文 亞1，王 丹1，范剛啟2*
（1南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210046；2南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，江蘇南京210001）
偏頭痛為最常見的原發(fā)性頭痛，世界衛(wèi)生組織(WHO) 2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究［1］表明，偏頭痛為全球第5位常見疾病、第7位致殘性疾病。偏頭痛對患者的生存質(zhì)量影響很大，其危害主要體現(xiàn)在急性發(fā)作期。對偏頭痛急性期予以快速止痛、持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā)是治療的主要目的。
針灸治療急性期偏頭痛有效［2］，但其療效受穴位、針刺時機(jī)、針刺工具、針刺方向角度深度、刺激量等多因素影響［3］，其中，穴位為主要因素。筆者對影響偏頭痛急性期針刺療效的穴位因素研究進(jìn)展作述評及分析，對穴位優(yōu)選方案的思路和方法進(jìn)行探討，以期提高針刺療效。
1 選穴研究現(xiàn)狀
針刺治療偏頭痛急性期選穴，呈現(xiàn)出如下特點及規(guī)律［3-5］：①以穴位所屬經(jīng)絡(luò)分類，則以手、足少陽經(jīng)穴為主；②以穴位類型分類，則以特定穴為主；③以穴位所在身體的具體部位分類，則以面、頭、枕部穴位為主，其中又以頭穴為主，多位于偏頭痛的頭痛好發(fā)部位，如顳部、頸枕部等，單用體穴而不用頭穴者很少；④以穴位使用的頻率分類，排在前10位的依次是風(fēng)池、太陽、率谷、合谷、百會、頭維、太沖、外關(guān)、阿是穴、陽陵泉。
從目前取穴相關(guān)研究結(jié)合臨床可以發(fā)現(xiàn)，針刺治療偏頭痛急性期可涉及100多個穴位、14條經(jīng)脈，但絕大多數(shù)穴位使用頻次不足0.1%，很多穴位更是僅出現(xiàn)1次，使用頻次超過10%的穴位只有10余個。這說明對偏頭痛急性期的用穴特點及規(guī)律的掌握依然不夠清晰，尚需深入研究。
1.1 中醫(yī)傳統(tǒng)取穴
（1）局部取穴
偏頭痛以頭部一側(cè)或兩側(cè)某片區(qū)域疼痛為主訴，頭痛部位或相關(guān)部位可能有壓痛點、條索狀物、痛覺過敏或痛覺超敏。單獨局部取穴在臨床上并不少見，臨床常選頭痛部位或頭痛周圍的經(jīng)穴及阿是穴。取經(jīng)穴方面，局部辨經(jīng)取穴為主要方法。如陽明頭痛取頭維，少陽頭痛取風(fēng)池、率谷等，巔頂痛取督脈百會、神庭等。選擇“頭四關(guān)穴”（太陽、風(fēng)池）治療偏頭痛，其即刻、短期和長期療效均優(yōu)于口服尼莫地平 組［6］。取非經(jīng)穴方面，有研究［7］將阿是穴鄰點透刺加纏針震顫法與常規(guī)針刺及口服散利痛對比，發(fā)現(xiàn)阿是穴鄰點透刺加纏針震顫法即刻鎮(zhèn)痛效果最佳。
（2）辨經(jīng)取穴
根據(jù)頭痛部位，結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行路線，進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證取穴。偏頭痛多見顳枕部痛，治療上多選取少陽經(jīng)、太陽經(jīng)穴?；跀?shù)據(jù)挖掘的偏頭痛針刺用穴特點研 究［4，8］顯示，偏頭痛針刺經(jīng)絡(luò)首選足少陽膽經(jīng)，無論其穴位數(shù)還是用穴頻率上均居于首位，其次為手少陽三焦經(jīng)。此外，手足太陽經(jīng)、督脈、足厥陰肝經(jīng)也位居前列。
