胡慧娟1
（1.溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
【摘要】馬大正教授臨證30余年，是浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)崩漏的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且獨(dú)具特色。多從沖任不固，不能制約經(jīng)血立論，治療重在調(diào)補(bǔ)沖任，順應(yīng)胞宮藏瀉的生理功能。具有填補(bǔ)腎精，固沖止崩、淡滲利水，勝濕止漏、升陽除濕，祛風(fēng)止血、通因通用，祛瘀止崩的治療特色。在辯證論治的基礎(chǔ)上喜加用石、炭、酸、膠、蟲類中藥的用藥特色。
【關(guān)鍵詞】崩漏；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；馬大正教授
馬大正教授臨證30余年，是浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，第三、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)崩漏的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且獨(dú)具特色。我有幸成為五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人，侍診師旁，通過老師口傳心授，精心指導(dǎo)，在耳濡目染中較系統(tǒng)地了解了老師對(duì)崩漏辨證論治規(guī)律、用藥妙訣、以及診療技巧，本文就老師治療崩漏的經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。
1.病機(jī)認(rèn)識(shí)
吾師認(rèn)為其發(fā)病機(jī)理主要是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，故重在調(diào)補(bǔ)沖任?！吨T病源候論》概括崩漏的發(fā)病機(jī)理為：“崩中者，臟腑損傷，沖脈任脈血?dú)饩闾摴室病魟趧?dòng)過度，致臟腑俱傷，而沖任之氣虛，不能制約其經(jīng)血，故忽然暴下，謂之崩中?！薄奥┫抡?，由勞傷血?dú)?，沖任之脈虛損故也?！睙o論是臟腑功能紊亂，還是氣血失調(diào)，最終皆導(dǎo)致沖任不固，不能制約經(jīng)血，發(fā)為崩漏”，故沖任損傷為崩漏的主要病機(jī)。
2.治療原則
吾師治療崩漏在遵從塞流、澄源、復(fù)舊三法的基礎(chǔ)上，當(dāng)分辨胞宮處于藏、瀉或正由瀉向藏轉(zhuǎn)化，或正由藏向?yàn)a轉(zhuǎn)化等狀態(tài)，順應(yīng)胞宮的生理功能。同時(shí)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷手段也給予科學(xué)的評(píng)價(jià)，并應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)用藥。對(duì)于在出血期間的崩漏患者，若B超提示子宮內(nèi)膜薄，則以補(bǔ)腎養(yǎng)血止血中藥主；若子宮內(nèi)膜較厚，則參照西醫(yī)學(xué)診斷性刮宮治法，首先給予活血祛瘀中藥，使子宮內(nèi)膜脫，再用補(bǔ)氣養(yǎng)血止血之品；若出血量多，血色素低者，則扶正祛瘀同用。對(duì)于診刮病理為單純?cè)錾?，?fù)舊階段則以補(bǔ)腎調(diào)沖，恢復(fù)卵巢排卵功能為主，對(duì)于子宮內(nèi)膜分泌期欠佳者，則根據(jù)辨證給予補(bǔ)腎、疏肝、健脾益氣等治療，月經(jīng)后半期加用補(bǔ)腎溫陽之品，以促進(jìn)黃體功能。
3.治療特點(diǎn)
3.1填補(bǔ)腎精，固沖止崩
3.2淡滲利水，勝濕止漏
對(duì)于出血色淡，似血水混同而下，以致可在衛(wèi)生巾上見到滲開的水暈的漏下常用淡滲利水之劑豬苓湯來治療。吾師認(rèn)為此系水漬胞宮之兆。水漬胞宮，則胞脈損傷，便使出血不止，用豬苓湯加味治療，水濕得除，胞脈修復(fù)，溢血可止。故不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為豬苓湯為利水之劑，而不敢用于漏下之癥。常加用荊芥炭、防風(fēng)祛風(fēng)之品既可祛風(fēng)勝濕又可入血分止血同時(shí)又能制約過度滲利。
