什么是經(jīng)方，說法有二種。一種是指《漢書 藝文志 方技略》中所載：“醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、神仙、房中”的經(jīng)方十一家。第二種說法，也是中醫(yī)界最普遍的說法，是指東漢醫(yī)學(xué)家張仲景所著《傷寒雜病論》所載的方劑。乃是相對于宋、元以后出現(xiàn)的時方而言。前面第一種說法“經(jīng)方十一家”中的書籍已經(jīng)基本上亡佚，所以我們現(xiàn)在所說的經(jīng)方，就是指《傷寒雜病論》中的方劑。其中《傷寒論》載方113首，《金匱要略》載方262首，除去重復(fù)的，合計178首，用藥151味。
我為什么樣要講這個內(nèi)容，一是因經(jīng)方是我們中醫(yī)的方書之祖。雖然《內(nèi)經(jīng)》中系統(tǒng)地論述了中藥組方的理論，并且記載了十三方，但真正將中藥復(fù)方系統(tǒng)地用于臨床，則是在《傷寒雜病論》問世才開始的事。該書由東漢末年張機，字仲景所著。但由于當(dāng)時連年戰(zhàn)亂，加之當(dāng)時的信息傳播手段和圖書保管的水平不如現(xiàn)代，所以該書問世不久就散失不全，后經(jīng)西晉太醫(yī)令王叔和搜集整理，此書才得以流傳。但由于該書的方劑十分有效，所以該書只是作為秘方在師徒之間流傳。流傳有范圍非常有限。象唐代孫思邈這么大的名醫(yī)，他一直到晚年寫《千金翼方》時才看到《傷寒雜病論》，并且還不是全本。他當(dāng)時感嘆：“江南諸師，秘傷寒方而不傳”。足見該書當(dāng)時的神秘及價值。所以《傷寒雜病論》是現(xiàn)存最早的系統(tǒng)地運用《內(nèi)經(jīng)》的組方理論將復(fù)方用于臨床的書籍。它的方劑包含了汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法所有的內(nèi)容。如汗法的麻黃湯、桂枝湯，吐法的爪蒂散，下法的三承氣湯，和法的小柴胡湯，溫法的理中湯、四逆湯，清法的白虎湯、竹葉石膏湯，消法的鱉甲煎丸，補法的腎氣丸、薯蕷丸等等，為后世的組方用藥樹立了典范，后世很多有名方劑都是在經(jīng)方的基礎(chǔ)上擴展化裁而來的。如：六味地黃湯就是錢乙在腎氣丸的基礎(chǔ)上去掉附子、桂枝，演變過來的，把一個溫陽劑變成了一個有名的滋陰劑。還有四物湯，也是在膠艾湯的基礎(chǔ)上，去掉阿膠、艾葉，而將一個調(diào)理沖任的止血劑，變成了一個補血的基礎(chǔ)方。在我們現(xiàn)在的方劑書的主方中有差不多四分之一是來自于《傷寒論》和《金匱要略》。我們?nèi)绻恢澜?jīng)方，我們所學(xué)的方劑就會是無源之水，無本之木。二是經(jīng)方與時方相比具有組方更嚴(yán)謹(jǐn)，療效更理確切的優(yōu)點。如同一藥味的處方，劑量不同則方名不同，主治也不同。如桂枝加桂湯，是在原桂枝湯中加大桂枝的劑量就成為了桂枝加桂湯，功效主治也由解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，治療太陽中風(fēng)證，變?yōu)榱藴赝ㄐ年枺經(jīng)_降逆，治療誤用燒針，損傷心陽，下焦寒氣上沖的奔豚證。更主要的是，經(jīng)方的療效更確切，特別是在治療危急重證時，更能顯現(xiàn)出經(jīng)方的優(yōu)勢。有時真的是效如桴鼓，覆杯即愈。三是以我對我所接觸的一些年輕同志的了解，對經(jīng)典的掌握以及對經(jīng)方的熟悉都還很缺乏，有必要加強這方面知識的學(xué)習(xí)。
下面我講幾個我用經(jīng)方治病的案例，給大家起一個拋磚引玉的作用，對大家今后在臨床中使用經(jīng)方有一個提示作用。我以病案的形式進行講解，在按語中，我會將涉及到與該病案的關(guān)的病和方藥的知識展開來講，以幫助大家對經(jīng)方的運用有更深層次的了解，學(xué)中醫(yī)的同志聽起來可能不會有什么困難，學(xué)西醫(yī)的同志聽起來可能會覺得有點深了，但坐下來聽聽這些病案，了解一下中醫(yī)能治一些什么病，怎樣治這些病，在今后的臨床中或許也會有些好處。
一、桂枝加附子湯治療自汗畏冷
諶某，女，68歲，2013年5月6日初診?；颊咦院?，背部畏冷已有10年。稍一活動后就大汗淋漓，一天不曉得要換多少衣服。背部怕冷，夏天都要穿一個棉背心，否則背部就象有冰水冰一樣的感覺。汗?jié)窈笠路砸粨Q晚了就感冒了，常年氣短懶言，疲倦乏力，人感覺非常痛苦。曾多處服中藥治療，都是些益氣補腎壯陽之品，沒有多少效果?？淘\；面色淡白，舌苔薄白，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈沉細(xì)。診斷：自汗，證屬陽氣虛衰，衛(wèi)表不固，治以益氣溫陽，固表止汗，方用桂枝加附子湯加味，處方；桂枝10，白芍10，甘草5，附子10（先煎40分鐘），黃芪30，白參10，白術(shù)10，茯苓15，浮小麥30，煅龍骨30（包煎），煅牡蠣30（包煎），7劑。
