第一軍醫(yī)大學(xué) 文小敏
關(guān)鍵詞 傷寒來蘇集 經(jīng)方 柯韻伯
柯韻伯是仲景學(xué)說繼承與發(fā)揚(yáng)的典范,他編著的《傷寒來蘇集》,從《傷寒論》的編次方法到證治方藥及適用范圍,都進(jìn)行了全面的探討,既注重理法,又密切聯(lián)系臨床,為后世醫(yī)家所推崇,是學(xué)習(xí)和研究《傷寒論》的范本之一。
筆者粗讀之后,擬淺談柯氏經(jīng)方研究思路。
1、以方類證 證從經(jīng)分
柯氏在《傷寒來蘇集·凡例》中云:“起手先立總綱一篇,令人開卷便知傷寒家脈證得失之大局矣;每經(jīng)各立總綱一篇,讀此便知本經(jīng)之脈證大略矣;每篇各標(biāo)一證為題,看題便知此方之脈證治法矣”。
又“是編以證為主,故匯集六經(jīng)諸論,各以類從,其癥是某經(jīng)所重者,分列某經(jīng),如桂枝、麻黃等證列太陽,梔子、承氣等證列陽明之類。其有變證化方,如從桂枝證更變加減者,即附桂枝證后;從麻黃證更變加減者,附麻黃證后”。
他在太陽病篇里,匯列了桂枝湯證、麻黃湯證、葛根湯證、大青龍湯證、五苓散證、十棗湯證、陷胸湯證、瀉心湯證、抵當(dāng)湯證、火逆諸證、痙濕暑證等11大證類;陽明病篇里,匯列了梔子湯證、瓜蒂散證、茵陳湯證、承氣湯證等5大證類。每大證類下,又匯列了有關(guān)的方證,以及變證、壞證、疑似證等。如在桂枝湯證大類下,共匯輯有關(guān)脈證16條,桂枝湯壞證18條,桂枝湯疑似證1條,又附加減方,如桂枝麻黃各半湯、桂二麻一湯、桂枝加附子湯、桂枝去芍藥生姜加人參湯等19首,統(tǒng)列于此。其它各湯證亦如此類編。變樣的方證歸屬與順序的安排,既體現(xiàn)了病候的性質(zhì)與層次的深淺,又使《傷寒論》全書內(nèi)容更加系統(tǒng)化、條理化,對(duì)于指導(dǎo)臨床辨證施治有很大幫助?？率线@種編注方法,富有創(chuàng)新精神,獨(dú)樹一幟,切合實(shí)用,深受臨床醫(yī)家推崇。在他的啟發(fā)下,后世醫(yī)家有的按法類證,有的分經(jīng)審證,有的按因類證,有的按癥類證,有的按理類證等,從不同角度更深刻地揭示仲景辨證論治規(guī)律。
2、六經(jīng)立法 方以類從
就經(jīng)方分類研究而言,唐·孫思邈首開“方證同條,比類相附”之例,將經(jīng)方與具體病證相類而從。其后金·成無己《藥方論》以大、小、緩、急、奇、偶、復(fù)七方之制,研究《傷寒論》方劑分類規(guī)律,并以常用之20方為例說明之。明·許宏則以劑型為據(jù),將《傷寒論》主要方劑分為湯、丸、散三類,更以主方統(tǒng)類方,由表而及里,排序研究經(jīng)方之進(jìn)退變化、加減異同規(guī)律。后世醫(yī)家之傷寒類方研究,實(shí)多受此思路之影響,而加以補(bǔ)充發(fā)揮之。
柯氏在參悟《傷寒論》原著多年的基礎(chǔ)上,結(jié)合前人研究得失,認(rèn)為經(jīng)方當(dāng)以六經(jīng)為據(jù),條列類分。對(duì)于六經(jīng)的認(rèn)識(shí),諸家見解各異。柯氏認(rèn)為,“夫仲景之六經(jīng),是分六區(qū)地面,所該者廣。雖以脈為經(jīng)絡(luò),而不專在經(jīng)絡(luò)上立說”。凡人身之病,無論風(fēng)寒溫?zé)?內(nèi)傷外感,自表及里,有寒有熱,或虛或?qū)?俱不越六經(jīng)范圍。論中方劑,其治雖廣,然各有所重。其所治癥偏于某經(jīng)者,其方即分列于某經(jīng)。是以桂枝麻黃,歸屬太陽,類之曰太陽方;承氣白虎,條陳陽明,類之曰陽明方:柴胡黃連,聚諸少陽,類之曰少陽方;理中麻仁,集于太陰,類之曰太陰方;四逆真武,部勒少陰,類之曰少陰方;烏梅當(dāng)歸,陣列厥陰,類之曰厥陰方。
這種分類方法,自非以原著條文序列為據(jù),蓋柯氏深惡叔和亂仲景之典是也。觀其大貌,則與治法分類相似而異。究其實(shí)質(zhì),則是以六經(jīng)分區(qū)地面為據(jù),悉依病位而類列其方,以示病位與治法方劑之間的相應(yīng)關(guān)系,以及不同治法方劑對(duì)同一病位(六經(jīng)分區(qū)地面)的作用和影響之異同。
3、辨證論治 據(jù)證遣方
柯氏對(duì)于經(jīng)方之運(yùn)用,主張有是證即用是方,深得仲景大論之微旨。
柯氏認(rèn)為,“六經(jīng)各有主治之方,而他經(jīng)有互相通用之妙。如麻桂二湯,為太陽營(yíng)衛(wèi)設(shè),而陽明之病在營(yíng)衛(wèi)者亦用之”。
