分3個(gè)階段，辨證選用經(jīng)典名方 高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，高血壓存在三大病機(jī)，即“火證”“飲證”和“虛證”。 臨床首辨虛實(shí)，首先要辨別是屬于實(shí)證還是虛證。次辨邪氣性質(zhì)，實(shí)證則需辨別是屬火證為主，還是飲證為主。三辨病位，即在火證階段要區(qū)分屬于心、肝、胃、腸其中的一個(gè)病位還是多個(gè)病位同時(shí)為病。在飲證階段要區(qū)分屬于上焦、中焦還是下焦，在虛證階段需要辨別脾虛為主還是腎虛為主。 當(dāng)然，臨床實(shí)際中，往往病情錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，虛實(shí)并見(jiàn)，需要綜合分析，小心求證。同時(shí)，在辨證分型的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)“有是證用是方”原則，對(duì)證選方用藥，切忌“隨意論治”“隨癥論治”，否則很可能貽誤病情。 火證階段 常用的經(jīng)典名方：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、建瓴湯、龍膽瀉肝湯、羚角鉤藤湯(肝火)；黃連解毒湯、三黃瀉心湯、梔子豉湯(心火)；白虎湯、保和丸(胃火)；大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、葛根芩連湯、調(diào)胃承氣湯、增液湯(腸火)。 飲證階段 常用的經(jīng)典名方：澤瀉湯(上焦)；半夏白術(shù)天麻湯、二陳湯、平胃散、溫膽湯、小陷胸湯(中焦)；五苓散、豬苓湯(下焦)。 虛證階段 常用的經(jīng)典名方：苓桂術(shù)甘湯、四君子湯、六君子湯(脾虛)，六味地黃丸(腎陰虛)，腎氣丸、真武湯(腎陽(yáng)虛)。 上述經(jīng)典名方既包括對(duì)病方(如鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲、建瓴湯、半夏白術(shù)天麻湯)，又包括對(duì)證方(如黃連解毒湯、三黃瀉心湯、白虎湯、保和丸、大柴胡湯)和對(duì)癥方(如梔子豉湯、調(diào)胃承氣湯、增液湯)。 提示：中醫(yī)治療高血壓的兩大注意 現(xiàn)今臨床治療高血壓，似乎已經(jīng)形成一種認(rèn)識(shí)誤區(qū)，將西醫(yī)的病名與中醫(yī)的辨證論治簡(jiǎn)單對(duì)應(yīng)，認(rèn)為高血壓多屬于“肝陽(yáng)上亢”，進(jìn)而多從“肝陽(yáng)”“肝風(fēng)”進(jìn)行論治。我們認(rèn)為，肝陽(yáng)上亢、肝火上炎等僅是高血壓“火證”的某一特定階段、特殊類型，除此之外還包括飲證、虛證。 從靶向?qū)哟畏治?，中醫(yī)藥治療高血壓分別有針對(duì)癥狀、證候以及疾病這3個(gè)層次。即某些方藥可以緩解高血壓癥狀，而對(duì)證候、疾病療效不足，治療血壓難控因素的方劑即為這一層次；部分方劑可以改善證候，但在降壓上證據(jù)不足；而部分方劑具有降壓作用，往往此類方劑兼有對(duì)證作用。 方劑應(yīng)用 由于治療高血壓的平肝潛陽(yáng)方藥已經(jīng)得到廣泛運(yùn)用，本文不再敘述?，F(xiàn)僅將臨床容易忽視的治療高血壓的重要經(jīng)典名方運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。 黃連解毒湯 原方出處 黃連解毒湯由黃連、黃芩、黃柏、梔子4味藥物組成，出自《外臺(tái)秘要·崔氏方一十五首》，原文記載：“前軍督護(hù)劉車者，得時(shí)疾三日已汗解，因飲酒復(fù)劇，苦煩干嘔，口燥呻吟，錯(cuò)語(yǔ)不得臥，余思作此黃連解毒湯。黃連三兩，黃芩、黃柏各二兩，梔子十四枚擘。上四味，切，以水六升，煮取二升，分二服。一服目明，再服進(jìn)粥，于此漸瘥。余以療凡大熱盛，煩嘔呻吟，錯(cuò)語(yǔ)不得眠，皆佳。傳語(yǔ)諸人，用之亦效。此直解熱毒，除酷熱，不必飲酒劇者。此湯療五日中神效。忌豬肉冷水?！?/p> 辨證要點(diǎn)與運(yùn)用 黃連解毒湯可以清心瀉火解毒，主治火毒熱盛證。由上面原文描述中可以看出，“時(shí)疾(酷熱)，苦煩干嘔，口燥呻吟，錯(cuò)語(yǔ)不得臥”是本方的辨證要點(diǎn)。 本方證不僅在急性熱病中可見(jiàn)，在慢性疾病的實(shí)熱證階段也可以見(jiàn)到。心火亢盛證在高血壓中非常常見(jiàn)，其方證多表現(xiàn)為頭暈、面紅目赤、精力旺盛，或困倦嗜睡、乏力、記憶力差、煩躁不安、心悸不寧、失眠多夢(mèng)、口干欲冷飲，皮膚黏膜容易充血或出血，皮膚容易發(fā)紅瘙癢，發(fā)生蕁麻疹、濕疹，舌質(zhì)紅，苔黃干燥少津，脈數(shù)有力等。 除高血壓外，本方方證還常見(jiàn)于快速性心律失常、上消化道出血、腦血管意外、腦外傷后遺癥等。 