二診：5月13日，背部畏冷，自汗已明顯好轉(zhuǎn)，續(xù)服十劑而病愈。
按：桂枝加附子湯是治療過汗傷陽而表不解的方劑，出自《傷寒論》太陽病篇，原文曰：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。（21） 其病機是發(fā)汗太過，衛(wèi)陽大傷，衛(wèi)表不固，陽不攝陰。所以用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加附子溫經(jīng)復(fù)陽，固表止汗。衛(wèi)陽充實，衛(wèi)外得固，則漏汗自止，陽氣得回，則能化氣生津，陰液漸復(fù)，而小便難，四肢微急諸癥自然得愈。這里有兩個問題，一，可能有人會問，你說桂枝加附子湯是治療表證發(fā)汗太過而致的汗出不止，而以上病例患病已有十余年，也沒有明顯的發(fā)汗太過的病史，為什么可以用這個方治愈。我們先再看兩條原文：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”（54）“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！保?5）這兩條文就告訴我們，桂枝湯不但可以治療外感風(fēng)邪，營衛(wèi)不和的太陽中風(fēng)證，也可以治療內(nèi)傷雜病由于營衛(wèi)不和而導(dǎo)致的自汗證。這種病的病機，主要是衛(wèi)氣開闔失度所致，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，則汗自止。而且桂枝湯稍事加減可以擴充為很多主治不同的方劑，治療內(nèi)傷雜病，如：倍芍藥、生姜，加人參名桂枝新加湯，用以治療榮表虛寒，肢體疼痛。倍芍藥加飴糖，名小建中湯，用以治療里虛心悸，腹中急痛，再加黃芪，名黃芪建中湯，虛損虛熱，自汗盜汗。加附子，名桂枝加附子湯，用以治療陽虛漏汗。由桂枝湯衍生出來的方劑，稱為桂枝湯類方，這類方劑包括桂枝湯本身，既可用于治療外感也可用于內(nèi)傷雜病，所以有人提出，桂枝湯不但是一個解表劑，而且是一個補益劑。 具有調(diào)和營衛(wèi)陰陽的功能。二，你這個病例為什么不單用玉屏風(fēng)散或牡蠣散治療。玉屏風(fēng)散出自《世醫(yī)得效方》由黃芪，防風(fēng)，白術(shù)組成，功效為益氣固表止汗，主要用于表虛自汗證。牡蠣散出自《和劑局方》，由黃芪，牡蠣，麻黃根，浮小麥組成，主要功效是固表止汗，用于諸虛不足，自汗，夜臥尤甚，心悸驚惕，短氣煩倦之證。這兩個方主要是用于氣虛衛(wèi)表不固的自汗證，而桂枝加附子湯證是表陽虛漏汗不止，以陽虛為主，已接近于亡陽，而玉屏風(fēng)散和牡蠣散治療的病證僅以氣虛為主，并且桂枝加附子湯證的汗出程度比后者重得多，因此桂枝加附子湯證的病情明顯重于玉屏風(fēng)散和牡蠣散所治療的病證，所以絕非單獨用玉屏風(fēng)散或牡蠣散所能有效。但桂枝加附子湯所治療的陽虛漏汗，是由于誤汗或過汗傷陽所致，病程較短，病情較急。而具體到本例病人，由于病程較長，既有陽虛的表現(xiàn)，又有氣虛的癥狀，單用玉屏風(fēng)散或牡蠣散恐藥力不及，而只用桂枝加附子湯又照顧不到氣虛，因此，在桂枝加附子湯的基礎(chǔ)上加白參、黃芪、白術(shù)益氣固表，浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣固表止汗。如此相得益彰，而事半功倍。
二、桂枝加桂湯、五苓散、理中湯
治寒飲腹痛嘔吐
周某，女，42歲，安化縣東坪鎮(zhèn)中砥村人。2012年3月1日就診?；颊叻磸?fù)腹痛嘔吐已有七、八年，每隔二十多天發(fā)作一次，發(fā)作時腹部絞痛，嘔吐，不能進食，非常痛苦，每次發(fā)作都必須輸液十來天才能緩解。曾多次到省級醫(yī)院檢查治療，做腸鏡發(fā)現(xiàn)有腸息肉并予挾除，但病情發(fā)作未能控制。這次發(fā)作已有一周，每天靜脈滴注蘇打，654-2，嘔痛仍不緩解，由人介紹于晚上九點半鐘來我家里求診。來診時剛輸完液，進門時彎腰一手按腹，一手提一個塑料袋用于盛嘔吐物，披毛散發(fā)，蓬頭垢面，表情痛苦，呻吟不止，頻頻嘔吐，每隔五、六分鐘嘔吐一次，嘔吐物為清水和稀白痰涎，問其所苦，訴腹部里面好象有什么東西在跳動，向上沖，而牽扯到整個腹部疼痛不已，口甚渴，想飲水，但水喝下去后，腹部里面的東西一動又把喝下去的水吐出來，如此反復(fù)，痛苦異常。診見：舌淡胖水滑，邊有齒痕，舌苔薄白，脈沉弦，腹部按壓柔軟，胃脘部有輕度壓痛，無腫塊和異常搏動。這時《傷寒論》的兩條原文馬上在我腦子中浮現(xiàn)出來，一是“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩。”（125）二是，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！保?5）于是診斷為：寒飲腹痛，治法：溫陽化飲，平?jīng)_降逆止嘔，方藥：桂枝加桂湯、五苓散、理中湯合裁。處方；桂枝15，白芍10，茯苓30，澤瀉15，豬苓10，白參10，干姜10，白豆蔻10，公丁香7，吳茱萸5，厚樸30，生姜5片，甘草5。3劑。囑其今晚回家煎服一劑。少量多次頻頻飲服。