辨經(jīng)取穴可分為局部辨經(jīng)取穴和遠(yuǎn)端辨經(jīng)取穴。局部辨經(jīng)取穴已上述。遠(yuǎn)端辨經(jīng)取穴方面，尤其注重四肢部特定穴，如取足少陽膽經(jīng)輸穴、八脈交會穴足臨泣，原穴丘墟；手少陽三焦經(jīng)輸穴中渚；手陽明大腸經(jīng)原穴合谷及足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴太沖等。賈春生等［9］研究發(fā)現(xiàn)，電針丘墟穴較電針天樞穴可明顯改善視覺模擬評分（VAS）分值，即具有良好的即刻鎮(zhèn)痛作用，但是當(dāng)VAS值轉(zhuǎn)化為臨床療效評估時， 3個試驗中心只有1個試驗中心得出試驗組（電針丘墟）療效優(yōu)于對照組（電針天樞）。
除單純局部辨經(jīng)取穴、單純遠(yuǎn)部辨經(jīng)取穴外，局部辨經(jīng)取穴+遠(yuǎn)部辨經(jīng)取穴臨床更為多見。王麟鵬選用膽經(jīng)遠(yuǎn)近配穴，并行透刺強(qiáng)刺激手法，往往在針刺得氣后患者即覺頭痛緩解［10］；Melchart等［11］針對發(fā)作期偏頭痛的一項隨機(jī)對照、雙盲臨床研究，針刺少陽經(jīng)穴為主，遠(yuǎn)近相配，與藥物治療組（舒馬曲坦）、安慰劑組對比，結(jié)果顯示，針刺治療與舒馬曲坦對于偏頭痛發(fā)作期療效相當(dāng)，但不良反應(yīng)少。局部辨經(jīng)+遠(yuǎn)部辨經(jīng)取穴聯(lián)合應(yīng)用療效多優(yōu)于單獨局部辨經(jīng)取穴［12-13］。
（3）辨證取穴
根據(jù)經(jīng)絡(luò)及穴性進(jìn)行辨證取穴，常見的如肝陽上亢型加頷厭、懸顱、陽陵泉、行間、丘墟以疏肝解郁，平肝潛陽；痰濁上擾型加上星、豐隆、陰陵泉以化痰降濁；有熱加外關(guān)、曲池、懸鐘；氣滯血瘀型加太沖、血海、膈俞、三陰交以活血化瘀通絡(luò)；肝腎陰虛型加三陰交、太溪滋補(bǔ)肝腎，對偏頭痛具有良好的鎮(zhèn)痛作用。從臨床一些偏頭痛急性期針刺優(yōu)選方案研究［12-13］來看，辨證取穴對于偏頭痛急性期的治療有積極作用。但這種作用對總體療效的貢獻(xiàn)值還不清晰，缺乏量化評價。
1.2 現(xiàn)代針灸取穴
所謂現(xiàn)代取穴，是與中醫(yī)傳統(tǒng)取穴相對而言，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論方法取穴的一種方法。
（1）依據(jù)西醫(yī)解剖理論取穴
主要包括扳機(jī)點及反阿是穴的應(yīng)用。扳機(jī)點或激痛點（myofascial trigger point，MTrP）即骨骼肌內(nèi)可觸及的局部高度敏感的壓痛點［14］。偏頭痛患者多在顳肌、斜方肌、胸鎖乳突肌存在痛點或觸覺敏感點。研究［15］發(fā)現(xiàn)偏頭痛同側(cè)頭頸部激痛點或許是影響偏頭痛發(fā)生、持續(xù)的一個重要因素；Giamberardino等［16］研究認(rèn)為頸部激痛點可能會提高中央感覺神經(jīng)的敏感程度。這類研究為基于MTrP針刺治療偏頭痛急性期提供了理論依據(jù)。撇開中醫(yī)阿是穴不談，針刺MTrP治療偏頭痛的臨床報告基本空白。雖然有少量小數(shù)據(jù)報道激痛點注射對偏頭痛的治療有效［17］，但Ashkenazi等［18］的系統(tǒng)綜述說明此類治療沒有大數(shù)據(jù)證明療效，且操作規(guī)范得不到統(tǒng)一，更關(guān)鍵的是并沒有將激痛點注射與外周神經(jīng)阻滯區(qū)分開。
（2）根據(jù)發(fā)病機(jī)制取穴
