乙型肝炎又稱為血清性肝炎、乙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱乙肝），是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的傳染病。通過(guò)血液與體液傳播，具有慢性攜帶狀態(tài)。因其可能通過(guò)性生活傳播，國(guó)際上將其列入性傳播疾病。本病在我國(guó)廣泛流行，人群感染率高，在某些地區(qū)感染率達(dá)到35%以上。據(jù)有關(guān)資料，肝炎檢測(cè)陽(yáng)性的患者已經(jīng)達(dá)到1.89億，而應(yīng)就診未就診人數(shù)(攜帶者)將近4億。是當(dāng)前危害人民健康最嚴(yán)重的傳染病。多見(jiàn)于兒童及青壯年。乙肝臨床表現(xiàn)多樣化，易發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化，少數(shù)病人可轉(zhuǎn)變?yōu)?a >原發(fā)性肝癌。
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乙型肝炎廣泛流行于世界各國(guó)，主要侵犯兒童及青壯年，少數(shù)患者可轉(zhuǎn)化為肝硬化或肝癌。因此，它已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性疾病，也是我國(guó)當(dāng)前流行最為廣泛、危害性最嚴(yán)重的一種傳染病。
乙型肝炎無(wú)一定的流行期，一年四季均可發(fā)病，但多屬散發(fā)。近年來(lái)乙肝發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)，主要與流行狀況、衛(wèi)生習(xí)慣、居住條件、人群免疫水平及防治措施等有關(guān)。
一般說(shuō)來(lái)，乙肝表面抗原（HBSAg）的攜帶率熱帶地區(qū)高于溫帶，男性高于女性，兒童高干成人，城市高于農(nóng)村；且各地區(qū)的人群感染率有很大不同。北美、西歐及澳大利亞為低度流行區(qū)，人群中HBSAg的陽(yáng)性率僅。2％～5．0％，乙肝核心抗體（抗一HBC）的陽(yáng)性率為4％～6％，兒童與新生兒感染者較少見(jiàn)；東歐、日本、地中海地區(qū)、西南亞及獨(dú)聯(lián)體為中度
流行區(qū)，人群中HBsAg及抗一HBc的陽(yáng)性率分別為2％～7％和20％～55％，兒童和新生兒的感染較為常見(jiàn)；我國(guó)和東南亞國(guó)家及熱帶非洲為高度流行區(qū)，HBSAg和抗一HBc的陽(yáng)性率分別為8％～20％和70％～95％，兒童與新生兒感染極為常見(jiàn)。根據(jù)1990年的流行病學(xué)調(diào)查資料表明，我國(guó)人口中約半數(shù)感染過(guò)乙肝病毒或正在感染中，有10％以上的孕婦是乙肝病毒攜帶者，如不接受乙肝疫苗預(yù)防，則60％的新生兒在兩年內(nèi)可被感染上乙型肝炎。通常HBsAg陽(yáng)性母親的嬰兒，6月齡時(shí)其HBsAg陽(yáng)性率約40％左右；而HBsAg及HBeAg雙陽(yáng)性母親的嬰兒，6月齡時(shí)的HBsAg陽(yáng)性率幾達(dá)90％～100％。
至于乙肝亞型的地理分布亦各不相同：ayw多見(jiàn)于非洲、東地中海、中東及巴基斯坦；adw多見(jiàn)于北歐及美洲；adr多見(jiàn)于東南亞及遠(yuǎn)東，adw及adr多見(jiàn)于印尼、馬來(lái)西亞、新幾內(nèi)亞及泰國(guó)。而我國(guó)則具有一定的民族性，漢族人以adr為主，adw次之；蒙族、維吾爾族回族等兄弟民族幾乎都是ayw亞型，ayr亞型極其少見(jiàn)，而adr亞型幾乎沒(méi)有。這些對(duì)乙肝病毒的傳播和演變規(guī)律的研究都具有重要的意義?！ ?
[編輯] 病理HBV是嗜肝脫氧核糖核酸病毒，屬于DNA病毒，是一種復(fù)合體，直徑為42毫微米，分核心及外殼（包膜）兩部分，核心直徑27毫微米，內(nèi)含環(huán)狀雙股DNA和多聚酶，其外是脂蛋白外殼。HBV抵抗力很強(qiáng)，在60℃經(jīng)4小時(shí)及一般濃度的消毒劑中均不能使其滅活。煮沸10分鐘后，感染性消失，但仍有抗原性。包膜上的蛋白質(zhì)即乙肝表面抗原（HBsAg），在肝細(xì)胞內(nèi)合成并大量釋放于血液循環(huán)中，其本身并無(wú)傳染性。核心部分含有環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶、乙肝核心抗原（HBcAg）和乙肝e抗原（HBeAg），是病毒復(fù)制的主體。乙肝病毒的抵抗力很強(qiáng)，能耐受60度4小時(shí)及一般濃度的消毒劑，煮沸10分鐘或高壓蒸氣消毒可以滅活。 HBV具有三種抗原抗體系統(tǒng)：表面抗原抗體系統(tǒng)(HBsAg，抗-HBs)：HBsAg存在于病毒顆粒的外殼部分。HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的指標(biāo)，但不是乙肝診斷的唯一依據(jù)。HBsAg能激發(fā)人體產(chǎn)生抗體（抗-HBs）核心抗原抗體系統(tǒng)(HBcAg，抗-HBc)： e抗原抗體系統(tǒng)(HBeAg，抗-HBe)：
[編輯] 發(fā)病機(jī)制HBV主要侵犯肝臟，在肝內(nèi)繁殖復(fù)制，但對(duì)肝細(xì)胞無(wú)明顯的直接損害作用。只有人體對(duì)侵入的HBV發(fā)生免疫反應(yīng)才出現(xiàn)肝臟病變。細(xì)胞免疫、體液免疫及可能出現(xiàn)的自身免疫相互關(guān)聯(lián)參與發(fā)病才能引起疾病。不同疾病類型以不同的免疫反應(yīng)為主。
[編輯] 傳播途徑
嗜肝去氧核糖核酸病毒族中有土撥鼠肝炎病毒、地松鼠肝炎病毒和鴨肝炎病毒，人的乙型肝炎病毒也屬于這個(gè)病毒族。但是這些病毒只能感染相應(yīng)的對(duì)象，前3種病毒都不能傳染人。一般來(lái)說(shuō)乙肝病毒只能通過(guò)人傳人。
乙型肝炎的傳染源主要是患者。在急性乙型肝炎的潛伏后期和發(fā)現(xiàn)初期，傳染性最強(qiáng)。在流行病學(xué)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，患無(wú)黃疸型乙型肝炎的患者在數(shù)量上較黃疸型乙型肝炎多5～10倍, 由于沒(méi)有黃疸，起時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，因此對(duì)易感人群更具有危險(xiǎn)性。另外,乙肝病毒的慢性攜帶者約占我國(guó)人群的10%～20%,由于這些人群長(zhǎng)期廣泛帶毒，在潛在和母嬰垂直傳播上，起著十分重要的作用。乙肝表面抗原陽(yáng)性母親往往可使全家和子孫后代都帶有乙肝病毒；在我國(guó)對(duì)乙型肝炎的社會(huì)調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶者、慢性肝炎、肝硬變及肝癌者有成簇聚集的傾向，這種聚集傾向與女性帶毒密切相關(guān)。說(shuō)明乙型肝炎在人傳人的播散中，帶毒女性應(yīng)視為重點(diǎn)對(duì)象。另外,當(dāng)慢性乙型肝炎患者在復(fù)發(fā)或病情惡化時(shí)亦具有傳染性，也應(yīng)密切注意。
乙肝的傳染源是多樣化的，有急慢性患者，也有隱性感染者與帶病毒者，其中以慢性患者與帶病毒者最為重要。急性患者的傳染期從起病前數(shù)周開(kāi)始，并持續(xù)于整個(gè)急性期。HBsAg陽(yáng)性的慢性患者和無(wú)癥狀攜帶者的傳染性與HBeAg、抗-HBc是否陽(yáng)性有關(guān)。凡血清中HBsAg持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月以上者，稱為 遷延性HBsAg攜帶者。國(guó)內(nèi)的遷延性HBsAg攜帶者中，絕大多數(shù)同時(shí)HBeAg陽(yáng)性，在數(shù)量上占人群的10-15%，因而是最重要的傳染源。
