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   痰飲一證，在《內(nèi)經(jīng)》只有積飲之說，本無痰證之名。經(jīng)曰：“太陰在泉，濕淫所勝，民病積飲?！庇衷唬骸皻q土太過，雨濕流行，甚則飲發(fā)。”古時“痰”字本作“淡”，如《脈經(jīng)》、《千金翼》中均作“淡飲”。唐·玄應(yīng)在《一切經(jīng)音義》中云：“淡飲，謂膈上液也”。至漢代張仲景著《金匱要略方論》，始首創(chuàng)痰飲病名，并根據(jù)水飲停積部位的不同，分有痰飲、懸飲、溢飲、支飲。自此，痰飲病名沿用至今。

仲景所論痰飲，與后世痰證還有較大的差別，仲師所論痰飲，重點(diǎn)在“飲”，而非“痰”。其所論的“痰飲”是痰、飲并列，治療上仍偏重于水、飲，以水飲的病機(jī)為主，痰只是推類而及^[1]。水飲內(nèi)停證是指人體水液運(yùn)行輸布失常，水停為飲，水飲聚積于機(jī)體胸腹、胃腸、或四肢等不同部位所出現(xiàn)的證候。水飲內(nèi)停證多為陰盛陽微，本虛標(biāo)實(shí)的病癥。筆者復(fù)習(xí)了古今文獻(xiàn)，認(rèn)為血水同?。ㄌ叼龌ソY(jié)和水瘀互結(jié)）在水飲的發(fā)病和治療中占重要地位。在痰瘀同治方面，《內(nèi)經(jīng)》四烏賊骨一蘆茹丸開創(chuàng)了先河。迨至仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》中的旋復(fù)花湯，原治病久由氣入血，血瘀氣滯。旋復(fù)花下氣而善通肝絡(luò)。《本草匯言》言：“旋復(fù)花消痰逐水，利氣下行之藥也?！薄吧葡跎辖Y(jié)痰”。新絳活血化瘀，蔥莖通陽散結(jié)，共奏行氣活血、通絡(luò)散結(jié)之功效。由此，可以看出仲景活血以治痰之深義。以此為肇始，對后世醫(yī)家如吳鞠通、葉天士等都產(chǎn)生了巨大的影響?？偨Y(jié)其證治規(guī)律，有著重要的臨床意義。本文擬將《金匱要略方論》中痰飲病（主指水飲）瘀水互結(jié)和痰瘀互結(jié)的證治作一系統(tǒng)總結(jié)。

1血水同源，血水同病及理論探源

   我們首先對血水同源的生理和血水同病之病理作一簡要回顧。廣義的水，泛指人體內(nèi)一切津液，而血與津液，均來源于水谷精微，如《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“中焦亦并胃中，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血。”水與血共同營養(yǎng)全身，兩者在許多方面都有相似之處，在正常的生理狀態(tài)下，血與水是相對平衡，相互轉(zhuǎn)化的。即水（津液）“奉心化赤而為血”，血亦可外滲而為水。

如果人體機(jī)能發(fā)生改變，處于病理狀態(tài)下的血與水既可為病理產(chǎn)物，也可為病因，并且可相因?yàn)椴?，即血病?dǎo)致水病，水病導(dǎo)致血病。對于血水同病，早在《內(nèi)經(jīng)》時代，人們就有認(rèn)識。如《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲。著而不去，而積皆成矣。”《諸病源候論》云：“血不利則為水，血薄與血濁皆能致水?！薄叭共粸a，經(jīng)脈閉澀，故水氣溢于皮膚，而令腫也。”可以說，作為病因及病理產(chǎn)物的瘀血與水濕痰飲是同源的。目前研究認(rèn)為，痰瘀同源，互生互化，瘀血化水，水積成痰。氣血津液同行脈中，當(dāng)氣滯時可導(dǎo)致血瘀，且可致津停成痰,久則痰瘀膠結(jié)成“老痰”、“頑痰”。既久，亦能化為痰水?！敝斓は岢觥疤祾娥鲅?，遂成窠囊”的說法，可見痰瘀之間有密切關(guān)系。從痰飲病的致病特點(diǎn)來看，痰飲致病最重要的特點(diǎn)是阻滯氣機(jī)，阻礙氣血運(yùn)行。唐容川《血證論》云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也?！薄把e既久，亦能化為痰水。”《血證論·崩帶》謂：“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行。”

