患者男性，52歲，因發(fā)熱伴咳嗽、咳痰8天，胸悶、喘憋4天入院?；颊咦≡?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，痰量少，白色。 圖12014年1月11日，胸部CT示雙肺多肺段磨玻璃樣滲出影，并沿肺外圍和支氣管分布，部分融合成片 圖22014年2月7日，胸部CT示雙肺支氣管血管束增多，走形扭曲，可見局部滲出及彌漫分布索條影病歷摘要 患者男性，52歲，因發(fā)熱伴咳嗽、咳痰8天，胸悶、喘憋4天入院。 現(xiàn)病史患者住院8天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.6℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，痰量少，白色。無頭暈、頭痛，無咯血、盜汗，無腹痛、腹瀉等。住院4天前咳嗽、咳痰加重，咳嗽較前劇烈，痰量增多，并出現(xiàn)胸悶，憋氣。住院2天前喘憋明顯加重，呼吸窘迫、急促，痰中可見血絲，不能平臥，躁動明顯。
就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血象提示中性粒細(xì)胞比例升高[白細(xì)胞(WBC)為7.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)為84.8%，淋巴細(xì)胞百分比(L%)為11.3%]，胸部CT示雙肺多肺段磨玻璃樣滲出影，并沿肺外圍和支氣管分布，部分融合成片(圖1)，胸部Χ線片示雙肺彌漫性滲出，建議轉(zhuǎn)院?；颊哂诋?dāng)日就診于我院，為進(jìn)一步診治收入我科。
既往史高血壓病史10年，平日口服硝苯地平緩釋片，血壓控制滿意。2004年患出血性卒中，2008年患腦梗死，均無后遺癥，平日未用藥物治療。
個人史吸煙史20年，每日約20支。
入院查體患者入院時一般狀態(tài)差，神志清，躁動較明顯。體溫39.6℃，呼吸46次/分，脈搏120次/分，血壓125/94mmHg?；颊哽柲S染，雙肺可聞及明顯濕音。
入院輔助檢查甲型H1N1流感病毒核酸陽性，血?dú)夥治?儲氧面罩吸氧，氧流量>10L/min)：PH7.47，氧分壓(PaO2)49mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)25.7mmHg，血氧飽和度(SpO2)86.4%。生化檢查：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)413U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)578U/L，乳酸脫氫酶(LDH)1093U/L，總膽紅素(TIBL)28.5μmol/L，直接膽紅素(DBIL)24.75μmol/L，心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)0ng/ml。血沉(ESR)48mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)28.7mg/L，降鈣素原(PCT)0.31ng/ml，尿常規(guī)見尿膽紅素(+++)，便常規(guī)無明顯異常。
診療經(jīng)過
入院診斷患者高熱起病，伴有咳嗽、咳痰，隨后癥狀逐漸加重，痰中帶血，并出現(xiàn)胸悶、喘憋。入院時患者呼吸窘迫，甲型H1N1流感病毒核酸陽性，炎性指標(biāo)升高，肝酶及膽紅素升高(直接膽紅素為主)，胸部CT示雙肺多肺段磨玻璃樣滲出，血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ摺?/span>
綜上考慮：甲型H1N1流感危重癥、重癥肺炎、肝損傷。
治療經(jīng)過2014年1月11日，患者入院后予奧司他韋(75mg，bid)抗病毒，左氧氟沙星抗感染，還原性谷胱甘肽保肝治療。患者有呼吸窘迫，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，呼氣相氣道內(nèi)正壓(EPAP)12cmH2O，吸氣相氣道內(nèi)正壓(IPAP)18cmH2O，氧流量>10L/min時SpO2仍低于90%。
經(jīng)4天治療，未用退熱藥物體溫可降至37.5℃，患者間斷使用儲氧面罩吸氧條件下(氧流量>10L/min)氧飽和度亦可穩(wěn)定在93%左右，AST降至54U/L，黃疸減輕。持續(xù)2天后患者體溫再次升高，WBC升至12.15×109/L，N%88%，PCT0.44ng/ml，考慮合并細(xì)菌感染可能，遂將抗菌藥調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦及萬古霉素抗感染治療。
3天后患者仍高熱，體溫波動在38.8℃左右，WBC17.72×109/L，cTnI0ng/ml，氧飽和度下降至88%(靜息狀態(tài)下儲氧面罩吸氧，氧流量>10L/min)，平臥或輕微活動后氧飽和度即可降至80%以下。多次痰培養(yǎng)結(jié)果陰性、未見真菌，G試驗(yàn)陰性。呼吸頻率38次/分，雙肺可聞及少量爆裂音，2014年1月20日復(fù)查胸部X線片示雙肺實(shí)變較前加重。患者一般狀態(tài)差，無法耐受肺活檢，臨床考慮機(jī)化性肺炎可能，故予甲潑尼龍第1天48mg/d，第2、3天36mg/d，后續(xù)20mg/d治療，并加用卡泊芬凈預(yù)防真菌感染。