醫(yī)案舉例：葉某某，40歲。初診：2012年10月6日。主訴：月經(jīng)失調(diào)三年，陰道不規(guī)則出血58天。平素月經(jīng)周期5-6月，量中，色紅，無血塊，無腹痛，稍有腰酸，伴頭暈。末次月經(jīng)：2012年8月8日，至今未凈，現(xiàn)量少，色咖啡樣。衛(wèi)生巾上見水暈樣滲開。晨起下肢及顏面浮腫，納可，寐安。B超：雙附件囊腫，子宮肌層回聲改變，考慮子宮腺肌癥，內(nèi)膜4mm。1-0-2-1（上環(huán)）剖宮產(chǎn)，2003年宮外孕一次，2011年1月行子宮肌瘤剝除術(shù)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。證屬脾虛濕盛，治擬健脾滲濕固經(jīng)。方藥：豬苓湯(豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石)加仙鶴草30g、荊芥炭10g、海蛸20g，7劑。二診：2012年10月19日。經(jīng)水已凈4天，倦怠。方藥：歸脾湯（黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、木香、甘草）加仙鶴草30g，7劑。
3.3升陽除濕，祛風(fēng)止血
脾氣虛弱，運(yùn)化失職，濕盛內(nèi)聚，沖任不固，致經(jīng)血失攝，發(fā)為崩漏。吾師常用調(diào)經(jīng)升陽除濕湯治之。方中蒼術(shù)、羌活、防風(fēng)、藁本、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕，黃芪、升麻、柴胡、蔓荊子升陽舉陷。王肯堂語“暴崩不止,多下水漿之物，帶下脫，漏不止宜用此湯，一服即止?！蔽釒熡么朔街委熐尻柌簧疂裣铝鞯募膊?，如經(jīng)期過長(zhǎng)、帶下、崩漏每收良效。
醫(yī)案舉例：鄭某，19歲，未婚。初診：2012年12月3日。陰道出血51天未凈，量中等，刻量減色暗2周，小腹隱痛。面色萎黃，倦怠無力，納便正常。B超檢查子宮內(nèi)膜厚度5mm。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)軟。證屬脾陽氣虛，治法：益氣升陽止血。方劑：調(diào)經(jīng)升陽除濕湯加味。黃芪15g、蒼術(shù)9g、羌活5g、防風(fēng)10g、藁本9g、升麻5g、柴胡5g、獨(dú)活5g、蔓荊子10gg、黨參20g、海螵蛸30g，5劑。進(jìn)藥1劑，漏血即凈。
3.4 通因通用，祛瘀止崩
吾師常用活血祛瘀治療崩漏，其效不同凡響。吾師認(rèn)為，崩漏為離經(jīng)之血，或雖無明顯瘀滯，然離經(jīng)之血，不歸常道，亦有瘀滯之患，且瘀血不去，新血不生，并非見血止血，若見血止血，恐隨止隨發(fā)。吾師采用“通因通用”之法。治當(dāng)以祛瘀為首務(wù)，若誤用補(bǔ)益固澀，則姑息養(yǎng)奸，必然釀成隱患。常用震靈丹活血祛瘀，瘀血祛則血循常道，如同禹之疏浚，活血止血，常加五靈脂、蒲黃炭。
醫(yī)案舉例：黃某，39歲。初診：2012年9月20日。多發(fā)性子宮肌瘤，最大肌瘤14mm×18mm×18mm。經(jīng)后6天陰道出血，量中等4天未減，色鮮紅。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：化瘀止血。方劑：震靈丹加減：沒藥4g、代赭石15g、赤石脂15g、乳香4g、五靈脂10g、紫石英15g、生地黃20g、水牛角（先入）15g、仙鶴草20g、旱蓮草30g、血余10g、阿膠（烊沖）10g，3劑藥后，陰道出血凈。
4.用藥特點(diǎn)
吾師治療崩漏時(shí)在辯證論治的基礎(chǔ)上喜加用石、炭、酸、膠、蟲類藥物。吾師認(rèn)為石、炭、酸、膠四類藥物具有收斂止血的作用。蟲類藥物具有破血祛瘀的作用，瘀祛則血?dú)w故道。其中，石類包括礦物類、化石類、貝殼類和植物的膠樹脂。常用的有龍齒、龍骨、代赭石、石膏、花蕊石、赤石脂、磁石、紫石英、珍珠母、沒藥、血竭、鵝管石等；炭類常用的有地榆炭、貫眾炭、荊芥炭、蓮房炭、黃芩炭等；酸類常用的有五味子、萸肉、五倍子、烏梅、米醋等；膠類常用的有阿膠、龜板膠、鹿角膠、鱉甲膠、魚膠等；蟲類常用的有水蛭、白僵蠶、蟅蟲、鼠婦、露蜂房等。
5.體會(huì)
崩漏的根本原因?yàn)槟I氣受損，沖任不固。治療上如果不論虛實(shí)，一味見血止血，猶如鯀湮洪水，難收功效。若見氣虛不攝，則當(dāng)益氣固脫；而對(duì)于瘀血阻滯者，則應(yīng)通因通用，采用活血化瘀治療，才能瘀祛血止；熱擾沖任者當(dāng)清熱涼血以澄其源。治療崩漏時(shí)，應(yīng)知常達(dá)變，不可拘泥，根據(jù)實(shí)際情況，觀其脈證，視其緩急，審證求因，靈活應(yīng)用塞流、澄源、復(fù)舊之法，恢復(fù)月經(jīng)正常。
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