2.《金匱要略方論》痰飲水血同?。ㄌ叼龌ソY(jié)、水瘀互結(jié)）證候特點(diǎn)及證治舉隅

   痰飲水血同病的證候特點(diǎn)，仲師未作詳細(xì)敘述。筆者認(rèn)為，要全面掌握仲景《金匱要略方論》痰飲病證治的學(xué)術(shù)思想，不能單純看《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》一篇，而應(yīng)參看全書，因仲景關(guān)于水飲的證候特點(diǎn)和證治還散見于《金匱要略方論》的其他篇章，如《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》、《奔豚氣病脈證治第八》、《胸痹心痛短氣病脈證并治第九》、《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》、《五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》、《水氣病脈證并治第十四》、《嘔吐噦下利病脈證治第十七》等。同時，還應(yīng)參照《傷寒論》中的有關(guān)條文和章節(jié)。才能全面把握其精神實(shí)質(zhì)。整本著作前后連貫，可以推知痰飲水血同?。ㄋ龌ソY(jié)、痰飲互結(jié)）證候特點(diǎn)為：肌膚甲錯、兩目暗黑、但欲漱水不欲咽、胸脅疼痛或胸背痛、或胸痛徹背、胸滿氣促、或有血性胸水、胸中及胃脘痞塞、胸脅痞悶不舒、甚則脹痛、刺痛、喜捶打胸部、喜熱飲、腹?jié)M痛、肢體厥冷、嘔吐、腹中冷痛、腸鳴轆轆、脅下氣逆上沖心胸、咳嗽氣喘、咳唾痰涎、憋脹、依息不能平臥、氣短、咯吐痰涎、羸瘦、腹?jié)M不能食、口渴、小便難或少、唇舌青紫或暗紅，心下或臍下悸動、脈沉伏或澀或關(guān)脈弦。

   本人認(rèn)為，《吳鞠通醫(yī)案》診為“水飲在肝”者，采用兩和肝胃法，溫經(jīng)通絡(luò)、平肝活血法，方用旋復(fù)花、半夏、香附、廣皮、枳實(shí)、吳茱萸、青皮、茜草、代赭石、白芍、郁金、當(dāng)歸、降香等治療方法，實(shí)即來源于仲景的旋復(fù)花湯。吳氏有所發(fā)揮，他善用通絡(luò)搜剔法。一般而言，痰飲、瘀血為久病必兼之候。病在氣分久，則氣滯于絡(luò)而生痰；病在血分久，則血滯于絡(luò)而成瘀。所以，通絡(luò)搜剔法，不僅用于瘀血證，于痰飲病的治療亦不可或缺。另外，芍藥具有和血疏肝祛水飲的作用。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》芍藥與桂枝、干姜、細(xì)辛、五味子同用之小青龍湯，有調(diào)和營衛(wèi)利肺氣，宣通肺絡(luò)祛寒飲作用，主治寒飲壅肺、肺氣不利、肺絡(luò)不通之咳嗽上氣與支飲病。真武湯中的芍藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為能“除血痹，破堅積，止痛而利小便。”《別錄》稱之“通順血脈，去水氣?！秉S汗陽郁而營血有熱者，用芪芍桂酒湯調(diào)和營衛(wèi)、祛散水濕，使氣血通暢而水濕自除。近有學(xué)者提出“血飲”^[2]，也從一個側(cè)面說明了瘀血與水飲的相關(guān)。仲景《金匱要略方論·婦人妊娠病脈證并治第二十》中的桂枝茯苓丸即體現(xiàn)了治血兼治水（濕）的特點(diǎn)。本方是芍藥與桃仁、丹皮、桂枝、茯苓同用^[3]，具有活血調(diào)經(jīng)，通陽化氣，祛瘀行水作用，主治婦女血瘀水阻之癥瘕病?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中，仲景所舉大黃甘遂湯，破血逐水，治療婦人水血并結(jié)血室，“患者少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者?！睂?shí)為仲師提示我們破血逐水治療水血互結(jié)的經(jīng)典示例。他如鱉甲煎丸、當(dāng)歸芍藥散等，均可作為痰飲水血互結(jié)證的治療借鑒。清·魏荔彤云：“痰祛瘀才能治之，示人以痰瘀并治之法?！彼濉z元方在其《諸病源候論·痰飲病諸候》中指出“諸痰者，此由血脈壅澀，飲水積聚而不消散，故成痰也?！薄疤碉嬚?，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結(jié)而成痰。”更認(rèn)為痰的本身就有瘀血成分，本身就是痰瘀?！妒?jì)總錄·痰飲門》也提到：“三焦氣澀，脈道閉塞，則水飲停滯，不得宣行，聚成痰飲，為病多端”，同樣認(rèn)為痰病為患和氣血運(yùn)行不暢有關(guān)。其治療應(yīng)權(quán)衡痰濁、瘀血之輕重，并用化痰去濕，活血化瘀之法。正如丹溪所云：“久得澀脈，痰飲膠固，脈道阻滯也，卒難得開，必費(fèi)調(diào)理?！薄夺t(yī)宗金鑒》亦說：“痰積流注于血、與血相搏”，治之“當(dāng)以散結(jié)順氣，化痰和血”?！兜は姆ā诽岢龇蚊浛却伞疤祳A瘀血礙氣而病”，唐容川論咳嗽時提出：“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消^[4]。”目前有學(xué)者對肺氣腫、肺心病提出了痰濁、水飲、瘀血互為影響，兼見同病的觀點(diǎn)，治療時在化飲平喘的基礎(chǔ)上加入了活血祛淤之品，使療效有所提高。