根據(jù)偏頭痛急性期發(fā)病的主要機(jī)制——三叉神經(jīng)血管機(jī)制，結(jié)合偏頭痛急性期針刺選穴特點及規(guī) 律［5,19］，范剛啟等［20］提出偏頭痛急性期針刺鎮(zhèn)痛取穴的神經(jīng)分布規(guī)律的相對特異性假說。即針刺三叉神經(jīng)分布區(qū)穴位與針刺枕神經(jīng)分布區(qū)穴位，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)（鎮(zhèn)痛部位、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛時點等）可能存在差異，其差異與神經(jīng)分布區(qū)及其各自上行通路相關(guān)。研究［21］發(fā)現(xiàn)，針刺枕神經(jīng)分布區(qū)穴（腦空透風(fēng)池、腦戶透風(fēng)府）可顯著緩解枕部痛。進(jìn)一步研究［22］表明，針刺三叉神經(jīng)分布區(qū)穴（頭維透絲竹空、頷厭透太陽、懸顱透瞳子髎等）可顯著緩解額顳眶痛；針刺枕神經(jīng)分布區(qū)穴對額顳眶痛有較好鎮(zhèn)痛作用，但針刺三叉神經(jīng)分布區(qū)穴對枕部痛的療效較差。提示枕神經(jīng)分布區(qū)、三叉神經(jīng)分布區(qū)穴位針刺治療偏頭痛急性期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，存在相對特異性。
三叉神經(jīng)頸髓復(fù)合體取穴在針刺三叉神經(jīng)分布區(qū)穴、枕神經(jīng)分布區(qū)穴的應(yīng)用中，扮演重要角色。枕神經(jīng)刺激術(shù)治療偏頭痛有效［23-24］。風(fēng)池穴在針刺偏頭痛的穴位使用頻次中排名第一，恰位于枕神經(jīng)的體表投影處，針刺風(fēng)池穴，可能通過刺激枕神經(jīng)作用于三叉神經(jīng)頸髓復(fù)合體，實現(xiàn)對三叉神經(jīng)血管的良性干預(yù)，從而實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)?；谡砩窠?jīng)及三叉神經(jīng)頸髓復(fù)合體解剖特點，風(fēng)池穴針刺治療急性期偏頭痛，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)及機(jī)制值得進(jìn)一步研究。
（3）根據(jù)全息醫(yī)學(xué)理論取穴
全息醫(yī)學(xué)理論為偏頭痛取穴提供了另一種新的思路。Allais等［25］在疼痛同側(cè)的對耳屏前內(nèi)部的壓痛點施加針刺，止痛效果明顯優(yōu)于假耳針組。
1.3 綜合取穴
針刺治療急性期偏頭痛取穴思路、方法多種多樣，但臨床上很少采用單一取穴方法，往往是多種取穴思路結(jié)合的綜合取穴。
（1）中醫(yī)傳統(tǒng)綜合取穴
辨證取穴（含辨經(jīng)取穴）中的局部取穴+遠(yuǎn)部取穴最為常用。以《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛》［26］推薦的針刺取穴為例，主穴：阿是穴、絲竹空、率谷、太陽、風(fēng)池、合谷、太沖、足臨泣；配穴：陽陵泉、外關(guān)。并在此基礎(chǔ)上，兼有厥陰經(jīng)癥狀者加內(nèi)關(guān)、水溝、神門、百會；兼有陽明經(jīng)癥狀者加頭維；兼有膀胱經(jīng)癥狀者加天柱。
（2）西醫(yī)綜合取穴
目前并未有臨床上采用西醫(yī)綜合取穴的相關(guān)報道，但是具有理論依據(jù)及可開發(fā)價值。如依據(jù)范剛啟等提出的偏頭痛急性期針刺鎮(zhèn)痛取穴的神經(jīng)分布規(guī)律的相對特異性假說［20］，當(dāng)頭痛部位既有額顳部，又有后枕部時，可綜合三叉神經(jīng)分布區(qū)與枕神經(jīng)分布區(qū)取穴；在根據(jù)三叉神經(jīng)血管機(jī)制取穴同時，可配合全息取穴等等。
（3）中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合取穴
