陽明多血，陽明之血一結，則較太陽更為難動，所以宜用抵當湯峻攻之法耳。但太陽云主之則確乎不易，此云宜用則證有輕重不等，在于臨時酌量矣?！?/p>
病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日不大便者，有瘀血也，宜抵當湯。若脈數(shù)不解而下利不止，必協(xié)熱而便膿血也。
【 注 雖云無表里證，然發(fā)熱脈浮數(shù)，表證尚在也。其所以可下者，以七八日為時既久，而發(fā)熱脈數(shù)，則胃中熱熾，津液盡亡，勢不得不用下法，如大柴胡湯之類是也。若下后脈數(shù)不解，可知果胃中熱熾，其候當消谷善饑。然谷食既多，則大便必多，乃至六七日竟不大便，其證非氣結而為血結明矣，所以亦宜于抵當湯也。若數(shù)不解而下利不止，注謂用抵當湯下之，數(shù)仍不解，大謬。此乃對假令已下，脈數(shù)不解五句之文，見已下脈數(shù)不解，反六七日不大便，則宜抵當以下其血。若已下脈數(shù)不解，而下利不止，則不宜抵當之峻，但當消息以清其血分熱邪。若血分之邪不除，必協(xié)熱而便膿血矣。合三條總是熱入血室，故隨下血與不下血而異治也。然要知陽明尚兼太陽，則不但胃中熱熾，而膀胱隨經(jīng)之熱，亦未盡解，此所以宜于抵當湯乎！】
病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者宜下之，脈浮虛者宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯。
【 注 病人得汗后煩熱解，太陽經(jīng)之邪，將盡未盡，其人復如瘧狀，日晡時發(fā)熱，則邪入陽明審矣。蓋日晡者，申酉時，乃陽明之王時也。發(fā)熱即潮熱，乃陽明之本候也。然雖已入陽明，尚恐末離太陽，故必重辨其脈。脈實者，方為正陽陽明，宜下之。若脈浮虛者，仍是陽明而兼太陽，更宜汗而不宜下矣。發(fā)汗宜桂枝湯，宜字最妙。見前既得汗而煩熱解，此番只宜用桂枝和營衛(wèi)，以盡陽明兼帶之邪，斷不可誤用麻黃湯矣。】
陽明經(jīng)中篇 【 凡外邪已離太陽，未接少陽，謂之正陽陽明，列于此篇?！?/p>
【 喻昌曰：凡外感之邪，全入陽明所轄地界，已離太陽，未接少陽，此際當用下法，確無疑矣。然其邪復有在經(jīng)在腑之不同，在經(jīng)者與太少為鄰，仍是傳經(jīng)之邪，在腑者則入于胃而不傳經(jīng)。但在經(jīng)者之用下，常恐胃有未實，篇中無限消息遲徊。若在腑則胃已大實，惟有急下以存津液而已?！?/p>
陽明之為病，胃家實是也。
【 注 以胃家實，揭正陽陽明之總，見邪到本經(jīng)，遂入胃而成胃實之證也。不然，陽明病其胃不實者多矣，于義安取乎？】
傷寒三日，陽明脈大。
【 注 傷寒一日太陽，二日陽明，三日少陽，乃傳經(jīng)之次第，其實不以日拘也。此云三日陽明脈大，正見二日之陽明，傳自太陽，必兼乎浮緊、浮緩，未定是正陽陽明也。若正陽陽明，氣血俱多，其脈必大，而與太陽別矣。言外見三日，證兼少陽，則其脈大而弦，又不得為正陽陽明也。噫！微矣哉！】
傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。
傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈濈然微汗出也。
【 注 濈濈者，肌肉開而微汗不干之貌。發(fā)熱無汗，嘔不能食，皆傷寒之證也。傷寒無汗，何以反濈濈汗出耶？可見證已轉(zhuǎn)屬正陽陽明矣。既濈然汗出，則熱除嘔止可知矣?！?/p>
太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。
【 注 蒸蒸者，熱勢自內(nèi)騰達于外，如蒸炊然，胃實之驗也。其熱蒸蒸，勢必其汗?jié)鐫缫?。妙哉形容乎！惟熱在胃，故用承氣以調(diào)其胃，胃調(diào)則病渙然除矣。】
陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。
陽明病，自汗出，若發(fā)汗小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之。當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及與大豬膽汁，皆可為導。
陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。 【 后半節(jié)入陽明上篇?！?/p>
【 注 脈遲、汗出、不惡寒、身重、短氣、腹?jié)M、喘、潮熱，八者乃陽明之外邪欲解，可以攻里而不為大誤之候也。然曰欲解，曰可攻，不過用小承氣及調(diào)胃承氣之法耳。必手足濈然汗出，方可驗胃實便鞕，外邪盡解，而當從大承氣急下之法也。申酉戌間獨熱，余時不熱者，為潮熱。若汗多微發(fā)熱惡寒，是陽明證尚兼太陽，縱腹大滿，胃終不實，只可微和胃氣以從權而已。】
