第二章. 瀉下劑處方法
一、概說
瀉下劑是在下法的指導(dǎo)下，以瀉下藥為主組成，功能通導(dǎo)大便，蕩滌積滯，治療里實證的一類方劑。因此欲組織好瀉下劑，必須先對里實證、下法及瀉下藥的性效，有充分的了解。
何謂里實證？《景岳全書·傳忠錄里證篇》說：“里證者，病之在內(nèi)臟也?！?；《素問·調(diào)經(jīng)論》說：“實者，外堅充滿，不可按之，按之則痛。”；《素問·玉機(jī)真臟論》說：“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、閽瞀，此謂五實?！?。這就是說里實證大致具有三個特點：(1)病位在臟腑(主要是陽明之腑)；(2)病因為宿食、燥屎、實熱、冷積、痰積、蟲積、水飲、瘀血等有形實邪壅結(jié)于里；(3)性質(zhì)屬實，有一組大便秘結(jié)，腹痛拒按，脈實有力的典型癥狀。所以《傷寒論》214條曰：“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”；241條曰：“病人不大便五六日，繞臍痛，發(fā)作有時者，此有燥屎，下之則愈。”但由于成因與性質(zhì)不同，同一里實證又有熱結(jié)、寒結(jié)、燥結(jié)、水飲，及實中挾虛五種類型，而且各有自身的特點。大致是潮熱、苔黃、大便熱臭為熱結(jié)里實的特點；畏寒、便秘、苔白、脈沉緊，為寒結(jié)里實的特點；大便干燥、苔黃欠津，為燥結(jié)里實的特點；胸腹積水、二便不通、舌苔水滑，為水飲內(nèi)結(jié)里實的特點；腹痛便秘、少氣脈虛，為里實挾虛的特點。這是里實證的一般情況，也是組織瀉下劑的客觀依據(jù)，應(yīng)首先掌握。
下法時通過瀉下方藥以通大便，蕩里實，去陳莝，潔凈腑，使停留于腸胃的有形實邪，如宿食、燥屎、實熱、冷積、痰積、蟲積、水飲、瘀血，由大便排出的一種治法。首先見于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)……其實者，散而瀉之”，“血實宜決之”。說明運用下法，以病在中下，腹?jié)M里實為原則。辭后張仲景結(jié)合臨床實踐又將下法分為峻下、輕下、緩下、潤下數(shù)種，并創(chuàng)制了許多瀉下方劑，如三承氣湯、麻子仁丸等，充實了下法的內(nèi)容，擴(kuò)大了下法的使用范圍。因而金元張從正指出：凡“積聚陳莝于中，留結(jié)寒熱于內(nèi)”，皆宜下法攻逐。但這些提法均泥于《傷寒論》關(guān)于數(shù)日不便，結(jié)糞燥屎已成，和“傷寒下不厭遲”的觀點。于是明末溫病學(xué)家吳又可提出了“溫病下不厭早”之說，認(rèn)為不必拘于結(jié)糞。接著葉天士、吳鞠通等人又據(jù)而創(chuàng)制了急下存陰、增水行舟方法，下法的內(nèi)容方漸趨完善。所以現(xiàn)代醫(yī)藥方書在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合里實證的證候類型，將下法歸納為寒下、溫下、潤下、逐水、與攻補(bǔ)兼施五類，供臨床使用。這是下法的含義及其源流情況。