三天后欣然來告，當(dāng)晚服藥十五分鐘后，嘔痛漸止，服至第二天早上已嘔痛全消，人亦感覺輕松，精神大振，鄰居謂其與昨日相比判若兩人。今特來要求繼續(xù)服藥，以其不再復(fù)發(fā)。即于上去澤瀉、豬苓，加白術(shù)、砂仁做成小蜜丸長期服用，以絕再發(fā)。
按；這個患者的主要癥狀一是覺得腹部有一個東西在跳動，一直上沖到上腹部，牽扯到上腹部疼痛。這與《傷寒論》和《金匱要略》所描述的欲作奔豚和奔豚證是很相吻合的。如原文所說：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”（66）“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩?！保?25）二是渴欲飲水，水入則吐，這就是一個《傷寒論》所描述的典型的水逆證。其原文曰“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。”（75） 該患者由于長期脾胃陽虛，陰寒內(nèi)盛，不能溫化水飲，素有寒飲停滯于內(nèi)，于是可能稍一感受外寒或稍有過勞，抵抗力下降，則引動腹中寒飲而反復(fù)發(fā)作腹痛嘔吐。脾胃陽虛，寒飲上逆則臍下悸動而作奔豚。陽虛不能化水，由下上迫于胃，使胃氣不降則吐水；陽虛不能化氣，津液不得上承，則口渴不止，而形成再飲再吐，而渴仍不解之證。所以用桂枝加桂湯溫散寒邪，平?jīng)_降逆；用五苓散化氣利水；由于患者中焦脾胃虛寒較重，而以上兩方散寒化飲雖可，但溫中補虛則尚嫌不足，于是加用理中湯溫補脾胃中焦之虛寒?？赡苡腥藭枺阌美碇袦珵槭裁床话仔g(shù)，況且五苓散中也有白術(shù)。我們來看看有關(guān)理中湯加減的原文“若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂枝枝四兩；吐多者，去術(shù)，加生姜三兩；?！痹母嬖V我們，臍上筑，實際上也就是臍上方悸動，是脾胃虛寒，腎中寒飲上乖，所以去白術(shù)之雍滯，加桂枝平?jīng)_降逆。嘔吐厲害的，也要去白術(shù)之雍滯，加生姜以和胃止嘔。所以我們用經(jīng)方，不能只看它的主方主藥，也要看它的加減法。當(dāng)然，為了加強療效，我們還在方中還加了公丁香，吳茱萸溫胃散寒，白豆蔻，厚樸化濕和中止嘔。由于方中肯綮，所以多年之宿疾，覆杯則愈。這就是經(jīng)方用之得當(dāng)?shù)纳衿嬷帯?/p>
三、苓桂術(shù)甘湯、理中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯
治豚奔心悸腹瀉
黃某， 女，76歲，2014年12月3日初診，心悸，上腹部跳動不安，脹痛，便溏二月?；颊哂诙虑捌鹦募虏贿m，自感上腹部跳動不安伴脹痛，大便溏瀉，一日三次以上。失眠。在外院以胃炎用西藥治療無效，刻診：表情痛苦，呻吟不止，精神差，上腹部稍有壓痛，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。診斷：奔豚氣，治法：溫脾化飲，平?jīng)_降逆，方用苓桂術(shù)甘湯、理中湯、桂枝加龍牡湯合裁。處方：茯苓30，桂枝10，白術(shù)10，白參10，干姜7，龍骨30，牡蠣30，白芍10，木香7，砂仁10，枳殼10，厚樸30，力曲15，肉豆蔻10，甘草5。7劑。
2014年12月10日二診，服上方后，心悸，腹部跳動感均明顯減輕，腹脹，便溏好轉(zhuǎn)，大便每日一次，較前轉(zhuǎn)硬。左上腹稍脹痛，仍失眠。舌淡，苔薄白，脈細(xì)，守原方加柴胡10。7劑。
按：這個病例與上一個病例有相似之處，也有不同之點。上一個病例是嘔吐，腹痛，氣從小腹往上沖；本例則是上腹部有跳動感，心悸，腹瀉，但我們?yōu)槭裁催€是要按奔豚來治療呢？因為上腹部的跳動感，我們也要考慮到是飲邪上逆，其氣上沖所為。正如原文所說“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”（《傷寒論》68條）因為心陽虛則不能下溫脾腎，脾陽虛則不能制水，水飲上逆則心悸，上腹部有跳動感；脾陽虛，健運失司，不能腐熟水谷，則大便溏泄。所以用苓桂術(shù)甘湯化飲利水，平?jīng)_降逆；用理中湯溫陽健脾止瀉；因患者有心悸，失眠，也是因為心腎不交所致，所以用桂枝加龍骨牡蠣湯溫通心陽，寧心安神。桂枝加龍骨牡蠣湯這個方子，用于治療心陽虛所致的心悸，特別是心衰病人，表現(xiàn)為心陽虛的，療效特別的好，下面我還會談到。這里有人會問，你上一個病例是奔豚，用理中湯時要去白術(shù)，這個病例同樣有奔豚的表現(xiàn)，為什么又用白術(shù)呢？我們再看理中湯的加減：“下多者，還用術(shù)”。所以我們學(xué)經(jīng)方，用經(jīng)方，不能只知其一不知其二，不但要掌握經(jīng)方的本方，也要掌握好經(jīng)方的加減法。在《傷寒論》中有加減法的方劑不多，只有小柴胡湯，理中湯，通脈四逆湯，真武湯，四逆散五個方劑。還是有必要了解一下，大家可以抽時間看看。我把這幾個方加減法的歌訣放在這里，希望能對幫助大家記憶有所作用。
