作者單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科（馬融）；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科（王雪峰）；上海市中醫(yī)院兒科（虞堅爾）；天津兒童醫(yī)院兒科研究所（黃敬孚）；四川大學(xué)華西第二醫(yī)院感染兒科（萬朝敏）；大連市兒童醫(yī)院呼吸科（崔振澤）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科（閆慧敏）；福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院兒科（鄭?。?；廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科（王力寧）
中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)２０１２ 年 ２ 月 第 ４ 卷 第 １ 期
《兒童呼吸在線》主編 申昆玲
３ 急性發(fā)熱的中西醫(yī)防治
３．１ 急性發(fā)熱的西醫(yī)退熱原則 目前對于發(fā)熱是否進(jìn)行解熱還存在很多爭議，有的學(xué)者認(rèn)為高溫可阻斷某些病原體的復(fù)制和抑制其毒性，使感染的患兒更快恢復(fù)健康；更重要的是發(fā)熱本身是機(jī)的一種調(diào)節(jié)機(jī)制，在炎癥反應(yīng)的過程中通過負(fù)生物反饋作用減少細(xì)胞因子的活性。也有學(xué)者認(rèn)為小兒高熱易發(fā)生驚厥、過度消耗等，應(yīng)積極退熱處理，但 采 取何種退熱方法根據(jù)實際需要來選擇。對于小兒來說，如體溫≥３８．５℃和（或 ）出現(xiàn)明顯不適時，建議采用退熱劑退熱治療。
選擇退熱藥時應(yīng)有明確的原則，根據(jù)藥物特點，結(jié)合小兒的具體情況，選用安全、有效、可靠、廉價、易得的藥物。另外，在用藥之前應(yīng)明確診斷，根據(jù)病情決定如何用藥，尤其要考慮小兒的用藥特點及劑 量?！吨袊爸粒禋q兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南》基本規(guī)范了小兒高熱的合理處理原則。
（１）物理降溫：≤３個月，建議采用物理降溫方法退熱，如冷濕敷法、酒精擦浴、冷鹽水灌腸、溫水浴等。
（２）退熱劑：＞３個月，體溫≥３８．５℃和（或）出現(xiàn)明顯不適時，可采用退熱劑，如對乙酰氨基酚、布 洛芬口服等。對嚴(yán)重持續(xù)性高熱建議采用退熱劑交替使 用方法。
（３）高熱時推薦應(yīng)用退熱劑與物理降溫聯(lián)合退熱。不推薦安乃近和阿司匹林作為退熱藥物應(yīng)用于小兒；反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑應(yīng)用于小兒退熱；因尼美舒利用于小兒退熱，引起肝損害等不良反應(yīng)的發(fā)生，２０１１－０５國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布通知，禁止尼美舒利口服制劑用于１２歲以下兒童。
３．２ 急性發(fā)熱的中醫(yī)辨證論治 急性發(fā)熱的致病因素很多，根據(jù)病邪之不同和證候特點，中醫(yī)認(rèn)為以外感發(fā)熱居多。外感發(fā)熱常因感受六淫和疫癘之邪引起，發(fā)病較快，易于傳變，多屬實證。在臨床治療中按風(fēng)寒發(fā)熱、風(fēng)熱發(fā)熱、暑濕發(fā)熱辨證施治。風(fēng)寒發(fā)熱證發(fā)熱輕，但惡寒重，流清涕，治宜辛溫解表，方用荊防敗毒散加減。常用藥味 有荊芥、防風(fēng)、生姜等，如身熱較重可加柴胡、石膏、薄荷等。風(fēng)熱發(fā)熱證身熱較著，微惡風(fēng)，面赤，咽部紅腫，口干而渴。治宜辛涼解表，方用銀翹散加減。常用藥味有銀花、連翹、薄荷、荊芥等。暑濕發(fā)熱證多見身熱，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，心煩口渴或口中黏膩，小 便短赤，大便溏。治宜清暑祛濕解表，方用新加香薷飲。常用藥味有銀花、連翹、香薷、鮮蘆根等，暑熱重者，可加黃連、山梔、黃芩、青蒿等清解暑熱。