路志正教授用調(diào)理脾胃法治療胸痹，認(rèn)為脾胃健旺則氣血化生，脾運(yùn)一行則痰濕自化，瘀血消，脈道暢，胸陽展而痹窒除。健脾滌痰法治療冠心病，突破了益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，益氣活血法的窠臼^[5]。在腎病臨床上，我們認(rèn)識到，由于慢性腎衰竭病程中，腎絡(luò)瘀阻亦是重要的病機(jī)之一。瘀血內(nèi)阻，血水互結(jié)幾乎十有八九因?yàn)樗疂裢Ａ?，?jīng)脈不暢，影響血行而致瘀血內(nèi)阻，血水互結(jié)，病情更加纏綿，因此，在臨證之時應(yīng)不忘加用活血化瘀之品，如丹參、赤芍、益母草、三棱、莪術(shù)等，如此治療對改善腎臟功能，利水消腫有一定療效。

《金匱要略》對痰飲水血互結(jié)（包括痰瘀互結(jié)和水瘀互結(jié)）證的治法包括以下幾項：

（1）益氣活血利水，注重氣機(jī)升降 《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！睆?qiáng)調(diào)了恢復(fù)胸中大氣對治療水氣病的臨床意義。

（2）清熱化瘀利水 仲景對于熱盛血瘀，膀胱不利的少腹拘急水腫，倡導(dǎo)清熱化瘀利水法，用滑石白魚散進(jìn)行治療。

（3）化痰祛淤或活血逐飲法 痰瘀互結(jié)或水遏血瘀，治當(dāng)化痰祛淤或活血逐飲，因活血可使絡(luò)脈通暢，則利于祛淤逐飲，而祛痰逐飲能使氣機(jī)暢達(dá)亦利于活血祛淤。如《金匱要略》大黃甘遂湯破血逐水治療水血互結(jié)。

（4）消瘀化癥，滲濕利水法 《金匱要略》桂枝茯苓丸體現(xiàn)了治血兼治水（濕）的特點(diǎn)。因?yàn)榘Y病瘀積既久，必然阻遏氣機(jī)，妨礙津液代謝，?？衫^發(fā)水濕停聚。

（5）通陽散結(jié)，豁痰化瘀法   對于陰乘陽位，清陽失曠，氣滯血瘀，不通則痛的胸痹患者，可以宗《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之?！庇描闃寝装胂臏委?sup>[6]。

