第十九章 胸痹心痛短氣病脈證治第九
論一首 證一首 方十首
1.師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。
講解：太過、不及皆是病脈，凡病脈不出此二類，出此則為平脈，故診察之時，當(dāng)細(xì)察有無太過、不及。陽微陰弦，一說病位，在上為陽，在下為陰。一說內(nèi)外，浮取為陽，沉取為陰，本處當(dāng)取前說。陽微者寸微，微為不及，常主陽虛，即津液虛。陰弦者尺弦，弦為太過，常主寒邪。陽微則知上焦陽虛，陰弦則知下焦寒盛，寒趁虛上攻，發(fā)為胸痹，痹阻則痛，責(zé)其原因，當(dāng)為上焦太虛之故。上焦若不虛，雖下焦寒盛，亦不會發(fā)作胸痹。
2.平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。
講解：平時無病之人，未患外感無寒熱，無故短氣不足以呼吸，當(dāng)責(zé)其實，即里實：胃中停水、胃腸停食等。
3.胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝樓薤白白酒湯主之。
【栝樓薤白白酒湯】
栝樓實（搗）一枚，薤白半斤，白酒七升。 上三味，同煮，取二升，分溫再服。
講解：人身之脈，皆隨心臟跳動而現(xiàn)，故可有寸、關(guān)、尺部位形象之殊，斷無三部脈同時遲數(shù)之異，本條應(yīng)據(jù)前文“陽微陰弦”而改為“關(guān)上小緊弦”。胸痹短氣喘息，咳唾痰涎，痛引胸背，寸口脈沉遲，主上有虛寒，關(guān)上稍有緊弦，候心下胃部稍有寒實、水飲。寒飲乘虛上攻，迫于胸膈則短氣，攻至胸背則痛，波及肺則喘息咳唾，栝樓薤白白酒湯主之。 栝樓實，即整個果實，就是全瓜蔞，開胸祛痰下水，大量服用可緩下。薤白，即北京所稱“小蒜”，東北稱為“香根菜”，辛溫散結(jié)氣，長于治療胸中痹塞而痛。二藥以白酒煎煮，以助藥力，臨床善飲者可以白酒煎之，不善飲者可以黃酒代替，亦可但以水煎，不必強(qiáng)求。
4.胸痹不得臥，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。
【栝樓薤白半夏湯】
栝樓實一枚，薤白三兩，半夏半斤，白酒一斗。 上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。
講解：胸痹，短氣、喘息太盛以致于不得安臥，說明寒飲上攻更甚；徹者，通也，心痛直通于背，其勢亦重于上條“胸背痛”，于栝樓薤白白酒湯基礎(chǔ)上再加半夏降逆下氣祛飲。
5.胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。
【枳實薤白桂枝湯】
枳實四枚，厚樸四兩，薤白半斤，桂枝一兩，栝樓實（搗）一枚。
上五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。
【人參湯】
人參、甘草、干姜、白術(shù)各三兩。 上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服。
講解：胸痹自覺有氣由脅下上沖于心，從而出現(xiàn)心中氣塞痞結(jié)不通，胸中亦有氣結(jié)之感而脹滿，枳實薤白桂枝湯主之；如果中虛多寒，亦可發(fā)病，人參湯主之。但二者臨床證候有所不同：若兼有嘔逆，心下痞硬，則為人參湯證；若無胃虛停飲，而以脅下逆搶心為主證者，為枳實薤白桂枝湯證，二者有虛實之別。 枳實薤白桂枝湯亦是由栝樓薤白白酒湯發(fā)展而來，心中痞氣而加枳實，厚樸行氣消脹以去結(jié)氣，氣上搶心而加桂枝降逆平?jīng)_。人參湯即理中湯，人參健胃以消心下痞硬，干姜溫中止嘔，白術(shù)性溫祛水，甘草安中益胃。
6.胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。
【茯苓杏仁甘草湯】
茯苓三兩，杏仁五十個，甘草一兩。 上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服（不差，更服）。
【橘枳姜湯】