乙肝病毒主要通過(guò)血液和其他體液排出體外，并通過(guò)注射或非注射途徑進(jìn)入易感者體內(nèi)。注射途徑包括輸血及血制品、集體預(yù)防接種、藥物注射和針刺等方式。隨著獻(xiàn)血員的篩選、血制品的凈化和一次性注射器和針灸針的推廣使用，經(jīng)注射的傳播所占的比重將逐漸下降。而非注射途徑包括母嬰傳播、生活上的密切接觸、手術(shù)和血液的接觸等傳播途徑將為最主要的傳播途徑。由于乙肝病毒可通過(guò)唾液、精液和陰道分泌物排出，因而性接觸也是乙肝的重要傳播途徑。
[編輯] 臨床表現(xiàn)臨床上分黃疸型及無(wú)黃疸型?；静∽兿嗤?，病變程度有輕重不同，85%可恢復(fù)正常，約10%～12%可轉(zhuǎn)變?yōu)槁赃w延性肝炎，約3%可轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰顒?dòng)性肝炎，1%可轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙灾匕Y型肝炎。
臨床上，在黃疸前期,大多數(shù)患者發(fā)病緩慢，可有發(fā)熱、乏力、食欲不振或惡心嘔吐等消化道癥狀。有些患者出現(xiàn)蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛或上呼吸道癥狀，尿色發(fā)黃，肝區(qū)脹痛，肝輕度腫大，血清ALT升高。黃疸期,鞏膜皮膚黃染，尿色更深。此時(shí)發(fā)熱消退，乏力、胃腸道癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。肝腫大有壓痛及叩擊痛，少數(shù)患者脾輕度腫大。血清膽紅素含量升高，ALT顯著升高?；謴?fù)期,黃疸漸退，食欲恢復(fù)，體力逐漸恢復(fù)，肝功能恢復(fù)正常。肝炎病程約一月，亦有延期恢復(fù)者。急性無(wú)黃疸型肝炎遠(yuǎn)比黃疸型多見(jiàn)，癥狀較輕，有肝功能不正常，但不出現(xiàn)黃疸。
[編輯] 乙型肝炎的其他肝外表現(xiàn)乙型肝炎是一種全身性疾病，除最常見(jiàn)的肝臟病變外，還引起其他組織和器官的損害。
與乙肝病毒有關(guān)但機(jī)理尚不明的肝外表現(xiàn)有：
[編輯] 診斷
對(duì)乙型肝炎的診斷，主要靠化驗(yàn)檢查。常規(guī)檢查有肝功能，包括血清膽紅素（T-BiI）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）。乙肝表面抗（HBsAg）等。血清膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，均說(shuō)明肝內(nèi)有炎癥。乙肝表面抗原陽(yáng)性說(shuō)明已感染了乙肝病毒。
如果乙肝表面抗原為陽(yáng)性者，可進(jìn)一步檢查乙肝系列。它們分別為：（1）乙肝表面抗（HBsAg），（2）乙肝表面抗體（抗-HBs）。（3）e抗原（HBeAg).(4)e抗體(抗-HBe).(5)核心抗體(抗-HBc)。簡(jiǎn)單地講；第（1）項(xiàng)代表感染。第（2）項(xiàng)代表抵抗力。第（3）項(xiàng)代表病毒復(fù)制。第（4）項(xiàng)須結(jié)合第（1）項(xiàng)分析；第（1）項(xiàng)陽(yáng)性者第（4）代表病毒復(fù)制。第（1）項(xiàng)為陰性者，第（4）項(xiàng)陽(yáng)性只能說(shuō)明感染過(guò)乙肝把病毒已經(jīng)痊愈。第（5）項(xiàng)陽(yáng)性的臨床意義與第（4）項(xiàng)大致相同。平時(shí)說(shuō)的大三陽(yáng)指第（1），（3），（5）項(xiàng)陽(yáng)性，為急性期感染。平時(shí)說(shuō)的小三陽(yáng)指第（1），（4），（5）項(xiàng)陽(yáng)性，多為慢性期感染。所謂的攜帶者，指第（1），（5）項(xiàng)陽(yáng)性。乙肝患者痊愈后，多有第（2），（4），（5）項(xiàng)陽(yáng)性或第（4），（5）項(xiàng)陽(yáng)性或第（2），（4），（5）項(xiàng)單項(xiàng)陽(yáng)性。
個(gè)別病人需做特殊檢查，可檢查HBV-DNA，PCR，以確定有無(wú)病毒復(fù)制。慢性患者，須查甲胎球蛋白（AFP），以排除肝硬化及肝腫瘤。除做化驗(yàn)檢查外，肝病患者還應(yīng)該做B型超聲檢查。
慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。
慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。
[編輯]一般適應(yīng)證包括：(1) HBV DNA ≥105 拷貝/m l (HBeAg 陰性者為≥104 拷貝/ml)；(2) ALT ≥ 2×ULN；如用干擾素治療，ALT 應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN；(3) 如ALT <2 ×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎癥壞死。
具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；對(duì)達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBV DNA 陽(yáng)性，且ALT 異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療 (III)。
應(yīng)注意排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT 升高，也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT 暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化，其AST 水平可高于ALT ，對(duì)此種患者可參考AST 水平。
[編輯]治療應(yīng)答包含多項(xiàng)內(nèi)容，有多種分類方法。
(一) 單項(xiàng)應(yīng)答
1．病毒學(xué)應(yīng)答 (virological response) 指血清HBV DNA 檢測(cè)不到 (PCR 法) 或低于檢測(cè)下限，或較基線下降≥2 log10。
2．血清學(xué)應(yīng)答 (serological response) 指血清HBeAg 轉(zhuǎn)陰或HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBsAg 轉(zhuǎn)陰或HBsAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換。
3．生化學(xué)應(yīng)答 (biochemical response) 指血清ALT 和AST 恢復(fù)正常。
4．組織學(xué)應(yīng)答 (histological response) 指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值。
(二) 時(shí)間順序應(yīng)答
1. 初始或早期應(yīng)答(initial or early response) 治療12 周時(shí)的應(yīng)答。
2．治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答 (end-of-treatment response) 治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答。
3．持久應(yīng)答 (sustained response) 治療結(jié)束后隨訪6 個(gè)月或12 個(gè)月以上，療效維持不變，無(wú)復(fù)發(fā)。
4．維持應(yīng)答 (maintained response) 在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBV DNA 檢測(cè)不到 (PCR 法) 或低于檢測(cè)下限，或ALT 正常。
5．反彈 (breakthrough) 達(dá)到了初始應(yīng)答，但在未更改治療的情況下，HBV DNA 水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，可有或無(wú)ALT 升高。有時(shí)也指ALT 和AST 復(fù)常后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。