(6)涼血化瘀，泄熱利濕法 對于濕熱瘀結(jié)，膀胱氣化不行所致的小便不利，可以用具涼血化瘀，泄熱利濕作用的蒲灰散治療?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》云：“小便不利，蒲灰散主之；……”臨床可以用于水飲瘀血互結(jié)、濕熱蘊(yùn)結(jié)小便不利的治療。如可用于治療瘀血濕熱結(jié)于下焦之排尿障礙^[7]。 

3.痰飲病水(痰)瘀互結(jié)的治療，亦當(dāng)遵從“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之說

   仲景在《金匱要略方論》中提出以上論斷，無疑是正確的，關(guān)鍵在我們?nèi)绾握_理解這句話的含義。水飲為陰邪，吳鞠通在《吳鞠通醫(yī)案》中論述道：“飲即濕水之所化”，應(yīng)用溫化之法進(jìn)行治療。痰飲病水瘀互結(jié)和痰瘀互結(jié)的治療首先應(yīng)遵從“溫藥和之”的法則，其次，在辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)用通利的方法，活血化瘀通絡(luò)、理氣化痰，注重氣機(jī)的升降，才能取得良好的臨床療效。臨床即便是熱郁血瘀證，治以清熱或攻下逐瘀時，亦當(dāng)兼顧血之溫流寒凝之性，以防寒涼太過，導(dǎo)致瘀血不去，陽氣又損?！秱摗诽液顺袣鉁眯翜刂鹬δ藴赝ㄖ痧鲋?。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中論及葉天士用方時云：“熱病用涼藥，須佐以活血之品，始不致有冰伏之虞^[8]?！?/p>

   仲景提示我們“當(dāng)以溫藥和之”，其“和”字尚有深義，和字有調(diào)和、調(diào)理、有平衡陰陽盛衰的含義?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓停俨∧俗兓??！贝酥泻妥志秃嘘庩枤庋獥l暢的含義?？肌秲?nèi)經(jīng)》對水飲病的治法，在《素問·奇病論》中即有；“治之以蘭，除陳氣也。”的論述，提出用芳香化濕的方法治療水飲。并同時提出“去菀陳莝”（即活血化瘀法）及“決瀆壅塞”的方法。從后世醫(yī)家的醫(yī)學(xué)著作中來看，大多醫(yī)家，也并未拘泥于溫通一途。如《赤水玄珠》即倡“溫利”，云“飲當(dāng)溫利”，“有病喜吐痰唾，服八味丸而作效者。叔和云：腎寒多唾。蓋腎為水之官，腎能攝水，腎氣溫和，則水液潤下；腎氣虛寒，則邪水溢上。故用八味丸溫利之?！保ā冻嗨椤さ诹硖碉嬮T》）“膀胱與腎為表里，膀胱之開合，腎司權(quán)也，水濕結(jié)在膀胱者，腎氣不能行于膀胱耳。吾通其腎氣而膀胱自通，諸癥自愈矣?！保ā妒颐劁洝罚┲物嫛耙越禋?、燥濕、散郁、健脾、行水為宗，乃治法之要領(lǐng)也?！保ā断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》）唐容川提出“飲由水氣停蓄，其責(zé)在于膀胱。若膀胱之湯治之，六君子湯、真武湯、小青龍湯治之。“（《血證論》）由是可以看出，后世醫(yī)家治飲重在審證求因、治法圓活，師仲景之法而推求新義，并無膠柱鼓瑟之弊。

   同時，參照《金匱要略方論·水氣病脈證并治第十四》的論述，仲景在《內(nèi)經(jīng)》“開鬼門，潔凈府”、“去菀陳莝”理論指導(dǎo)下，用汗、下法外，也明確提出可以用“攻下逐水”法治療水氣證。仲景云：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不力，其脈沉絕者，有水，可下之?！狈絼┛勺眠x十棗湯、己椒藶黃丸等，如證屬邪實(shí)正虛，可用溫陽利水法，用真武湯加減。