至于瀉下藥的性效則表現(xiàn)不一，總的來講皆具泄降之性，皆入脾胃大腸經(jīng)，皆可通導(dǎo)大便，蕩滌里實。但分而言之，同中有異。從藥性論，有寒涼瀉下(如大黃、芒硝、番瀉葉、甘遂、商陸、二丑等)，甘平潤下(如火麻仁、郁李仁、蜂蜜)，溫?zé)峁ハ?如巴豆、續(xù)隨子等)三類。以瀉下力量強(qiáng)弱論，則分攻下(如大黃、芒硝、番瀉葉、巴豆)，逐水(如大戟、芫花、甘遂、二丑、商陸)，與緩下(如火麻仁、郁李仁)三類。從作用機(jī)理來談約分兩類：一類為刺激性瀉下藥，其中有的直接作用于腸壁，引起腸蠕動增強(qiáng)而瀉下，如大黃；有的刺激神經(jīng)，反射性引起腸道蠕動增強(qiáng)而瀉下，如巴豆；有的使腸道分泌增加，腸腔容積增大而引起瀉下，如芒硝；有的既能刺激腸道引起瀉下，又有利尿作用，如甘遂。另一類是潤滑性瀉下藥，如火麻仁，這類藥物均含有油質(zhì)或蠟質(zhì)，服后在腸內(nèi)不易吸收，而引起潤滑作用，同時阻止腸內(nèi)水分的吸收而致通便(見《中醫(yī)治法十論》)，這是瀉下藥性味功效的要點，雖未能盡善，但掌握了它，則組方遣藥亦大體有了方向。
二、瀉下劑處方原則
常言道：“無規(guī)矩，不能成方圓”。故組成瀉下劑必須先掌握以下原則：其一，以病位在里、病因為有形實邪結(jié)聚腸胃，性質(zhì)屬實為依據(jù)，并以腹痛便秘、脈實有力的一組典型癥狀為主要應(yīng)用指征；其二，以通導(dǎo)大便、蕩滌里實為指導(dǎo)方法；其三，以泄降通便、攻逐里實的瀉下藥為主要成分。在此前提下，再根據(jù)里實證的不同證型，不同治法，和各種瀉下藥性效特點去考慮具體的方藥。茲分述如下：
三、各類瀉下劑處方法
(一)寒下劑處方法
寒下劑是以寒涼性瀉下藥為主組成，功能通腑瀉熱，蕩滌熱結(jié)，治療熱結(jié)里實證的一類方劑。
熱結(jié)里實證以實熱燥屎結(jié)聚腸道，腑氣不通為主要病機(jī)；以大便秘結(jié)、腹?jié)M而痛、潮熱苔脈實有力為主要指征。所以《傷寒論》209條曰：“陽明病，潮熱。大便微硬，可與大承氣湯；若不大便五六日……此有燥屎也，乃可攻之。”。《溫病條辨》曰：“陽明溫病，汗多譫語、苔老黃而干者，宜小承氣湯。”。故治宜寒下，處方遵照《素問·至真要大論》：“熱者寒之”，“實者瀉之”，“酸苦涌泄為陰，咸味涌瀉為陰”之訓(xùn)，以苦寒、咸寒之品如大黃、芒硝為主要成分，清之瀉之。但由于熱結(jié)里實證有屬于水熱互結(jié)，瘀熱互結(jié)和單純實熱積滯內(nèi)結(jié)的不同證型；病變部分雖多在中下，亦有涉及中上焦的；又“穢物之不去，多因氣機(jī)之不順”，甚至尚有氣血壅滯，故具體的處方方法便同中有異。陳莝去而腸胃潔，氣血通而疼痛止，故如純系實熱內(nèi)結(jié)成實，阻滯氣機(jī)，或壅滯血脈者，可酌情輔以行氣導(dǎo)滯或活血祛瘀，促使大便通利，脹痛緩解，如大、小承氣湯之用枳實、厚樸，復(fù)方大承氣湯之用桃仁、赤芍、萊菔子。