小柴胡湯
煩而不嘔去參夏， 加蔞若渴半易根，
腹痛去芩加芍藥， 心悸尿秘苓易芩，
脅下痞硬蠣易棗， 不渴微熱桂易參，
咳去參棗加姜味， 小柴臨證要當(dāng)中。
理中湯
理中加減法則明， 悸是水邪加茯苓，
腹?jié)M去術(shù)加附子， 吐多去術(shù)入姜生，
下多雖吐仍用術(shù)， 渴飲再加白術(shù)寧，
欲作奔豚桂易術(shù)， 干姜寒倍參腹痛。
通脈四逆湯
通脈加附倍干姜， 陰盛格陽細(xì)推詳，
脈絕加參咽痛桔， 面赤入蔥以通陽
生姜止嘔言之?dāng)?shù)， 芍醫(yī)腹痛亦舊章。
真武湯
咳加五味干姜細(xì)， 小便自通去茯苓，
嘔去附子姜應(yīng)倍， 利除芍藥入干寧。
四逆散
四逆加減須熟記， 咳加姜味下利同，
悸入桂枝陽不煦， 腹痛用附乃溫中，
下重薤白行氣滯， 尿秘加苓自然通。
我們在上面講了兩個有關(guān)奔豚的案例，現(xiàn)在再來看看奔豚這個病。在《傷寒論》和《金匱要略》中論述奔豚和類似于奔豚的條文除了上述幾條外，還有如： “奔豚病從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之?！薄氨茧?，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。”（《金匱要略·奔豚氣病脈證治》）根據(jù)《傷寒論》和《金匱要略》對奔豚的癥狀描述，主要表現(xiàn)為氣從少腹上沖咽喉，突然發(fā)作，自行停止，繼而又發(fā)，有似豚（小豬）之奔跑，故名奔豚。這是臨床的典型癥狀。但隨其氣所過之處也有很多不同的表現(xiàn)。如氣至胃脘則感脹滿；至胸部則感胸悶心悸；至咽喉則感憋悶窒息欲死，甚至冷汗淋漓。而我在臨床上所碰到的病人，真下描述氣上沖的不多，往往是描述腹部跳動。其實《傷寒論》中也有這樣的描述。如苓桂草棗湯的“臍下悸”；理中湯加減中的“臍上筑”，都是腹部跳動的表現(xiàn)。這樣的病人在老年女性中還比較常見，有一部分病人實際上就是腹主動脈的搏動增強所至。所以我們在臨床中要知道識別病情。要知道，正如樹林中沒有兩片相同的樹葉一樣，臨床上也沒有兩個完全相同的病人。
關(guān)于奔豚的病機，概括起來有以下幾點，一是與精神因素有關(guān)。即如《金匱要略》所說；“從驚發(fā)得之”。人一旦受驚，驚則氣亂，心氣耗散，君火不旺，失去鎮(zhèn)攝與主宰之能，則下焦陰寒水邪之氣得以上犯，而成奔豚。此外在精神因素方面，除了受驚以外，情志不舒，肝氣郁結(jié)，化熱而動，其氣上沖，也可形成奔豚。二是感受寒邪。即原文所說的“針處被寒”，外寒引動體內(nèi)的陰寒之氣上沖，而成奔豚。三是水飲上逆。傷寒誤用吐下之法，損傷心脾之陽氣，或平素心脾陽虛，下焦水飲內(nèi)盛之人，復(fù)感寒邪，再誤用汗法，損傷心陽，心陽不能下溫腎水，水氣上逆而成奔豚。
奔豚的治療，因情志不舒，肝郁化熱而致的奔豚，用奔豚湯（黃芩、白芍、川芎、當(dāng)歸、甘草、半夏、生姜、葛根、李根白皮）。因寒邪而致的，用桂枝加桂湯。因水飲而致的用茯苓桂枝甘草大棗湯或茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。因驚而致的，原書中沒有出方，我們可以根據(jù)臨床表現(xiàn)，是肝郁還是寒邪或是水飲的表現(xiàn)為主而分別選用不同的方劑。
我們看到在奔豚的發(fā)病機理中，最關(guān)鍵的一點是心陽不足不能下溫腎水，以致心腎水火失調(diào)，而致寒邪或飲邪上逆。所以在治療中我們一定要緊緊抓住溫心陽、降逆氣這個關(guān)鍵。而溫心陽、降逆氣最主要的藥物就是桂枝。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，桂枝有治三氣之功；即降逆氣，散結(jié)氣，補中益氣。具體來說，其一是能下氣。清代醫(yī)家陳修園等人認(rèn)為，桂枝能疏肝降逆，如苓桂術(shù)甘湯證，水氣之所以上沖，即與肝氣的挾持有關(guān)。有一位叫陳慎吾的老中醫(yī)，用逍遙散時，每以桂枝取代薄荷，從而使療效得到提高。其二是開結(jié)氣，如桃核承氣湯中用桂枝，便是取其通陽開結(jié)以散蓄血之用。又如有人提出治療梅核氣，用半夏厚樸湯不能取效時，若加桂枝一位，則可見功，足可證明桂枝既可下氣，又能開結(jié)。其三是能補中益氣。如桂枝甘草湯能溫補心氣，桂枝湯可以調(diào)和脾胃以建中氣，即我前面所說的，桂枝湯不但是一個解表劑，還是一個補益劑。所以在治療奔豚的方劑中都用了桂枝。如苓桂草棗湯中有桂枝，苓桂術(shù)甘湯中有桂枝，桂枝加桂湯中有了桂枝還要再加桂枝。就是為了加強補心、通陽、下氣的作用。