3.“溫藥和之”之“和”的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵

   “溫藥和之”是痰飲病的治療大法。溫具有振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道之義；和，強(qiáng)調(diào)了用藥時，過于剛燥傷正，偏于溫補(bǔ)反助邪，應(yīng)用“和”的方法。其“和”有確指，而非象有的學(xué)者所言是“治”之義。因?yàn)橹賻熢凇督饏T要略方論》中的其他章節(jié)還有“以溫藥下之”之論。遍觀各論，治痰飲的大的法則是以“溫藥和之”?！渡蜃⒔饏T要略》謂：“溫藥和之，即助陽而勝脾濕，俾陽運(yùn)化，濕自除矣?！焙椭笢刂豢商^，應(yīng)以和為原則，實(shí)為治本之法。《金匱要略本義》云：“痰生于胃寒，飲存于脾濕，溫藥者，補(bǔ)胃陽，燥脾土，兼擅其長之劑也。言‘和之’則不專事溫補(bǔ)，既有行消之品，矣概其例義于溫藥之中，方謂之‘和之’而不可謂之‘補(bǔ)之益之’也?！钡湫驼呷缟⒑?，降逆化痰之射干麻黃湯、溫陽化水之苓桂草棗湯、通陽宣痹之栝樓薤白白酒湯、溫陽化飲，下氣降逆之桂枝生姜枳實(shí)湯、散寒止痛，化飲降逆之赤丸、附子粳米湯，他如溫化下焦，通利水道之五苓散、散寒化飲，降逆止嘔之小半夏湯、半夏干姜散，辛散寒飲，舒展胸陽，暢達(dá)氣機(jī)之生姜半夏湯；辛甘化陽之桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯、溫經(jīng)散寒之桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯、散寒降逆，溫中補(bǔ)虛之吳茱萸湯、蠲飲通陽，降逆定悸之半夏麻黃丸、健脾利水，化氣散飲之茯苓澤瀉湯、溫中散寒，化飲降逆，治療胃虛寒飲惡阻重證之干姜人參半夏丸以及《傷寒論》的生姜瀉心湯等等。從這些常用處方來看，仲景“溫藥和之”最常用的溫藥有：桂枝、半夏、甘草、附子、干姜、生姜、麻黃、細(xì)辛、五味子、白朮、茯苓、吳茱萸、烏頭、炮附子、椒目。仲景治水飲，溫腎化氣治本的同時，還應(yīng)用逐水、清熱、通腑行氣、瀉肺降逆、利水等以治標(biāo)。筆者體會，仲景對水飲重證采用“急則治標(biāo)”的方法，用峻猛的中藥急瀉水飲。如十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、己椒藶黃丸、赤丸、甘遂半夏湯等。則不能拘“溫藥和之”之說。要在辨證求因，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之?！敝倬芭c“溫藥和之”并列，同時提出了“痰飲可下論”。并列了十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯等。

那么，何時用“溫藥”？何時用下法呢？仲景在《金匱要略方論·水氣病脈證并治第十四》篇通過一個治驗(yàn)舉例的方式已經(jīng)給出了答案。患者寸口脈沉緊，于陽衰之后，營衛(wèi)失和，水寒之氣益甚，見沖氣上逆，咽部如塞，脅下急痛等癥。對此，醫(yī)者以為飲邪留伏而用攻逐之劑大下之，結(jié)果，水寒之氣未去，病也未愈。繼之又誤用吐法和葶藶丸利水，“當(dāng)時如小差，食飲過度，腫復(fù)如前，胸脅苦痛，象若奔豚，其水揚(yáng)溢，則浮咳喘逆?！敝倬疤岢稣_的治法是先平?jīng)_氣，然后再治療咳喘與水氣。體現(xiàn)了“先治卒病，后治痼疾”的治則。也即“急則治標(biāo)，緩則治本?！?/p>

