【一】中醫(yī)學(xué)關(guān)于糖尿病的認(rèn)識
中醫(yī)藥對糖尿病的認(rèn)識，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，諸多醫(yī)家有相關(guān)論述。從古到今，在中醫(yī)典籍中，散在很多關(guān)于糖尿病類似癥狀的論述，包括疾病的病因、病機、臨床表現(xiàn)、合并癥及用藥和飲食治療等各方面。在早期的經(jīng)典典籍如《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》和《金 匱要略》中，也有相當(dāng)?shù)臈l文論述，令人思考與糖尿病的關(guān)系。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)論述
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，對以“ 消渴” 為特點的病證，從病因、病機、病情演變和相似病
證等多方面進(jìn)行了論述。
《素問· 奇病論》：“ 帝日：有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯日：此五氣之溢也。名為脾癉。夫五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也．此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！?張隱庵注：“ 五氣者，土氣也……多食甘味則臭味留于脾中，脾氣溢，而證見于外竅也” 。馬元臺注：“ 脾癉者，脾氣之熱也?……口甘則熱氣燥甚，轉(zhuǎn)為消渴之癥” 。指出“ 數(shù)食甘莢而多肥” 是“ 消渴” 的病因。
《素問· 通評虛實論》：“ 幾治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高梁之疾也。” 王冰注：“ 消謂之消，癉謂之伏熱，。高’膏也，‘梁’粱米也，……夫肥者令人熱中，甘者令人中渴，故熱氣內(nèi)持發(fā)為消渴?！?此論述仍是對病因的闡述，“ 肥貴人” 易患，“ 膏粱之疾” ，因“ 內(nèi)熱” 而發(fā)為“ 消渴” 。
《靈樞-五邪篇》：“ 邪在脾胃，則病臃肉痛，陽氣有余陰氣不足，則熱中善饑?！?馬元臺注：“ 胃勝當(dāng)為熱中而善饑，蓋火與陽為類而火消谷則易饑耳” 。對“ 熱中善饑” 作了解釋。
《素問· 陰陽別論》：“ 二陽結(jié)謂之消” ?！夺t(yī)學(xué)入門》中詮釋為：“ 二陽結(jié)，胃及大腸。“結(jié)也( 王冰詮) 。手陽明大腸主津液，熱則目黃口干，是津液不足也，足陽明胃主血熱則消谷善饑，血中伏火是血不足也” ?！?二陽之病發(fā)心脾，共傳為風(fēng)消” ?！额惤?jīng)》注釋“ 陽明為十二經(jīng)之海，土衰而水氣乘之，故為肌肉分消” 。對“ 消” 的病機作了討論。
《素問· 脈要精微論》：“ 癉成為消中” 。王冰注“ 癉為消熱病也” ，認(rèn)為病機與“ 熱”有關(guān)。
《素問· 腹中論》：“ 夫熱中，消中者，皆富貴之也” 。張隱庵注：“ 夫四體不節(jié)，則血氣魁滯，心志煩苦，則中氣內(nèi)傷” 。
《靈樞· 邪氣臟腑病形》：“ 心脈，……肺脈，……肝脈，……脾脈，……腎脈，……
微小為消癉?！?《類經(jīng)》注：“ 寸口之脈，見于外，以血氣之衰而消于內(nèi)也” ．指出氣血虛衰乃成“ 消癉” 。
《靈樞· 本臟篇》：“ 心脆則善病消癉，熱中；肺脆則善病消癉，易傷；肝脆則善病消癉，易傷；脾脆則善病消瘁，易傷：腎脆則善病消癉，易傷?！?張隱庵注：“ 五臟主藏精者也，五臟脆弱則津液微，故皆成消癉。” 指出“ 五臟脆弱” 可成“ 消癉” 。
《靈樞· 五變篇》：“ 五臟皆柔弱者，薔病消癉” 。王冰注日：“ 熱則消肌膚，故為消癉” 。
《素問· 刺熱論》：“ 腎病得，先腰痛腿酸，苦渴數(shù)飲多熱?！?br>《素問· 氣厥論》：“ 心移寒于肺，肺消，肺消者，飲一溲二，死不治” 。又“ 心移 熱于肺，傳為鬲消。” 又“ 大腸移熱于胃，善食而瘦，謂之食亦。胃移熱于膽，謂之食亦?！?br>“ 肺消” ，“ 飲一溲二” 、“ 死不治” 的表現(xiàn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腎功能衰竭多尿期癥狀類似，與糖尿病無涉?！夺t(yī)學(xué)綱目》云：“ 上消者，經(jīng)謂之膈消，膈消者，渴而多飲是也” 。主要指口渴多飲的癥狀而言，是上焦熱癥。食亦以“ 善食而瘦” 為典型表現(xiàn)，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥。三者應(yīng)不同于“ 消渴” 病變。
《傷寒論》相關(guān)論述
《傷寒論》中，對出現(xiàn)“ 煩渴” 、“ 小便多” 癥狀的病證有相關(guān)條文論述，如：
“ 服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加入?yún)髦！?‘渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之?！?br>《金匱要略》之《消渴小便不利淋病脈證并治》若干條文如下：“ 厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止。”
“ 趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴?！?指出小便增多?！?趺陽脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅，小便即數(shù)?！?br>“ 男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。” 指出小便量多。
“ 渴欲飲水，口干舌燥者，自虎加人參湯主之?！?強調(diào)口干渴飲的癥狀。“ 渴欲飲水不止者，文蛤散主之?！?指渴飲無度。
《金匱要略》之‘肺痞肺癰咳嗽上氣病脈證治第七' 條文：“ 肺痿之病，從何得之?