若系瘀熱結(jié)聚腸道，釀成腸癰，甚至局部有腫塊者，則輔以活血祛瘀，散結(jié)消腫；如熱毒較重，疼痛較甚者，可更加活血止痛與清熱解毒之品，如大黃牡丹湯之用桃仁、丹皮、冬瓜子，蘭尾化瘀湯之用川楝(子)、玄胡(索)，蘭尾清化湯之用雙花(金銀花)、(蒲)公英等。若系水熱互結(jié)胸腹，癥見大便不通、舌燥而渴、脘腹硬滿而痛，則伍以逐水藥，使瀉熱與逐水并行，如大陷胸湯以(芒)硝(大)黃配伍甘遂。必要時也可伍用行氣活血之品，促進(jìn)水熱消散，如甘遂通結(jié)湯配伍木香、厚樸、桃仁、赤芍等。如系濕熱壅盛上中二焦，胸膈煩熱、口舌生瘡、便秘溲赤者，則本上病下取，清上瀉下之法，伍用清散之品，如涼膈散之伍用梔(子)(黃)芩(連)翹薄(荷)等。
【臨床實踐舉例】
例一：曹穎甫診治江陰街內(nèi)肉莊吳姓婦人，病起六七日，壯熱、頭汗出、脈大，便閉、七日未行，身不發(fā)黃、胸不結(jié)、腹不脹滿、惟滿頭劇痛、不言語、眼脹、瞳神不能瞬，人過其前，亦不能辨，證頗危重。曹曰：目中不了了，睛不和，燥熱上沖，此《陽明篇》三急下證之第一證也。不速治，病不可為矣。遂書大承氣湯方：大黃四錢、枳實三錢、川(厚)樸一錢、芒硝三錢，與之。并囑其家人速煎服之，竟一劑而愈。(《經(jīng)方實驗錄·上卷》，曹穎甫，上?？萍汲霭嫔纾?979年8月版，34頁)
例二：陸左，病臍右斜下一寸處疼痛，右足拘急、不得屈伸、伸則牽腹中痛，此西醫(yī)所謂盲腸炎也。脈大而實，當(dāng)下之，用仲景大黃牡丹皮湯法：生軍(大黃)五錢、芒硝三錢、桃仁五錢、冬瓜仁一兩、丹皮一兩，與服。前后診治三次而告痊愈。(《經(jīng)方實驗錄·下卷》，曹穎甫，上?？萍汲霭嫔?，1979年8月版，92頁)
例三：沈家灣陳姓孩年十四，獨生子也。其母愛逾掌珠，一日忽得病，邀余出診。脈洪大、大熱、口干、自汗、右足不得伸屈。病屬陽明，然口雖渴、終日不欲飲水，胸腹如塞、按之似痛、不脹不硬、又類懸飲內(nèi)痛。大便五六日未通，上濕下燥，于此可見。且陽明之濕內(nèi)入胸膈，與陽明內(nèi)熱同病，不攻其濕痰，燥熱焉除？于是疏大陷胸湯與之：制甘遂一錢五分、大黃三錢、芒硝二錢。事后追思，深悔孟浪，至翌日黎明，即親往詢問。據(jù)其母曰：服后大便暢通，燥屎與痰涎先后俱下，今已安適矣！其余諸恙亦均霍然。(《經(jīng)方實驗錄·中卷》，曹穎甫，上?？萍汲霭嫔纾?979年版，69頁)
按：上述三例同屬熱結(jié)里實證，皆以寒下法取效。但由于例一為實熱燥屎內(nèi)結(jié)的陽明腑實重證；例二為瘀熱結(jié)聚腸道的腸癰；例三為水熱互結(jié)的結(jié)胸證，故雖皆以寒下藥(芒)硝(大)黃為主，配伍卻截然不同。例一配伍了枳實厚樸，共成峻下熱結(jié)劑；例二配伍了丹皮、桃仁冬瓜仁，共成瀉熱逐瘀，消腫散結(jié)劑；例三配伍甘遂，組成瀉熱逐水劑，貫串了辨證用藥的精神和寒下劑的處方方法，故皆方證相符，恰中病機(jī)。
(二)溫下劑處方法
溫下劑是以溫下藥為主，或以溫?zé)崴幣c寒下藥合并組成，功能溫里通便，攻逐冷積的一類方劑。適應(yīng)于寒冷積滯內(nèi)結(jié)成實的腹痛便秘證。