日本漢方家矢數(shù)道明認(rèn)為本方可用于頭腦清醒不能入睡，興奮不衰，無(wú)故發(fā)怒，心情焦躁，似頭暈眼花者為目標(biāo)，高血壓或更年期障礙時(shí)之不眠癥亦為其目標(biāo)。 漢方家大冢敬節(jié)運(yùn)用本方的經(jīng)驗(yàn)是“在高血壓，頭暈眼花，顏面潮紅，不眠，情緒不舒等情況下，可本方加鉤藤、黃芪、薺菜”。 南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授臨床也善用此方治療高血壓火毒內(nèi)盛證。黃教授歸納總結(jié)的“黃連解毒湯體質(zhì)”有助于本方的臨床運(yùn)用，即患者大多營(yíng)養(yǎng)狀況良好，面色潮紅，脈搏實(shí)而有力，上腹部膨滿或痞悶、按壓有不適感，還伴有煩躁不安或失眠、精神亢奮，皮膚易出現(xiàn)瘙癢、濕疹等疾患，有出血史或出血傾向。 筆者臨證運(yùn)用本方的辨證要點(diǎn)為“紅”“煩”“悸”“失眠”，只要符合上述指征，并且排除本方的禁忌證(如虛證、寒證)，就可以考慮運(yùn)用本方。 另外，因本方證的病理機(jī)制與交感神經(jīng)興奮有關(guān)，筆者又將黃連解毒湯稱為“天然的交感神經(jīng)抑制劑”。雖然本方降壓、抗心律失常作用不如β腎上腺素受體阻滯劑，但是本方還具有調(diào)脂、抗炎、降糖等多種心血管藥理作用。 在合方運(yùn)用上，本方常與三黃瀉心湯(大黃、黃連、黃芩)合用以增強(qiáng)清熱瀉火之功，實(shí)質(zhì)即本方加大黃；與梔子豉湯(梔子、淡豆豉)合用以增強(qiáng)清熱除煩安神之力，實(shí)質(zhì)即本方加淡豆豉；與大柴胡湯合用以增強(qiáng)疏肝清肝，瀉火通便之力。 在隨癥加減上，本方常加天麻、鉤藤以增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)、清利頭目之功；加川芎、葛根以增強(qiáng)疏風(fēng)活絡(luò)、活血止痛之功。 三黃瀉心湯 原方出處 三黃瀉心湯由大黃、黃連、黃芩3味藥物組成，出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治下》，原文記載：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。方十七。大黃黃連瀉心湯方，大黃二兩(味苦寒)，黃連一兩(味苦寒)。右二味，以麻沸湯二升漬之，須臾絞去滓，分溫再服?！薄皞笙潞?，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解，乃可攻痞。解表，宜桂枝湯。攻痞，宜大黃黃連瀉心湯?！?/p> 值得注意的是，本方為商朝伊尹所創(chuàng)，后為張仲景《傷寒雜病論》收錄，但是仲景原文用的是大黃、黃連，而缺少黃芩，所以稱之為“大黃黃連瀉心湯”。宋代林億等人點(diǎn)校醫(yī)書時(shí)，認(rèn)為本方當(dāng)有黃芩，系屬脫落之誤。 辨證要點(diǎn)與運(yùn)用 本方可以瀉火解毒、燥濕泄熱，也是治療高血壓火熱內(nèi)盛的代表性方劑。從原文記載中不難發(fā)現(xiàn)，“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮(即關(guān)脈浮大)”是本方的辨證要點(diǎn)。 因本方與黃連解毒湯均有黃連、黃芩這兩味藥物，因此其主治與黃連解毒湯部分相似，即均可見(jiàn)到顏面潮紅、目赤、口干口渴、心煩易怒、失眠多夢(mèng)等心火亢盛證。 不同的是，因本方中有大黃，患者腹脹、便秘癥狀突出?！恫陀^療治雜話》中對(duì)本方指征的論述值得參考，即“此方以心下痞，大便秘，上氣為目的，并治一切上焦蓄熱，或口舌生瘡，或逆上，目赤者，皆應(yīng)以大便秘為目的”?！缎伦惥鄯健氛J(rèn)為，高血壓、動(dòng)脈硬化、腦出血等屬實(shí)證，出現(xiàn)顏面潮紅、上沖、便秘癥狀的就可以運(yùn)用本方。 筆者臨證運(yùn)用本方的辨證要點(diǎn)為“紅”“煩”“悸”“便秘”。 便秘是常見(jiàn)的血壓難控因素。在部分患者，尤其是老年人中，反復(fù)發(fā)作的頑固性便秘是導(dǎo)致血壓波動(dòng)的重要誘因，因此，通便對(duì)高血壓患者的血壓平穩(wěn)具有一定臨床價(jià)值。 在高血壓患者中，筆者但凡見(jiàn)到上述指征，即考慮于基本方中合用本方。大冢敬節(jié)在其《漢方診療三十年》中也記載有運(yùn)用本方的經(jīng)驗(yàn)：“59歲婦女，患高血壓已年久，前日起出現(xiàn)眩暈，頭微動(dòng)即惡心、嘔吐與頭重。顏面發(fā)熱而潮紅，足冷，耳鳴，大便二三日未行，與三黃瀉心湯，服用2周諸證消失。其后2年，又出現(xiàn)過(guò)同樣癥狀，亦與三黃瀉心湯奏效?！?/p>
作者：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 熊興江
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