師日：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利。重亡津液，故得之?！?指出小便次數(shù)多。
《金匱要略》始以“ 消渴” 為病證名提出闡述，有論有治，提出胃熱腎虛的病機。
首創(chuàng)白虎加人參湯，腎氣丸等治療方劑，開清熱生津、補腎治療消渴病之先河，至今仍為臨床醫(yī)家所推崇。
《古今錄驗》相關(guān)論述
唐· 王燾《外臺秘要》引甄立言《古今錄驗》：“ 消渴病有三：一渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也；二吃食多，不甚渴。小便少，似有油而數(shù)者，此是消中病也；三渴而飲水不能多，但腿腫，腳先瘦小，陰痿弱，數(shù)小便者，皆是腎消病也．” 又說：“ 每發(fā)即小便至甜” ，“ 焦枯消瘦” 。由“ 渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者” ，以及“ 每發(fā)即小便至甜” ，“ 焦枯消瘦” 等癥狀，精確的描繪了糖尿病的臨床特征。又說：“ 消渴者??每發(fā)即小便至甜，服藥后，得小便成苦如常?！?說明當(dāng)時不僅認(rèn)識到“ 尿甜” 是消渴病的特征，還發(fā)現(xiàn)小便有無甜味與病情輕重相關(guān)，經(jīng)治療可以減輕或消失。接著論述的“ 消中病” 、“ 腎消病” 等，尤其是“ 腎消病” ，其“ 腿腫、腳瘦小、陰痿弱” ，又讓人們非常自然的聯(lián)想糖尿病腎病、糖尿病足病以及糖尿病勃起功能障礙等常見的糖尿病的并發(fā)癥。
其他論述
至此之后，中醫(yī)對消渴病的認(rèn)識逐漸豐富。如《外臺秘要》對消渴病飲食提出了具體要求，主張“ 先候腹實、積饑乃食” ，反對患者無限制的過多飲食，“ 食欲得少而數(shù)，不欲頓而多，” 即少食多餐。并宜“ 食后即須行步” ，不宜“ 飲食便臥、終只久坐?！边€主張患者作適當(dāng)?shù)捏w力勞動，“ 人欲小勞，但莫勞疲極也?！?在藥物治療方面記載處方47首，涉及藥味有98味之多。唐代孫思邈《千金要方· 消渴》認(rèn)為：消渴乃嗜酒之人“ 三觴之后，自不由己，飲無度……積年長夜……遂使三焦猛熱，五臟干燥” 所致，指出酗酒對糖尿病的危害。并認(rèn)識到該病較難治愈，且易復(fù)發(fā)，伴有多種合并癥如癰疽等。明確提出飲食控制療法，而且把飲食控制療法放在治療的首位，并告誡患者“ 能慎此者，雖不服藥而自可無他，不知此者．縱有金丹，亦不可救，深思慎之?！?在治療方面，建立的清熱滋陰治療糖尿病的基本法則至今仍不失其實用價值。宋代王懷隱所著《太平圣惠方》廣搜消渴名方，數(shù)以百計，且分門別類，尋繹方便。明代《普濟方》共426卷，消渴門占5卷，集明代以前論述消渴之大成。
縱觀歷代中醫(yī)醫(yī)家文獻(xiàn)中有關(guān)糖尿病的論述，充分反映前人在防治糖尿病及其并發(fā)
癥方面具有的深厚造詣，時至今日，中醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識還在不斷發(fā)展和深入，對糖尿病的防治還在不斷發(fā)揮著重要作用。
呂仁和教授對糖尿病中醫(yī)命名及分期思想簡介
糖尿病的中醫(yī)病名
糖尿病的中醫(yī)病名，長期以來多被稱為“ 消渴” 。現(xiàn)今多數(shù)中醫(yī)內(nèi)科教科書中，均
有“ 消渴” 一章，并多認(rèn)為與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病類似?！?消渴” 和“ 消渴病” 兩詞，在可見于與論述糖尿病相關(guān)的中醫(yī)典籍。就“ 消” 字而言，《說文解字· 病疏下》云：“ 消，欲飲也” 。歷代醫(yī)家通過對經(jīng)典的闡述中，對“ 消” 的含義還有諸多發(fā)揮。如指“ 消化”，見王冰注“ 善消水谷” ：指“ 消灼” ，見《儒門事親· 三消當(dāng)從火斷》；“ 消者，燒也，如火烹燒，物之理也” ；指“ 消耗” ，見《景岳全書· 消渴》：“ 消，消爍也，亦消耗也。
凡陰陽氣血日見消敗者，皆謂之消?！?通過對“ 消” 一字的不同釋義，分別反應(yīng)出糖尿病水谷食入易消的癥狀，以及中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病多“ 火、多、虛” 的病機。就“ 渴” 字而言，《說文解字》：“ 渴，盡也” ?！稄V韻· 薛韻》：“ 渴，水盡也。” 表示“ 水液枯竭” 之意?！?消渴” 連用，《古代疾病名侯疏義》解釋說：消渴，渴也，……津液消渴故欲得水也．” 因此，就“ 消渴” 而言，應(yīng)指“ 口渴多飲” ，是對癥狀的描述。而“ 消渴病” 一詞，最早見于唐· 王燾《外臺秘?！芬濉?甄立言《古今錄驗》云：“ 消渴病有三：一渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也?！?文中描述消渴病“ 小便……甜”，反應(yīng)出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病高血糖的基本臨床特征。
因此，呂仁和教授認(rèn)為，根據(jù)《古今錄驗》中的論述，用“ 消渴病” 一詞作為糖尿病的中醫(yī)病名，可能比“ 消渴” 一詞更為合適。如上所述，以“ 消渴” 為病名，是按照中醫(yī)學(xué)習(xí)慣，根據(jù)癥狀對病證的命名，范圍寬泛，可以涉及諸多具有“ 口渴多飲” 癥狀的疾病。而以“ 消渴病” 為名，可以代表特定的病機變化，對疾病的界定更為清晰，利于在研究中與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)含義的糖尿病相互參照。本文采取呂仁和教授的觀點，下文中出現(xiàn)的消渴病，均特指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。
糖尿病的中醫(yī)分期
依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)論述，并按照糖尿病自身的發(fā)生、發(fā)展和演變規(guī)律，呂仁和教授將消渴病分為脾癉、消渴、消癉三期。脾癉期除了糖尿病前期，還包括代謝綜合征：消渴期指糖尿病發(fā)病期；消癉期類似糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)病期。呂仁和教授按照《內(nèi)經(jīng)》的論述分為脾癉、消渴、消癉3個期闡述，“ 發(fā)自古人之所未發(fā)” ，從理論源頭上有獨到的見解。
脾癉期(糖尿病前期)
《素問· 奇病論》：“ 帝日：有病口甘者，病名為何?何以得之?岐伯日：此五氣