經(jīng)7天治療，患者臨床癥狀逐漸改善，體溫降至正常，呼吸頻率降至26次/分左右，氧飽和度穩(wěn)定在92%左右(儲氧面罩吸氧，氧流量8L/min)，胸部X線片示實(shí)變較前有所消散。期間WBC升至20.2×109/L，N%92.1%，但患者一般狀態(tài)改善，呼吸頻率及呼吸支持條件逐漸降低，考慮白細(xì)胞升高與激素使用相關(guān)。7天后停用奧司他韋，并調(diào)整抗菌藥為阿莫西林舒巴坦及伏立康唑，繼續(xù)治療1周后患者好轉(zhuǎn)出院，未吸氧狀態(tài)下氧飽和度可維持在91%左右，復(fù)查胸部CT示雙肺支氣管血管束增多，走形扭曲，可見局部滲出及彌漫分布索條影(圖2)，根據(jù)患者此前臨床癥狀、對激素治療的反應(yīng)，及影像學(xué)演變，臨床診斷患者為甲型N1N1流感病毒重癥肺炎后繼發(fā)的機(jī)化性肺炎。
出院時，患者體溫36.7℃，呼吸21次/分，脈搏85次/分。AST25U/L，ALT84U/L，TBIL10.15μmol/L，DBIL4.2μmol/L，PCT0.18ng/ml。
病例討論
機(jī)化性肺炎是肺對藥物、毒素、輻射、結(jié)締組織病、腫瘤、肺或骨髓移植、慢性甲狀腺炎、直腸炎癥疾病、細(xì)菌或病毒感染等原因所造成損傷的一種非特異反應(yīng)。流感病毒性肺炎后期可以出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷和纖維化，并發(fā)生機(jī)化性肺炎。
李(Li)觀察到了甲型H1N1流感病毒感染的重癥肺炎患者于恢復(fù)期出現(xiàn)的肺纖維化改變，這種纖維化平均出現(xiàn)于發(fā)病后22.7天，并至少在一定程度上引起了呼吸系統(tǒng)癥狀。
托雷戈(Torrego)曾報道1例重癥甲型H1N1流感后繼發(fā)機(jī)化性肺炎病例?；颊呷朐簳r為Ⅰ型呼吸衰竭，并于發(fā)病第15天好轉(zhuǎn)出院，1周后出現(xiàn)呼吸困難，胸部CT示雙肺外周呈實(shí)變，氣管鏡透壁肺活檢證實(shí)為機(jī)化性肺炎。予0.75mg/(kg?d)潑尼松治療1月后患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均得到明顯改善。
羅德里戈(Rodrigo)同樣報道了兩例甲型H1N1病毒感染后發(fā)生機(jī)化性肺炎案例。兩名患者均于癥狀明顯好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)病情加重，氧和指數(shù)明顯下降，體溫及炎性指標(biāo)升高，同時多次病原學(xué)檢查陰性，廣譜抗菌藥治療無效，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙肺滲出增多，呈實(shí)變。開胸肺活檢提示機(jī)化性肺炎，予大劑量激素治療(潑尼松500mg/d)后患者氧和指數(shù)迅速得到改善。
戈梅(Gómez)報道了兩例甲型H1N1流感患者發(fā)病3周后恢復(fù)期出現(xiàn)機(jī)化性肺炎。病理可見肉芽組織、纖維母細(xì)胞及肌纖維細(xì)胞，予潑尼松1mg/(kg?d)，1個月后，改為0.5mg/(kg?d)繼續(xù)治療6周，患者癥狀及影像學(xué)明顯改善。
機(jī)化性肺炎需要激素治療，故建立肺炎后繼發(fā)機(jī)化性肺炎的診斷是十分重要的。機(jī)化性肺炎診斷是除外性診斷，只有少數(shù)病例經(jīng)病理學(xué)檢查確診。羅伯茨(Roberts)等報道了3例病毒性肺炎(2例H1N1，1例呼吸道合胞病毒)恢復(fù)期出現(xiàn)呼吸衰竭的案例，予患者大劑量激素(1g/d)后病情得到顯著改善。但3個病例均無病理學(xué)診斷，影像學(xué)表現(xiàn)為間質(zhì)浸潤性改變。故Roberts等將這種臨床懷疑的機(jī)化性肺炎稱為“激素敏感的病毒感染后炎性肺炎”。
與我們所報道的相同，以上所有報道中的甲型H1N1流感病毒感染的重癥肺炎患者于抗病毒、呼吸支持等治療病情改善或穩(wěn)定后，再次出現(xiàn)癥狀加重，廣譜抗菌藥治療效果不佳，無其他病原學(xué)證據(jù)，影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)變、間質(zhì)性改變或纖維化，此時臨床需考慮機(jī)化性肺炎。
目前激素在新型甲型H1N1流感危重癥中的使用仍備受爭議。但在疾病恢復(fù)期，尤其在發(fā)病2~3周，病毒滴度下降，尤其懷疑出現(xiàn)機(jī)化性肺炎時，使用激素對患者可能是有利的。
雖然許多學(xué)者為保證治療效果，推薦1.0~1.5mg/(kg?d)潑尼松治療機(jī)化性肺炎，但0.75mg/(kg?d)的治療量在效果上無明顯差異，甚至0.5mg/(kg?d)的小劑量激素也有較好的療效。2013年我科收治了兩名同類患者，激素的用量為0.3~0.5mg/(kg?d)，亦得到了良好療效，此次我們延續(xù)了既往的經(jīng)驗(yàn)，患者病情同樣得到了改善。在工藤(Koichiro)的研究中，沒有觀察到激素的使用對于繼發(fā)合并細(xì)菌感染的影響，并將其原因歸結(jié)為抗菌藥的使用和較短的住院時間。在我們所報道的病例中，患者在予激素治療同時，繼續(xù)予頭孢哌酮舒巴坦及萬古霉素治療，并予卡泊芬凈防治真菌感染。
綜上，在甲型H1N1流感病毒感染的重癥肺炎后期，應(yīng)考慮出現(xiàn)機(jī)化性肺炎的可能。小劑量激素的使用在甲型H1N1流感病毒重癥肺炎恢復(fù)期尤其懷疑出現(xiàn)機(jī)化性肺炎時，對患者可能是有益的。治療同時應(yīng)注意繼發(fā)感染的防治。
來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)
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