來源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
先來看一個病例：
病例概況
患者，女，23歲，確診甲狀腺功能亢進5年，不規(guī)則治療。
因乏力、納差、尿黃、皮膚鞏膜黃染、腹瀉3天，昏迷1天，入當?shù)蒯t(yī)院。查淡紅色、轉(zhuǎn)氨酶均異常升高，快速昏迷后擬診為急性肝功能不全、肝性腦病，2天后轉(zhuǎn)入ICU。
入院時檢查
血壓150/95mmHg，脈搏160次/min，呼吸20次/min，體溫39.6℃，神志不清，呼之不應(yīng)，面部潮紅；全身皮膚、鞏膜黃染，無肝掌和蜘蛛痣，無皮疹，無出血點、瘀點；球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射、壓眶反射存在；頸亢（+/-）；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心率160次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，肝脾肋下未及，叩診肝濁音區(qū)大小正常，無水腫。左側(cè)巴氏征、布氏征（+）。
甲狀腺檢查
甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，對稱，未捫及結(jié)節(jié)，聽診聞及血管雜音。
實驗室檢查
結(jié)果見表1：
肝膽胰超聲
肝臟大小基本正常，肝包膜尚光滑，肝內(nèi)回聲密集，增強，分布尚均勻，肝內(nèi)血管分支走形顯示欠清晰。
甲狀腺超聲
甲狀腺彌漫性腫大，內(nèi)部回聲不均勻，未見占位，CDFI（彩色多普勒超聲）示甲狀腺內(nèi)血流豐富。
胸片
未見明顯異常。
頭顱CT
右側(cè)額葉、頂葉及部分顳葉大片低密度灶，考慮腦梗死可能。
診斷
（1） 病毒性肝炎、戊型、急性黃疸型；（2）甲狀腺危象；（3）腦梗死。
問題來了，什么是甲狀腺危象？
甲狀腺危象（thyroid storm）又稱為“甲亢危象”，是所有甲亢癥狀的急驟加重和惡化，危及生命，總體死亡率高。多發(fā)生于較重甲亢未予充分治療的患者，如毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病），以及甲亢治療不充分的復(fù)發(fā)患者，偶見于毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。
目前，我國暫無甲狀腺危象的確定發(fā)病率數(shù)據(jù)，根據(jù)收治病例來估計，可占住院甲亢患者的1%~2%，可見發(fā)生率不高，因此很多醫(yī)生可能對該病認識不足、臨床經(jīng)驗欠缺。本文從甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)、誘因、預(yù)防及所有藥物治療的具體使用方法等方面進行了歸納。
一、記住這些誘因
常見誘因有感染、創(chuàng)傷、精神應(yīng)激、重大手術(shù)及放射性核素碘（131I）治療等。在手術(shù)所誘發(fā)的甲狀腺危象中以甲亢行甲狀腺大部切除術(shù)引起者最多見，手術(shù)所誘發(fā)甲狀腺危象主要因術(shù)前對甲亢未滿意控制所致。
近年來因甲亢行甲狀腺大部切除術(shù)引起危象的報道逐漸減少，主要因抗甲狀腺藥物使用使甲亢狀況得到有效控制及常規(guī)術(shù)前準備。
一些非甲狀腺手術(shù)，包括拔牙等小手術(shù)也可誘發(fā)，應(yīng)予注意。尤其在未診斷甲亢的患者中更易發(fā)生。
也見于妊娠、分娩及前置胎盤等。
二、臨床表現(xiàn)及確診依據(jù)
與疾病程度不相稱的高熱或超高熱為突出表現(xiàn)，患者體溫常在38～41℃之間，可達42℃，伴有面部發(fā)紅及大汗；
心動過速（160次/分以上）是甲狀腺危象的典型表現(xiàn)之一，患者常有煩躁、極度不安、興奮和顫抖，甚而出現(xiàn)精神癥狀、譫妄甚至昏迷；