之溢也，名為脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，律液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也?！?這段論述指出，“ 脾癉” 的病因是數(shù)食甘美厚味，使人肥胖，即“ 肥美之所發(fā)” ，由于飲食過盛造成“ 脾癉” 的發(fā)生。“ 脾癉” 中“ 癉” 應(yīng)作何理解?《詩經(jīng)》：“ 上帝板板，下民卒癉?！薄抖Y記》：“ 章善癉惡．以示民厚” ?！?癉” 鄭玄訓(xùn)為“ 病” ?！稜栄拧?釋詁》：“ 癉，勞也．” 即古漢語中“ 癢” ，為“ 疾病、疲累” 之意。王冰注釋《素問· 脈要精微論》“ 癉成為消中” 一句是，認(rèn)為“ 癢為消熱痛也” 。在注釋《素問· 通評虛實論》：“ 凡治消癉、仆擊、偏枯、瘺厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則高梁之疾也” 時，也提到“ 消謂之消，癢謂之伏熱” 。呂仁和教授認(rèn)為，脾癉即脾熱，“ 脾癉” 由于“ 津液在脾” ，因而“ 五氣之溢” ，出現(xiàn)“ 口甘” 。脾運受傷。脾轉(zhuǎn)輸五谷之氣能力下降，津液停滯在脾，促使脾熱轉(zhuǎn)輸加快，使胃納增加，食欲更加增加，導(dǎo)致肥胖也不斷加重。脾胃有熱、轉(zhuǎn)輸納入加快，從而出現(xiàn)易饑多食、肥胖的惡性循環(huán)。這種現(xiàn)象，類似高胰島索血癥出現(xiàn)肥胖，肥胖又加重高胰島素血癥的惡性循環(huán)狀態(tài)，即糖尿病前期的表現(xiàn)。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，糖尿病前期、包括代謝綜合征，發(fā)病的基本因素都有飲食不節(jié)
，攝入過多或代謝相對減緩，即絕對或相對的“ 數(shù)食甘荑” 。代謝綜合征實際指個體中多種代謝異常情況集結(jié)存在的現(xiàn)象。其中最常見的代謝異常包括：糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂紊亂、全身或腹部肥胖等。兩種病癥代謝異常的焦點在于血糖和( 或)血脂，然而塘類和脂肪作為必需的營養(yǎng)物質(zhì)，都是來自人們?nèi)粘Ｊ澄?，即?五谷” 。肥胖是糖尿病重要誘發(fā)因素，肥胖程度與糖尿病發(fā)病率呈正比，60％～80％的成年糖尿病患者在發(fā)病前體重超重；肥胖、脂肪比重大的老年人中糖尿病患病率明顯增多。過多的糖類和脂肪在身體里蓄積，造成糖尿病前期或代謝綜合征的病態(tài)的表現(xiàn)，即是“ 五谷之氣溢” ．因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述的“ 脾癉” 這一病癥，其病因和病機與糖尿病前期及代謝綜合征基本吻合，因此可以將兩者相互對應(yīng)。故將呂仁和教授認(rèn)為，“ 脾瘁期” ，即相當(dāng)于糖尿病前期，還可以包括除去血糖異常以外的構(gòu)成代謝綜合征的其他異常代謝表現(xiàn)，如腰圍增加、血脂紊亂等。
消渴期(糖尿病期)
《素問· 陰陽別論》：“ 二陽結(jié)謂之消。” 又云：“ 二陽之病發(fā)心脾?！薄?二陽” 為
陽明經(jīng)，“ 結(jié)” 為熱結(jié)，“ 二陽結(jié)” ，《東垣十書》注釋日：“ 皆燥熱為病” 。呂仁和教授認(rèn)為：消渴發(fā)病是二陽( 足陽明胃、手陽明大腸) 有結(jié)滯，結(jié)則化熱，胃熱則消谷善饑，大腸熱則大便干。正如在王冰注釋：“ 二陽結(jié)，胃及大腸結(jié)也。手陽明大腸主津液，熱則目黃口干，是津液不足也，足陽明胃主血，熱則消谷善饑，血中伏火是血不足也” 。胃、大腸結(jié)熱，則必然出現(xiàn)消谷善饑、尿多、飲多、大便秘結(jié)，進(jìn)而疲乏消瘦。明確診斷的 糖尿病病人。血糖升高，常常出現(xiàn)消谷善饑、形體消瘦、大便秘結(jié)、小便頻數(shù)等癥狀，正是“ 二陽結(jié)” 的主要表現(xiàn)。文中接著指出這個“ 二陽結(jié)熱” 的病是發(fā)于心脾之熱。脾癉期因脾熱，“ 數(shù)食甘美而多肥” ，“ 脾癉” 是因為牌經(jīng)有熱，食物轉(zhuǎn)輸加快，加上胃結(jié)化熱，故出現(xiàn)能食、能化、能運的食多善饑狀態(tài)，損傷脾胃。脾運受傷，脾轉(zhuǎn)輸五谷
之氣能力下降，津液停滯在脾，復(fù)加精神高度緊張或抑郁使心神疲累，調(diào)控?zé)o力，從而使胃腸出現(xiàn)結(jié)滯發(fā)病，即謂“ 二陽之病發(fā)心脾” ?！秴轻t(yī)匯講》主張：“ 言二陽之病發(fā)心牌，蓋因思為脾志，而實本于心。恩則氣結(jié)，郁而化火，以致心營暗耗?！?憂思日久，氣郁化火，致心脾積熱。心火內(nèi)擾則面赤、煩躁；火熱灼津則口渴、多飲；脾開竅于口，脾熱生腐，故口中異味：積熱消谷則多食易饑。但應(yīng)注意，此期尚不成為“ 消渴” ?！端貑枴?奇病論》接著論述：“ ……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為清渴
。治之以蘭，除陳氣也?！?“ 肥者令人內(nèi)熱” ，指在肥胖的基礎(chǔ)上，諸多因素皆能使體內(nèi)化熱成病，如：胃腸結(jié)滯內(nèi)生結(jié)熱；飲食積滯化生痰熱；脾胃積滯化生濕熱；肺胃積滯化生實熱：肝氣郁滯化生郁熱；煙酒過度成為毒熱；諸熱傷陰內(nèi)生燥熱等，不一而足?！?甘者令人中滿” ，聯(lián)系糖尿病血糖代謝異常的基本病理特征，“ 中” 即“ 血液中”，“ 滿” 即血糖達(dá)到一定高度，此時合熱，則“ 甘氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴” ?！?甘氣” 指甘甜之氣，即超常的血糖，“ 上溢” 指達(dá)到了糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此時，病情“ 轉(zhuǎn)為消渴” ，出現(xiàn)多尿、多飲、多食、疲乏、消瘦等諸多因血糖過高導(dǎo)致的臨床癥狀。此期常見的證候有：二陽結(jié)熱證、脾胃濕熱證、食積痰熱證、酒傷毒熱證、肺胃實熱證、陰傷燥
熱證、氣滯郁熱證等。溢出來的“ 甘甜之氣” ，即是超過正常的血糖，稱之為“ 陳氣” ?，F(xiàn)代研究提示，蛋白質(zhì)非酶糖化及糖基化終末產(chǎn)物、多元醇旁路的激活導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖堆積、脂代謝紊亂、多種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生以及過氧化反應(yīng)產(chǎn)物的堆積等，