寒冷積滯內(nèi)結(jié)成實之證有冷積與寒邪兩種因素?！昂邿嶂保皩嵳邽a之”，寒邪非溫不化，積滯非下不去，故此類方劑常以溫里祛寒藥與攻下積滯藥相輔而行。但應(yīng)分清緩急輕重。如發(fā)病卒暴，病情危急，卒然心腹脹痛、痛如錐刺、口噤暴厥者，非斬關(guān)奪門。性熱峻下之品與溫里祛寒藥或寒下藥結(jié)合組方，如三物備急丸之用巴豆伍干姜、大黃；如發(fā)病緩慢，病情輕緩，證見腹痛便秘、苔白厚、脈沉緊者，則本溫里祛寒，緩?fù)ù蟊阒?，以溫里藥與寒下藥或再佐以甘緩之品組合成方，如大黃附子細(xì)辛湯與大黃附子甘草湯之用大黃配附子和細(xì)辛或甘草等。因大黃配附子，寒性散而走泄之性仍存，雖下而不峻猛，佐伍細(xì)辛可加強(qiáng)散寒止痛之功，配伍炙甘草補(bǔ)益緩急，則寒散積去而不傷正，兩全其美。
【臨床實踐舉例】
例一：劉??，男，38歲，汽車司機(jī)。于1980年7月20日出車運煤，至中午氣候炎熱，饑渴交迫，便停車就餐。因過食生冷，黃昏即感不適，深夜腹中劇烈冷痛，欲吐不得，欲瀉不能，挨至次日迎余診治。觀其舌苔青白厚膩、脈象沉緊，冷積內(nèi)停無疑，隨用溫下法。處以：大黃10g、附子6g、細(xì)辛3g、萊菔子10g、木香9g、玄明粉6g，服一劑便排便排氣，腹痛消失。
例二：一患者，脾腎之陽素虧，醉飽之日偏多，腹痛拒按、自汗如雨、大便三日未行、舌垢膩、脈沉實。濕痰積滯閉結(jié)于內(nèi)，非下不通，而涉及陽虛之體，又非溫不動。許學(xué)士溫下之法原從仲景大實痛之例化出，今當(dāng)從之。處方：制附子、肉桂、干姜、生大黃、枳實、厚樸。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·張仲華醫(yī)案精華》，秦伯未編纂，上海衛(wèi)生出版社，1958年版，10頁)
按：上兩例皆屬寒結(jié)里實證，故皆宗溫下之法，用大黃附子逐寒通便。但由于例一積滯較甚，例二寒邪偏盛，故前者伍用元明粉、萊菔子等著重攻逐冷積。后者伍用肉桂、干姜加強(qiáng)溫陽祛寒之力?？梢娊M成溫下劑除掌握寒結(jié)里實證這個要點外，對于寒結(jié)的輕重緩急，和是否合并氣滯，或陽虛等，亦應(yīng)辨別清楚。
(三)潤下劑處方法
潤下劑是以質(zhì)潤多脂，能潤燥滑腸、緩?fù)ù蟊愕乃幬餅橹鹘M成，功能潤滑腸壁，促進(jìn)排便的一類方劑。適應(yīng)于腸燥便秘證。
腸燥便秘證有陰津虧損與大便燥結(jié)兩種因素，此類病癥實而不甚，重在“燥”字，故只可根據(jù)“燥者濡之”，“實者瀉之”，腸燥非潤不滑，便秘非下不通之訓(xùn)，潤通大便。處方以潤燥多脂之品，或潤補(bǔ)精血之品與瀉下藥復(fù)合組成。但此類病證有屬于熱邪傷津或素體火盛津虧所致者；有屬于腎虛或病后、產(chǎn)后精血虧損所致者，故具體處方應(yīng)如何配伍，又各有不同。