四、桂甘龍牡湯、苓桂術(shù)甘湯
治療肥厚型心肌病心衰
蔣某，女，45歲，田莊鄉(xiāng)人，2010年4月21日初診。患者動則心悸、氣促，進行性加重三年，伴下肢浮腫一年。經(jīng)常在當(dāng)?shù)睾涂h醫(yī)院診治，診斷結(jié)果和治療經(jīng)過不詳。半月前，心悸、氣促、浮腫進一步加劇，而去XX醫(yī)院附二院求治（其有親戚在該院工作），診斷為肥厚型心肌病，重度心衰。其要求住院治療，醫(yī)院以沒有有效的治療方法為由而拒絕?；丶液蟛∏檫M一步加重，經(jīng)人介紹而來我處診治。由家人抬入診室。診見喘促氣急，呻吟不止，表情痛苦，嘔吐頻頻，下肢浮腫，按之凹陷不起，舌苔淡黃膩，脈細(xì)澀。心臟聽診，心率112次，心律絕對不齊，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖提示：心房纖顫；T波，S-T段異常；左室面高電壓。心臟超聲提示：室間隔增厚。根據(jù)患者脈證，診斷為心衰，證屬心陽虛衰，水飲上泛，凌心干胃。治療首先應(yīng)當(dāng)化飲利水，和胃降逆，方用五苓散合溫膽湯、黃連蘇葉湯化裁。處方；茯苓30，澤瀉15，豬苓15，白術(shù)10，桂枝5，陳皮10，半夏15，枳實10，竹茹15，黃連3，蘇葉10，砂仁10，甘草5，生姜3片。5劑。水煎服，一日一劑，囑少量頻飲。同時交待她，在湘雅二院開的西藥，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，倍他受體阻滯劑，利尿劑，血管擴張劑仍繼續(xù)用。在這里有必要說一句，服用止嘔的藥，一定要交待病人，少量多次，頻頻慢服，不然的話，不但不能止嘔，反而會使嘔吐更加重。
二診；一個星期后，患者來了，是自己走著來的。非常高興地告訴我，只吃了一付藥，嘔吐就有明顯減輕，吃完三付藥，嘔吐就止住了，腫也消了一些，心悸、氣喘也有減輕，精神比以前好多了?，F(xiàn)在休息時無明顯心悸、氣喘，活動時心悸、氣喘仍比較厲害，下肢浮腫雖較前有減輕，但仍腫得比較重。舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，舌苔薄白水滑。脈沉細(xì)澀?，F(xiàn)在患者胃中水飲已消，但凌心的水飲沒除，治療還當(dāng)益氣溫陽，利水化飲，方用桂甘龍牡湯合苓桂術(shù)甘湯加減。處方：桂枝10，生龍骨30，生牡蠣30，白術(shù)10，茯苓30，白參10，黃芪30，葶藶子30，丹參30，酸棗仁15，炙甘草10。
患者服上方三十劑后，浮腫全部消退，心悸、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，生活已能自理，如果不做太劇烈的活動，已無明顯的心悸、氣喘。以后，一直用該方稍事加減，堅持服用，二年后，患者已能爬山，干一些輕微的農(nóng)活。其間多次感冒，咳嗽都沒有誘發(fā)心衰。患者目前仍一直堅持服用該方，前段時間復(fù)查心電圖，為竇性心律，QRS肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，完全性右束肢傳導(dǎo)阻滯。
按：這是一個心衰的病人。剛來診時以嘔吐為主，病機主要為心陽虛衰，水飲凌心干胃，屬于本虛標(biāo)實之證。心陽虛衰是本，水飲凌心干胃是標(biāo)。心陽虛衰，失去溫煦之職，不能化氣利水，水飲上凌于心，則心悸、氣喘；水飲上干于胃，則嘔吐；水飲益于肌表，則下肢浮腫；飲邪郁而化熱，則舌苔淡黃而膩。此時，患者雖是一個重度心衰，但以嘔吐為主，根據(jù)急則治標(biāo)的原則，應(yīng)當(dāng)先止嘔，嘔止，藥食才能入胃，才能進行下一部的治療?；颊叩膰I吐是由于水飲所致，而五苓散有利水化飲，降逆止嘔的功效，與本病正好相符，故首選五苓散。又因飲邪有化熱之勢，且胃逆嘔吐較甚，故加用溫膽湯，黃連蘇葉湯以和胃降逆止嘔。
這里順便講一講溫膽湯。因為這個方在臨床中也經(jīng)常用到，而且使用頻率還蠻高的。溫膽湯出自《千金方》，由二陳湯去烏梅，加竹茹、枳實、大棗而成。原書主要用于膽虛痰熱上擾，虛煩不得眠。而根據(jù)我在臨床中的應(yīng)用體會，可用于由痰熱而引起的很多種病證。如上面談到的嘔吐。還可在方中加入黃連、蘇葉、藿香、砂仁等。再如失眠，可用溫膽湯合酸棗仁湯。眩暈，可用溫膽湯合半夏天麻白術(shù)湯。中風(fēng)，可用溫膽湯合補陽還五湯。胸痹，可用溫膽湯合瓜蔞薤白湯、血府逐瘀湯，或者十味溫膽湯。熊繼柏教授對溫膽湯用得非常的好，我曾經(jīng)寫過一篇文章《熊繼柏運用溫膽湯治療心腦病證的經(jīng)驗》，發(fā)表在《中醫(yī)雜志》2003年第3期上，大家有時間的話，可到百度搜索看一下。