6．復(fù)發(fā) (relapse) 達(dá)到了治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后HBV DNA 重新升高或陽(yáng)轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指ALT 和AST 在停藥后的再度升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT 和AST 升高。
（三）聯(lián)合應(yīng)答 (combined response)
1．完全應(yīng)答(complete response, CR) HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT 恢復(fù)正常， HBV DNA 檢測(cè)不出 (PCR 法) 和HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換； HBeAg 陰性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT 恢復(fù)正常， HBV DNA 檢測(cè)不出 (PCR 法)。
2．部分應(yīng)答(partial response, PR) 介于完全應(yīng)答與無(wú)應(yīng)答之間。如HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，治療后ALT 恢復(fù)正常，HBV DNA <105 拷貝/ml ，但無(wú)HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換。
3．無(wú)應(yīng)答 (non- response, NR) 未達(dá)到以上應(yīng)答者。
薈萃分析表明，HBeAg 陽(yáng)性患者經(jīng)普通干擾素α (普通IFN α) 治療4~6 個(gè)月后，治療組和未治療組HBV DNA 轉(zhuǎn)陰率 (雜交法) 分別為37% 和17%，HBeAg 轉(zhuǎn)陰率分別為33%和12%，HBsAg 轉(zhuǎn)陰率分別為7.8% 和1.8% ，其療效與基線血清ALT 水平和肝組織學(xué)病變程度呈正相關(guān)[39] (Ⅱ)。有關(guān)HBeAg 陰性患者的4 次隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答率為38%~90% ，但持久應(yīng)答率僅為10%~47% ( 平均24%) [40, 41] (Ⅰ)。有人報(bào)道，普通IFNα 療程至少1 年才能獲得較好的療效[42-44]（Ⅱ）。
普通IFN α (5MU 皮下注射，每日1 次) 治療慢性乙型肝炎患者，其中部分患者可出現(xiàn)ALT 升高，少數(shù)患者甚至出現(xiàn)黃疸。治療代償期乙型肝炎肝硬化患者時(shí)，肝功能失代償?shù)陌l(fā)生率為<1%[45] (Ⅱ)。
國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，用聚乙二醇化干擾素α-2a (PegIFNα-2a) (40 KD) 治療HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型肝炎 (87%為亞洲人) 48 周并停藥隨訪24 周， HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%[46, 47]；BeAg 陰性患者 (60%為亞洲人) 治療48 周后隨訪24 周，HBV DNA <2×104 拷貝/ml 的患者為43%[48] ，隨訪48 周時(shí)為42%。亞太地區(qū)一項(xiàng)II 期臨床研究顯示，每周1 次PegIFN α-2a (40 KD) 治療24 周，隨訪24 周時(shí)的HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率高于普通IFNα (32%:25%，P<0.05)[49]。單用PegIFNα-2b (12 KD) 或與拉米夫定聯(lián)合應(yīng)用治療HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型肝炎52 周，停藥后隨訪26 周，兩組HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率均為29%[6]。PegIFN α-2a (40 KD) 在我國(guó)已被批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎。
對(duì)普通IFNα治療后復(fù)發(fā)的患者，再用普通IFNα治療仍可獲得療效[42, 50] (Ⅱ)，亦可換用其他普通干擾素α亞型、PegIFNα-2a 或核苷 (酸) 類似物治療 (III)。
(一) 干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素
有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：(1) 治療前高ALT 水平；(2) HBV DNA< 2×108 拷貝／ml； (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝臟纖維化程度輕；(7) 對(duì)治療的依從性好；(8) 無(wú)HCV、HDV 或HIV 合并感染者。其中治療前HBV DNA 、ALT 水平及患者的性別是預(yù)測(cè)療效的主要因素[51-54]（II）。治療12 周時(shí)的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測(cè)療效也很重要。
(二) 干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪
治療前應(yīng)檢查：(1) 生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT 、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；(2) 血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的基線狀態(tài)或水平；(4) 對(duì)于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓；(5) 排除自身免疫性疾病；(6) 尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 檢測(cè)以排除妊娠。
治療過(guò)程中應(yīng)檢查：(1) 開(kāi)始治療后的第1 個(gè)月，應(yīng)每1~2 周檢查1 次血常規(guī)，以后每月檢查1 次，直至治療結(jié)束；(2) 生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT 、AST 等，治療開(kāi)始后每月1 次，連續(xù)3 次，以后隨病情改善可每3 個(gè)月1 次；(3) 病毒學(xué)標(biāo)志，治療開(kāi)始后每3 個(gè)月檢測(cè)1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA；(4) 其他，每3 個(gè)月檢測(cè)1 次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異常，最好先用藥物控制甲狀腺功能異常，然后再開(kāi)始干擾素治療，同時(shí)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能；治療前已患糖尿病者，也應(yīng)先用藥物控制糖尿病，然后再開(kāi)始干擾素治療；(5)
應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，尤其是對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。
(三) 干擾素的不良反應(yīng)及其處理[53]
干擾素的主要不良反應(yīng)包括：