   因此，本人認(rèn)為，張仲景痰飲病的治則應(yīng)該是，緩則治本，“溫藥和之”；急則治標(biāo)，當(dāng)用攻逐；因勢利導(dǎo)，上下分消；峻藥緩圖，顧護(hù)正氣；條暢氣血，升降氣機(jī)。仲景在治療水飲的重證時，倡導(dǎo)“峻藥緩用”。痰飲為陰邪，宜用溫藥散寒蠲飲。但臨床上痰飲證每多兼夾證，因此就要求醫(yī)者“當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者予豬苓湯?！奔囱耘R床上病邪在里痼結(jié)不解，往往與體內(nèi)痰、水、瘀血、宿食等有形之邪相結(jié)合，醫(yī)師當(dāng)審因論治，攻逐其有形之實(shí)邪，使無形之邪失去依附，則病易痊愈。如痰飲夾有瘀血(痰瘀互結(jié))等，當(dāng)一并祛除之，因此臨床常用化痰散結(jié)、通絡(luò)活血化痰除飲等治法。

   《金匱要略方論》非常注重用因勢利導(dǎo)的方法治療疾病。對水飲病的治療也不能例外?！督饏T》治療痰飲病的方法可以用“行消開導(dǎo)”四個字加以概括，即治本以溫行的方法消除痰飲，治標(biāo)以開泄的方法導(dǎo)邪外出。清代醫(yī)家芬余氏將其總結(jié)為：“《金匱》論飲重在陽衰，治法重在逐水。逐水之法，貴因勢利導(dǎo)?；蚴怪獬?，而從汗解；或使之內(nèi)泄，而從利解，無多歧也^[9]?！崩纭督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。”“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！泵鞔_提出水氣病腹大、小便不利，脈沉者，可以用攻逐的方法。筆者認(rèn)為，要全面理解仲景治療痰飲的學(xué)術(shù)思想體系，還要參照對于痰飲來說相近的證（如咳嗽上氣、水氣病等）的辨證論治。如仲景在論述水氣病的治療大法時說：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”痰飲病的治療亦應(yīng)遵此。凡病位在上或兼夾表證，遵“其在皮者，汗而發(fā)之”，使用汗法；凡病位在下在里，按“其在下者，引而竭之”，采用利小便的方法。利小便和發(fā)汗，皆有祛除痰飲水濕，宣通氣機(jī)的作用。因此，也可以理解為，痰飲病的治療也貴乎氣機(jī)的條暢。從《金匱》中散見于其他各篇與痰飲相關(guān)的治法方藥來看，基本也不出溫化、宣散、通利等范圍。“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！憋嬐疂瘢瑸殛幮?，水飲的病因與氣機(jī)的不條暢有關(guān)，治療水飲應(yīng)注重“氣”、“血”的條暢，具體表現(xiàn)在“和”的使用，即通過溫腎化氣利水法的應(yīng)用，使腎的陽氣恢復(fù)氣化主水的功能，膀胱氣化通利，水飲得以溫散。通過辛宣肺氣，使肺恢復(fù)津液布散之功，“水精四布，五經(jīng)并行”，水飲得以宣散，利肺氣以化濕邪，這是吳鞠通濕病治療原則，也是葉氏濕門醫(yī)案強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。仲景“當(dāng)以溫藥和之”是治療水飲的總的治則，主張水飲為陰邪，治療宜用溫?zé)嵝缘乃幬?，但并非讓人用剛燥之品，而是?yīng)切合病機(jī)，用溫潤的中藥“和”之，和的內(nèi)涵非常重要，筆者認(rèn)為，和應(yīng)包括條暢氣機(jī)、調(diào)氣活血、升清降濁，恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)行的正常秩序，用“溫利”、“溫理”（溫脾腎、理三焦）、引導(dǎo)陰陽，開通秘塞、開闔，包括后世順氣化痰法、辛涼開提肺氣法、輕下法的應(yīng)用、理陽、通陽（通補(bǔ)中陽）、通陽降濁法及固下益腎、旋轉(zhuǎn)運(yùn)脾、溫醒脾陽、溫中降氣、開太陽膀胱、溫經(jīng)通絡(luò)、通肝絡(luò)法、溫通絡(luò)脈法、清滲利濕、驅(qū)飲開濁、辛通陽氣、齊通三焦之陽法、健脾疏理三焦治本、逐飲、宣郁破瘀治標(biāo)。葉天士提出內(nèi)飲治腎（內(nèi)飲用溫水臟法），外飲治脾的觀點(diǎn)。