一般來說，如系熱邪傷津，腸燥便秘，性質(zhì)屬實，可任瀉下藥，則潤導(dǎo)與瀉下并施，方以質(zhì)潤多脂之品與養(yǎng)陰和里之品為主，配伍瀉熱通便、行氣導(dǎo)滯之品復(fù)合而成，如麻子仁丸之用(火)麻(仁)(杏)仁(白)芍(蜂)蜜，配伍枳(實)(厚)樸大黃；五仁丸之用桃(仁)杏(仁)松(子仁)柏(子仁)郁李(仁)，配伍陳皮。若系體虛精血虧損，腸燥便秘，則溫潤緩?fù)ǎ揭阅軠啬I潤腸，補(bǔ)益精血之品為主。但質(zhì)潤之品易生膩滯，虛人用下須防下陷，故必要時尚須配伍理氣健脾，升陽舉陷之品，以收補(bǔ)而不滯，欲降先升之妙，如潤腸丸之用(當(dāng))歸(大)黃麻仁配枳殼，濟(jì)川煎之用(當(dāng))歸(熟地)黃(肉)蓯蓉配枳殼升麻等。
【臨床實踐舉例】
例一：葉天士治一人，年高，下焦陰弱，六腑之氣不利，多痛，不得大便，乃幽門之病，面白脈小，不可峻攻，擬五仁潤燥，以代通幽……處方：火麻仁、郁李仁、柏子仁、桃仁、松子仁、當(dāng)歸、白芍、牛膝。盡劑而愈。(《臨證指南醫(yī)案》，原方未注分量)。
例二：旅大市輕工局職工醫(yī)院肛腸外科，為防止肛門疾病手術(shù)后，第一次排便時由于大便干燥、疼痛出血，運用麻子仁丸治療500例，有效者達(dá)479例(95.8%)，而且服用簡單，長期服用無副作用。(《中醫(yī)雜志》，1965年第10期，40頁)
例三：國棉七廠張??，女，年高六旬，經(jīng)常大便干燥，四五天一行。面色萎黃、腰酸怕冷、舌淡苔白、脈象沉細(xì)。證屬腎氣虛弱，精血虧虛，大腸傳導(dǎo)無力。遂本溫潤通便法，處以：(肉)蓯蓉12g、當(dāng)歸10g、熟地(黃)12g、懷牛膝10g、枳殼10g、升麻6g、萊菔子6g。間斷服藥六劑，大便正常。
按：上三例腸燥便秘證，各有側(cè)重。一、三兩例均涉及腎虛，但例一為肝腎不足，陰血虧損，虛的程度不甚，性質(zhì)傾向于熱；例三為腎氣虛弱，精血不足，虛的程度略重，性質(zhì)傾向于寒。故雖皆用有當(dāng)歸牛膝補(bǔ)腎養(yǎng)血，而例一配伍了白芍及五仁，清潤通便，潤大于補(bǔ)；例三配伍了(肉)蓯蓉熟地(黃)與枳殼升麻等，溫潤通便，補(bǔ)大于潤，且瀉中有升。至于例二則屬津枯腸燥熱結(jié)，性屬燥熱里實，故采用潤導(dǎo)而兼清瀉的麻子仁丸以取效。可見組成潤下劑當(dāng)隨證而異。
(四)逐水劑處方法
逐水劑是以攻逐水飲藥為主組成，功能逐水消腫，治療水飲內(nèi)停，水腫脹滿的一類方劑。
《金匱要略》云：“有水可下之”，《儒門事親》曰：“經(jīng)云：‘諸濕腫滿，皆屬于脾土’，如水濕壅盛而病水腫脹滿，可用導(dǎo)水、禹功、量人虛實，瀉下十余行，濕去腫減則愈矣！”，說明水腫脹滿病可本逐水法，以逐水而又能利尿之藥如甘遂、芫花、大戟、二丑、商陸為主組方，使水濕從二便分消。需要注意的是，這類藥物力量峻猛，有一定毒性，稍過可以傷正，而水飲內(nèi)停又往往伴有脾虛，亦可阻礙氣機(jī)，泛溢肌表，故必須注意配伍。一般來說，為防止損傷正氣，可配伍甘緩的大棗和中解毒，使攻不傷正，亦可酌配健脾之品以防水去復(fù)生，如十棗湯之配伍大棗。如水腫脹滿，形氣俱實，氣機(jī)受阻，性屬實熱，癥兼口渴、氣粗、腹堅、二便秘澀者，可根據(jù)氣行則水行之理，配伍理氣之品，以行氣逐水，如舟車丸之用青皮、陳皮、木香、檳榔、大黃等。若水濕內(nèi)停胸腹，外泛肌表，癥見遍身水腫、喘息口渴、二便不利者，可發(fā)汗通利兼施，使水濕從表里分消，如疏鑿飲子之配伍羌活、秦艽、檳榔、(大)腹皮、及茯苓、澤瀉、木通、椒目。