1．流感樣癥候群表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN α，或在注射干擾素同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀 (III)。隨療程進(jìn)展，此類癥狀可逐漸減輕或消失。
2．一過(guò)性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞 (中性粒細(xì)胞) 和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤1.0×109/L，血小板 < 50×109/L，應(yīng)降低IFN α 劑量；1~2 周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≤0.75×109/L，血小板 < 30×109/L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治療 (Ⅲ)。
3．精神異?？杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想癥、重度焦慮等精神病癥狀。因此，使用干擾素前應(yīng)評(píng)估患者的精神狀況，治療過(guò)程中也應(yīng)密切觀察?？挂钟羲幙删徑獯祟惒涣挤磻?yīng) (III)，但對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFN α。
4．干擾素可誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病包括抗甲狀腺抗體、抗核抗體和抗胰島素抗體。多數(shù)情況下無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)甲狀腺疾病 (甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。
5．其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)包括腎臟損害 (間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等，發(fā)生上述反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止干擾素治療。
(四) 干擾素治療的禁忌證
干擾素治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) <1.0 × 109/L 和治療前血小板計(jì)數(shù) <50 × 109/L。
干擾素治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、總膽紅素>51 μmol/L 特別是以間接膽紅素為主者。
(一) 拉米夫定 (lamivudine)
國(guó)內(nèi)外隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，每日口服100 mg 可明顯抑制HBV DNA 水平， HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而提高，治療1、2、3、4 和5 年后HBeAg 血清轉(zhuǎn)換率分別為16% 、17% 、23%、28％和35％[55] ；治療前ALT 水平較高者，一般HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率也較高[56-60] 。長(zhǎng)期治療可以減輕炎癥，降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率[1, 2]。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明，本藥可降低肝功能失代償和HCC 發(fā)生率[21]。在失代償期肝硬化患者也能改善肝功能，延長(zhǎng)生存期[61-63] 。國(guó)外研究結(jié)果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好[64, 65] 。
對(duì)乙型肝炎肝移植患者，移植前用拉米夫定；移植后，拉米夫定與HBIG 聯(lián)用，可明顯降低肝移植后HBV 再感染，并可減少HBIG 劑量。
隨用藥時(shí)間的延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高 (第1、2、3、4 年分別為14% 、38%、49% 和66%)[55, 66, 67], 從而限制其長(zhǎng)期應(yīng)用。部分病例在發(fā)生病毒耐藥變異后會(huì)出現(xiàn)病情加重，少數(shù)甚至發(fā)生肝功能失代償[68]。另外，部分患者在停用本藥后，會(huì)出現(xiàn)HBV DNA 和ALT 水平升高69]，個(gè)別患者甚至可發(fā)生肝功能失代償。我國(guó)SFDA 已批準(zhǔn)拉米夫定用于肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊摺?/p>
(二) 阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil)
目前臨床應(yīng)用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體，在體內(nèi)水解為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。阿德福韋酯是5’-單磷酸脫氧阿糖腺苷的無(wú)環(huán)類似物。隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)表明，在HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者，口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA 復(fù)制[70], 應(yīng)用1、2、3年時(shí)的HBV DNA轉(zhuǎn)陰率 (<1000 拷貝/ml) 分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29% 和43%；
其耐藥發(fā)生率分別為0%、1.6%和3.1% [71]；治療HBeAg 陰性者1、2、3年的耐藥發(fā)生率分別為0%、
3.0%和5.9%~11% [72- 74] 。本藥對(duì)拉米夫定耐藥變異的代償期和失代償期肝硬化患者均有效[75, 76]。在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐的升高和血磷的下降，但每日10 mg 劑量對(duì)腎功能影響較小[77]，每日10 mg ，治療48~96 周，約有2%~3% 患者血清肌酐較基線值上升>0.5mg /dl (44.2 μmol/L) 。因此，對(duì)應(yīng)用阿徳福韋酯治療者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血淸肌酐和血磷。
阿德福韋酯已獲我國(guó)SFDA 批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎，其適應(yīng)證為肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊?。本藥尤其適合于需長(zhǎng)期用藥或已發(fā)生拉米夫定耐藥者。
(三) 恩替卡韋 (entecavir)
恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥(niǎo)苷類似物。II/III 期臨床研究表明，成人每日口服0.5 mg 能有效抑制HBV DNA 復(fù)制，療效優(yōu)于拉米夫定[78, 79]；III 期臨床研究表明，對(duì)發(fā)生YMDD 變異者將劑量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA 復(fù)制[80]。對(duì)初治患者治療1 年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0，但對(duì)已發(fā)生YMDD 變異患者治療1 年時(shí)的耐藥發(fā)生率為5.8%[81] 。我國(guó)SFDA 也已批準(zhǔn)用于治療慢性乙型肝炎患者。
