關鍵詞：麻杏石甘湯·肺熱挾表，肺氣不降證·巧用麻黃
《傷寒論》第六十三條原文：發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。
文意。發(fā)汗后：用麻黃湯發(fā)汗后。此處的發(fā)汗也是錯誤治療。為什么這樣判斷呢？從汗后出現(xiàn)的變證得知。首先，在外感病中，能引起喘證的有五種病證：1，寒束表閉，肺氣不宣；2，表寒內(nèi)飲，肺氣不宣；3，腹?jié)M壅遏，肺氣不降；4，真陽欲脫，肺氣不足；5，肺熱挾表，肺氣不降。第一種用麻黃湯主治；第二種用小青龍湯主治；第三種用桂枝加厚樸杏子湯治療；第四種情況危急，可仿用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治之；第五種用麻黃杏仁甘草石膏湯治之。其次，從汗后癥狀“汗出而喘，無大熱者”知該病家本是肺熱挾表，肺氣不降證。本應用麻杏甘石湯，卻誤用了麻黃湯發(fā)汗。
不可更行桂枝湯：不能根據(jù)汗出而再給服桂枝湯。因為據(jù)上文分析，一診是肺熱挾表寒，肺氣不降證，二診雖有汗出，但喘證仍在，說明病癥沒有變化，不適宜桂枝湯。
汗出而喘，無大熱者：出汗，喘，不很發(fā)燒。先說此兩句的位置。此兩句從邏輯句序講，應在一二句中間，應是“不可更行桂枝湯”的依據(jù)。為什么要移到后邊呢？因為后邊接的還是方劑名，仲景恐怕兩方劑名重疊搞混，于是特意前置。再說為什么汗后的癥狀是“汗出而喘，無大熱”。上文已經(jīng)分析，本案本是肺熱挾表，肺氣不降證，即肺臟宿有熱邪，又外感寒邪，寒邪有束閉作用，束閉的結(jié)果是肺熱不能外泄，因而成喘證。雖然服了麻黃湯解除了外寒，但由于損傷肺氣，又成了汗出喘證。由于外寒已去，因而身無大熱。
可與麻黃杏仁甘草石膏湯：可以給服麻黃杏仁甘草石膏湯?；騿枺杭群钩?，何能再服此湯？答曰：麻黃配桂枝始能發(fā)汗，麻黃配石膏只能宣肺平喘而無發(fā)汗作用。
診斷意。本案為仲景借案說教條。其意在界定麻杏石甘湯證的特征：肺熱挾表，肺氣不降。又在演示麻黃的妙用之法：發(fā)汗配桂枝；平喘配石膏。
元陽道人（張敏寧）
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