病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。
大下后六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。
病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。
陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯。不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉(zhuǎn)失氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)失氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也。
【 注 轉(zhuǎn)失氣者，屁出也。腹中之氣，得攻藥不為轉(zhuǎn)動，則屬虛寒，所以誤攻，而證變脹滿不能食及噦也。攻后重復發(fā)熱，又是胃熱至此方熾，大便因可得硬，但為時未久必少耳，仍以小承氣湯和之。若腹中氣仍不轉(zhuǎn)，則不但甩大承氣大差，即用小承氣亦小差矣。】
陽明病下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。
【 注 以小承氣湯，試其可下，而用大承氣湯下之矣。設下后心中懊憹而煩，又屬熱重藥輕，當再進大承氣以恊濟前藥，亟驅(qū)熱邪，則悶煩自解也。一云胃中有燥屎者，一云若有燥屎者，俱指試其轉(zhuǎn)失氣及繞臍痛，腹?jié)M痛，小便不利，煩躁，時有微熱，喘冒，不能臥七證言也。】
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日雖能食，以小承氣湯，少少與微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
【 注 無太陽少陽之證，則煩躁心下硬，屬正陽陽明之可下無疑矣。乃其人脈弱，錐是能食，亦止可少用小承氣，微和胃氣，和之而當，必覺小安。俟隔日，再以小承氣稍稍多進?？傄蛎}弱，故爾遲徊也。至六七日竟不大便，似乎胃實，乃小便復少，正恐胃弱，而膀胱氣化之源窒，轉(zhuǎn)滲大腸，初硬后溏耳。所以小便利，屎定硬，乃可攻之。按此段之雖能食雖不能食，全與辨風寒無涉，另有二義。見雖能食者，不可以為胃強而輕下也；雖不能食者，不可以為胃中有燥屎而輕下也。后九條云讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚，與此互發(fā)?！?/p>
陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。
【 注 胃氣及津液，既不繇吐下而傷，則心煩明系胃中熱熾，故可與調(diào)胃承氣，以安胃氣而全津液也。合九條，總是以外證之解與不解，氣之轉(zhuǎn)與不轉(zhuǎn)，臍腹之痛與不痛，脈之弱與不弱，汗出之多與不多，小便之利與不利，邪熱之熾與不熾，津液之干與不干，而辨腹中之燥屎多與不多，溏與不溏，以消息微下之法。故惟手足濈然汗出，大便已硬者，主之以大承氣湯。其他諸證，一則曰宜用導法，再則曰不可攻之，再則曰宜小承氣湯，再則曰少與小承氣湯，再則曰明日更與一升，再則曰宜大承氣湯，全是商量治法，聽人臨時斟酌，以祈無誤，所以不用主之二字。此等處關系安危最大，蓋熱邪入胃，不以寒藥治之則胃傷，然寒藥本以救胃也，不及則藥不勝邪，太過則藥反傷正，況乎不勝其邪勢必盡傷其正，徒傷其正，又未必盡去其邪，此仲景所為諄復于二者之間也?！?/p>
陽明病，讝語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升。腹中轉(zhuǎn)失氣者，更服一升。若不轉(zhuǎn)失氣，勿更與之。明日不大便，脈反微濇者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。
【 注 讝語而發(fā)潮熱，陽明之下證審矣。更兼其脈滑疾，復與脈弱者不倫，故主之以小承氣湯，一定之法也。然尚未知其里證若何？必轉(zhuǎn)失氣，方可再服。若服后不轉(zhuǎn)失氣，并不大便，脈反微而且濇，又是里氣虛寒之證。蓋陽明居于中土，其表虛表實，來自太陽，至此已明；其里虛里實，茫然未卜。故用法不可令虛者益虛，有如此之鄭重也?！?/p>
夫?qū)崉t讝語，虛則鄭聲。鄭聲，重語也。
【 注 鄭聲者，鄭重之聲。正氣不足，聲出重濁也。亦辨里實里虛之一端也。】
直視讝語喘滿者，死；下利者，亦死。
【 注 此條當會意讀，謂讝語之人直視者死，喘滿者死，下利者死，其義始明，蓋讝語者，心火亢極也，加以直視，則腎水垂絕，心火愈無制，故主死也。喘滿者邪聚陽位而上爭，正不勝邪，氣從上脫，故主死也。下利者，邪聚陰位而下奪，正不勝邪，氣從下脫，故主死也?！?/p>
發(fā)汗多，若重發(fā)汗者亡其陽，讝語脈短者，死；脈自和者，不死。