由于小兒具有發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點，往往表邪未盡，多于起病２～３ｄ后，邪已傳里，以致表里同病，出現(xiàn)表寒里熱和陽明實熱。表寒里熱證多見惡寒漸輕，身熱增重，無汗頭痛，心煩不眠。治 宜辛涼解肌，清泄里熱，方用柴葛解肌湯加減。常用藥味有柴胡、黃芩、葛根等。陽明實熱證多見壯熱面赤，汗出惡熱，咽痛，煩渴引飲，便秘。治宜清氣泄熱通腑，方用白虎湯加減。常用藥味有石膏、知 母、甘草、粳米；對便秘嚴(yán)重者加生大黃（后下）、玄明粉（沖服），往往大便得通，身熱即降。
小兒具有“心常有余、肝常有余 ”的 生理病理特點，發(fā)熱過高過久，極易傳變，入氣竄營，耗傷陰血， 甚或逆?zhèn)餍陌?，?現(xiàn)神昏譫語，或引動肝風(fēng)致驚厥，臨床常見心驚和肝風(fēng)病癥。熱陷心包證多見高熱煩躁，神昏譫語，口干舌燥。治宜清熱開竅，豁痰解毒，方用安宮牛黃丸。高熱夾驚證多見高熱煩躁，驚惕哭鬧，睡眠不寧，甚至驟然抽搐。治宜熄風(fēng)清熱，平肝鎮(zhèn)驚，在疏風(fēng)解表的基礎(chǔ)上，采用鎮(zhèn)驚丸加減，或加羚羊角絲（粉）。
小兒正氣未充，臟腑柔弱，病情往往由輕變重，由正勝邪卻轉(zhuǎn)成邪盛正衰；且大熱之后可耗氣傷陰，津氣虧傷，陰陽雙損，機(jī)體衰弱成虛證，甚至危及生命。所以對于小兒急性發(fā)熱，必須盡快辨析病因，明 確治法，減輕對機(jī)體的損害。
４ 急性發(fā)熱的中西醫(yī)防治
４．１ 中藥注射劑防治急性發(fā)熱臨床經(jīng)驗近年來，隨著現(xiàn)代中藥研發(fā)技術(shù)的不斷提高，中藥注射劑已廣泛應(yīng)用于小兒外感急性發(fā)熱疾病的治療中。其中一些中藥注射劑也具有一定的退熱作用，以穿心蓮內(nèi)酯磺化物（喜 炎平注射液 ）為例探討退熱功效。其具有清熱解毒作用。藥理藥效研究證明其對多種 呼吸道病毒株致培養(yǎng)細(xì)胞病變均有明顯的 抑制作用；對肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎克雷白桿菌等有明顯抑制作用；采用獨特磺化專利工藝合成，水溶性增強(qiáng)，穩(wěn)定性提高，機(jī)體吸收好，起效迅速，能通過抑制炎性反應(yīng)部位的前列腺素合成，保護(hù)溶酶體膜而提高血清中的溶酶體含量；同時具有明顯的促腎上腺皮質(zhì)功能，提高白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞 及巨噬細(xì)胞對細(xì)菌、病毒的吞噬能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；對多種內(nèi)毒素、肺炎鏈球菌、溶 血性鏈球菌的發(fā) 熱有解熱作用。且為中藥單一活性成分，小兒用藥劑量明確，避免復(fù)方中藥針劑易發(fā)生的交叉過敏反應(yīng)。在兒科常用中藥注射針劑中，安全等級較高。
４．２ 傳統(tǒng)中成藥涼開三寶退熱根據(jù)中醫(yī)“異病同 治”的治療原則，由各種疾病引起的急性發(fā)熱經(jīng)辨證論治后都可選用相應(yīng)的中成藥物治療。感染性疾病 包括傳染性疾病，如流行性腦脊髓膜炎、乙 型腦炎、中毒性痢疾等屬中醫(yī)風(fēng)溫、春溫、暑 溫范疇，疫毒燔灼營血，熱陷心包，痰熱上蒙清竅所致高熱煩躁、神昏譫語，驚厥抽搐者可選 用涼開三寶，即安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶 丹?！皼?開三寶 ”主治略同，各有所長。（１）安宮牛黃丸長于清熱豁痰，開竅安神，為“涼 開三寶”之首，因其性最涼，可用于病邪逆?zhèn)餍陌蛐陌鼰彷^甚之證；因其退熱效果好、作用持久且能改善患兒的一般狀況，臨床多用于高熱驚厥的預(yù)防及輔助治療。（２）紫雪丹清熱解毒，鎮(zhèn)痙開竅，多用于 邪陷厥陰肝經(jīng)所致高熱驚厥。紫雪丹中Ｍｇ２＋有抑制神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，Ｍｇ２＋的含量決定其清熱解痙的功效。（３）至寶丹清熱開竅，化濁解毒適用于西醫(yī)診斷的流行型乙型腦炎、流 行性腦脊髓膜炎、中暑、癲癇等屬痰熱內(nèi)閉，神昏較重者。 “涼開三寶”辛香走串，有開竅啟閉之功，但有劫陰傷液之慮；而邪熱燔灼，每致正氣不支，苦寒之品，更傷陽氣，故應(yīng)謹(jǐn)遵服法，中病即止，以免過服傷正。