臨床上采用中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合取穴的報道少見，常見的結(jié)合方法是全息理論取穴+中醫(yī)傳統(tǒng)取穴，或發(fā)病機(jī)制取穴+辨經(jīng)/辨證配穴。如《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛》［26］推薦的放血方案，取穴即是阿是穴結(jié)合耳穴。但是這種結(jié)合取穴是否使取穴優(yōu)化尚未可知，需要進(jìn)一步驗證。
1.4 其他
如浮針療法取穴、頭皮針療法取穴、經(jīng)驗取穴等，但均為零星或散見報道。
2 影響穴位選擇的因素分析
綜合分析，目前至少有如下7種因素影響或左右著偏頭痛急性期針刺治療穴位的選擇：①穴位歸經(jīng)：“經(jīng)脈所過，主治所及”，基于偏頭痛頭痛部位的特殊性，相較于“辨證型”，“辨經(jīng)絡(luò)”似更適合于偏頭痛急性期選穴，是影響傳統(tǒng)針刺穴位選擇的首要、必不可少的因素，而基于“辨經(jīng)絡(luò)”理論指導(dǎo)下的“循經(jīng)取穴”則是針灸臨床取穴的最基本規(guī)律；②穴性：以特定穴中的交會穴、原穴應(yīng)用最多［4］；③病癥：不同偏頭痛亞型、合并癥、癥候、病程等，其選穴理應(yīng)不同；④針刺手法（含針刺的方向角度深度、刺激量）：針刺的方向角度深度一定程度上左右著穴位的選 擇［3］；⑤針刺工具：在偏頭痛急性期的針刺治療方案中，可供選擇的針刺工具很多，2014年《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛》［26］中就涉及了三棱針、毫針、電針及火針4種工具；⑥偏頭痛急性期發(fā)病機(jī)制及穴位的神經(jīng)分布區(qū)特點：偏頭痛主要累及三叉神經(jīng)、枕神經(jīng)分布區(qū)及相關(guān)腦區(qū)及血管，在相關(guān)神經(jīng)分布區(qū)取穴，可以良好地調(diào)整病理生理改變；⑦其他因素：如合并應(yīng)用藥物、理療、心理治療等。
針刺治療急性期偏頭痛穴位的優(yōu)選，應(yīng)是基于以上7種因素考量后的優(yōu)選。對影響穴位選擇的多因素進(jìn)行系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設(shè)計所得出的結(jié)論，才是真正的優(yōu)選。
3 針刺治療急性期偏頭痛穴位的優(yōu)選
基于以上的分析，筆者認(rèn)為，針刺治療急性期偏頭痛穴位的優(yōu)選，在目前研究的基礎(chǔ)上，必須重點回答并解決如下問題。
3.1 偏頭痛急性期針刺選穴存在相對特異性嗎？
解決穴位優(yōu)選問題，首先要回答穴位有無特異性這一首要問題。尋找并優(yōu)化具有相對特異性的穴位，是優(yōu)化取穴方案的基礎(chǔ)。Melchart［27］、Assefi等［28］研究顯示，針刺經(jīng)穴和非經(jīng)穴治療偏頭痛急性期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)沒有顯著差異，但隨后的質(zhì)疑證實了這一結(jié)論的非科學(xué)性及非專業(yè)性，Li、Wang等［29-30］通過多中心、大樣本、隨機(jī)對照試驗初步證明針刺治療偏頭痛急性期穴位的相對特異性。Li等［29］研究表明，針刺少陽經(jīng)穴比針刺假穴治療偏頭痛更有效。Wang等［30］研究結(jié)果顯示，針刺真穴不僅能更加有效地緩解偏頭痛急性發(fā)作時的頭痛，而且在減少急性發(fā)作期藥物的使用方面也有明顯優(yōu)勢。國內(nèi)的一些針刺偏頭痛的臨床研究也說明經(jīng)穴與非穴的效應(yīng)具有明顯差異[31]。
3.2 穴位特異性，表現(xiàn)在中醫(yī)方面的特異性，還是西醫(yī)方面的特異性？
如上所言，急性期偏頭痛的針刺治療穴位可能存在著相對特異性作用，但其研究多集中在證明中醫(yī)特異性方面，包括尋找、發(fā)現(xiàn)、證實、優(yōu)化經(jīng)絡(luò)特異性、穴位特異性作用。