橘皮一斤，枳實三兩，生姜半斤。 上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。（《肘后》《千金》云：治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀，唾燥沫）
講解：胸痹氣塞于胸中，滿脹特 甚，水氣上攻而短氣。茯苓杏仁甘草湯以祛水為主，偏重于短氣；橘枳姜湯以行氣為主，偏重于胸中氣塞。 茯苓杏仁甘草湯方中，茯苓利尿逐飲，杏仁配合麻黃之類表藥可解在表之水氣，配合茯苓之類利水藥，亦可祛在里之水，少加甘草可緩其急迫。
橘枳姜湯方中，橘皮后世認(rèn)為其性溫，燥濕祛飲，不欲重用，但仲景此處用至一斤，一斤十六兩，一兩相當(dāng)于三錢，十六兩即現(xiàn)代四兩八錢，分溫再服，每服二兩四錢，用量極大，臨床此藥非重用不可見其療效，去其氣塞，一般可用八錢至一兩。枳實伍橘皮以行氣消脹滿，生姜既祛水，又可止嘔逆，方中亦重用此藥。
此二方主治皆為胸滿短氣，而不兼胸痛，故不用栝樓、薤白之類。由橘枳姜湯方后《千金》注中可以看出，本方還可配合半夏厚樸湯治療梅核氣。
7.胸痹緩急者，薏苡附子散主之。
【薏苡附子散】
薏苡仁十五兩，大附子（炮）十枚。 上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。 講解：胸痹痛，時緩時急，時輕時重，久久不愈，薏苡附子散主之。
方中薏苡仁解凝，祛濕排膿。古人認(rèn)為：痛者得寒則劇，得溫則減。故止痛方中少有盡用寒涼藥之例，本方以薏苡仁與附子相配，可治胸痹有濕有水者。本方臨床亦可作湯劑，附子6g、生薏仁30g為宜。 8.心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。
【桂枝生姜枳實湯】
桂枝三兩，生姜三兩，枳實五枚。
上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。
講解：諸逆包括氣逆、嘔逆等，而致心中痞塞不快，心如被懸置一樣疼痛，類似現(xiàn)代所言心絞痛，桂枝生姜枳實湯主之。
方中以桂枝為君，一可鎮(zhèn)痛，一可配合生姜止其逆，以枳實行氣消痞。臨床以大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療心絞痛，即已包含此方，心悸甚者，加重桂枝、茯苓用量。
9.心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。
【烏頭赤石脂丸】
蜀椒一兩（一法二分），烏頭（炮）一分，附子（炮）半兩（一法一分），干姜一兩（一法一分），赤石脂一兩（一法二分）。
上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三服（不知，稍加服）。
講解：心痛，牽扯至后背，后背疼牽扯至前心，沒有已時，為痛之甚者，古人認(rèn)為寒乘愈甚，其痛愈甚，烏頭赤石脂丸主之。
方中集中附子、蜀椒、烏頭、干姜四大溫藥，以溫其寒，但溫性多散，而心氣畏之，故以赤石脂收斂養(yǎng)心制其辛散。心臟疾病寒極入陰可用此方，方中烏頭當(dāng)用毒性較小之川烏，不用草烏。
臨床新病多實，治以大柴胡湯合桂枝茯苓丸方，久病確有真寒，則可以烏頭赤石脂丸藥久服。
10.九痛丸治九種心痛。 附子（炮）三兩，生狼牙（炙香）一兩，巴豆（去皮心，熬，研如脂）一兩，人參、干姜、吳茱萸各一兩。
上六味，末之，煉蜜丸如桐子大，酒下，強(qiáng)人初服三丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中惡，腹脹痛，口不能言。又治連年積冷，流注心胸痛，并冷腫上氣、落馬墜車血疾等，皆主之。忌口如常法。
講解：此為后人加入，后世立方，常言通治多種疾病，有失仲景辨證立方之旨。
本方為溫下之方，陰寒而屬里實者，可參考使用。
本篇短氣皆列入胸痹、心痛之中，未曾單獨(dú)論治，而胸痹亦常牽連心痛，當(dāng)融匯而看。
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