４．３ 急性發(fā)熱的中醫(yī)特色外治法 中醫(yī)外治療法在小兒發(fā)熱的退熱處理方面具有一定的優(yōu)勢，不僅退熱效果較迅速；同時患兒及家長 的依從性較好。
（１）中藥藥浴法是小兒急性發(fā)熱中應(yīng)用最為廣泛的中醫(yī)外治法，常用有全身洗浴法、局部擦浴法和足浴法。中藥浴可促進(jìn)血液循環(huán)，使全身腠理疏通，毛竅開放，起到發(fā)汗退熱、疏通經(jīng)絡(luò)功效。（２）中 藥灌腸療法由于腸黏膜吸收藥物充分，且吸收后不經(jīng)過 肝臟而直接進(jìn)入大循環(huán)，避免了藥物的首次過濾效應(yīng)；同時又可避免上消化道酸堿度和酶對藥物吸收的影響，因此具有起效快、副反應(yīng)小等優(yōu)點。中醫(yī)理論認(rèn)為，外感發(fā)熱病在肺衛(wèi)，而“肺與大腸相表里”，采用中藥灌腸可使藥力循經(jīng)上達(dá)肺衛(wèi)而奏逐邪退熱之功。
（３）推 拿療法通過手法作用于體表特定穴位，達(dá)到調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑、疏風(fēng)解表、解肌散熱的功能。
（４）針刺療法可激發(fā)與調(diào)整體溫中樞及大腦皮質(zhì)的功能，使其恢復(fù)正常活動，從而達(dá)到退熱的作用。
（５）刺絡(luò)放血療法采用三棱針快速點刺體表特定穴位，或點刺耳尖放血，達(dá)到疏風(fēng)驅(qū)邪，清熱瀉火功效，促使熱隨血泄。
５ 重視兒科退熱藥臨床應(yīng)用的安全性
小兒發(fā)熱具有發(fā)病急、傳變快的特點，故清解熱勢，乃當(dāng)務(wù)之急。西醫(yī)退熱藥雖退熱效果迅速，但退熱持續(xù)時間較短，需多次服用；此 外，解熱鎮(zhèn)痛類西 藥具有消化道刺激作用、過敏反應(yīng)、肝腎損害等不良 反應(yīng)，若與中藥清熱解毒、清熱涼營之品合用，不僅退熱時間更持久，且可減少西醫(yī)退熱藥的使用次數(shù)，降低毒副反應(yīng)。
中藥是含有多種成分的天然藥物，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下臨床應(yīng)用幾千年，已充分驗證其獨特療效以及規(guī)范劑量使用的安全性。針對小兒急性發(fā)熱，在治療中需注意：（１）小兒臟器清靈，易虛易實。所以臨床必須詳查患兒，精心辨證，推究病機(jī)，審因論治， 處方用藥力求精專，藥簡效宏，切忌君臣 難辨，繁雜無章而影響療效。（２）脾為后天之本。脾氣是否旺 盛關(guān)系到肺氣、腎氣的盛衰，從而直接影響到機(jī)體抵 御外邪或驅(qū)邪外出的能力。 小兒“脾常不足 ”而易虛，因此要注重在 解表清熱方中佐以理氣健脾和胃之品，從而達(dá)到安內(nèi)攘外之目的。（３）小兒外感發(fā)熱 變證較多，在治療中要始終貫穿 “治未病 ”的思想。對熱勢較高者，應(yīng)在方中加入平肝熄風(fēng)鎮(zhèn)驚藥物，達(dá)到有驚則止，無驚可防的目的。
為更好的控制患兒發(fā)熱，臨床上經(jīng)常把中西藥結(jié)合使用，在用藥 過程中應(yīng)注意中藥的某些成分可能與西藥化學(xué)成分相抵觸，產(chǎn)生有毒物質(zhì)。如解表發(fā)汗的中藥與解熱鎮(zhèn)痛類的西藥、含麻黃中成藥與 氨茶堿等西藥的聯(lián)用，極易導(dǎo)致毒副反應(yīng)的協(xié)同而加重不良反應(yīng)。速效傷風(fēng) 膠囊、復(fù)方感冒靈片均為中西藥制劑，含有撲熱息痛成分，故不能再與西藥 撲熱息痛同用，否則會增加此藥對骨髓的抑制，甚至可導(dǎo)致急性再生障礙性貧血。藥物之間的協(xié)同作用帶來不必要的過激反應(yīng)等；有 些中藥須經(jīng)過炮制后才可應(yīng)用；有些藥性峻烈的中藥不宜用于小兒。 所以廣大臨床醫(yī)師一定要提高合理用藥意識，以藥物安全性和有效性評價為核心，合理用藥與提高療效并重，觀察法、實驗法和數(shù)理法相結(jié)合，回顧性與前瞻性研究相結(jié)合，應(yīng)用臨床與科研相結(jié)合的新型規(guī)范的中藥安全性和有效性評價方法體系，避免因濫用藥物給患兒帶來不良傷害，確保退熱藥使用正常、安全、有序、合理。
編輯 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院
呼吸科 秦強(qiáng)
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