均可進(jìn)一步導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)病的出現(xiàn)，促使病程由“ 消渴期” 進(jìn)入“ 消癉期” ?！?治之以蘭，除陳氣也” ，指此時應(yīng)該有效干預(yù)治療，將“ 陳氣” 除去。
清瘴期(糖尿病并發(fā)癥期)
《類經(jīng)》有云：。消癉者，三消之總稱” 。從“ 癉” 為“ 病” 理解，即“ 消癉” 為“
消之病” 。從病機角度分析，“ 癉” 為“ 熱” ，此時五臟之精氣皆虛，轉(zhuǎn)而化熱，熱則耗津液、消肌肉，故為“ 消癉” ?！鹅`樞· 五變篇》：“ 五臟皆柔弱者，善病消癉” ?！鹅`樞· 邪氣臟腑病形篇》：“ 心脈，肺脈，肝脈，脾脈，腎脈，微小……皆為消癉。” 《類經(jīng)》釋：寸口之脈，見于外，以血氣之衰而消于內(nèi)也” 。消癉期，五臟俱衰，氣血虧虛。
《素問· 通評虛實論》：“ 凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則高
粱之疾也?！?呂仁和教授認(rèn)為，脾癉為“ 肥美之所發(fā)” ，進(jìn)一步可“ 轉(zhuǎn)為消渴” ，消癉則為“ 肥貴人高粱之疾” ，可見消癉與脾癉、消渴一脈相承，牌癉、消渴漸進(jìn)發(fā)展，最終導(dǎo)致消癉?！鹅`樞· 五變篇》：“ 帝曰：人之善病消癢者，何以候之?少俞答日：五臟皆柔弱者，善病消癉。黃帝日：何以知五臟之柔弱也?少俞答日：夫柔弱者必有剛強，剛強者多怒，柔弱者易傷也。黃帝日：何以知柔弱之與剛強?少俞答日：此人薄皮膚，而目堅固以深者，長沖直揚，其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，腕皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。此言其暴剛，而肌肉弱者也?！?這段論述，不但指出先天稟賦不足，“ 五臟柔弱” ，則易進(jìn)入消癉期；更加清楚指出，消癉的形成是由于“ 怒氣上逆” 。使血氣逆留，腕皮充肌，致血脈不行、瘀滯化熱 而成?！?血氣逆留” ，也是消癉期的主要病機。
《靈樞· 本臟篇》又云：“ 心脆，則善病消癉，熟中。肺脆，則善病消癉，易傷。
肝脆，則善病消癉，易傷。脾脆，則善病消癉，易傷。腎脆，則善病消癉，易傷” 。張隱庵注釋：“ 五臟主減精者也，五臟脆弱則津液微，故皆成消癉” 。呂仁和教授認(rèn)為，消癉期不同并發(fā)癥出現(xiàn)的原因與各個臟腑的脆弱程度有關(guān)，先天脆弱之臟易先發(fā)病。消渴期己指出“ 治之以蘭，除陳氣也” ，若治療不當(dāng)，陳氣( 糖毒) 不除，復(fù)加怒氣上逆，致血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，成為消癢。此時病至血脈，故全身皮、肌、脈、筋、骨、五臟六腑、諸竅均可被涉及而受損害。此期與糖尿病并發(fā)癥期所出現(xiàn)的經(jīng)絡(luò)瘀阻、血脈不活的表現(xiàn)很是類似。治療時，宜標(biāo)本兼顧，補脆弱之臟器，同時應(yīng)尤其注重活血通絡(luò)、化瘀消瘢、通活血脈。
糖尿病腎病‘’微型瘕瘕” 病理假說
糖尿病腎病作為糖尿病并發(fā)癥之一，在消癉期常常出現(xiàn)，呂仁和教授稱之為消渴病
腎病。其發(fā)病原因，是由于消渴病治不得法或病后失于調(diào)理，陰津持續(xù)耗傷，加之腎元稟賦有虧，病情漸進(jìn)發(fā)展，終以病致虛，腎體受損，而成消渴病腎病。消渴病腎病，病本在腎，進(jìn)而涉及肝、脾、肺，心，終致五臟俱病。病性虛實夾雜，屬本虛標(biāo)實之證。消渴病腎病病機，正如消瘴的發(fā)病機理：怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臃皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚……” 。即由于消渴期上溢之甘氣( 血糖) 不能解除，久之轉(zhuǎn)為陳氣。若陳氣( 糖毒) 不除，復(fù)加怒氣上逆，則出現(xiàn)胸中蓄積，致血氣逆留，腕皮充肌，血脈不行。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明：血糖升高除導(dǎo)致心、腦等大血管病變外，還能導(dǎo)致糖尿病特征性的微血管病變，而微血管病變是造成糖尿病腎病、糖尿病眼病以及糖尿病性心臟病等嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因。
呂仁和教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，提出糖尿病微血管并發(fā)癥“ 微型瘤瘕形成” 的病理假說。由于氣陰虧虛是消渴病病機的主線，病程日久，除氣陰虧損愈發(fā)明顯外，痰濕、氣郁、內(nèi)熱、瘀血等均不斷滋生，相互膠結(jié)。同時，消渴病經(jīng)過脾癉期、消渴期，發(fā)展 到消癉期，病程綿長，必然“ 久病入絡(luò)” 。病理物質(zhì)可在絡(luò)脈逐步形成“ 癮瘕積聚” 。所謂“ 聚者，聚也，聚散而無常也；” “ 瘕者，假形也，假物之形易變；” “ 積者，積也，積久而成形也；” “ 殖者，癥結(jié)也，有形之癥結(jié)難變?！?。因此，消癉期的“ 矮瘕” 存在于體內(nèi)，雖體表觸之無物，但大到動脈壁粥樣硬化斑塊的形成，小到腎小球系膜細(xì)胞外基質(zhì)的增生積聚，甚至膠原成分及其相關(guān)細(xì)胞因子m RN A的高表達(dá)，以及糖基化產(chǎn)物的形成等，都是一個由瘕聚逐漸發(fā)展為瘸積的過程。消癉期患者，在消渴病陰虛燥熱不解，氣陰兩虛、陰陽兩虛的基礎(chǔ)上，絡(luò)脈瘀結(jié)，因“ 微型瘸瘕” 可以出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如心悸胸痛、中風(fēng)偏癱、水腫脹滿、視瞻昏渺、肢體麻木、肢端壞疽、陽萎、癃閉、大便不調(diào)等。這一過程，在糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展過程中，表現(xiàn)尤其突出。
糖尿病腎病病理的顯著特點是系膜基質(zhì)、腎小球基底膜增厚以及最終的腎小球硬化。即消渴病腎病的“ 微型瘤瘕” ，也是由瘕聚漸成瘢積的過程。瘸瘕為病，初則聚散無常，假物成形，尚屬易治；聚久成積而不散，有形可征，難于治療。應(yīng)用“ 微型癮瘕” 理論指導(dǎo)糖尿病腎病的臨床治療，在重視活血化瘀的基礎(chǔ)上，更強調(diào)軟堅散結(jié)，常用莪術(shù)、衛(wèi)茅、夏枯草、山楂、穿山甲、大黃、牡蠣等藥物，化瘀散結(jié)，以阻止微型瘕瘕的形成，防止瘕聚不斷發(fā)展成瘢積。臨床取得了很好的療效。