【 注 注擬此為太陽經(jīng)脫簡，不知太陽經(jīng)無讝語之例，必日久而兼陽明少陽，方有讝語。故此言太陽經(jīng)得病時，發(fā)汗過多，及傳陽明時，重發(fā)其汗，亡陽而讝語之一證也。亡陽之人，所存者陰氣耳。故神魂無主，而妄見妄聞，與熱邪乘心之候不同。況汗多則大邪必從汗解，止慮陽神飛越難返，故脈短則陰陽不附，脈和則陰陽未離，其生死但從脈定耳。其脈既短，安問藥之長哉？門人問：亡陽而讝語，四逆湯可用乎？答曰：仲景不言方，而子欲言之，曷不詳之仲景耶？蓋亡陽固必急回其陽，然邪傳陽明，胃熱之熾否，津液之竭否，里證之實否，俱不可知，設不辨悉，欲回其陽，先竭其陰，竟何益哉！此仲景不言藥，乃所以為圣也?！?/p>
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止，更莫復服。
【 注 此條舉讝語之因汗多津越者為言。】
傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則讝語。
【 注 此舉讝語因誤汗而致者。其曰里實，亦即上文胃中燥，大便必硬之互辭。其不出方者，亦即上文小承氣湯之互意也?！?/p>
傷寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀；若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，濇者死。微者但發(fā)熱讝語者，大承氣湯主之。若一服利止后服。
【 注 此條舉讝語之勢重者為言。而勢重之中，復分二等，劇者生死仍憑乎脈，微者則主以大承氣湯，比上條之小承氣為更進矣。前云讝語脈短者死，此云脈弦者生，前云讝語脈滑疾者用小承氣，此云脈濇者死，更互一字，而大意躍然?！?/p>
汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風也，須下之。過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之則愈，宜大承氣湯。
【 注 此條之文，似淺而實深，仲景懼人不解，已自為腳注，不識后人何故茫然？胃有燥屎，本當用下，以讝語而兼汗出，知其風邪在胷，必俟過經(jīng)下之，始不增擾。所以然者，風性善行數(shù)變，下之若早，徒引之走空竅，亂神明耳。然胃有燥屎，下之不為大誤，其小誤止在未辨證兼乎風。若此者必再一大下，庶大腸空而風邪得以并出，故自愈。此通因通用之法，亦將差就錯之法也?！?/p>
陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承氣湯。
【 注 有燥屎則腸胃熱結，故不能食。若能食則腸胃未結，故但硬耳。前條云其后發(fā)熱者，必大便硬而少也。此云但硬耳，不更言其少，乃于胃中有燥屎者，言其五六枚之多，亦互舉以辨微細之意，不可忽也。俱宜大承氣湯者，已結者開其結，未結者滌其熱，不令更結。同一讝語潮熱，故同一治，至于藥制之大小，必有分矣。合九條觀之，既云實則讝語矣，乃其用治，遲徊審諦。始以和法為攻法，俟服藥后，重辨脈證，不敢徑情急攻；即攻之，又一服利，止后服，何其鄭重耶？可見所謂實者，乃邪氣實也，邪氣實正氣未有不虛，況津液為邪所耗，而至于讝語，方寸幾于無主，其虛為何如哉？邪實不可不下，正虛不可太下，斟酌于邪正之間，以權宜而善其治，良工苦心，要當三復于圣言矣。】
陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。
【 注 胃中止一津液，汗多則津液外滲，加以發(fā)熱，則津液盡隨熱勢，蒸蒸騰達于外，更無他法，可止其汗，惟有急下一法，引熱勢從大腸而出，庶津液不致盡越于外耳。前條云發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?？梢娬{(diào)胃之義，乃和緩其胃中之熱以存津液也。此證發(fā)熱而至于汗多，明是始先未行調(diào)胃所致，故宜急下，無取緩調(diào)?！?/p>
發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。
腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
【 注 發(fā)汗不解，而反腹中滿痛，則邪不在表而在里，亦惟有急下一法，庶滿痛去而病自解也。減不足言四字，形容腹?jié)M如繪，見滿至十分，即減去一二分，不足殺其勢也。此所以縱有外邪未解，而當下無疑耳?！?/p>
傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。
【 注 此一條辨證最微細。大便難則非久秘，里證不急也。身微熱則非大熱，表證不急也。故曰無表里證，只可因是而驗其熱邪在中耳。熱邪在中，亦不為急，但其人目中不了了，睛不和則急矣。以陽明之脈絡于目，絡中之邪且盛，則在經(jīng)之盛更可知，故惟有急下之而已。按少陰經(jīng)有急下三法以救腎水，一本經(jīng)水竭，一木邪涌水，一土邪凌水。而陽明經(jīng)亦有急下三法以救津液，一汗多津越于外，一腹?jié)M津結于內(nèi)，一目睛不慧，津枯于中。合兩經(jīng)下法以觀病情生理，恍覺身在冰壺，腹飲上池矣?！?/p>