4..治痰飲應(yīng)重條暢氣血：溫腎理氣化飲，復(fù)腎氣化之序；溫經(jīng)通絡(luò)蠲飲，平肝活血化瘀

   葉氏并提出著名的“通陽不在溫，而在利小便”說。是針對濕盛陽郁而立。對于這種與陽虛內(nèi)寒迥然有異的，由于水飲停聚，濕熱內(nèi)壅，陽氣阻隔，不達(dá)四肢的厥證，仲景提出用蒲灰散清利濕熱，通利小便，再次反映了仲景“審證求因”、辨證靈動圓活，并不受自己所立“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的束縛。關(guān)鍵在于因勢利導(dǎo)，條暢氣血，謹(jǐn)守病機(jī)，方隨證變。這是仲景學(xué)術(shù)思想的精華所在！曹穎甫氏認(rèn)為“《金匱》原有發(fā)汗利小便之法以通陽氣^[10]。”以上這為葉天士“通陽不在溫，而在利小便”說奠定了基礎(chǔ)。他如《金匱要略方論》葵子茯苓散利水通陽，“小便利則愈”，也是通過俾水濕下走，陽氣宣通，氣化復(fù)常，子腫可除。此亦為葉氏前述觀點(diǎn)，提供了范例。

   蒲灰散由蒲灰（蒲黃）、滑石組成。具有涼血化瘀，瀉熱利濕之功，所治小便不利，是由濕熱瘀結(jié)，膀胱氣化不行所致。臨床癥狀有小便不利，或短赤，或有血尿，溲時莖中艱澀疼痛如刺，少腹拘急，痛引臍中等。仲景于此處示人治小便不利當(dāng)在行氣利水與活血化瘀中求之。仲景旋復(fù)花湯被后世尊為治療絡(luò)病祖方，方中新絳具活血通絡(luò)作用。葉天士認(rèn)為：“新絳一方，乃絡(luò)方耳。”近代曹穎甫《金匱發(fā)微》亦認(rèn)為：“新絳以通絡(luò)。”該方用藥體現(xiàn)的辛溫通絡(luò)、活血通絡(luò)、祛痰通絡(luò)皆為后世治療絡(luò)病所常用^[11]。《類證治裁》曾說：水腫其因“寒熱、濕痰、氣血、郁滯、蟲積皆致之”。其病位“則臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮膚、上下、表里皆有之”。其辨證“須辨在絡(luò)在經(jīng)，在臟在腑”，治療上認(rèn)為“血沫凝澀經(jīng)隧者，利搜逐”。

我們在長期臨床實(shí)踐中認(rèn)識到，治療痰飲應(yīng)參照水腫病的治療方法，對病機(jī)為“腎水泛為飲”者，即“水飲在腎”，應(yīng)用溫腎化氣利水的方法，重在恢復(fù)腎的氣化功能，使膀胱氣化正常，氣化達(dá)于州都，則水飲得以消散。我們臨床習(xí)用真武湯或張景岳鞏隄丸，配合苓桂朮甘湯等，臨床取得良好的療效。對于懸飲脈弦，脅肋脹滿的患者，參考《吳鞠通醫(yī)案》診為“水飲在肝”，采用兩和肝胃法，溫經(jīng)通絡(luò)、平肝活血法，方用旋復(fù)花、半夏、香附、廣皮、枳實(shí)、吳茱萸、青皮、茜草、代赭石、白芍、郁金、當(dāng)歸、降香等治療。脅下有癥瘕痞塊者加用桃仁、澤蘭、玫瑰花、凌霄花、土鱉蟲、水蛭、鬼箭羽、三棱、莪朮進(jìn)行治療。取得了良好的臨床療效。水飲由痰瘀互結(jié)者，主張化痰活血逐飲或祛痰化瘀、散結(jié)利水。瘀血明顯者在活血化瘀藥用藥中，可酌加地龍、土鱉蟲、水蛭等蟲類藥以搜剔頑瘀。施金墨老嘗謂治療懸飲“治宜和表里，調(diào)氣機(jī)，清熱逐飲。”在其醫(yī)案中用祛痰逐飲藥的同時，用丹參、旋復(fù)花、赭石、橘葉、橘絡(luò)、枳殼、桔梗、青陳皮活血調(diào)氣止痛^[12]。近代醫(yī)家張錫君^[13]即曾用祛痰化瘀、散結(jié)利水法治愈噎膈懸飲證例，吞咽困難伴血性胸水（即有學(xué)者稱“血飲”者。）。當(dāng)代名醫(yī)劉赤選用葶藶下水丸加減治愈懸飲案（胸水伴脅痛）中分析道，肉桂通經(jīng)活血、化氣利水，引導(dǎo)水飲從膀胱氣化而出^[14]。陸正齋老曾提出“停飲胸脅，逐飲必佐通絡(luò)。在仲景十棗湯之外，推崇吳鞠通香附旋復(fù)花湯，對懸飲各期的治療，總不離此方加減化裁^[15]。蓋胸脅為氣機(jī)升降之道，飲停胸脅則氣機(jī)不暢，脈絡(luò)受阻，故懸飲多有胸脅脹滿疼痛。攻逐痰飲固為當(dāng)務(wù)之急，但若能使降氣逐飲與通絡(luò)化痰并施，則更為對證。以上都強(qiáng)調(diào)了活血化瘀通絡(luò)法在治療水飲中的重要性。