(四) 應(yīng)用核苷 (酸) 類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪
治療前檢查：(1) 生化學(xué)指標(biāo)包括ALT 、AST、膽紅素、白蛋白等；(2) 病毒學(xué)標(biāo)志包括HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的基線狀態(tài)或水平；(3) 根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外，有條件的單位治療前后可行肝穿刺檢查。
治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)和隨訪，以評(píng)價(jià)療效和提高依從性：(1) 生化學(xué)指標(biāo)治療開(kāi)始后每月1 次，連續(xù)3 次，以后隨病情改善可每3 個(gè)月1 次；(2) 病毒學(xué)標(biāo)志治療開(kāi)始后每3 個(gè)月檢測(cè)1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA；(3) 根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指標(biāo)。
無(wú)論治療前HBeAg 陽(yáng)性或陰性患者，于治療1 年時(shí)仍可檢測(cè)到HBV DNA ，或HBV DNA 下降<2 log10 者，應(yīng)改用其他抗病毒藥治療 (可先重疊用藥1~3 個(gè)月)。但對(duì)肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥。
[編輯]免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特異性免疫治療方法。胸腺肽α1 可增強(qiáng)非特異性免疫功能，不良反應(yīng)小，使用安全，對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷 (酸) 類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽α1 1.6mg ，每周2 次，皮下注射，療程6 個(gè)月 (II-3)。
[編輯]苦參素 (氧化苦參堿) 系我國(guó)學(xué)者從中藥苦豆子中提取，已制成靜脈內(nèi)和肌肉內(nèi)注射劑及口服制劑。我國(guó)的臨床研究表明，本藥具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV 作用 。但其抗HBV 的確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。
中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國(guó)應(yīng)用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照研究，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。
[編輯]1．不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg 陽(yáng)性或陰性慢性乙型肝炎 (I)。對(duì)IFN α、拉米夫定序貫治療的效果尚需進(jìn)一步研究 (Ⅱ-2)。
2．不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫定耐藥突變的慢性乙型肝炎患者(I)。
3．有研究報(bào)道，拉米夫定和胸腺肽α1 的聯(lián)合治療可提高持久應(yīng)答率，但尚需進(jìn)一步證實(shí)。
4．干擾素或拉米夫定與其他藥物 (包括中草藥) 聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效也需進(jìn)一步證實(shí)。
(一) 慢性HBV 攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg 攜帶者對(duì)慢性HBV 攜帶者，應(yīng)動(dòng)員其做肝組織學(xué)檢查，如肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療。如肝炎病變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不進(jìn)行治療。非活動(dòng)性HBsAg 攜帶者一般不需治療。上述兩類攜帶者均應(yīng)每3~6 個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT ≥2×ULN，且同時(shí)HBV DNA 陽(yáng)性，可用IFN α 或核苷 (酸) 類似物治療 (Ⅱ-2)。
(二) HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者對(duì)于HBV DNA 定量≥ 1×105 拷貝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT<2×ULN 但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？筛鶕?jù)具體情況和患者的意愿，選用IFN α (ALT 水平應(yīng)<10×ULN) 或核苷 (酸) 類似物治療。對(duì)HBV DNA 陽(yáng)性但低于1×105 拷貝/ml 者，經(jīng)監(jiān)測(cè)病情3 個(gè)月，HBV DNA 仍未轉(zhuǎn)陰，且ALT 異常，則應(yīng)抗病毒治療 (III)。
1．普通IFN
α 5 MU( 可根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量)，每周3 次或隔日1 次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般療程為6 個(gè)月 (I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1 年或更長(zhǎng)[52] (II)。應(yīng)注意劑量及療程的個(gè)體化。如治療6 個(gè)月無(wú)應(yīng)答者，可改用其他抗病毒藥物。
2．PegIFN α-2a 180 μg，每周1 次，皮下注射，療程1 年 (I)。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定。
3． 拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。治療1 年時(shí)，如HBV DNA 檢測(cè)不到 (PCR 法) 或低于檢測(cè)下限，ALT 復(fù)常，HBeAg 轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe 者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2 次 (每次至少間隔6 個(gè)月)，仍保持不變者可以停藥[85] (II)，但停藥后需密切監(jiān)測(cè)肝臟生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)。
4．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服。療程可參照拉米夫定 [85](II)。
5．恩替卡韋 0.5mg ( 對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg) ，每日1 次口服。療程可參照拉米夫定。
(三) HBeAg 陰性慢性乙型肝炎患者
HBV DNA 定量≥1×104 拷貝/ml，ALT 水平≥2×ULN 者，或ALT<2ULN ，但肝組織學(xué)檢查顯示Knodell HAI ≥4，或G2 炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。由于難以確定治療終點(diǎn)，因此，應(yīng)治療至檢測(cè)不出HBV DNA (PCR 法)，ALT 復(fù)常。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1 年 (I)。