我們扯遠(yuǎn)了，還是言歸正傳。再來看這個病人。嘔吐止而心悸，氣喘，浮腫雖有好轉(zhuǎn)，但尚嚴(yán)重，說明胃中水飲已去，而凌心的水飲沒消，所以下一步的治療就是要溫通心陽，利水化飲。溫通心陽的方劑在《傷寒論》中有桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯。其中茯苓桂枝甘草大棗湯和桂枝加桂湯湯我們前面已經(jīng)講過，適用于心陽虛衰，水飲或寒邪上逆的欲作奔豚和奔豚證，所以我們不考慮選用。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯中用了蜀漆，蜀漆就是常山苗，有涌吐消痰之功，體虛之人難以耐受，說明本方主要是用于心陽虛而又兼有痰涎雍盛且體質(zhì)壯實者，而本例病人既沒有痰涎雍盛的證侯，且體質(zhì)極虛，不耐攻伐，故也不宜選用。我們再看桂枝甘草湯，原文曰：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！保?4）汗為心之液，發(fā)汗過多，則心陽隨液外泄，以致心陽不足，空虛無主，故心悸不安。桂枝入心助陽，甘草補中益氣，二者相配，有有辛甘合化，溫通心陽之功。本例病人也是心陽虛衰而心悸，故可以考慮選用桂枝甘草湯。但本例病人陽虛較甚，心悸較重，而桂枝甘草湯恐藥力太輕，必須要在溫通心陽的同時，加用潛鎮(zhèn)安神定悸之品。而桂枝甘草龍骨牡蠣湯正好合拍。桂枝甘草龍骨牡蠣湯在《傷寒論》中主要用于治療因誤用火療發(fā)汗過多，損傷心陽，心神浮越而致的煩躁證。其發(fā)病原因雖和桂枝甘草湯證一樣，但病情較重，所以加入龍骨，牡蠣潛鎮(zhèn)心神。本例病人雖然不是煩躁，但龍骨、牡蠣不但有安神的作用，也有定悸的功能，所以用在這里也是比較對證的。這個病人我們用了桂枝甘草龍骨牡蠣湯是不是就夠了呢？其實還不夠，因為這個病人除了心陽虛損外，還有水飲凌心，因此還要利水化飲。所以用苓桂術(shù)甘湯溫陽利水化飲。苓桂術(shù)甘湯是治療痰飲的第一方。既可治療水飲凌心的心悸，也可治療水氣上沖的奔豚，還可用于痰飲內(nèi)停的眩暈，如痰濕特重的，可與二陳湯合方使用，眩暈重者還可加澤瀉。方中苓術(shù)健脾利水，桂枝甘草溫補心陽。我在臨床上治療心功能不好而以心陽虛衰，水飲內(nèi)停為病機，癥見心悸、氣喘、浮腫、尿少，脈沉細(xì)或結(jié)澀，舌胖大邊有齒痕者，常用苓桂術(shù)甘湯合桂甘龍牡湯加葶藶子助苓術(shù)利水；黃芪、人參助桂枝、甘草益心氣、通心陽；丹參活血化瘀通脈；棗仁養(yǎng)心安神，每能收到很好的療效。這個病人之所以有這么好的效果，一是方藥對證，二是病人自己的堅持。三是醫(yī)生守得住方。
大承氣湯治療腸梗阻
這是我在長沙診治的一個病例。胡某，女，28歲，桃江人，在外打工。時間大約是2005年五月的一天。那天我去我愛人妹妹開的藥店玩，看到有個年青女的半躺在那里呻吟不止，說是肚子痛，要買止痛藥。這時我愛人的妹妹看見我去了，就說，哥哥，你來得正好，這個人的病好像很重，我們不敢隨便給她配藥，你給她看看，應(yīng)該配點什么藥。我過去問了一下病情，說是肚子痛了三天了，肚子脹得不得了，三天一直沒有解大便。以前因為闌尾炎，剖腹產(chǎn)，腸梗阻，肚子上做了三次手術(shù)。這次去消防總隊醫(yī)院看了病，說又是腸梗阻，必須手術(shù)治療，要交一萬八千元錢入院，因為實在拿這么多錢不出，所以就沒有住院，只有來買點藥試試。我看了一下病人的肚子，有三個手術(shù)疤痕，肚子脹得象一面鼓一樣，按上去特別硬，稍一用勁按壓就痛得不得了，反跳痛也相當(dāng)明顯。舌苔黃燥，脈沉實有力。我對她講，西藥止痛藥不能吃，可以給你開一劑中藥試試，但我也不保證百分之百有效。如果有效就最好，如果沒有效，你還是要去醫(yī)院做手術(shù)。我當(dāng)即處方如下：生大黃15（后下），芒硝10（沖服），枳實15，厚樸30，木香10，萊菔子15。一劑，立即煎服。第二天，我愛人的妹妹來告訴我，說昨天那個肚子痛的病人又來了，我問情況怎么樣，她說回去下午吃了藥，到晚上解了好多的大便，開始是一粒粒的硬糞，后面是稀便，解完肚子就消了，也不痛了。她來問還要吃點什么藥嗎？我說你可以給她配點木香順氣丸，麻仁丸吃幾天，要她平時注意飲食，保持大便通暢。這樣的情況，這次有效，不見得下次還會有效。諶某，女，28歲，就診時間1990年2月25日。因上腹部疼痛伴嘔吐三天，加劇伴身目發(fā)黃二天入院?；颊呤侵许迫?，過年后去黃金坪拜年，可能吃了一些好東西，第二天就出現(xiàn)上腹陣發(fā)性疼痛伴嘔吐，當(dāng)時可能認(rèn)為是一般的胃腸型感冒，沒太在意，第二天疼痛不止，在當(dāng)?shù)氐男≡\所輸液治療兩天后疼痛嘔吐仍不止，并出現(xiàn)了身目發(fā)黃，那時候交通沒有現(xiàn)在這么方便，黃金坪雖然隔東坪不遠(yuǎn)，但不通公路，要走路出來，所以又在那里礙了一天，看到實在不行了，才用轎子抬出來住院?