糖尿病腎病的中醫(yī)分期論述
中國古代醫(yī)家描述臟腑疾病發(fā)生、發(fā)展演變，常以“ 虛、損、勞、衰” 來表示。先天不足或病久體弱則為“ 虛” ，久虛不復(fù)則為“ 損” ，虛損日久則成“ 勞” ，久勞不復(fù)轉(zhuǎn)為衰。消渴病慢性起病，病程綿長，病情發(fā)展同樣符合虛一損一勞一衰的規(guī)律。據(jù)此，呂仁和教授將消渴病腎病分為虛損期、虛勞期、虛衰期。這3期漸進(jìn)發(fā)展，病情由淺入深，由輕到重，基本與前文討論的早期糖尿病腎病、臨床糖尿病腎病和糖尿病腎病腎功能不全期相對應(yīng)。以下分別闡述消溻病腎病虛損期、虛勞期和虛衰期的中醫(yī)特點。
消渴病腎病虛損期：消渴病起病之因，“ 此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也?！?即在脾癉甘甜之氣中滿后，加上肥生內(nèi)熱，導(dǎo)致中滿之甘甜之氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。若上溢的甘氣不除，則轉(zhuǎn)為陳氣，．類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說高血糖時體內(nèi)產(chǎn)生的多種非酶糖基化終末產(chǎn)物。陳氣留于體內(nèi)，充斥周身血絡(luò)，腎中脈絡(luò)瘀滯，可形成“ 微型” 癮瘕。“ 微型” 癔瘕，言其形微小難辨，如腎臟病理檢查尚無明顯表現(xiàn)。此時病情尚輕淺，脈絡(luò)損傷甚輕，臨床癥狀很少，甚至沒有明顯的癥狀。若能有效解除其病因，即“ 除陳氣” ，調(diào)暢情志，少怒氣，輔以清熱活血通絡(luò)，消化已成形之瘸瘕，則虛損期病損有望康復(fù)。
消渴病腎病虛勞期：由于陳氣不除，復(fù)加怒氣，則久損不復(fù)轉(zhuǎn)為勞，故稱“ 虛勞期” 。如《靈樞· 五變篇》：“ ……剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，腕皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癢。此言其暴剛，而肌肉弱者也．” 本期在虛損期的基礎(chǔ)上，陳氣未除，復(fù)因緊張、氣惱等不良情緒，糾結(jié)“ 怒氣” ，充斥周身經(jīng)絡(luò)，腿滯血氣，微型癔瘕不斷積聚增大，其形逐漸顯現(xiàn)，演變而成“ 小、中型” 瘤瘕，即指與“ 微型癮瘕” 相比，此時其形可辨。腎臟病理相應(yīng)顯示：部分腎小球已經(jīng)硬化，腎小球荒廢明顯，且可伴隨出現(xiàn)灶狀腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化．“ 虛勞” 首見于《金匱要略》，指以臟腑元氣虧損、陰陽氣血不足為主的多種慢性衰弱證候。凡先天不足，后天失養(yǎng)，體虛致病，或久病失調(diào)，均可使臟腑虧損，氣血虛弱，逐漸發(fā)展而成虛勞。
消渴病腎病病至虛勞期，就本虛而言，已是元氣虧耗、久虛不復(fù)，病情必時時波動，輾轉(zhuǎn)纏綿，難以痊愈：從標(biāo)實論，微型瘸瘕至此期已積聚增大為小、中型癮瘕，病情進(jìn)展。虛勞期與虛損期相比，損傷血脈更甚，臟腑受傷，正氣虧虛，病情難復(fù)，故臨床出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。此期瘸結(jié)難以完全消散，需強力通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、消瘸化結(jié)，阻止瘸結(jié)繼續(xù)增大，以保護(hù)損傷臟器。但完全逆轉(zhuǎn)病情不易，完全康復(fù)困難。
消渴病腎病虛衰期：陳氣不除，怒氣不解，五臟柔弱，久勞不復(fù)轉(zhuǎn)為衰。陳氣、怒氣往復(fù)糾結(jié)，氣機逆亂，瘀熱內(nèi)生，銷鑠肌膚，癮結(jié)積聚叢生，滿布血脈，留于皮、肌，脈、筋、骨、五臟六腑、諸竅。與虛勞期相比，瘢結(jié)形體明顯增大，成為“ 巨型癮瘕” ，言其滿布腎絡(luò)。腎臟病理清晰顯示腎小球廣泛荒廢、多灶性腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化。病程至此，氣血陰陽俱傷，血脈不活，終使腎元衰敗，五臟受損，蘭焦受阻。氣機升降失常，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，必轉(zhuǎn)為氣機逆亂之關(guān)格，諸癥蜂起。或見陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛濫肌膚，則發(fā)為水腫；或水飲上犯心肺，胸中大氣不轉(zhuǎn)，出現(xiàn)喘促、短氣、胸悶等喘證；或頭疼頭暈，意識不清，甚至偏身肢體活動不利、言語蹇澀等。五臟六腑俱損，此時見何臟之證，則盡力糾之，并特別顧及心、腦、腎等臟器。此時應(yīng)優(yōu)選當(dāng)今中西醫(yī)各種治法，綜合治療，旨在提高生存質(zhì)量，延長壽命。
呂仁和教授防治糖尿病的“ 六對” 論治
“ 六對論治” 指：對病分期辨證論治、對病辨證論治、對病論治、對癥論治、對癥
辨證論治、對癥辨病辨證相結(jié)合論治。這是呂仁和教授依據(jù)中醫(yī)的“ 整體觀” 和“ 辨證論治” 思想，在對中醫(yī)臨床診治疾病的各種常用形式的歸納、總結(jié)之上得出的獨特的對糖尿病的論治方法?，F(xiàn)將呂教授用“ 六對論治” 診治糖尿病及其并發(fā)癥的經(jīng)驗簡要總結(jié)如下。
對癥論治
糖尿病某一癥狀出現(xiàn)時，使癥狀很快得到緩解或消除，即對癥論治。如糖尿病患者
出現(xiàn)口干渴，可用葛根、天花粉、石解、麥冬、黃連、元參、生石膏；多食易饑可用大生地、黃連、玉竹：大便干結(jié)可用生大黃、元明粉、枳實：血壓高可用鉤藤、川牛膝、生石決明；血脂高可用澤瀉、茵陳、山植；咽部紅腫熱痛可加山豆根、板藍(lán)根、錦燈籠、牛蒡子、生甘草；腰背酸痛可用狗脊、木瓜、川斷、牛膝；四肢麻痛可用蜈蚣、全蝎、地龍、秦艽；水腫可用豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭、石韋、大腹皮、桑白皮等：眼底出血
可加三七粉、青箱子、谷精草、昆布；尿失禁遺尿可用覆盆子、益智仁、訶子、白果、金櫻子、芡實等。
對癥辨證論治