【臨床實踐舉例】
例一：一患者水腫自下而起，腿、足、陰囊、大腹、胸、膈、咽喉，無處不受其災(zāi)，水勢泛濫，浩浩莫御矣。今先從上瀉下，蓋肺主一身之氣，又曰：水出高源，古人開鬼門，潔凈腑，雖曰從太陽入手，其實亦不離乎肺也。處方：葶藶子、杏仁、川(厚)樸、陳皮、茯苓、椒目、姜、棗，控涎丹。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·王旭高醫(yī)案精華》，秦伯未編纂，上海衛(wèi)生出版社，1958年2月版，42頁)
例二：張??，女，21歲?？人孕赝词嗄辏绾蟀l(fā)熱、咳痰稠粘，入院后體溫在38～39℃之間，胸部透視為“滲出性胸膜炎”。行胸腔穿刺二次，胸水未明顯減少，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。病者咳喘、胸脅引痛、脈滑實。診為水積胸脅，證屬懸飲。宗峻下逐水法，用十棗湯主之。服一劑后瀉水約二痰盂、咳喘漸減、體溫下降、食欲增加。隔三日再投一劑，又下水甚多，癥狀基本消失。(《內(nèi)科學(xué)》教材，上海中醫(yī)學(xué)院主編，1975年5月版，29頁)
按：該兩例均系水濕內(nèi)停實證，皆用攻逐水濕法取效。但因例一系腿、足、胸、腹皆腫，故本水出高源之理，從上瀉下，用葶藶子、椒目，與控涎丹及行氣藥，瀉肺氣以逐水濕。例二系懸飲，水停胸脅，故宗峻下逐水法，用大戟、芫花、甘遂之屬，佐伍甘緩扶正藥，使攻逐而不傷正。可見組成攻逐水濕劑，第一應(yīng)以水濕內(nèi)停，證實體實為準(zhǔn)則；第二應(yīng)辨明其性質(zhì)屬寒還是屬熱，是水腫還是痰飲，涉及部位是胸腹還是全身；第三應(yīng)注意水與氣的關(guān)系，邪與正的關(guān)系，因氣行則水行，正不傷則水有所制，而不致去而復(fù)生。又本類方藥力峻有毒，有傷伐正氣之弊，是急則治標(biāo)之劑，只可暫用，不可持續(xù)攻逐。一[(仁-二)+矣]水濕祛除，即應(yīng)審因圖本，以善其后，防止病情反復(fù)。
(五)攻補(bǔ)兼施劑處方法
攻補(bǔ)兼施劑是瀉下藥和補(bǔ)益藥合并組成，功能扶助正氣，攻下積滯，治療實邪結(jié)聚腸胃，兼有正氣虛弱的一類方劑。因此類病證單施攻邪則正氣不支，單施扶正則實邪愈壅，唯有瀉下與補(bǔ)益并用，攻邪與扶正兼施，方能兩全其美。但里實有熱結(jié)與冷積的不同，正虛有陰陽氣血之分，故具體的處方法當(dāng)隨證而異。如系應(yīng)下失下，熱結(jié)深重，而又氣血不足者，當(dāng)本峻下熱結(jié)與補(bǔ)益氣血相結(jié)合之法，組織方劑，如陶氏黃龍湯以寒下峻劑大承氣湯配伍補(bǔ)益氣血藥人參(或黨參)、當(dāng)歸等。如系陽明熱結(jié)，陰津虧損，燥屎不行者，可本增水行舟法組織處方，如增液承氣湯以滋陰增液的生地(黃)、麥冬、玄參，配伍寒下的大黃、芒硝等。若為冷積內(nèi)停，脾陽不足，陽氣不運所致者，則瀉下與溫中合用，如溫脾湯以大黃配附子、干姜、人參、炙甘草等。