（1）經(jīng)絡(luò)相對特異性
“循經(jīng)取穴”是經(jīng)絡(luò)相對特異性的主要體現(xiàn)。針灸治療急性期偏頭痛，盡管涉及的常用穴及其頻次、經(jīng)絡(luò)及其頻次均有不同，但其選穴仍有明顯的歸經(jīng)規(guī)律，循經(jīng)取穴仍是針灸臨床治療偏頭痛的主旋律，體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)相對特異性，但不同經(jīng)絡(luò)治療急性期偏頭痛的效應(yīng)差異研究明顯不足。
（2）經(jīng)穴相對特異性
涉及經(jīng)穴與非經(jīng)穴、經(jīng)穴與非穴的效應(yīng)對照等系列問題。經(jīng)穴與非經(jīng)穴方面，非經(jīng)穴如阿是穴針刺治療急性期偏頭痛亦有一定療效，王京京等［13］對偏頭痛針刺方案優(yōu)選研究證明，太陽紫脈加阿是穴放血可鞏固鎮(zhèn)痛效果。但單純經(jīng)穴與單純非經(jīng)穴療效對比研究很少。經(jīng)穴與非穴方面，同樣的研究思路（經(jīng)穴與非穴鎮(zhèn)痛效應(yīng)比較），卻得出幾乎相反的結(jié)論，對于針刺研究來說，這并不讓人意外。一方面，針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)除與穴位密切相關(guān)外，還與針刺方向、角度、深度關(guān)系密切［3，20］，而臨床研究中可能存在的被忽視的變量很多，不管是經(jīng)穴組還是假針刺組都存在著選擇穴位不同，針刺方向、角度、深度等操作手法不同等問題。另一方面，涉及科研的專業(yè)設(shè)計如假針刺還存在設(shè)計是否合理的問題［32］。因為即使是當(dāng)作“假針刺”的淺刺，實際上亦是針刺鎮(zhèn)痛很有效的一個方法，將其作為假針刺進(jìn)行對照，必然引起研究結(jié)論的非科學(xué)性。因此，經(jīng)穴與非經(jīng)穴，經(jīng)穴與非穴，其在偏頭痛急性期的針刺鎮(zhèn)痛作用差異，應(yīng)深入研究。
西方針灸學(xué)認(rèn)為穴位的作用機(jī)制主要是局部效應(yīng)［33］、脊髓節(jié)段效應(yīng)［34］和脊髓上效應(yīng)［35］。朱兵［36］認(rèn)為，穴位具有“單元”特性和“集元”兩個生物學(xué)屬性。其中“單元”特性即體表–體表、體表-內(nèi)臟之間的共同節(jié)段性神經(jīng)支配關(guān)系。而穴位-靶器官聯(lián)系僅局限在少數(shù)神經(jīng)節(jié)段，因而“單元”屬性構(gòu)成了穴位“特異性”效應(yīng)基本要素，是臨床選穴的重要依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，范剛啟等［37］提出的偏頭痛急性期針刺鎮(zhèn)痛取穴的神經(jīng)分布規(guī)律的相對特異性假說，認(rèn)為這種特異性可能和神經(jīng)分布區(qū)及其上傳的通路有關(guān)。依據(jù)此假說，推測在所屬神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)的穴位（點或面），應(yīng)該對該神經(jīng)分布區(qū)部位或與該神經(jīng)分布區(qū)關(guān)聯(lián)區(qū)域（主要依據(jù)三叉神經(jīng)頸髓復(fù)合體）的偏頭痛頭痛發(fā)作皆有一定的治療作用。事實也確實如此，不管是穴位針刺［37］，還是頭痛部位的肉毒注射［38］，還是三叉神經(jīng)電刺激療法［39-40］、枕神經(jīng)刺激術(shù)［23］，對急性期偏頭痛皆有較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。問題是，在相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，存在相對特異性的穴位嗎？經(jīng)穴與非經(jīng)穴，穴位與非穴位，其鎮(zhèn)痛等針刺效應(yīng)存在相對特異性差異嗎？目前的研究基本空白。而關(guān)于中醫(yī)特異性和西醫(yī)特異性的關(guān)系更無從知曉。