5.. 溫腎理氣化飲，復(fù)腎氣化之序；溫經(jīng)通絡(luò)蠲飲，平肝活血化瘀法的理論依據(jù)

   《景岳全書》在治水腫時指出：“所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也。陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而為腫。故凡治腫者，必先治水；治水者，必先治氣。若氣不能化，則水必不利，惟下焦之真氣得行，始能傳化，惟下焦之真水得位，始能分消。”“溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然?！薄毒霸廊珪ぞ矶つ[脹》：“蓋水之與氣，雖為同類，但陽旺則氣化而水即為精；陽衰則氣不化而精即為水?！憋嬜C亦然。老中醫(yī)陳亦人先生即曾用溫陽散水、祛痰化飲法（真武湯加桂枝）治愈震顫麻痹一例^[16]。秦伯未老在論述痰飲病的治療時說，善治痰飲者，首先當(dāng)使痰飲不生或少生，其次當(dāng)使已生者咯吐清利，能做到這一步便無堵塞之患，亦就無消伐之必要。嚴(yán)用和也指出；“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患。若調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸膈，結(jié)而成痰。其為病也，癥狀非一。古方治痰飲用汗、吐、下、溫之法，愚見不若以順氣為先，分導(dǎo)次之^[17]。”《丹溪心法》中也有類似說法：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！蓖趺嫌⒃鞔_提出“宣氣滌飲法”，《周小農(nóng)醫(yī)案》用之效驗(yàn)^[18]。重視氣機(jī)閉塞、升降失序和樞機(jī)不利在水飲發(fā)病中的重要作用。陸正齋先生提出“飲犯胸肺，化飲恒加行氣”，因?yàn)椤靶刂袨殛枤庵?。痰飲?nèi)蘊(yùn)則阻遏氣機(jī)”。注重開肺化飲^[19]。曹穎甫老也認(rèn)為“蓋胸中屬上焦，脅下則由中焦而達(dá)下焦，為下焦水道所從出，故脅下水道淤塞即病懸飲內(nèi)痛，而為十棗湯證^[20]?！倍贾С至死須夥ㄔ谒嬛械呐R床應(yīng)用的重要性。

   因此，本人認(rèn)為，行氣、理氣應(yīng)視為治飲的基礎(chǔ)。這與溫藥的應(yīng)用并不矛盾。但也并非僅用溫藥可以解決。溫藥辛燥，升發(fā)有余而降下不足，可適當(dāng)配合苦溫、苦寒向下之品，如厚樸、黃芩之類，取辛開苦降之意，半夏厚樸湯可以仿效。趙文魁老中醫(yī)（趙紹琴老之父）即曾用清肝調(diào)氣化飲法（青皮子、香附、枳殼等）治胸膈堵滿一例^[21]。目前臨床上疏肝解郁化飲等法的應(yīng)用，也有十分積極的意義。

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