因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用IFN α (ALT 水平應(yīng)<10×ULN) 或阿德福韋酯或恩替卡韋等耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸) 類似物治療。對(duì)達(dá)不到上述推薦治療標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA 陽(yáng)性，且ALT 異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療 (III)。
1．普通IFN α 5MU ，每周3 次或隔日1 次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1 年 (I)。
2．PegIFN α-2a 180μg，每周1 次，皮下注射，療程至少1 年 (I)。
3．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服，療程至少1 年。當(dāng)監(jiān)測(cè)3 次 (每次至少間隔6 個(gè)月) HBV DNA 檢測(cè)不到 (PCR 法) 或低于檢測(cè)下限和ALT 正常時(shí)可以停藥[87]（II）。
4．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服，療程至少1 年。治療終點(diǎn)同阿德福韋酯[87] (II)。
5．恩替卡韋 0.5mg (對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg) ，每日1 次口服。療程可參照阿德福韋酯。
(四) 代償期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg 陽(yáng)性者的治療指征為HBV DNA ≥105 拷貝/ml，HBeAg 陰性者為HBV DNA ≥104 拷貝/ml，ALT 正常或升高。治療目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC 的發(fā)生。
1．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。
2．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服。無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用。
3．干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 (III)。
(五) 失代償期乙型肝炎肝硬化患者
治療指征為HBV DNA 陽(yáng)性，ALT 正常或升高。治療目標(biāo)是通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，屬禁忌證 (Ⅱ)。
對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (II－2)。
(六) 應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者
對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 (特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素) 治療的HBsAg 陽(yáng)性者，即使HBV DNA 陰性和ALT 正常，也應(yīng)在治療前1 周開(kāi)始服用拉米夫定，每日100 mg ，化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時(shí)間 (II-1, II-3)。對(duì)拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。核苷 (酸) 類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意。
(七) 肝移植患者對(duì)于擬接受肝移植手術(shù)的HBV 感染相關(guān)疾病患者，應(yīng)于肝移植術(shù)前1~3 個(gè)月開(kāi)始服用拉米夫定，每日 100 mg 口服，術(shù)中無(wú)肝期加用HBIG，術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1 周每日800 IU ，以后每周800 IU) ，并根據(jù)抗-HBs 水平調(diào)整HBIG 劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs 谷值濃度至少大于100~150 mIU/ml ，術(shù)后半年內(nèi)最好大于500 mIU/ml) ，但理想的療程有待進(jìn)一步確定(II-1)。對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物。
(八) 其他特殊情況的處理
1．普通IFNα治療無(wú)應(yīng)答患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的普通IFNα治療無(wú)應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通IFN α治療的療效很低 (Ⅱ)?？稍囉肞egIFNα-2a 或核苷 (酸) 類似物治療 (III)。
2．強(qiáng)化治療指在治療初始階段每日應(yīng)用普通IFN α，連續(xù)2~3 周后改為隔日或每周3 次的治療。目前對(duì)此療法意見(jiàn)不一，因此不予推薦 (Ⅲ)。
3. 應(yīng)用核苷 (酸) 類似物發(fā)生耐藥突變后的治療拉米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變，出現(xiàn) “反彈”，建議加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物 (I) 并重疊1~3 個(gè)月或根據(jù)HBV DNA 檢測(cè)陰性后撤換拉米夫定；也可使用IFN-α (建議重疊用藥1~3 個(gè)月)。
4．停用核苷 (酸) 類似物后復(fù)發(fā)者的治療如停藥前無(wú)拉米夫定耐藥，可再用拉米夫定治療，或其他核苷 (酸) 類似物治療。如無(wú)禁忌證，亦可用IFNα治療 (III)。
(九) 兒童患者 12 歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFNα 治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似[53]，劑量為3~6 MU/m2，最大劑量不超過(guò)10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 (I)。
[編輯]肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理學(xué)基礎(chǔ)，因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展。甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用這些制劑可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo) (Ⅱ-2，II-3)。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是ALT 水平。
抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT 明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎和保肝藥物。不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良效應(yīng)。
[編輯]有研究表明，經(jīng)IFNα或核苷 (酸) 類似物抗病毒治療后，肝組織病理學(xué)可見(jiàn)纖維化甚至肝硬化有所減輕，因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。