對癥辨證論治是臨床最常用的治療大法，對不易解除的復(fù)雜癥狀或?qū)o有效治療辦法的癥所采用辨證用藥的治療方法。如針對消渴病患者出現(xiàn)咳嗽、腹瀉、便秘等癥狀，應(yīng)對其辨證論治。
糖尿病咳嗽：
①風(fēng)熱犯肺：擬疏風(fēng)清熱，宣肺化痰．用銀花、連翹、蘆根、竹葉、
黃芩等。
②熱毒壅肺擬清肺止嗽，化痰平喘。用桑白皮、黃芩、黃連、蘇予、瓜簍，貝母、炒杏仁、金銀花、魚腥草、地骨皮、知母、蘆根，桔梗、連翹等。
③熱傷肺陰：擬養(yǎng)陰清肺，化痰止咳。用沙參、麥冬、玉竹、天花粉、生地、地骨皮、三七粉、百合、川貝、炒杏仁、側(cè)柏。
④氣陰兩傷：擬益氣養(yǎng)陰，潤肺止咳．用太子參、炙黃芪、熟地、五味子、桑白皮、沙參、麥冬、川貝、地骨皮、木蝴蝶、馬兜鈴、阿膠。
糖尿病腹瀉：①濕熱中阻：擬清熱利濕。用葛根、黃芩、黃連、甘草、霍番、佩蘭、苡仁、茵陳。
②肝脾不和：擬疏肝健脾止瀉。用炒自術(shù)、臼芍、陳皮、防風(fēng)。
③脾虛濕盛：擬健脾益氣，利濕止瀉．用人參、炒白術(shù)、炒山藥、茯苓、桔梗、砂仁、炒白扁豆、炒苡仁、蓮子肉、陳皮。
④脾腎陽虛：擬溫補脾腎，固澀止瀉。用黨參、炮姜、炒白術(shù)、炙甘草、補骨脂、吳茱萸、五味子。
糖尿病便秘：①胃腸實熱：擬清熱潤腸。用麻仁、自芍、積實、大黃、厚樸、甘草。
②肺脾氣虛：擬補氣健脾，潤腸通便。用黃芪、陳皮、麻仁等。③血虛碉虧：擬養(yǎng)血滋陰，潤燥通便。用當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼、瓜萎仁。
對癥辨病與辨證論治相結(jié)合
癥狀指疾病的主客觀表現(xiàn)，有心理和生理兩方面的因素，常是疾病診斷的線索或主 要依據(jù)，也是確定證型和證候的依據(jù)；而疾病本身，則具有特定的病因、病機、病理、癥狀、證型和( 或) 證候，有其自身的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化和預(yù)后規(guī)律：證型和證候，是疾病過程中不同階段和層次上所表現(xiàn)的綜合性特征。一種癥狀或一種證可以出現(xiàn)在若干種疾病中，而各種疾病的預(yù)后相差甚大。所以在治療中，對癥辨病為首要，辨證為指導(dǎo)立法處方，所以對不少癥狀需要辨病與辨證相結(jié)合來進(jìn)行治療。
以血尿為例，從疾病來分有塘尿病合并泌尿系感染、糖尿病合并泌尿系結(jié)核、搪尿
病合并泌尿系腫瘤、糖尿病合并腎囊腫、糖尿病合并紫癱、糖尿病合并狼瘡、糖尿病合并腎炎，等等。不同疾病引起的血尿治療各不相同，因此對癥辨病非常重要。同時，從中醫(yī)辨證來講，每個疾病各有自已不同的證型或證候，在沒有成熟的對病治療方藥前，必須按中醫(yī)理法方藥的診治原則，依證立法，依法處方，依方選藥。如糖尿病合并泌尿系感染常見證候有：①濕熱傷絡(luò)。擬清利濕熱，用小薊飲子加減。
②腎虛火旺灼絡(luò)。擬滋陰降火，用知柏地黃丸加減。
③氣郁化熱傷絡(luò)。擬琉郁清熱，用四逆散加味。
④濕熱下注傷絡(luò)．?dāng)M化濕清熱，用四妙散加味。同時，不論哪一種證候類型均可加入金錢草、生地榆、連翹、澤蘭等。在治療泌尿系感染的同時，要常規(guī)治療糖尿病，將血糖控制到理想水平。必要時還需加用相應(yīng)的抗菌素，效果才好。
對病論治
對病論治主要是針對病因或病機，適用于對病因或病機比較明確的疾病且有良好療
效的方法?；虼龠M(jìn)胰島素分泌，或改善胰島素利用，減輕胰島素拮抗，旨在解決糖尿病(消渴病)高血糖基本病理生理改變。根據(jù)現(xiàn)代中藥藥理研究，提示玉竹甲醇提取物” 和番石榴葉中的黃酮苷具有通過提高胰島素敏感性而達(dá)到降血糖作用的，其中后者已用于臨床。借鑒現(xiàn)代藥理研究成果，可以為應(yīng)用中藥治療糖尿病提供參考。
對病辨證論治
將疾病進(jìn)行辨證分型、分證候，按照不同證型和證候論治。如針對糖尿病不同并發(fā)
癥進(jìn)行辨證論治。
糖尿病心?。孩訇幪撛餆?，心神不寧：擬滋陰清熱，養(yǎng)心安神。用生地、元參、天
冬、麥冬、黃連、丹皮、當(dāng)歸、丹參、酸棗仁、遠(yuǎn)志、五味子、柏子仁、天花粉。
②氣陰兩虛，心脈失養(yǎng)：擬益心氣，養(yǎng)心陰。用太子參、麥冬、五味子、細(xì)生地、何首烏、黃精、丹參、葛根、天花粉、酸棗仁。
③氣陰勞損，心脈瘀阻：擬益氣養(yǎng)陰，祛瘀通脈。用太子參、黃精、生地、元參、丹參、桃仁、川芎、枳實、佛手、葛根。
④心氣陽虛，痰痰互阻：擬補氣助陽，化痰祛瘀。用人參、麥冬、五味子、瓜蔞、薤白、桂枝、陳皮、半夏、當(dāng)歸、丹參、佛手。
⑤心氣陽衰，水飲凌心犯肺：擬益氣養(yǎng)心，肅肺利水。用人參、黃芪、麥冬、五味子、葶藶子、大棗、豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭、桑白皮、桂枝、當(dāng)歸、車前子。
糖尿病神經(jīng)病變：①氣血虧虛：擬調(diào)補氣血。用黃芪、桂枝、白芍、當(dāng)歸、秦艽、
桑枝、牛膝。
②氣滯血瘀：擬益氣活血通絡(luò)。用柴胡、枳殼、枳實、自芍、甘草、地黃、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹參。
③肝腎虧虛：擬補肝益腎，宣痹和絡(luò)。用龜板、黃柏、知母、熟地、當(dāng)歸、白芍、鎖陽、木瓜、狗脊、牛膝。
對病分期辨證論治
多用于對慢性、復(fù)雜性疾病的診治。分期，一般多以現(xiàn)代理化檢查指標(biāo)為依據(jù)，用 以明確疾病的階段性：辨證，則采用中醫(yī)傳統(tǒng)的四診合參的方法，進(jìn)行辨證論治。如糖尿病腎病各階段臨床表現(xiàn)有別，病機特點不同，所以應(yīng)以糖尿病腎病各期的具體病情和病機特點為根據(jù)。為便于臨床實際應(yīng)用，可將其分為早中期、中晚期2大期進(jìn)行分期辨證論治。
早中期糖尿病腎病(I期、Ⅱ期、Ⅲ期、IVl 期)
該期患者臨床癥狀特點：高血糖，高血脂，高血漿白蛋白，高尿酸，高血壓，血液粘稠度增高以及體重超標(biāo)。所有這些因素均使得腎臟損害加重。導(dǎo)致這些癥狀的原因主要有：攝入熱量、食赫過多，活動過少，工作緊張，心情抑郁等。綜合治療措施包括心理教育、適當(dāng)活動、· 正確飲食等方法．同時應(yīng)積極治療高血糖、控制血壓及進(jìn)行調(diào)脂治療等。中醫(yī)分型辨證論治，結(jié)合臟腑定位，中醫(yī)辨證習(xí)慣上根據(jù)本虛分為四型，同時根據(jù)患者常兼夾的標(biāo)實證候分為五候，合稱糖尿病腎病早期四型五候。
虛證四型
I型( 肝腎氣陰虛)
主癥：腰膝酸軟，疲乏無力，頭暈?zāi)肯?，煩熱多汗，雙日干澀，視物模糊，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：益氣養(yǎng)陰，兼補肝腎，佐以清熱