所以然者,方劑雖有分經(jīng)歸屬之不同,但其運(yùn)用則當(dāng)據(jù)證而施。據(jù)證而施,其要在于辨證論治,審機(jī)察情?！耙蛎⒎秸?粗工也;據(jù)癥定方者,中工也;于癥中審病機(jī)察病情者,良工也”。
所謂審病機(jī)察病情者,意為辨其表里臟腑經(jīng)絡(luò)之病位,析其陰陽寒熱虛實(shí)之病性。表里虛實(shí)分明,立法用方自顯。其論桂枝湯之應(yīng)用,謂頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)、鼻鳴、干嘔等癥,但見一癥即是,不必悉具,不拘何經(jīng),更不論中風(fēng)、傷寒、雜病,惟以脈弱自汗為主,咸得用此方滋陰和陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)汗。此即“有是證用是方”之典型例證也。然則頭痛發(fā)熱惡風(fēng)與麻黃證同,本方重在汗出,汗不出者,便非桂枝證;若脈但浮不弱,或浮而緊者,便是麻黃證;必脈浮弱者,可用本方以解表,是本方只主“外癥之虛者”。脈弱自汗,是其外在病情,而寓其表虛營(yíng)弱之病機(jī),才是關(guān)鍵所在。
初起無汗,當(dāng)用麻黃發(fā)汗。如汗后復(fù)煩,即脈浮數(shù)者,不得再與麻黃而更用桂枝;如汗后不解,與下后脈仍浮、氣上沖,或下利止而身痛不休者,皆當(dāng)用桂枝湯以解其外。蓋此時(shí)表雖不解,腠理已疏,邪不在皮毛而在肌肉,故脈證雖同麻黃,而主治當(dāng)屬桂枝也。其“腠理已疏”之語,正是審機(jī)察情之關(guān)竅。
再論發(fā)黃三方之運(yùn)用,其“癥在太陽之表,當(dāng)汗而發(fā)之,故用麻黃連翹赤小豆湯,為涼散法;癥在太陽陽明之間,當(dāng)以寒勝之,用梔子柏皮湯,乃清火法;癥在陽明之里,當(dāng)瀉之于內(nèi),故立本方(茵陳蒿湯),是逐穢法”。是發(fā)黃為其所同,而有表里兼夾之異,故而遣方各別。是故藥證相投,乃柯氏心目中經(jīng)方運(yùn)用之唯一標(biāo)準(zhǔn)。
4、將藥合病 注重調(diào)服
經(jīng)方之效,妙在配伍。大小之用,緩急之施,都取決于方藥與病情相合?？率蠈?duì)于此,著意演繹,務(wù)求闡明其機(jī)理,以明經(jīng)方之用。
其論白虎加人參湯之配伍,曰“石膏大寒,寒能勝熱,味甘歸脾,性沉而主降,已備秋金之體;色白通肺,質(zhì)重而含津,已具生化之用。知母氣寒主降,味辛能潤(rùn),泄肺火而潤(rùn)腎燥,滋肺金生水之源。甘草土中瀉火,緩寒藥之寒,用為舟楫,沉降之性,始得留連于胃。粳米稼穡作甘,培形氣而生津血,用以奠安中宮,陰寒之品,無傷脾損胃之慮矣。飲入于胃,輸脾歸肺,水精四布,煩渴可除矣。更加人參者,以氣為水母,邪之所湊,其氣必虛,陰虛則無氣。此大寒劑中,必得人參之力,以大補(bǔ)真陰,陰氣復(fù)而津液自生也。若壯盛之人,元?dú)馕磦?津液未竭,不大渴者,只須滋陰以抑陽,不必加參而益氣。若元?dú)庖烟澱?但用純陰之劑,火去而氣無由生。惟加人參,則火瀉而土不傷,又使金能得氣,斯立法之盡善矣”。于該方立法之旨,藥物之用,闡述詳盡。
由此可知,柯氏對(duì)于經(jīng)方配伍精義,縱橫捭闔,詳簡(jiǎn)由心,而議論允當(dāng),足以發(fā)明辨證立法之理、遣方用藥之妙。而其于諸方煎服制劑之法,更是曲盡其能,詳加闡發(fā)。
論承氣煎法,曰“以藥之為性,生者銳而先行,熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黃繼通地道,而后枳樸除其痞滿,緩于制劑者,正以急于攻下也。若小承氣則三物同煎,不分次第,而服只四合,此求地道之通,故不用芒硝之峻,且遠(yuǎn)于大黃之銳矣”?？率蠈?duì)于經(jīng)方之研究,以其六經(jīng)地面說為理論依據(jù),臨證運(yùn)用時(shí),又不為六經(jīng)地面所拘,不為內(nèi)傷外感所惑,而是將遣方用藥與辨證立法融于一體,體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀之精髓。這種綜合研究思路,于理論與臨床,皆具重大之指導(dǎo)意義。
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