根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，因此，對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療，多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)多家單位所擬定的多個(gè)抗肝纖維化中藥方劑均有一定療效。今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究管理規(guī)范 (GCP) 進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以進(jìn)一步驗(yàn)證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效。
[編輯]目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)有效的抗HBV 藥物主要包括干擾素類和核苷 (酸) 類似物，并各有其優(yōu)缺點(diǎn)。前者的優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對(duì)持久，耐藥變異較少，其缺點(diǎn)是需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。后者的優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少而輕微，可用于肝功能失代償者，其缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化等。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，在綜合考慮患者具體病情及其個(gè)人意愿的基礎(chǔ)上，在本《指南》的原則框架下確定個(gè)體化的治療方案 (見(jiàn)流程圖)。
[編輯]治療結(jié)束后，不論有無(wú)治療應(yīng)答，停藥后半年內(nèi)至少每2 個(gè)月檢測(cè)1 次ALT 、AST 、血清膽紅素 (必要時(shí))、HBV 血清學(xué)標(biāo)志和HBV DNA ，以后每3~6 個(gè)月檢測(cè)1 次，至少隨訪12 個(gè)月。隨訪中如有病情變化，應(yīng)縮短隨訪間隔。
對(duì)于持續(xù)ALT 正常且HBV DNA 陰性者，建議每6 個(gè)月進(jìn)行HBV DNA 、ALT 、AFP 和B 超檢查。對(duì)于ALT 正常但HBV DNA 陽(yáng)性者，建議每3 個(gè)月檢測(cè)1 次HBV DNA 和ALT ，每6 個(gè)月進(jìn)行AFP 和B 超檢查；如有可能，應(yīng)作肝穿刺檢查。
對(duì)于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC 高危患者 (＞40 歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP 增高)，應(yīng)每3~6 個(gè)月檢測(cè)AFP 和腹部B 超 (必要時(shí)作CT 或MRI)，以早期發(fā)現(xiàn)HCC。
對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每1~2 年進(jìn)行胃鏡檢查或上消化道X 線造影，以觀察有無(wú)食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況。
[編輯] 急慢性乙肝的治療原則由于目前無(wú)肯定特效藥物，乙型肝炎又是一種相對(duì)自限性疾病，所以在治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)隔離、休息、合理飲食、適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)、注意對(duì)癥，用藥要保肝不傷肝。應(yīng)因地制宜，結(jié)合有效的治療經(jīng)驗(yàn)，選擇1～2種（劑）中西藥物，以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。病初消化道癥狀較重，尿量減少，兼有黃疸者可適當(dāng)靜注葡萄糖；黃疸迅速加劇者可用6912（茵梔黃注射液）和胰島素，警惕向重癥肝炎發(fā)展。一般情況下對(duì)急性乙肝不宜應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。
慢性乙型肝炎的治療原則：強(qiáng)調(diào)三分藥治，七分調(diào)理。精神要愉快，生活有規(guī)律，注意合理安排飲食，反對(duì)過(guò)度營(yíng)養(yǎng)引起肥胖，除出現(xiàn)黃疸或轉(zhuǎn)氨酶顯著上升時(shí)要臥床休息外，一般癥狀不多、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高時(shí)應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，注意動(dòng)靜結(jié)合。用藥切忌過(guò)多過(guò)雜，切勿有病亂投醫(yī)濫用藥，換藥不宜太勤。選用抗病毒藥、調(diào)整免疫藥、活血化瘀藥、抗纖維化和促進(jìn)肝細(xì)胞再生藥物時(shí)，一定要有醫(yī)生指導(dǎo)。患者久病成醫(yī)，可注意學(xué)習(xí)肝病自我療養(yǎng)的知識(shí)，配合選用適宜于自己的調(diào)理方法，讓身體逐步增加抵抗力，最后戰(zhàn)而勝之。
[編輯] 護(hù)理 [編輯] 乙肝表面抗原攜帶者八項(xiàng)注意郝學(xué)安
我國(guó)是乙型病毒性肝炎的流行大國(guó)，其中乙肝病毒攜帶者幾乎占了人口的10％，即1.2億人；尤其嚴(yán)重的是，婦女如果是乙肝病毒的攜帶者，就非常容易在生育分娩時(shí)，直接將乙肝病毒傳染給新生兒。
盡管乙肝病毒表面抗原攜帶者（即所謂“澳抗陽(yáng)性”，在檢驗(yàn)報(bào)告單上HBsAg為“＋”號(hào)）沒(méi)有明顯的肝炎癥狀和體征，肝功能也基本正常，除了部分工作（如飲食服務(wù)、幼教保育人員）從業(yè)受限制外，其他完全可以與正常人一樣地工作學(xué)習(xí)。但是，大多數(shù)乙肝病毒表面抗原攜帶者的肝組織，都受到不同程度的損害。因此，在日常生活中，應(yīng)該注意以下八點(diǎn)：
乙型肝炎病毒感染在社會(huì)上有家族聚集性，一個(gè)家族中往往有好幾個(gè)HBsAg陽(yáng)性的成員，這主要是通過(guò)長(zhǎng)期密切接觸和母嬰間傳播的。對(duì)于家庭中HBsAg陽(yáng)性成員來(lái)說(shuō)，應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，婦女要特別注意經(jīng)期衛(wèi)生，防止通過(guò)血液傳播，同是要注意不要讓自己的唾液或其他分泌物污染周圍環(huán)境，感染別人。食具、修面用具、洗刷用品要同別人分開(kāi)，并定期消毒，可用0.2%的84消毒液浸泡20分鐘，或煮沸30分鐘。夫妻間也要注意性生活衛(wèi)生。
[編輯] 乙肝表面抗原攜帶者能過(guò)性生活嗎，應(yīng)注意些什么?若夫妻一方是乙肝表面抗原攜帶者，一般情況良好，肝功能正常者，可以過(guò)正常性生活，但要注意性生活衛(wèi)生，防止將乙肝病毒傳染給配偶。若配偶有自身保護(hù)能力(即抗-HBs 陽(yáng)性)，可以像正常人一樣過(guò)性生活；若配偶HBsAg及抗-HBs均為陰性，應(yīng)盡早注射乙肝疫苗以產(chǎn)生抗體；配偶未注射乙肝疫苗之前，性生活時(shí)最好用避孕套。
[編輯] 與乙肝表面抗原攜帶者在一起工作會(huì)被傳染嗎?由于乙肝病毒主要經(jīng)血液和體液傳播，消化道傳播的機(jī)率很低，而通過(guò)間接接觸傳染乙肝病毒的幾率就更低了。健康人與乙肝表面抗原攜帶者在一起工作，雖然會(huì)共用辦公桌、椅、門、窗、電話及書寫工具等，但均屬間接接觸，一般不會(huì)被傳染，只是乙肝表面抗原攜帶者的餐飲具及洗刷用具要單獨(dú)使用，不要與其他人混用?！ ?/p>[編輯] 乙肝表面抗原陽(yáng)性的人有無(wú)傳染性，可以結(jié)婚嗎?