患者還可以伴腹痛、腹瀉，也可出現(xiàn)伴血壓下降的充血性心衰；
此外，患者還可合并嚴重的電解質(zhì)紊亂、白細胞增高、肝腎功能異常。
嚴重甲亢同時合并其他疾病與甲狀腺危象之間很難截然區(qū)分，因此嚴重甲亢同時合并感染、敗血癥等其他疾病的患者如果不能區(qū)分是否為甲狀腺危象，應(yīng)該按照甲狀腺危象處理。危象前期時患者原有的癥狀加劇、伴中等發(fā)熱、體重銳減、惡心、嘔吐，危象期以與疾病程度不相稱的高熱或超高熱為特征，體溫常在40℃或更高，是區(qū)別重癥甲亢和甲亢危象的重要鑒別點。
對甲狀腺危象的診斷目前尚無特異的診斷標準，大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)血中，患者血液中的甲狀腺激素驟然升高，是引起危象的重要機制。然而，生化檢查并不都伴有甲狀腺激素水平的顯著增加，因此甲狀腺危險不能依據(jù)生化檢查來判斷，主要需靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，對臨床高度疑似患者及有危象前兆者應(yīng)按甲狀腺危象來對待。
Burch和Wartofsky于1993年提出了一個以半定量為基礎(chǔ)的臨床標準(見表2)，協(xié)助臨床判斷。
表2 甲亢常見癥狀嚴重程度的半定量評估
三、注意預(yù)防甲狀腺危象
去除甲狀腺危象的誘因和積極治療甲亢是預(yù)防的基礎(chǔ)，其中積極防治感染及術(shù)前充分準備極為重要，具體包括：
●甲亢如選擇手術(shù)治療應(yīng)先控制甲亢，T3、T4正常后再行手術(shù)，并在術(shù)前進行進一步的術(shù)前準備。
●甲亢較重者在131I之前應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，甲亢癥狀緩解后再改用131I治療，否則可能會引起甲狀腺危象。
●甲亢患者如遇感染、創(chuàng)傷等應(yīng)積極治療，必要時加大抗甲狀腺藥物劑量，并密切監(jiān)測病情。
此外，盡量避免對患者的精神刺激。
四、甲狀腺危象的治療組合拳
1. 藥物治療
大劑量的抗甲狀腺藥物
丙硫氧嘧啶（PTU）在周圍組織中可減少T4轉(zhuǎn)化為T3，故建議作為首選藥物，口服或胃管內(nèi)注入200~400毫克（mg），每6h一次。
甲巰咪唑（MMI）或卡比馬唑的劑量則為20~30mg，每6h一次。服藥后1h開始起作用。
也可用丙硫氧嘧啶300~400mg(甲巰咪唑30~40mg)每4h一次。也可直腸給藥。國內(nèi)目前尚無靜脈用制劑。
美國甲狀腺學(xué)會和臨床內(nèi)分泌學(xué)會在新指南中建議，丙硫氧嘧啶可給500~1000mg的負荷劑量，繼之每次250mg，4h一次；或甲巰咪唑每日60~80mg。
無機碘溶液
于抗甲狀腺藥物治療1h后開始使用，靜脈或口服大量碘溶液，以阻斷激素分泌。如碘化鈉1.0g溶入500ml液體中，每日1~3g靜脈滴注；或口服復(fù)方碘溶液10~20滴，每6h一次，危象控制后即停用。
理論上由于含碘藥物會增加甲狀腺激素合成，應(yīng)在應(yīng)用該類藥物之前給予PTU。但該藥物是唯一阻斷甲狀腺激素釋放的藥物，在甲狀腺危象時，如果不能立即獲得硫脲類藥物，仍應(yīng)立即給予，不應(yīng)被推遲。同時使用抗甲狀腺藥物和碘劑可使甲狀腺激素水平在4~5天內(nèi)降至正常水平。
碘過敏者可用碳酸鋰代替碘劑，初始300mg，每6h一次。以后根據(jù)血清鋰水平來調(diào)整劑量，將血清鋰維持在0.8~1.2mmol/L。
關(guān)鍵藥物-糖皮質(zhì)激素
甲亢患者糖皮質(zhì)激素代謝加速，腎上腺存在潛在的儲備功能不足。糖皮質(zhì)激素可抑制甲狀腺激素釋放，抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化，故可明顯降低血中甲狀腺激素的水平。