【臨床實踐舉例】
例一：一患者胃痛五年。表現(xiàn)為食后倒飽、噯氣胸悶、脘腹攻痛，朝食暮吐、吐出未消化宿食、量多、酸臭、吐后舒暢，神疲乏力、食欲不振，大便五六天一次、干燥異常、狀如羊屎，尿少色黃、苔薄白滑潤、脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診為幽門梗阻，辨證屬胃翻重證，系真陽衰微，胃寒上逆，不能腐熟水谷，輸送食物下行所致。用溫脾湯加當(dāng)歸、芒硝、竹茹、半夏、砂仁、枳殼、藿香，共服九劑全愈。(《新醫(yī)藥學(xué)雜志》，1974年第9期，48頁)
例二：一患者脈不浮緊、舌見光燥、內(nèi)伏氣火已盛，一身發(fā)熱、三日來大便不通、小便不利。此熱再陽明氣分，灼傷津液，益以積滯不化，阻氣釀痰，升降失常，邪結(jié)燥甚。法用通陽明腑氣，潤陽明津液。處以：風(fēng)化硝、全瓜蔞、通草、竹葉、山梔、連翹、鮮石斛、元參、知母、郁金、橘紅、茯神。使氣通邪衰，津潤邪下。(《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·金子久醫(yī)案精華》，秦伯未編纂，上海衛(wèi)生出版社，1958年版，26頁)
按：上兩例皆為實積內(nèi)停，而又正氣不足者。但由于例一系真陽不足，冷積內(nèi)停，寒氣上逆所致；例二為陽明熱盛傷津，腸燥熱結(jié)所致。故前者以(芒)硝(大)黃與(干)姜附(子)(人)參(甘)草(砂)仁半(夏)等組成溫中降逆，攻逐冷積劑；后者用元參、石斛、芒硝、瓜蔞與山梔、橘紅等組成清熱潤燥通便劑?？梢娊M成攻補(bǔ)并施劑，當(dāng)根據(jù)里實與正虛的性質(zhì)，及彼此的輕重主次去選擇藥物。
四、組成瀉下劑應(yīng)注意的事項
(一)掌握瀉下藥的配伍用法
瀉下劑以瀉下藥為主要成分，其中大黃、芒硝、麻仁、甘遂最為常用，而這些藥物又常因配伍不同功效各異，故掌握瀉下藥的配伍用法十分重要。大抵是：
大黃：配芒硝，瀉熱通便；配附子或干姜，溫里通便；配枳(實)(厚)樸，行氣通便；配麻仁，潤燥通便；配甘遂，瀉熱逐水；配(黃)芩(黃)連，瀉火解毒；配枳實、白芍，瀉熱止痛；配?蟲或桃仁，攻逐瘀血；配人參，益氣通便；配當(dāng)歸，養(yǎng)血通便；配生地(黃)、玄參，增液通便；配茵陳、梔子，清泄瘀熱，利膽退黃。
麻仁：配杏仁，純施潤滑腸壁；配大黃，潤而兼瀉；配當(dāng)歸、地黃，養(yǎng)血潤腸；配陳皮或枳(實)(厚)樸，潤腸行氣導(dǎo)滯。
甘遂：配大戟、芫花，相得益彰，逐水力強(qiáng)；配大黃或芒硝，瀉熱逐水；配青皮、檳榔，行氣逐水；配大棗，逐水而兼扶正。
(二)注意劑量與煎服法