3.3 偏頭痛急性期針刺選穴存在優(yōu)選方案嗎？
從系統(tǒng)科學(xué)及系統(tǒng)工程學(xué)角度分析，急性期偏頭痛針刺治療方案中，理應(yīng)存在著一個優(yōu)選方案。而穴位優(yōu)選，則是其中的一個非常重要的優(yōu)選內(nèi)容［13］。對穴位本身及穴位選擇影響因素進(jìn)行系統(tǒng)分析、系統(tǒng)設(shè)計，以鎮(zhèn)痛效應(yīng)等指標(biāo)為系統(tǒng)目標(biāo)，可以找出這個穴位優(yōu)選方案。
（1）中醫(yī)傳統(tǒng)選穴方案的優(yōu)化
前人已對中醫(yī)優(yōu)選方案做了諸多的努力實踐，并獲得了豐富的可靠的理論和臨床結(jié)論積淀。辨病癥、辨經(jīng)絡(luò)、辨證型、辨穴性為其主要優(yōu)化手段。穴位選取以手、足少陽經(jīng)穴為主；以特定穴為主；局部取穴以頭、枕部穴為主；以局部取穴聯(lián)合遠(yuǎn)部辨經(jīng)、辨證取穴等結(jié)論，已構(gòu)成初步的優(yōu)選方案內(nèi)容。但對不同經(jīng)絡(luò)效應(yīng)的特異性研究、經(jīng)穴與非經(jīng)穴、穴位與非穴位點的優(yōu)化研究則較為薄弱。對影響穴位選擇的因素，如針刺工具、針刺的方向角度深度、刺激量等針刺手法、針刺時機(jī)等因素與穴位關(guān)系的研究，并對其關(guān)系（交互作用）進(jìn)行優(yōu)化，亦是穴位優(yōu)選研究的另一個重要內(nèi)容，但這方面的研究非常薄弱。
（2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取穴方案的優(yōu)化
穴位效應(yīng)特征的廣譜性和特異性結(jié)論［36］、針刺干預(yù)對三叉背角會聚神經(jīng)元鎮(zhèn)痛作用的廣泛性和特異性的中樞機(jī)制研究結(jié)論［41］，為針刺治療急性期偏頭痛的穴位方案優(yōu)化提供了一定的理論及實驗依據(jù)。范剛啟等［37］提出的偏頭痛急性期針刺鎮(zhèn)痛取穴的神經(jīng)分布規(guī)律的相對特異性假說及枕神經(jīng)分布區(qū)穴、三叉神經(jīng)分布區(qū)穴位針刺治療偏頭痛急性期的鎮(zhèn)痛效應(yīng)的相對特異性等臨床結(jié)論，則為局部取穴的優(yōu)化提供了一定的臨床依據(jù)。
朱兵等［42］研究發(fā)現(xiàn)，同神經(jīng)節(jié)段針刺與異神經(jīng)節(jié)段針刺涉及的傳入纖維、神經(jīng)機(jī)制不同：同神經(jīng)節(jié)段針刺，使用較小的刺激即可興奮A類纖維，進(jìn)而在脊髓水平對痛敏神經(jīng)元起抑制作用，而異神經(jīng)節(jié)段針刺，則需要較大刺激興奮C類纖維，并需要脊髓上中樞的參與。那么基于此結(jié)論，采用“同神經(jīng)節(jié)段穴位輕刺激+異神經(jīng)節(jié)段穴位重刺激”是否是一種基于解剖、神經(jīng)傳導(dǎo)通路理論的一種優(yōu)選方案呢？與之相似，依據(jù)偏頭痛急性期的三叉神經(jīng)血管機(jī)制，結(jié)合不同神經(jīng)分布區(qū)(三叉神經(jīng)分布區(qū)、枕神經(jīng)分布區(qū)、脊神經(jīng)分布區(qū))穴位針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)神經(jīng)通路的相對特異性假說［37］，范剛啟進(jìn)而提出三叉神經(jīng)分布區(qū)穴與枕神經(jīng)分布區(qū)穴聯(lián)合取穴、三叉神經(jīng)分布區(qū)、枕神經(jīng)分布區(qū)穴與脊神經(jīng)分布區(qū)穴聯(lián)合的穴位優(yōu)化方案設(shè)想，這些都是潛在的、值得研究的優(yōu)選方案。