甲狀腺危象時糖皮質(zhì)激素的需要量增加，對有高熱或休克的患者應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素， 現(xiàn)在推薦使用地塞米松2mg每6h一次，以后逐漸減少。同時使用抗甲狀腺藥物、碘劑及地塞米松可在24~48h內(nèi)使血清T3降至正常范圍。
也可用氫化可的松100mg靜脈輸注，每8h一次（200~300mg/d）。過早停用激素可致危象反跳。
2. 其他輔助治療
血液透析/血漿置換
極嚴重患者可能抗甲狀腺藥物及上述處理不足以很快降低血中甲狀腺素水平，或因?qū)辜谞钕偎幬镞^敏不能使用抗甲狀腺藥物者，在使用上述治療的基礎(chǔ)上加用血液透析或血漿置換，可使甲狀腺激素水平在36h內(nèi)明顯下降。
血漿和白蛋白輸注
可增加甲狀腺激素的結(jié)合容量，減少游離甲狀腺激素水平。
β受體阻斷劑
可用于無心衰的患者以減輕癥狀，口服普萘洛爾10~40mg每4~6h一次，也可2mg靜脈注射。
如果有β受體阻滯劑使用禁忌，可用鈣通道阻滯藥減緩心率；但對有心功能不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、心房撲動、支氣管哮喘等患者應(yīng)慎用或禁用β受體阻斷劑，如確有必要應(yīng)使用短效制劑。
3. 其他治療
一般對癥治療
包括保證足夠熱量攝入及液體補充。
（1）補足液體
患者因發(fā)熱、大量出汗及嘔吐、腹瀉等，往往有較明顯失水，故每日補充液體應(yīng)在3000~6000ml。
（2）退熱、降溫
可使用撲熱息痛等退熱藥。高熱患者必須使用冰袋、酒精擦浴等物理降溫措施，必要時實施人工冬眠療法（哌替啶100mg，氯丙嗪及異丙嗪各50mg混合后靜脈持續(xù)泵入）。
（3）避免使用水楊酸制劑
因其可競爭性與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白結(jié)合，而使游離T3和游離T4水平升高。此外，大劑量水楊酸制劑還可使代謝率加快。
支持治療
給氧、補充能量及大量維生素（尤其是B族）、糾正水和電解質(zhì)的紊亂。
有心衰及肺淤血者可使用洋地黃及利尿劑，房顫伴快速心率者可使用洋地黃及鈣通道拮抗劑等。
五、積極治療的預(yù)后如何？
聯(lián)合使用抗甲狀腺制劑、碘和地塞米松，血清T3濃度一般可在24~48h內(nèi)明顯改善恢復(fù)至正常水平，建議注意在達到正常代謝狀態(tài)之前必須繼續(xù)使用。此后應(yīng)逐漸減少碘劑及地塞米松的劑量直至停藥。
經(jīng)上述治療療效不顯著者，血清T3、T4仍呈顯著高濃度，可考慮應(yīng)用血漿置換及腹膜透析，以有效清除血中過多的甲狀腺激素。
甲狀腺危象的總體死亡率仍較高，患者多死于高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫、水電解質(zhì)代謝紊亂等。
小建議：危象搶救成功后要考慮甲亢的后續(xù)治療，應(yīng)采用根治性方法，一般選擇手術(shù)治療，建議行甲狀腺全切。因在搶救過程中已使用大量碘劑，故131I治療不適合近期應(yīng)用，如未行手術(shù)者可在后期行131I治療。
主要參考資料：
1. 林果為，王吉耀，葛均波. 實用內(nèi)科學(xué)（第15版）[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2017.
2. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm [J]. Endocrinol Metab Clin North Am, 1993, 22:263-177.
3. 翁建平，滕衛(wèi)平，廖二元. 全國衛(wèi)生專業(yè)高級技術(shù)資格考試習(xí)題集叢書?內(nèi)分泌學(xué)習(xí)題集[M]. 人民衛(wèi)生出版社，2014.
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