方藥：益氣養(yǎng)陰湯( 驗方) 送服杞菊地黃丸或石斛夜光丸，每次l 丸，一日2～3次。
益氣養(yǎng)陰湯：黃精15g、生地20g、山萸肉l O g、旱蓮草20g、女貞子l O g、枳殼l O g、枳實10g、黃連l og、生首烏15g、牛膝20g。每曰一劑，水煎服。
Il 型(肺腎氣陰虛)
主癥：胸背腰膝酸疼，神疲乏力，聲低懶言，易于感冒或有咳嗽氣短，手足心熱，
大便于，舌紅苔黃，脈象細(xì)數(shù)。
治法：益氣養(yǎng)陰，兼補肺腎，少佐清熱
方藥：補養(yǎng)肺腎湯( 驗方) 送服麥味地黃丸，每次1丸。每日2～3次。
補養(yǎng)肺腎湯：沙參30g，麥冬l O g，元參20g，生地20g。山萸肉10g，黃連10g，地骨皮30g，枳實l O g。每日一劑，水煎服。
ⅡI型( 陰陽兩虛)
主癥：腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕熱，手足心熱而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黃白，脈滑細(xì)數(shù)。
治法：調(diào)補陰陽
方藥：調(diào)補陰陽湯(驗方)送服金匱腎氣丸，每次一丸，每日2～3次。
調(diào)補陰陽湯：黨參15g，當(dāng)歸l O g，生地15g，金櫻子l O g，芡實10g，早蓮草20g，女貞子10g，黃連6g。每日一劑，水煎服。
Ⅳ型( 脾腎陽虛)
主癥：腰背肢體酸疼沉重，肌瘦無力，納后腹脹，提寒肢冷，手足浮腫，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或膩，脈滑數(shù)。
治法：益氣健脾，助陽補腎
方藥：健脾補腎湯(驗方)送服濟生腎氣丸，每次一丸，每日2～3次。
健脾補腎湯：生黃芪30g，蒼術(shù)l O g。豬苓20g，木香l O g，黃連l O g，陳皮10g，半 夏l og，砂仁69，厚樸39，金櫻予l og。每日一劑，水煎服。
6．6．1．2標(biāo)實兼夾證五候
血脈瘀阻：見有口唇舌暗即是，主方中加入丹參、三七，或川芎，活血通脈。
水飲停聚：見有停飲，背部怕冷，水腫等即是。主方中加入桂枝，茯苓，白術(shù)，澤
瀉，利水化飲。濕熱中阻：癥見胸脘腹脹，納飲不香，時有惡心，身倦頭脹，四肢沉重，大便秘結(jié)，舌胖嫩紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陳蒿湯化裁．若濕熱下注，癥見便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩紅，苔黃白厚膩，脈弦滑數(shù)者。宜用化濕清利法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，川斷l(xiāng) og，生大黃8g( 另包后下，大便通暢后減量)。
肝郁氣滯：癥見口苦咽干，胸脅苦滿，納食不香，舌暗苔黃，脈弦，宜用舒肝解郁
法，用四逆散合加味逍遙散化載。
外感熱毒：癥見咽喉腫痛，發(fā)熱惡寒，便干尿黃，舌紅苔黃，脈浮數(shù)．宜用清熱解
毒法，用銀翹解毒散( 驗方) ：銀花20g，連翹20g，菊花l og。桑葉l og，黃芩10g，地丁20g，黃連l og，生大黃8g( 另包后下，服藥后大便通暢，則減少藥量) 。
6．6．2中晚期糖尿病腎病(Ⅳ2期、Ⅳ3期、V期)
中晚期糖尿病腎病特點：腎臟生理功能和內(nèi)分泌功能損害逐漸加重，機體在排泄代
謝廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂。該期腎臟諸多功能紊亂，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣。心理教育、正確活動和飲食仍然是重要的綜合治療措施。針對感染、貧血、心衰、高血壓、代謝性酸中毒、低鈣血癥、腎性骨病諸多病癥，應(yīng)該積極應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療。到尿毒癥期，可采用透析治療或腎移植治療。
從中醫(yī)角度看，此時腎臟損害日益加重，濁毒壅滯是此階段患者的共同病機。結(jié)合臟腑定位，可將該期分為五型八候進(jìn)行辨證論治．具體為：
虛證五型
I型(氣血陰虛，濁毒內(nèi)停)
主癥：神疲乏力，面色蒼黃，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：滋陰降濁，益氣養(yǎng)陰
方藥：杞菊地黃丸1丸，每日2～3次，八珍湯合調(diào)胃承氣湯加減煎湯送服。太子參
20g，( 或紅參5g配黃連) 、豬苓20g，白術(shù)6g，炙甘草6g，當(dāng)歸l og，川芎l og，白芍30g，牛膝30g，熟大黃10g，元明粉3g，生大黃8g( 后下，得溏便后減量)
l I型(氣血陽虛、濁毒內(nèi)停)
主癥：神疲乏力，手足浮腫，畏寒肢冷，膚色蒼黃，粗糙，時有惡心，舌胖暗淡，邊有齒印，苔白，脈細(xì)。
治法：益氣養(yǎng)血，助陽降濁
方藥：當(dāng)歸補血湯，八珍湯合溫脾湯加減送服濟生腎氣丸，每次l 丸，日2～3次。
生黃芪20g，當(dāng)歸l og，紅參5g，豬苓20g，蒼術(shù)10g，生甘草6g，川芎15g，熟地15g，砂仁9g，赤白芍各15g，附片5g，或用冬蟲夏草2g，熟大黃8g。
Ⅲ型(氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停)
主癥：面足浮腫，不耐寒熱，膚色蒼黃，肌膚甲錯，時有惡心，舌胖有裂，舌苔黃 白，大便干稀無常，脈象弦滑。
治法：調(diào)補氣血陰陽、降濁利水
方藥：黃芪30g，當(dāng)歸l og，自芍20g，熟地15g，紅參6g，當(dāng)歸10g，山藥20g，熟
地15g，紅參6g，蒼術(shù)6g，黃連6g，黃柏l og，豬苓20g，牛膝20g，山梔l O g。
IV型(肺腎氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停)
主癥：腰腿酸痛、胸悶咳嗽，心悸氣短，神疲乏力，不耐寒熱，大便千稀無常，口唇舌暗淡，脈滑數(shù)。
治法：調(diào)補氣血陰陽，清肺益腎降濁
方藥：清肺益腎降濁湯( 驗方) ：桑白皮20g，沙參20g，黃芩l O ，麥冬l O g，五味子l og，當(dāng)歸10g，陳皮l O g，桃仁l O g，杏仁10g，熟軍l og，冬蟲夏草l g( 另煎兌服) ，西洋參29( 另煎兌服) ．
V型( 心腎氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)停)
