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臨床上有哪些問(wèn)題值得關(guān)注？為此，特邀請(qǐng)內(nèi)分泌科和泌尿外科的醫(yī)生從各自的角度進(jìn)行了闡述。

患者女性，79歲，因反復(fù)乏力、納差伴下腹部脹痛半年，發(fā)熱3天就診。曾自行服用抗生素，癥狀仍反復(fù)發(fā)作。

既往有糖尿病史20余年，使用胰島素降糖但未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，有糖尿病腎病、周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變。血常規(guī)提示白細(xì)胞高于正常，血糖23.1 mmol/L，血肌酐86.2 μmol/L；血培養(yǎng)提示大腸埃希菌檢出；尿常規(guī)提示鏡下白細(xì)胞（2+），蛋白（2+），葡萄糖（4+），酮體（4+），細(xì)菌（+）；清潔中段尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌＞105 CFU/ml；B超提示：雙腎、輸尿管、膀胱、子宮及雙側(cè)附件無(wú)異常；腸道腫瘤標(biāo)志物無(wú)異常。

主要診斷：2型糖尿病，糖尿病酮癥；尿路感染。

該患者尿路感染起病隱匿，且以乏力、納差及腹痛為主訴，并無(wú)尿頻、尿急、尿痛或腰酸、腰痛等尿路刺激癥狀，極易誤診為消化道疾病。

正如絕大多數(shù)研究表明，40%~60%糖尿病患者發(fā)生尿路感染時(shí)無(wú)典型癥狀，常以無(wú)癥狀性菌尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，部分患者表現(xiàn)為非特異性癥狀，如頭痛、發(fā)熱、惡心、厭食、乏力、煩燥等。

感染如果不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，致使炎癥長(zhǎng)時(shí)間存在，可導(dǎo)致慢性腎臟損害，同時(shí)可能使糖尿病病情進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷和感染性休克。

本例患者有糖尿病腎病基礎(chǔ)，在就診時(shí)已發(fā)生糖尿病酮癥。而糖尿病酮癥引起的惡心、腹痛等伴隨癥狀與感染引起的發(fā)熱、納差等癥狀交叉重疊又進(jìn)一步掩蓋尿路刺激癥狀。

此外，合并有周圍神經(jīng)病變或自主神經(jīng)病變等并發(fā)癥的糖尿病患者局部敏感性、刺激性減弱，老年人反應(yīng)遲鈍等因素也可能是患者不以尿路刺激癥狀為主訴的原因。當(dāng)然，為明確診斷，仍需與其他疾病進(jìn)行鑒別。

相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查表明，尿路感染在糖尿病人群中的發(fā)病率是健康人群中的10倍以上。該患者高齡，糖尿病病程長(zhǎng)，血糖控制差且伴有多種并發(fā)癥，為合并泌尿系感染的最高危人群。在多個(gè)易感因素中，年齡越大、糖尿病病程越長(zhǎng)、血糖控制越差、相關(guān)并發(fā)癥越多，尿路感染發(fā)生率則越高。

血糖水平較高的患者，其血和尿中葡萄糖含量較高，而葡萄糖是細(xì)菌的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),為其繁衍提供了良好環(huán)境。加之高血糖導(dǎo)致中性粒細(xì)胞吞噬、殺菌能力下降，使糖尿病患者較普通人群更易發(fā)生尿路感染。

若伴有糖尿病腎病，可有大量蛋白從尿中丟失，患者抵抗力下降，同時(shí)腎功能受損造成尿量減少，使排尿?qū)?xì)菌的沖刷作用減弱，更易發(fā)生尿路感染。此外，糖尿病血管病變引起的血流緩慢，也有利于厭氧菌生長(zhǎng)繁殖并降低白細(xì)胞依賴氧的殺菌作用。

本例糖尿病患者為老年女性，具有尿路感染易發(fā)的生理解剖基礎(chǔ)。女性尿道短而寬，較男性更易發(fā)生尿路感染。有文獻(xiàn)表明，6%的正常女性伴有無(wú)癥狀性菌尿，而女性糖尿病患者無(wú)癥狀性菌尿的比例為26%，這提示女性糖尿病患者的泌尿系統(tǒng)或許是細(xì)菌生長(zhǎng)的“溫床”。

老年女性雌、孕激素水平下降，泌尿生殖道酸堿度降低，泌尿道黏膜變薄，細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì)更大。

而對(duì)老年男性來(lái)說(shuō)，由于前列腺增生、細(xì)菌性前列腺炎等前列腺疾病的高發(fā)?？稍斐赡蛞阂鞑粫常瑲堄嗄蛟龆?，細(xì)菌易逆行進(jìn)入膀胱造成泌尿系感染。

糖尿病病程較長(zhǎng)的患者有60%~80%存在糖尿病神經(jīng)源性膀胱（DNB），即使血糖控制良好的患者也有25%的發(fā)病率。DNB患者逼尿肌收縮減弱或無(wú)收縮，使患者排尿困難，殘余尿增加，乃至發(fā)生尿潴留。

該患者已有周圍神經(jīng)病變，不排除存在潛在的DNB可能性，這大大增加了感染的機(jī)會(huì)。

由于糖尿病及其并發(fā)癥可升高感染或治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染屬于復(fù)雜性尿路感染，較單純感染難治，且易復(fù)發(fā)及遷延不愈，后遺癥較多。

若患者未得到及時(shí)診治，尿路感染長(zhǎng)期存在，可能損害腎功能，引起腎盂腎炎、腎臟及腎周膿腫等，最嚴(yán)重和致命的情況包括尿膿毒癥和腎功能衰竭等。此外，復(fù)雜性尿路感染復(fù)發(fā)的可能性也較一般尿路感染更大。

雖然有些糖尿病患者的尿路感染不易被一眼識(shí)破，但尿液檢查?？捎行П┞犊赡艽嬖诘哪蚵犯腥?。若合格的尿液標(biāo)本外觀渾濁，存在菌尿的機(jī)會(huì)較大。若尿常規(guī)見鏡下白細(xì)胞、膿細(xì)胞，細(xì)菌陽(yáng)性，則考慮存在尿路感染。

清潔中段尿培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用前進(jìn)行，男性和女性糖尿病患者菌落計(jì)數(shù)分別為≥105 CFU/ml和≥104 CFU/ml時(shí)有診斷意義。

若患者無(wú)癥狀，需要連續(xù)2次尿培養(yǎng)（至少間隔24小時(shí)）菌落計(jì)數(shù)均≥105 CFU/ml，且為同一菌種方可診斷。對(duì)已使用抗生素的患者，尿培養(yǎng)可能無(wú)法出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，此時(shí)仍不能放松警惕。

糖尿病患者易發(fā)生尿路感染，對(duì)患者的生活質(zhì)量構(gòu)成了很大威脅，反復(fù)發(fā)病更給患者帶來(lái)額外的心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，尿路感染也是影響血糖控制、加重糖尿病并發(fā)癥的重要因素。

因此，糖尿病合并尿路感染帶來(lái)的危害不僅僅是“1+1=2”，臨床醫(yī)生在遇到這樣的糖尿病患者時(shí)應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視，不可掉以輕心。