（3）中醫(yī)傳統(tǒng)取穴與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取穴聯(lián)合取穴
中醫(yī)傳統(tǒng)取穴方案與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取穴方案，其理論、方法截然不同，但其均服務(wù)于急性期偏頭痛之治療，均以實現(xiàn)和提高針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)為目標(biāo)，且均有一定的臨床療效，這提供了兩種取穴方案結(jié)合的基礎(chǔ)和可能性。西方針灸學(xué)中的扳機(jī)點與肌筋膜線分別與中醫(yī)的穴位和經(jīng)絡(luò)有很高的重合率［43-44］。不同神經(jīng)分布區(qū)穴位或穴區(qū)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的相對特異性，與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋、皮部、經(jīng)穴鎮(zhèn)痛的相對特異性，提示兩者的結(jié)合可能有共同的物質(zhì)基礎(chǔ)。在系統(tǒng)科學(xué)、系統(tǒng)工程學(xué)理論方法指導(dǎo)下，借鑒偏頭痛急性期發(fā)病機(jī)制、不同神經(jīng)分布區(qū)的解剖理論、激痛點及扳機(jī)點理論方法，肉毒注射、三叉神經(jīng)經(jīng)皮電刺激、枕神經(jīng)刺激術(shù)等治療理論方法，以及療效評價體系等，進(jìn)行傳統(tǒng)取穴方案與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取穴方案聯(lián)合取穴的研究，可為促進(jìn)穴位優(yōu)化研究提供新思路。
4 小結(jié)
偏頭痛急性期針刺選穴存在相對特異性，這種特異性不僅體現(xiàn)在傳統(tǒng)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)特異性、穴位特異性，也可能存在基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的穴位相對特 異性。
目前穴位選擇研究還存在許多薄弱點、空白點，中醫(yī)方面表現(xiàn)在對不同經(jīng)絡(luò)效應(yīng)的特異性研究、經(jīng)穴與非經(jīng)穴、穴位與非穴位點的優(yōu)化研究較為薄弱；對影響穴位選擇的因素，如針刺工具、針刺的方向角度深度、刺激量等針刺手法、針刺時機(jī)等因素與穴位關(guān)系的研究，并對其關(guān)系（交互作用）進(jìn)行優(yōu)化，亦是穴位優(yōu)選研究的另一個重要內(nèi)容，但這方面的研究非常薄弱。西醫(yī)方面，對相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，是否存在相對特異性的穴位的研究基本空白，關(guān)于中醫(yī)特異性和西醫(yī)特異性的關(guān)系更無從知曉。
從中醫(yī)傳統(tǒng)取穴、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)取穴及兩者聯(lián)合取穴方案3個方面提出優(yōu)化思路和方法，可能促進(jìn)穴位優(yōu)化研究邁上新臺階。（選自《中國針灸》雜志2018年第11期）
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