瀉下劑的作用除受配伍影響，與劑量和煎服法也有關(guān)系。三承氣湯其所以功效主治各異，就與劑量和煎服法有關(guān)。因大黃量大，后煎或輕煎，瀉下力強(qiáng)；量小，同煎或煎煮時間長，則瀉下力減弱，甚至反而收斂。又如巴豆瀉下力猛，用量宜小，且宜去油作丸散劑，否則刺激腸胃，引起強(qiáng)烈反應(yīng)。再如甘遂有毒，用量宜小，且宜作散劑，若單用或量大，攻逐力強(qiáng)，易傷人胃氣；量小或用大棗湯送服，則不至傷正。何況人的稟賦強(qiáng)弱，對藥物的耐受性各不相同，故組成瀉下劑時對劑量與用法亦應(yīng)注意。
(三)勿拘“結(jié)屎”與“傷寒下不厭遲，溫病下不厭早”之說
對于瀉下劑的使用時機(jī)，古有兩種認(rèn)識。一種認(rèn)識以“結(jié)屎”已成，方才議下，尤其初讀《傷寒論》者，不了解仲景“胃家實”的真諦，拘于傷寒宜顧護(hù)陽氣，唯恐下早傷中，引邪深入，因而極力拘于結(jié)屎，主張遲下，即使瘀熱內(nèi)結(jié)已成實證，因未見結(jié)屎亦不敢用下。另一種認(rèn)識主張早下，尤其初學(xué)溫病學(xué)者，刻意顧護(hù)陰津，認(rèn)為溫為陽邪，易傷陰津，遲下則熱邪熾盛，陰津更傷，不利于及時控制病情發(fā)展，故主張早下，于是便有所謂：用下必待結(jié)屎，和“傷寒下不厭遲，溫病下不厭早”之說。其實這都是偏見，因為運用瀉下劑正如仲景所說，關(guān)鍵在于“胃家實”，胃家實又全在脈證，而不在結(jié)屎。所以，吳又可說：“承氣本為逐邪而設(shè)，非專指結(jié)屎而設(shè)。必[(仁-二)+矣]結(jié)屎，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎為患。況多有溏屎失下，但蒸作極臭如腐敗，或如藕泥，臨危不結(jié)者，但得穢物一去，邪毒從此而退，豈徒孜孜屎結(jié)而后用下”。吳氏所說臭屎如敗醬，雖非干結(jié)之便，亦系瘀積，亦系胃實，故雖不結(jié)硬，亦可用下。觀仲景用大承氣湯治熱結(jié)旁流證，即可悟出一般。故無論傷寒、溫病，只要有胃家實的脈證存在，即可考慮瀉下，否則無論早遲，皆非所宜。
(四)注意瀉下宜忌
瀉下劑以攻下實積為能事，具克伐之性，可傷人正氣。故若氣血大虧，脈澀而微；真陽虧損，厥而且寒；里虛不和，腹有動氣；邪未入里，表證仍在；里虛氣逆，嘔惡呃逆，及大便初[革+便]后溏者，均非所宜。所以張子和說：“諸洞瀉寒中者，不可下；傷寒脈浮者，不可下；表里俱虛者，不可下；厥而唇青，手足寒冷……寒者不宜下?！保劣诔嚏婟g所謂：“雜證中有年高血燥不行者，有新產(chǎn)血枯不行者，有病后亡津液亡血不行者，有日久不更衣，腹無所苦，別無他證者，若誤下之變證蜂起矣”之說，是說明此類虛中挾實之大便不行，用下當(dāng)慎，可酌情采用潤下或攻補(bǔ)兼施之劑，不可誤用峻下劑，防止造成變證、壞證。
--第二章完--
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