；颊弋?dāng)時的情況很嚴(yán)重，上腹部疼痛堅硬不能碰觸，不斷地嘔吐黃綠色的苦水，全身皮膚發(fā)黃，鞏膜黃染，小便深黃，發(fā)病以來一直沒解大便，也沒有進食，身體十分虛弱。入院后，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)膽道內(nèi)有兩條蛔蟲，膽囊腫大。當(dāng)然，入院后還是按常規(guī)給予了抗炎，解痙止痛，糾酸補液等一系列的常規(guī)處理，然后跟病人家屬談話，說要手術(shù)治療。但病人家屬堅決不同意。并且簽字：不同意手術(shù)，一切后果自負(fù)。這樣的病，對外科手術(shù)來說不是什么難題，而要內(nèi)科保守治療，還真對我們提出了嚴(yán)俊的挑戰(zhàn)。西藥沒有什么特殊的治療方法，只好用中藥治療。根據(jù)當(dāng)時的情況，治以利膽通腑，安蛔止痛，方用大柴胡湯加減，處方如下：柴胡10，白芍15，半夏10，黃芩10，枳實10，厚樸30，大黃30（另包后下），芒硝30（另包沖服），茵陳15，川楝子10，元胡10，烏梅20。一劑。其實把藥開了以后，我自己心里也還是有些緊張的，畢竟病人的病有這么重，而我開的藥又超出常規(guī)劑量，但我也分析了，吃了這樣的藥無非就是劇烈腹瀉，病人住在病房里，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，我加勁補液平衡電解質(zhì)就是了，應(yīng)該可以控制住局面。于是，我馬上自己到中藥房把藥抓好，又到煎藥室把藥煎出來，守著病人服藥。大概是上午十點鐘服的藥，到下午兩點鐘，病人說要解大便，那時候的病房沒有衛(wèi)生間，病人又很虛弱不能上廁所，就在病房里坐在痰盂上，拉了兩痰盂黃綠色的稀水，上腹部立馬就變軟了，痛也止了，到第二天，黃疸也看著慢慢地消了。接著消了幾天炎就出了院。這里我又要講幾句題外的話，我們搞病房的醫(yī)生，一定要勤快，不能當(dāng)大醫(yī)生。你不能認(rèn)為醫(yī)囑開出以后你的任務(wù)就完成了，你一定要治療措施到位，特別是危急病人，措施早一分鐘到位治療效果就不一樣，也可能就失去了治療的機會，現(xiàn)在的時髦講法是治療的時間窗。比如上面這個病人，如果按常規(guī)煎藥時間，今日服也要到下午三點鐘才能吃到藥，這樣病人就要再痛苦幾個小時，甚至失去治療機會。所以搞病房的醫(yī)生，有些事情一定要事必躬親。
按：這是兩個用下法的病例。第一例是一個陽明腑實證。由于腹部多次手術(shù)，破壞了腹部的內(nèi)環(huán)境，使大腸的傳導(dǎo)功能受到損傷，不能有效順暢地傳導(dǎo)糟粕，以致糟粕停滯于腸道，蓄積而成燥屎，大腸腑氣不通，故而大便不通，腹部脹滿硬痛，不可觸按。大腸積滯而發(fā)熱傷津，則舌苔黃燥。這就是我們平常說的粘連性腸梗阻。這個病人既有腹部脹滿，又有大便燥結(jié)不下，也就是說痞、滿、燥、實俱備，故而選用大承氣湯攻下實熱，蕩除燥結(jié)。方中大黃瀉熱蕩實；芒硝軟堅潤燥；枳實，厚樸行氣導(dǎo)滯，破結(jié)除滿，并加木香，萊菔子助枳、樸行氣除滿。
《傷寒論》中除了大承氣湯，還有小承氣湯和調(diào)胃承氣湯。大承氣湯用于痞、滿、燥、實俱盛的病證。所以既用硝黃瀉熱蕩實，軟堅潤燥，又用枳樸行氣導(dǎo)滯，破結(jié)除痞。其中大黃通過瀉下排除腸道毒素而達(dá)到瀉熱、退熱的作用，所以我在治療化膿性扁桃體炎高熱不退時，常在辨證施治的基礎(chǔ)上，在方中加用少量大黃，能收到很好的效果。服用大黃后其瀉下的多為糊狀便。芒硝的瀉下作用，主要是通過增加腸道的水分來實現(xiàn)的，所以芒硝有軟化燥屎的作用，通常服芒硝后瀉下的是水樣便。小承氣湯主要用于陽明熱盛，燥屎初結(jié)，痞滿較重，燥結(jié)不甚的病證。所以只用大黃攻下實熱，重用枳樸行氣除滿，破結(jié)消痞。而不必用芒硝之軟堅潤燥。調(diào)胃承氣湯主要用于燥熱郁結(jié)腸道，燥屎堅硬，大便難下，而痞滿不甚的病證?；蚋瓕嵵刈C下后，邪熱宿垢未盡需復(fù)下者。所以不用枳、樸，只用硝、黃瀉熱軟堅潤燥，并加甘草調(diào)和胃氣。三承氣湯雖然是為外感病而設(shè)，但不外感內(nèi)傷，只要俱備上述證侯都可分別選用。