日常生活中常會(huì)遇到一些非常健康的人在查體中發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性，便以為自己得了乙肝，心情非常沮喪，而其周圍的人也非常緊張，害怕自己被傳染，尤其是未婚青年更為自己的前途擔(dān)憂。事實(shí)上，單憑乙肝表面抗原陽(yáng)性是不能斷定其有無(wú)傳染性的，而主要取決于病毒在肝內(nèi)的復(fù)制程度。如果病毒的復(fù)制很活躍，大量的病毒顆粒釋放到血液中去，這個(gè)人的血液就有很強(qiáng)的傳染性。
反映乙肝病毒復(fù)制的指標(biāo)很多，如HBsAg，HBV-DNA、抗-HBclgM等，最簡(jiǎn)便廉的方法就是查一下乙肝五項(xiàng)指標(biāo)。如果HBsAg、HBeAg和抗HBc三項(xiàng)陽(yáng)性(即為大三陽(yáng))，其血液就有高度傳染性；如果抗-HBe陽(yáng)性，其血液的傳染性就較低。
一般來(lái)說(shuō)，HBsAg陽(yáng)性者可以和正常人一樣參加工作、學(xué)習(xí)和社交活動(dòng)，他們對(duì)周圍的同志不構(gòu)成明顯的威脅。HBsAg陽(yáng)性攜帶者結(jié)婚前最好先查一下本人的HBeAg和抗-HBe，如果抗-HBe陽(yáng)性，說(shuō)明傳染性較低，可以結(jié)婚；如果H BeAg陽(yáng)性，就要再查對(duì)方的血清，如果是抗-HBs陽(yáng)性，說(shuō)明對(duì)方對(duì)乙肝病毒已有免疫力，不會(huì)再感染。如果對(duì)方HBsAg、抗-HBs和抗-HBc都是陰性，則可注射乙型肝炎病毒滅活疫苗，待體內(nèi)產(chǎn)生保護(hù)性抗體后再結(jié)婚?！ ?/p>[編輯] 何謂無(wú)癥狀HBsAg攜帶者?
臨床上常將無(wú)癥狀體征、肝功能檢測(cè)正常、無(wú)肝炎病史、HBsAg陽(yáng)性和經(jīng)6個(gè)月觀察無(wú)變化者稱之為無(wú)癥狀攜帶者。無(wú)癥狀HBsAg攜帶者并非真正意義上的“健康人”，這些人體內(nèi)有病毒存在，而且有進(jìn)行復(fù)制或傳染他人的可能性，故從事飲食服務(wù)行業(yè)及保育工作的此類人員應(yīng)調(diào)動(dòng)工作。HBsAg攜帶者不得獻(xiàn)血，要注意個(gè)人衛(wèi)生及公共衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，實(shí)行分餐制，不與他人混用洗刷用品。女性還要注意經(jīng)期衛(wèi)生，防止月經(jīng)污染日常用品?！ ?/p>[編輯] 無(wú)癥狀HBsAg攜帶者有幾種情況，應(yīng)如何分別對(duì)待?
無(wú)癥狀HBsAg攜帶者分為三種情況：
第一類無(wú)癥狀HBsAg攜帶者應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)跟蹤觀察，每3個(gè)月復(fù)查一次肝功能，以便及時(shí)了解有無(wú)肝損害，若有則及時(shí)治療。第二類可以照常工作、學(xué)習(xí)和生活，大部分人預(yù)后良好，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，隨著機(jī)體自身免疫狀態(tài)的改善可以自然轉(zhuǎn)陰。而對(duì)第三類，經(jīng)證實(shí)肝臟有病理?yè)p害后，應(yīng)按現(xiàn)癥病人對(duì)待，及時(shí)進(jìn)行治療。
[編輯] 乙型肝炎慢性化的因素當(dāng)乙型肝炎病毒侵入人體后，約65%的感染者并不發(fā)病，僅表現(xiàn)為短暫的亞臨床癥狀，出現(xiàn)輕度、一時(shí)性疲乏和納差，大多數(shù)受染者并不介意，而體內(nèi)的HBV已被清除，抗-HBs已經(jīng)產(chǎn)生，并獲得了較持久的免疫力，約25%的感染者發(fā)病，表現(xiàn)為典型的急性黃疸型或急性無(wú)黃疸型的臨床經(jīng)過(guò)。約10%的感染者常由急性變慢性或一開(kāi)始就表現(xiàn)為慢性乙型肝炎。乙肝慢性化主要有以下幾方面因素:
臨床上發(fā)現(xiàn)ALT持續(xù)高水平超過(guò)1個(gè)半月不降者，急性肝炎HBsAg持續(xù)陽(yáng)性在12周以上，HBeAg 陽(yáng)性8～10周以上不轉(zhuǎn)陰者，就可能發(fā)展為慢性乙肝。
[編輯] 預(yù)防乙型肝炎乙肝的傳播，除了通過(guò)消化道傳染外，還可能通過(guò)注射方式經(jīng)血傳播。例如輸血，用不潔針頭和針筒注射，針炙針、外科及牙科器械未經(jīng)徹底消毒等，都會(huì)傳播乙肝。又如蚊子、臭蟲(chóng)等吸血?jiǎng)游镆部赡軅鞑ヒ腋巍８腥玖艘腋蔚脑袐D，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后，都可能直接把乙肝病毒傳給嬰兒。嬰幼兒時(shí)期感染了乙肝，容易形成慢性乙肝、肝硬化，最后可能發(fā)展成為肝癌。
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