陽明病欲解時，從申至戌上。
脈浮而芤，浮為陽，芤為陰。浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。
【 注 其陽則絕，即無陽之互辭，謂津液內(nèi)亡也。當下不下，故至此耳?！?/p>
趺陽脈浮而濇，浮則胃氣強，濇則小便數(shù)。浮濇相搏，大便則難，其脾為約，麻仁丸主之。
【 注 脾約之證在太陽陽明，已當用麻仁丸潤下。失此不用，延至正陽陽明，胃中津液，甕干杯罄，下無及矣。然則浮濇之脈，轉(zhuǎn)為浮芤，不可類推乎？】
陽明經(jīng)下篇 【 凡外邪已趨少陽，未離陽明，謂之少陽陽明，列于此篇，其少陽陽明合病，另有專條，附三陽經(jīng)后。】
【 喻昌曰：凡屬正陽陽明之證，病已入于胃腑，故下之則愈。其有胃不實而下證不具者，病仍在經(jīng)，在經(jīng)之邪不解，必隨經(jīng)而傳少陽，口苦咽干，目眩耳聾，胷脅滿痛之證，必兼見一二，故謂之少陽陽明，其實乃是陽明少陽也。少陽主半表半里，陽明證中纔兼少陽，即表里皆不可攻，故例中止用和法?！?/p>
陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胷脅滿不去者，小柴胡湯主之。
【 注 潮熱本陽明胃實之候，若大便溏，小便自可，則胃全不實，更加胷脅滿不去，則證已傳入少陽矣。纔兼少陽，即有汗下二禁，惟小柴胡一方，合表里中而總和之，乃少陽一經(jīng)之正法。故陽明少陽，亦取用之，無別法也?！?/p>
陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然而汗出解也。
【 注 不但大便溏為胃未實，即使不大便而見脅下硬滿，嘔與舌胎之證，則少陽為多，亦當從小柴胡湯分解陰陽，則上下通和，濈然汗出，而胎嘔脅滿之外證，一時俱解矣。既云津液得下，則大便自行亦可知矣。此一和而表里俱徹，所以為貴也。按上焦得逋津液得下八字，關系病機最切。風寒之邪，協(xié)津液而上聚于膈中，為喘、為嘔、為水逆、為結胷，嘗十居六七。是風寒不解，則津液必不得下，倘誤行發(fā)散，不惟津液不下，且轉(zhuǎn)增上逆之勢，愈無退息之期矣。此所以和之于中而上焦反通也。至于雜病項中，如痰火哮喘欬嗽瘰疬等證，又皆火勢熏蒸日久，頑痰膠結經(jīng)隧，所以火不內(nèi)熄，則津液必不能下灌靈根，而精華盡化為敗濁耳。夫人之得以長享者，惟賴后天水谷之氣生此津液，津液結則病，津液竭則死矣。故治病而不知救人之津液者，真庸工也。】
問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也。正陽陽明者，胃家實是也。少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。
【 注 注謂脾約乃太陽之邪，徑趨入胃而成胃實，貽誤千古。】
少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。
【 注 病已傳到少陽經(jīng)，而去陽明經(jīng)遠矣，乃從少陽經(jīng)治法，發(fā)汗利小便已，其人方纔胃中燥煩實，大便難者，是少陽重轉(zhuǎn)陽明，而成可下之一證也。此下二條，與陽明兼帶少陽之證迥殊，故另揭出。】
服柴胡湯已，渴者屬陽明也，以法治之。
【 注 此條亦互上條之意，解見少陽?！?/p>
傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃。若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日大便鞕者，為陽明病也。
【 注 脈浮而緩，本為表證，然無發(fā)熱惡寒外候，而手足自溫者，是邪已去表而入裹。其脈之浮緩，又是邪在太陰，以脾脈主緩故也。邪入太陰，勢必蒸濕為黃。若小便自利，則濕行而發(fā)黃之患可免。但脾濕既行，胃益干燥，胃燥則大便必硬，因復轉(zhuǎn)為陽明內(nèi)實，而成可下之證也?！?/p>
少陰病六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。
【 注 少陰之證，自利者最多，虛寒則下利清谷，滑脫則下利膿血，故多用溫法。此以六七日不大便而腹脹，可見熱邪轉(zhuǎn)歸陽明，而為胃實之證，所以宜于急下也?！?/p>
下利讝語者，有燥屎也，宜小承氣湯。
【 注 下利則熱不結，胃不實，何得讝語耶？此必邪返于胃，內(nèi)有燥屎，故雖下利而結者自若也。半利半結，所以不宜大承氣，而宜于小承氣微動其結耳。】
本文轉(zhuǎn)載自《古今圖書集成醫(yī)部全錄》
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