在談到三承氣湯時，有必要附帶講講吳鞠通的四承氣湯和新加黃龍湯。吳鞠通是清代著名的溫病學(xué)家，他在《溫病條辨》中，在張仲景三承氣湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)制了四個承氣湯和新加黃龍湯，創(chuàng)造性地發(fā)展了張仲景的下法，充實和完善了中醫(yī)下法的內(nèi)容，我們作為一個中醫(yī)有必要了解一下。吳鞠通的四承氣湯是：宣白承氣湯，導(dǎo)赤承氣湯，牛黃承氣湯，增液承氣湯及新加黃龍湯。吳鞠通在《溫病條辨》中是這樣講的：“陽明溫病，下之不通，其證有五：應(yīng)下失下，正虛不能運藥，不運藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，痰涎雍滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。津液不足，無水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之?！?/p>
新加黃龍湯：生地，人參，生大黃，芒硝，玄參，麥冬，當(dāng)歸，海參，姜汁。攻補兼施，吳鞠通稱為邪正合治法。主治：陽明溫病，已用下法，而下之不通，邪實正虛，下之則傷正，補之則礙邪之證。
宣白承氣湯：生石膏，生大黃，杏仁粉，栝蔞皮。宣肺通腑，吳鞠通稱為臟腑合治法。主治：肺氣不降，腸腑不通，咳嗽氣喘，痰涎雍盛，腹脹大便不通之證。如小兒肺炎見上證者。
導(dǎo)赤承氣湯：赤芍，生地，黃連，黃柏，生大黃，芒硝。利尿通淋，瀉熱通腑，吳鞠通稱為二腸同治法。主治：小腸熱盛，下注膀胱，小便淋漓赤痛，而兼有大腸腑氣不通之證。如泌尿系感染，前列腺肥大伴大便不通者。
牛黃承氣湯：安宮牛黃丸二粒，化開，用生大黃末三錢調(diào)服。開竅醒神，通腑瀉熱。吳鞠通稱為兩少陰合治法。主治：熱閉心包，腸腑不通，高熱不退，神昏舌短，口渴引飲，腹脹大便不通之證。為什么說兩少陰合治，以牛黃丸開手少陰心經(jīng)之閉，以承氣湯急下存陰，防止熱邪下耗足少陰腎水。如中風(fēng)發(fā)熱，神昏，便秘者。
增液承氣湯：麥冬，玄參，生地，大黃，芒硝。滋陰潤燥，通腑瀉熱。吳鞠通稱為一腑中氣血合治法。主治：津液耗傷，腸道干枯，大便不通之證。
這里談到承氣湯，我們又多談了幾句。但作為一名中醫(yī)，我們對這方面的知識應(yīng)當(dāng)有一個大概的了解，而且這都是一些很解決問題的方法。
下面我們看用下法的第二個病例。上一個病例的病位是在大腸，而這一個病例的病位則是在膽，由于蛔蟲阻滯膽道，膽腑不通，氣機不暢，故上腹部疼痛，嘔吐黃苦水；膽汁疏泄不利，溢于血脈之中，故全身皮膚發(fā)黃。膽屬少陽，所以必須要疏泄肝膽，但患者起病后就一直沒有大便，且腹部硬滿，痛不可觸，說明腑實已成，所以又要蕩滌胃腸之腑實，此時既不能單純選用疏泄肝膽的小柴胡湯，柴胡疏肝散，化肝煎等方，也不能只用承氣湯系列單純通腑泄熱，而必須疏肝利膽，通下腑實同時并用，那就只能選用大柴胡湯了。大柴胡湯由小柴胡湯去人參、甘草加大黃、枳實、芍藥而成，具有疏肝利膽，通下腑實的功能。在《傷寒論》中用于少陽兼陽明證，見“嘔不止，心下急，郁郁微煩”（106）者。這正好與該病人的癥狀相同?！皣I不止”，該病人嘔吐黃苦水不止；“心下急”指胃脘部拘急脹滿疼痛，該病人上腹部硬滿疼痛不可觸碰；但該病人的腑實癥狀較重，只用大柴胡湯還恐力量不夠，故在方中加芒硝30克，及枳實，厚樸，等于把大承氣湯也合了進來，且大黃也用至30克，并加用茵陳利膽，烏梅安蛔，金鈴子散疏肝行氣止痛。實在是不得已而為之，孤注一擲的辦法。
大柴胡湯是柴胡劑群中的重要方劑之一，既可疏利肝膽之氣滯，又能蕩滌腸胃之實熱，既治氣分，又治血分。凡屬肝膽胃腸不和，氣血凝結(jié)不利的病證，如：急性膽囊炎，膽石癥，急性胰腺炎，胃潰瘍穿孔及熱痢下重，只要證侯與本方證相符，都可應(yīng)用。當(dāng)然臨床上要根據(jù)癥狀適當(dāng)加減。氣滯較重者加木香，枳實，厚樸，青皮，川楝子等；疼痛較重者加元胡；腑實較重者重用大黃，加芒硝；膽汁疏泄不利者加茵陳，金錢草；熱毒較重者加蒲公英，紫花地丁。
我們這兩個病例都是講的下法。下法對于我們一些年輕的醫(yī)生來講可能還有些不敢用，其實我們在用下法時，只要注意了以下幾點，用起來應(yīng)該是不成問題的。一是辨證要準(zhǔn)，一定要有可下之證才能用下法，有關(guān)下法的禁忌證，有病在表者不可下，病在上焦者不可下，里實未成者不可下等等，大家可以抽時間自己看看。這里我只講一點，就是關(guān)于腸梗阻用下法要注意的問題。對于粘連性腸梗阻（無血運障礙），麻痹性腸梗阻，蛔蟲團、糞塊或食物團阻塞的腸梗阻，以及腹腔結(jié)核所致腸梗阻等都可首先考慮用下法治療。而對于早期腸扭轉(zhuǎn)，早期腸套迭，高位腸梗阻，病程較長的單純性腸梗阻，我們用下法時都有要慎重，如果用下法后4—6小時癥狀無改善而反增劇者，要改外科手術(shù)治療。絞窄性腸梗阻（腹痛劇烈，嘔吐頻繁，嘔出物為呈咖啡樣或血性，肛門排出血性粘液或果漿樣便，全身情況差），則下法當(dāng)屬禁忌。二是中病即止。三是要做好下后的預(yù)案。其實這一點在病房里是很好解決的，加勁補液就行了。所以在病房用下法，同志們根本就不要怕。下法相對來說在外科的應(yīng)用頻率可能要高一些，我們外科的同志，今后碰到相應(yīng)的病人不仿試一試。
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