主癥：胸背腰酸腹脹，神疲乏力，心悸氣短，時有心痛，全身浮腫，不能平臥，納
谷不香，口唇舌暗，脈數(shù)。
治法：益氣養(yǎng)心、活血降濁
方藥：養(yǎng)心益腎降濁湯( 驗方) ：太子參30g，當(dāng)歸l O g，麥冬l O g，五味子109，丹參30g，川芎15g，澤瀉20g，葶藶子20g，車前子30g( 包) 。佛手l og，香櫞10g，大棗5枚。
標(biāo)實兼夾證八候
糖尿病腎病晚期標(biāo)實兼夾證，可以見到早中期常見的五候( 具體癥狀和用藥參見DN
早中期標(biāo)實兼夾證) ：血脈瘀阻：水飲停聚；濕熱中阻；肝郁氣滯；外感熱毒。除此五候以外。另外還常見如下三候，共八候。
濁毒傷血：癥見鼻衄，齦衄，肌衄，鼴底出血等。治以解毒活血，涼血止血為法。
方用犀角地黃湯送服三七粉。廣角片9g，生地30g，丹皮20g，赤芍15g，三七粉3g( 分沖），血竭粉3g( 分沖) 。
肝胃結(jié)熱：癥見胸脅苦滿，大便秘結(jié)，口苦咽干，苔黃，脈數(shù)。治以和解肝胃，緩
瀉結(jié)滯為法。方用大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、半夏、枳實各l og，白芍30g，生姜3片，大棗3枚，生大黃10g( 另包后下) ，甘草6g。
血虛生風(fēng)：癥見手顫，轉(zhuǎn)筋，四肢酸痛，舌淡，脈弱，治以養(yǎng)血活血熄風(fēng)為法。方用當(dāng)歸補血湯合四物湯加味：生黃芪30g，當(dāng)歸l O g，生地20g，川芎15g，自芍40g，生甘草6g，木瓜30g，陳皮l O g，羚羊粉0.6g( 分沖) ，珍珠粉0.6g( 分沖) 。
糖尿病腎病中期一晚期( 消渴病，消癉期，腎病虛勞一虛衰期)
李某，女，73歲，1996年5月6日初診，2006年7月6日初診：述糖尿病史15年，應(yīng)用胰島素控制血糖，降壓藥物控制血壓。慢性尿路感染反復(fù)發(fā)作，問斷應(yīng)用多種抗生素療效不佳。癥見：胸脘腹脅脹滿，上不能暖氣，下不能排氣，腰腿酸痛，大便不暢，小便不爽，頭暈，視物模糊，眠差。舌體胖，色暗紅，脈弦細(xì)數(shù)。尿常規(guī)：白細(xì)胞(+++)，尿蛋白1．59／24h，血肌酐210u∞l ／L，尿素氮9w ol ／L。
診斷：糖尿病，糖尿病腎病中期，慢性泌尿系感染，高血壓病，冠心病，腦梗塞。中醫(yī)診斷：消渴病，消癉期，腎病虛勞期，勞淋。病機乃久病郁滯，癔結(jié)己成，氣機阻滯，上下不通，血脈不活。治法：通經(jīng)活絡(luò)，行氣活血，消癓化結(jié)。應(yīng)用西力欣O ．25，2／日。
處方：狗脊l O g，川斷l(xiāng) O g，川牛膝15g，杜仲l O g，柴胡l O g，赤、白芍各15g，枳殼、實各10g，香附l O g，烏藥l O g，莪術(shù)l og，衛(wèi)矛15g，山梔l O g，竹葉l O g。7劑，每日一劑，水煎分早晚服。
二診：1996年5月13日
藥服7劑，腰腿痛減，二便通暢，時有矢氣。仍時噯氣；胸脘腹脅脹滿好轉(zhuǎn)，舌、
脈同前。宗原方14劑，每日1劑，水煎分早晚服。
三診：1996年8月15日
上方服14劑后，諸癥均減。近日來未服藥，又有不適，舌、脈同前，宗原方14劑。
四診：2004年5月1日
上方服則有效，因此幾年以來，患者自覺不適，則取藥自行煎服?，F(xiàn)精神、體力尚
可，泌尿系感染無復(fù)發(fā)。血肌酐215tLm 01／L，尿素氮9．5m 01／L，尿蛋白(十+)。近來因活動量增加，時有胸悶氣短，下肢浮腫。心電圖示ST-T改變。西醫(yī)診斷：冠心病，慢性心功能不全，心衰1度。應(yīng)用促紅素等藥物改善腎性貧血。辨證：心腎虛衰，陰陽氣血俱傷。治法：益氣養(yǎng)心，調(diào)補氣血陰陽。處方：太子參30g，生黃芪30g，當(dāng)歸l O g，麥冬l O g，五味子l og，蘇梗l O g，香櫞l O g，佛手l O g，丹參30g，澤瀉、蘭各15g，車前子30g，水蛭l O g，葶藶子20g．
五診：2005年6月1日
上方服后諸癥減輕。近1年來，常自行取藥服用。最近因頭暈，行頭顱cT檢查，診
斷：腔隙性腦梗塞。靜點血塞通20天后頭暈減輕。因家事繁忙，勞累過度，頭痛復(fù)作，靜點血塞通不能緩解。舌暗，脈沉弦，氣虛血瘀之象明顯。查GFR9Il l l ／m i n，血肌酐350um ol ／L，尿素氮20m ol ／L。無明顯酸中毒表現(xiàn)，血壓尚平穩(wěn)。心、腦、腎俱病，擬通活血脈，調(diào)補心、腦、腎．處方：葛根15g，生黃芪20g，太子參30g，當(dāng)歸l og，天麻l O g，鉤藤l O g，香櫞l O g，佛手l O g，丹參20g，水蛭6g，7付，每日1劑，水煎分2次服．另與血府逐瘀膠囊，每次3粒，每日3次，溫水送服。
六診：2006年7月20日
頭暈減輕，胸悶好轉(zhuǎn)，視力減退，舌、脈同前。上方加枸杞子15g，14劑。每日1
劑，水煎服。
按：本患者從73歲時就診，現(xiàn)已83歲。10年來，堅持應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療。
目前精神、體力尚好，只要不感吃力，每天堅持步行15分鐘。l O 年的治療，主要有3個階段，3個主方。第一方中，狗脊、川斷、川牛膝、杜仲，可通經(jīng)活絡(luò)，以通活沖、任、督、帶等經(jīng)絡(luò)保護(hù)腎臟。四逆散加香附、烏藥，疏肝理氣，清除郁熱。莪術(shù)可消癮化結(jié)，防止瘤瘕積聚加重而損傷腎絡(luò)。山梔、竹葉，清利三焦水道，以保心、腎，使日久之郁滯松解。第二方中，生脈飲加當(dāng)歸補血益氣，丹參調(diào)補氣血陰陽，加葶藶子、香櫞、佛手、蘇梗寬胸理氣、瀉肺利水以護(hù)心養(yǎng)心，澤蘭、澤瀉、車前子、水蛭活血利水保心、腎。藥后使病人心、腎功能得以較好維持。第三方主要益氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)以保護(hù)心、腦、腎．最近一診，因枸杞子既能養(yǎng)肝明日、保護(hù)眼睛，又能補血、益腎、養(yǎng)心，故加用枸杞子一味。
10年的治療中，若患者出現(xiàn)皮膚瘙瘁難忍，遂加白鮮皮30g、白蒺藜l og多可緩解．有時頭痛，呈抽痛感，加入全蝎l O g、蟬衣l og則可緩解。若出現(xiàn)咽部發(fā)緊、咳嗽等癥，加入蟬衣、鉤藤可藥至病減。糖尿病腎病進(jìn)展到虛勞期。只能延緩病情進(jìn)展，不可能完全康復(fù)。本患者現(xiàn)已83歲高齡，還經(jīng)常電話聯(lián)系，告知病情，時親來門診就診。
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